chronische nierschade

Behandel reversibele factoren die bijdragen aan het ontstaan en progressie van chronische nierschade (CNS) zoals langdurige hypovolemie, hypotensie, sepsis, obstructie van de urinewegen. Vermijd nefrotoxische medicijnen zoals NSAID’s. Specifieke oorzaken van nierziekten zoals ANCA-geassocieerde vasculitis, IgA-nefropathie en membraneuze nefropathie worden bij voorkeur behandeld door de nefroloog.

Met behulp van de tabel Stadia chronische nierschade kunt u het risico inschatten op cardiovasculaire schade, progressie van nierschade en vroegtijdige mortaliteit. Geef patiënten met CNS en een sterk verhoogd cardiovasculair risico leefstijladviezen en combineer dit met medicamenteuze behandeling conform de NHG-Standaard Chronische nierschade 1.

Niet-medicamenteuze behandeling

Informeer de patiënt over medicatie die bijdraagt aan nierschade, zoals door de patiënt zelf gekochte NSAID’s. Pas zo nodig al eerder voorgeschreven medicatie en doseringen aan op basis van de nierfunctie. Zie hiervoor de specifieke geneesmiddeltekst en/of overleg met de apotheker en/of nefroloog. Informeer na toestemming van de patiënt ook de apotheker over de verslechterde nierfunctie.

Geef leefstijladviezen: stimuleer patiënten met CNS om een gezond lichaamsgewicht na te streven (BMI 18,5-24,9 kg/m²), te sporten, te stoppen met roken en hun zoutinname te beperken tot maximaal 6 gram NaCl per dag. Start een eiwitbeperking van 0,8 g/kg ideaal lichaamsgewicht per dag bij patiënten met CNS met een eGFR < 30 ml/min/1,73m². De multidisciplinaire richtlijn Chronische nierschade beveelt eiwitbeperking niet aan, als de eGFR ≥ 30 ml/min/1,73m² 2. Voor adviezen over een gezonde levensstijl zie Gezond leven op thuisarts.nl en nierschade voorkomen op nierstichting.nl.

Medicamenteuze behandeling

1. Behandeling van cardiovasculaire risicofactoren

Het cardiovasculaire risico is verhoogd bij patiënten met CNS, vergelijkbaar met het risico dat mensen met diabetes mellitus hebben 1.

Start de behandeling van hypertensie bij een bloeddruk >130/80 mmHg. De streefwaarde is < 130/80 mmHg, met name bij patiënten met sterk verhoogde albuminurie: albumine/creatinine ratio (ACR) > 30 mg/mmol of > 300 mg albumineverlies per 24 uur in urine. Per patiënt kan de streefwaarde geïndividualiseerd worden op basis van leeftijd, aard van de nierziekte en comorbiditeit 1 2. ACE-remmers of angiotensinereceptorblokkers (ARB’s) worden aanbevolen bij matig of sterk verhoogde albuminurie (ACR ≥ 30 mg/mmol). Controleer na 1–2 weken het serum kalium en de eGFR. Een eGFR-daling van maximaal 20% wordt geaccepteerd. De multidisciplinaire richtlijn Chronische nierschade adviseert terughoudend te zijn met de combinatie ACE-remmer of ARB met een aldosteronantagonist en een dergelijke combinatie alleen in specifieke gevallen onder frequente controle van een internist-nefroloog te geven 1 2. De effectiviteit van dergelijke combinaties om progressie van CNS te verminderen staat niet vast en de potentiële bijwerkingen (hyperkaliëmie en acute nierschade) zijn aanzienlijk. Probeer tijdens de behandeling albuminewaarden van < 30 mg/mmol (< 300 mg/24 uur) dan wel proteïnuriewaarden van < 0,5 g/24 uur te bereiken, onafhankelijk van de bloeddruk. Combineer voorschrijven van een ACE-remmer of ARB met een zoutbeperkt dieet. Soms is het nodig om een diureticum toe te voegen. Afhankelijk van de nierfunctie kan dit een thiazide-diureticum of lisdiureticum zijn. Zie voor meer informatie en voorkeursmedicatie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement 2 3.

Streef bij patiënten met CNS en diabetes mellitus naar een HbA1c van ≤ 53 mmol/mol. Dit kan de progressie van microvasculaire complicaties van diabetes remmen of voorkomen. De behandeling dient geïndividualiseerd te worden, rekening houdend met bijvoorbeeld de kans op hypoglykemie. De HbA1c-streefwaarde voor patiënten ouder dan 70 jaar met meer dan alleen metformine-gebruik is ≤ 58 mmol/mol indien de diabetesduur < 10 jaar is en ≤ 64 mmol/mol indien de diabetesduur ≥ 10 jaar is. Zie de indicatietekst diabetes mellitus type 1 en diabetes mellitus type 2.

