bedplassen
Advies
Behandel bedplassen (enuresis nocturna) niet-medicamenteus met gedragstherapeutische maatregelen. Overweeg, alleen bij het ontbreken van alternatieven, incidenteel een kortdurende medicamenteuze behandeling met oraal desmopressine, zoals bij een logeerpartij of (school)kamp.
Behandelplan
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Bij kinderen ≥ 5 jaar, adolescenten en volwassenen. In eerste instantie:
Voorlichting en praktische adviezen
- Bied voorlichtingsmateriaal aan en verwijs naar de informatie Bedplassen bij kinderen op Thuisarts.nl.
Overweeg bij onvoldoende effect en/of (veel) hinder:
Niet-medicamenteuze behandelmethoden:
Weinig intensief
- opnemen (uit bed halen en op toilet zetten om te plassen);
- kalendermethode;
- belonings- en motivatiemethode.
Intensief
- plaswekkermethode;
- combinatie van methoden.
Complex
- droogbedtraining;
- blaastraining (indien ook urineverlies overdag).
Zie voor details de NHG-Standaard Bedplassen 1.
Consulteer of verwijs zo nodig in overleg met patiënt, en ouders/verzorgers voor:
- (weinig) intensieve niet-medicamenteuze methoden naar de jeugdgezondheidszorg/GGD of (kinder)(bekken)fysiotherapeut, met ervaring in de begeleiding van kinderen, adolescenten of volwassenen met bedplassen;
- de complexe methoden naar een specialist of een (kinder)(bekken)fysiotherapeut, tenzij de huisarts zichzelf bekwaam acht;
- een psychotherapeutische aanpak, wanneer er sprake is van psychopathologie;
- een kinderarts of uroloog 1 bij een pathologisch mictiepatroon.
Ga alleen naar de volgende stap bij onvoldoende effect of wanneer een effect op korte termijn grote meerwaarde heeft en alternatieven ontbreken.
Toelichting
Bedplassen heeft onbehandeld een goede prognose. Om die reden wordt geduld en terughoudendheid in de behandeling geadviseerd.
Niet-medicamenteuze behandelingen worden aanbevolen voor de behandeling van bedplassen bij kinderen ≥ 5 jaar en volwassenen, ondanks dat sommige interventies wel intensief zijn. Niet-medicamenteuze interventies hebben geen bijwerkingen en hebben vaak wel enig effect.
De voorkeur bij kinderen gaat in eerste instantie uit naar de minder intensieve gedragstherapeutische methoden. Wanneer weinig intensieve en intensieve interventies niet voldoende effectief zijn, komt een complexere interventie in aanmerking. De plaswekker lijkt het meest effectief en heeft de voorkeur wanneer de relatief eenvoudig uit te voeren behandelingen (wakker maken, opnemen, beloning geven) al geprobeerd zijn.
Bij een hoge mictiefrequentie (≥ 8×/dag) als gevolg van een overactieve blaas, is blaastraining geïndiceerd. Weeg bij de keuze, de hinder die de patiënt en ouders/verzorgers ondervinden af, tegen de vereiste motivatie voor de methode en houd rekening met de leeftijd, het ontwikkelingsniveau van de patiënt en de intensiteit van de methode.
Wat betreft de adviezen is het belangrijk dat het kind, in relatie tot de ontwikkelingsleeftijd, deze zo veel mogelijk zelf uitvoert en zelf ‘verantwoordelijk’ is voor de gevolgen van het bedplassen. Adviseer de ouders om consequent te zijn en een bepaalde aanpak of behandeling volgens afspraak vol te houden. Pas elke methode minimaal 2 maanden toe. Voor de plaswekker is het effect maximaal als de patiënt de interventie 4 maanden volhoudt (effectief na gemiddeld 2 mnd.).
Adolescenten en volwassen komen doorgaans sneller in aanmerking voor intensievere interventies, omdat de kans op succes van minder intensieve interventies bij deze patiëntengroepen kleiner is 1.