Behandel dyslipidemie afhankelijk van het lipidenprofiel en het cardiovasculaire risico. Vermenigvuldig de risicoscore uit de SCORE2(-OP)-tabel van de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement met 1,5 bij patiënten met milde chronische nierschade (eGFR 45-59 ml/min/1,73 m² met ACR < 3, of eGFR ≥ 60 ml/min/1,73 m² met ACR 3-30). Patiënten met matige en ernstige chronische nierschade, zonder diabetes of atherosclerotische hart- en vaatziekten, vallen sowieso al in de risicocategorieën hoog risico respectievelijk zeer hoog risico. Streef bij hen zodoende naar een LDL-cholesterol < 2,6 mmol/l met een statine, indien nodig aangevuld met ezetimib. Een uitzondering hierop zijn kwetsbare ouderen; start bij hen niet met of stop de lipidenverlagende medicatie. Zie hiervoor de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement 3 en de indicatietekst hypercholesterolemie.

2. Behandeling om progressie van nierschade te voorkomen of vertragen

De NHG/NIV Multidisciplinaire richtlijn beveelt aan om bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m² de dosering van RAAS-remmers of (kaliumsparende) diuretica aan te passen. Bij een snelle afname van de eGFR of aanwijzingen voor dehydratie kan RAAS-remming gehalveerd worden en kunnen diuretica gestaakt worden. Bij patiënten met hartfalen en dreigende dehydratie dient de dosering diuretica gehalveerd, maar niet gestaakt te worden 2.

Overleg met de apotheker en/of nefroloog over eventuele aanpassing van de medicatie. In principe dient de arts een verminderde nierfunctie (< 50 ml/min/1,73 m²) met toestemming van de patiënt door te geven aan de apotheker.

Het toevoegen van dapagliflozine of empagliflozine aan de behandeling van chronische nierschade kan worden overwogen. Deze middelen remmen de achteruitgang van de nierfunctie en verminderen de kans op (cardiovasculaire) sterfte. Zie voor meer informatie het GVS-advies dapagliflozine (Forxiga®) bij de behandeling van chronische nierschade 4 en het GVS-advies empagliflozine (Jardiance®) voor chronische nierschade 5.

Het toevoegen van finerenon aan de behandeling van chronische nierschade kan worden overwogen bij albuminurie bij diabetes mellitus type 2. Dit middel remt de achteruitgang van de nierfunctie, verlaagt de kans op het krijgen van een cardiovasculair event en vermindert de vroegtijdige mortaliteit. Zie voor meer informatie het Farmacotherapeutisch rapport finerenon (Kerendia®) bij de behandeling van chronische nierschade bij volwassenen met diabetes mellitus type 2 6.

3. Behandeling van de complicaties en gevolgen van nierschade

Als gevolg van een verminderde nierfunctie kunnen verschillende metabole complicaties optreden, zoals een gestoord vitamine D-metabolisme en gestoorde fosfaatuitscheiding. Hierdoor kan secundaire hyperparathyroïdie ontstaan en uiteindelijk renale osteodystrofie. Onderzoek bij patiënten met een verhoogde parathyroïdhormoonwaarde of er sprake is van een verhoogde waarde van fosfaat of van een vitamine D-deficiëntie. De NHG-Standaard Chronische nierschade adviseert om in de huisartsenpraktijk bepalingen van parathyroïdhormoon (PTH) en behandeling met actief vitamine D niet standaard te doen 1. Fosfaatbeperking in het dieet en fosfaatbinders kunnen ingezet worden om het serum fosfaatgehalte normaal te houden.

Tot op heden is alleen aangetoond dat suppletie van vitamine D bij patiënten met CNS leidt tot verlaging van PTH-spiegels, maar er is geen invloed aangetoond op mortaliteit of start van nierfunctievervangende therapie. Daarom is het advies om vitamine D te suppleren met enkel als doel om daling van PTH te bereiken. Indien behandeling met vitamine D geïndiceerd is wordt aanbevolen om actief vitamine D of vitamine D-analogen te vermijden bij patiënten met CNS die nog niet dialyseren. Vitamine D-deficiëntie kan wel in de huisartsenpraktijk door middel van 'normale suppletie' met 25-hydroxyvitamine D, conform de adviezen van de Gezondheidsraad, worden opgeheven 1 2.