-
Overweeg kortdurend desmopressine oraal
Overweeg dit alleen wanneer het effect op korte termijn grote meerwaarde heeft, gedragsmatige behandeling (nog) geen gewenst effect heeft en alternatieven ontbreken (bv. bij logeerpartijtje of schoolkamp).
Probeer in de week voorafgaand aan de logeerpartij/het (school)kamp de behandeling één of enkele nachten uit.
Adviseer inname voor het slapengaan.
Evalueer na enkele dagen tot een week het effect en de bijwerkingen. Overweeg bij onvoldoende effect een dosisverhoging. Spreek af te stoppen na afloop van het logeerpartijtje/schoolkamp.
Ga naar de volgende stap als behandeling in de tweedelijnszorg nodig is.
Let op
Desmopressine kan hyponatriëmie en waterintoxicatie veroorzaken. Beperk vochtinname één uur voor het slapengaan tot minimaal 8 uur na toediening.
Toelichting
Medicatie wordt in het algemeen ontraden, zowel bij kinderen, adolescenten als bij volwassenen. Dit vanwege het beperkte en slechts tijdelijke effect, en de kans op bijwerkingen.
Vanwege een mogelijk (klein) effect op het aantal droge nachten is medicatie mogelijk wel nuttig ter overbrugging van een specifieke situatie, zoals een logeerpartijtje of (school)kamp, wanneer gedragsmatige behandeling (nog) niet het gewenste effect heeft gehad, en alternatieven ontbreken. Desmopressine heeft dan de voorkeur boven tricyclische antidepressiva; het effect van desmopressine is beter onderzocht en desmopressine is geschikter voor kortdurend gebruik.
Er zijn grote prijsverschillen tussen de gewone tablet en de smelttablet. De voorkeur gaat daarom uit naar de gewone tablet 1.
-
Overweeg een alternatief in de tweedelijnszorg
- amitriptyline
- imipramine
- oxybutynine (i.c.m. desmopressine)
Maximaal 3 maanden gebruiken.
Toelichting
Imipramine en amitriptyline (tricyclische antidepressiva, TCA) en oxybutynine (muscarineantagonist) kunnen in de tweedelijnszorg worden ingezet om toch van het bedplassen af te komen indien gedragstherapeutische behandelingen onvoldoende effectief zijn en desmopressine niet voldoet of gecontra-indiceerd is. Oxybutynine wordt gebruikt in combinatie met desmopressine 2.
Oxybutynine remt de onwillekeurige samentrekking van de blaaswand en ontspant de blaasspier, waardoor de blaas meer urine kan bevatten voordat er aandrang ontstaat. Het is niet bekend hoe TCA’s precies werken bij bedplassen.
Het NHG ontraadt toepassing van TCA’s in de eerstelijnszorg, omdat deze niet geschikt zijn voor kortdurend gebruik. Ook ontraadt het NHG het langdurig gebruik van TCA’s voor bedplassen in de eerstelijnszorg. Volgens het NHG is het effect van TCA’s op bedplassen beperkt, en slechts tijdelijk. Voor de effectiviteit van de behandeling bij adolescenten en volwassenen is er nog minder bewijs van dan voor kinderen. Daarbij hebben TCA’s (soms potentieel ernstige) bijwerkingen en dienen TCA’s bij stoppen geleidelijk te worden afgebouwd 1.
Achtergrond
Definitie
Bedplassen (enuresis nocturna) is al dan niet opzettelijk urinelozen in bed tijdens de nachtelijke slaap bij een patiënt ≥ 5 jaar in de afgelopen 3 maanden ≥ 2 keer per week. Hierbij is sprake van significante lijdensdruk of beperkingen in het functioneren door bedplassen. Voorwaarde is dat de urinelozing niet kan worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een geneesmiddel of een somatische aandoening (zoals een ureterokèle of diabetes mellitus).