Door nierfunctieverlies kan het urinezuurgehalte stijgen, met als gevolg een metabole acidose en/of jichtaanvallen. Er is onvoldoende bewijs (lage kwaliteit van onderzoek) om bij patiënten met CNS routinematig medicatie, zoals de xanthine-oxidaseremmers allopurinol of febuxostat, te geven om het urinezuurgehalte te verlagen om progressie van nierschade te voorkomen of het risico op cardiovasculaire aandoeningen te verkleinen. Verlaging van het urinezuurgehalte met dieet en/of medicatie wordt wél aanbevolen indien er bij herhaling jichtaanvallen optreden; zie voor de behandeling van jicht de indicatietekst jicht of de NHG-Standaard Artritis 7.

Door nierfunctieverlies kan het serumkaliumgehalte stijgen en een hyperkaliëmie ontstaan. Het serumkalium dient niet boven 5,5 mmol/l uit te komen omdat de kans op hartritmestoornissen, cardiovasculaire aandoeningen en sterfte dan toeneemt. Ter preventie van hyperkaliëmie kan het dieet worden aangepast en moet kaliumverhogende medicatie gestaakt worden; soms zijn kaliumverlagende geneesmiddelen nodig. Overweeg het gebruik van kationwisselaars. De NIV heeft de voorkeur voor een calciumhoudende kationwisselaar zoals calciumpolystyreensulfonaat (CPS) omdat natrium-polystyreensulfonaat (SPS) met ruim 60 mmol natrium per 15 gram een behoorlijke natriumbelasting vormt voor het lichaam. Behandel patiënten met CNS wanneer het serumbicarbonaat < 20 mmol/l is met suppletie van bicarbonaat om metabole acidose te voorkomen 2. CPS heeft bij de behandeling van hyperkaliëmie bij patiënten met acute en chronische nierinsufficiëntie, inclusief patiënten die dialysetherapie ondergaan, de voorkeur boven SPS bij hypertensie, hartfalen of oligurische nierbeschadiging. Patiromeer is toepasbaar bij alle patiënten met hyperkaliëmie, ongeacht de onderliggende aandoening 8. Dit geldt ook voor natriumzirkoniumcyclosilicaat. Natriumzirkoniumcyclosilicaat heeft een gelijke waarde ten op zichte van SPS 9.

De aanmaak van erytropoëtine (EPO) kan ook gestoord zijn waardoor renale anemie ontstaat, met vaak ook een gestoorde trombocytenfunctie. Bij patiënten met CNS en een eGFR < 45 ml/min/1,73 m² is anemie een frequent voorkomende complicatie. Anemie bij CNS is geassocieerd met een groter risico op cardiovasculaire aandoeningen en hartfalen. Indien er naast anemie tevens sprake is van ijzergebrek kan een proefperiode met oraal of i.v.-ijzersuppletie gestart worden. De NIV beveelt aan om tijdens ijzersuppletie het ferritine niet hoger dan 500 mg/l en/of de ijzersaturatie niet hoger dan 30% te laten stijgen. Er is geen streefwaarde voor het Hb of de ijzerwaarden 2.

Stimuleer de erytropoëse met een ‘erythropoiesis stimulating agent’ (ESA, ook wel erytropoëtische groeifactoren) bij een Hb-gehalte < 6,2 mmol/l. Bij het starten van ESA therapie dient een balans te worden gevonden tussen de potentiële voordelen (vermijden van bloedtransfusies en anemiegerelateerde symptomen) en risico’s (bv. beroerte en hypertensie). Een redelijke streefwaarde voor het Hb-gehalte bij ESA-therapie is tussen 6,2 en 7,4 mmol/l. Staak of pas de therapie aan bij een Hb-gehalte > 8,0 mmol/l. Let op verminderde respons op een ESA (‘hyporesponsiveness’). Hier is sprake van als bij de behandeling met een stabiele ESA-dosis de dosis meer dan verdubbeld moet worden om een stabiel Hb-gehalte te behouden 1.

Difelikefalin is een selectieve κ-opioïdreceptoragonist. Activering van de κ-opioïdreceptoren op perifere sensorische neuronen en immuuncellen vermindert de jeuk en remt ontsteking. Het is geregistreerd voor matige tot ernstige jeuk geassocieerd met chronische nierziekte bij volwassen patiënten die hemodialyse ondergaan. Voor difelikefalin is nog geen advies vastgesteld.

4. Nierfunctievervangende behandeling

Bij een zeer ernstige nierfunctiestoornis kan worden besloten tot nierfunctievervangende therapie, zoals dialyse en niertransplantatie. Zie voor meer informatie over criteria om te starten met deze therapieën en de verschillende soorten (hemodialyse en peritoneale) dialyse, de NIV-richtlijn Nierfunctievervangende behandeling 10.