Indien het bedplassen ononderbroken aanwezig is, spreekt men van primaire enuresis nocturna. Indien na een periode van zindelijkheid bedplassen optreedt, spreekt men van secundaire enuresis nocturna.
Oorzaak van het bedplassen is een onvoldoende wekreactie op een volle blaas. Ook kunnen familiaire of psychologische factoren een rol spelen. De slaapdiepte speelt een ondergeschikte rol. Het is niet aangetoond dat een tekort aan antidiuretisch hormoon een oorzaak is van bedplassen 1.
Problemen met zindelijkheid voor urine en/of ontlasting komen veel voor op de kinderleeftijd, maar kunnen blijven bestaan tot de volwassen leeftijd 3.
Symptomen
Onwillekeurig urineren tijdens de slaap.
Enuresis nocturna draagt bij aan een negatief zelfbeeld, wat mogelijk het bedplassen in stand houdt. Gedragsproblemen komen eveneens vaker voor en wederzijdse beïnvloeding treedt op. Obstipatie is bij bedplassen vaker aanwezig maar een oorzakelijk verband is niet bewezen.
Behandeldoel
's Nachts droog blijven.
Uitgangspunten
Het gesprek met de patiënt of het kind en ouders/verzorgers vormt de basis voor een effectieve interventie bij bedplassen. De behandeling start in eerste instantie met voorlichting en praktische adviezen. Wees hierbij alert op (culturele) verschillen in opvattingen over zindelijk worden en maak dit waar nodig bespreekbaar. Geduld en aandacht hebben voor de last van het bedplassen staan centraal in het beleid. De meeste kinderen worden in de loop van de tijd 's nachts vanzelf droog, ook zonder behandeling.
Als voorlichting en praktische adviezen onvoldoende helpen en/of bij (veel) hinder, komen methoden voor gedragsmatige aanpak in aanmerking. De nadruk ligt op positieve aandacht en beloning bij droog blijven. Vochtbeperking is bij niet-medicamenteuze behandeling niet nodig. Weeg bij de keuze de hinder die de patiënt en ouders/verzorgers ondervinden af, tegen de vereiste motivatie bij de patiënt en diens ouders/verzorgers voor de methode en houd rekening met de leeftijd, het ontwikkelingsniveau van de patiënt en de intensiteit van de methode. Zie voor een uitgebreid overzicht van de verschillende methoden tabel 5 van de NHG-Standaard Bedplassen 1.
Doorloop bij adolescenten en volwassenen dezelfde stappen als bij kinderen. Overweeg niet-succesvol uitgevoerde interventies in het verleden, opnieuw. Omdat de kans op succes van minder intensieve interventies bij adolescenten en volwassenen gemiddeld kleiner is dan bij kinderen, komen zij sneller voor de intensievere interventies in aanmerking, zoals de plaswekker of de droogbedtraining.
Medicatie als monotherapie of als aanvulling op een niet-medicamenteuze behandeling wordt ontraden, zowel bij kinderen, adolescenten als bij volwassenen. Medicatie lost het bedplassen in het algemeen niet, of slechts voor korte termijn, op. Overweeg kortdurend gebruik van medicatie alleen wanneer het effect op korte termijn grote meerwaarde heeft, gedragsmatige behandeling (nog) geen gewenst effect heeft en alternatieven ontbreken, bijvoorbeeld bij een logeerpartij of (school)kamp. Bij medicatiegebruik gaat de voorkeur uit naar de vasopressine-analoog desmopressine, dat de urineproductie vermindert.
In de tweedelijnszorg komt eventueel een tricyclisch antidepressivum (imipramine, amitriptyline) of het anticholinergicum oxybutynine in aanmerking bij onvoldoende effect van alle eerdergenoemde behandelopties. Het gebruik van een tricyclisch antidepressivum of oxybutynine in de eerstelijnszorg wordt afgeraden 1.
Behandel eventuele bijkomende obstipatie. De behandeling van obstipatie en bedplassen kan gelijktijdig plaatsvinden 1.