pulmonale hypertensie

De oorzaken van PH zijn onderverdeeld in 5 groepen, zie ook Definitie. Dit behandelplan bespreekt per groep de (medicamenteuze) behandeling.

Pulmonale arteriële hypertensie (PAH) (PH groep 1)

Om een risicoprognose van patiënten met PAH vast te stellen wordt het risico op overlijden binnen 1 jaar beoordeeld, gebaseerd op in ieder geval klinische klachten en symptomen van (progressief) rechtszijdig hartfalen, de WHO functionele klasse, een 6 minuten-looptest, toename van de hoeveelheid 'brain natriuretic peptide' (BNP/NT-proBNP), en zo nodig andere variabelen t.a.v. de hemodynamiek en rechter hartkamerfunctie. Patiënten worden ingedeeld in een laag risico, een gemiddeld-laag risico, een gemiddeld-hoog risico en een hoog risico. Deze indeling vormt een uitgangspunt voor de keuze van de soort behandeling ten tijde van diagnose en evaluatie van de effectiviteit van de behandeling. Het streven is om patiënten in een laag risicoprofiel te krijgen of te houden 1.

De behandeling van PAH bestaat meestal uit 3 stappen 1:

1. Algemene maatregelen: o.a. adviezen t.a.v. vochtbeperking, zoutarm dieet, fysieke activiteit (gesuperviseerde oefentherapie), psychosociale ondersteuning, eventueel ondersteunende therapie (zuurstof suppletie bij pO₂ < 60 mmHg, diuretica, vaccinaties, ijzersuppletie).
2. Medicatie: keuze op basis van vasoreactiviteit gemeten tijdens de rechter hart katheterisatie in het geval van idiopathische, erfelijke of medicatie geassocieerde PAH. Andere overwegingen zijn op basis van risicoprognose en aangetoonde werkzaamheid per middel.
3. Bij onvoldoende resultaat: geneesmiddel(en) toevoegen en/of longtransplantatie overwegen.

Patiënten met PAH WHO-klasse II tot IV worden o.a. behandeld met voor PAH geregistreerde middelen. De werking van deze medicijnen is gericht op verwijding van het pulmonale vaatbed. In Nederland zijn de volgende middelen beschikbaar:

• Endotheline-antagonisten:
  • ambrisentan (oraal)
  • bosentan (oraal)
  • macitentan (oraal)
• Guanylaatcyclase-stimulator:
  • riociguat (oraal)
• PDE-5-remmers:
  • sildenafil (oraal en intraveneus)
  • tadalafil (oraal)
• Prostacycline-analogen:
  • epoprostenol (intraveneus)
  • iloprost (inhalatie)
  • treprostinil (subcutaan en intraveneus)
• Prostacycline IP-receptor-agonist:
  • selexipag (oraal)

Voor patiënten met idiopathische, erfelijke of medicatie-geassocieerde PAH zónder cardiopulmonale comorbiditeit en ‘connective tissue disease’ (CTD) gerelateerde PAH wordt initiële orale combinatietherapie met een endotheline-antagonist en een PDE-5-remmer geadviseerd. Eerstekeusmiddelen zijn ambrisentan of macitentan met tadalafil. Overweeg bij een hoog risico initiële tripletherapie met een endothelineantagonist, een PDE-5-remmer en een i.v. of s.c. prostacycline-analoog. De combinatie van riociguat met een PDE-5-remmer is gecontra-indiceerd wegens kans op ernstige hypotensie 1.

Aanbevelingen gedurende follow-up zijn als volgt:

• bij patiënten die een lage risico status bereiken met de initiële behandeling de behandeling continueren.
• bij patiënten met een gemiddeld-laag risico ondanks behandeling met een endotheline-antagonist en een PDE-5-remmer overwegen de PDE-5-remmer te vervangen door riociguat. Ook kan overwogen worden om selexipag toe te voegen; de evidence hiervoor is echter beperkt/matig.
• Bij patiënten met een gemiddeld-hoog of hoog risico ondanks orale behandeling overwegen om i.v. epoprostenol of i.v. of s.c. treprostinil toe te voegen en om te verwijzen voor een longtransplantatie. Als toevoegen van een i.v. of s.c. prostacycline-analoog niet mogelijk is, overweeg dan het vervangen van de PDE-5-remmer door riociguat of het toevoegen van selexipag 1.

Zie voor gedetailleerde adviezen over het beleid tijdens de follow up de ESC-guidelines Pulmonary Hypertension 2022 1.

Overweeg bij patiënten met idiopathische PAH mét cardiopulmonale comorbiditeit monotherapie met een endotheline-antagonist of een PDE-5-remmer. Overweeg op individuele basis bij een gemiddeld of hoog risico ondanks deze therapie toevoegen van een voor PAH-geregistreerd middel 1. Vergeleken met idiopathische PAH-patiënten zonder cardiopulmonale comorbiditeit, reageren patiënten met cardiopulmonale comorbiditeit minder goed op voor PAH-geregistreerde middelen, staken ze deze behandeling sneller vanwege gebrek aan effectiviteit of vanwege bijwerkingen, hebben ze een kleinere kans om een lage risico-klasse te bereiken en bestaat er meer sterftekans. Vanwege weinig of geen gegevens over het gebruik van voor PAH-geregistreerde middelen bij patiënten met cardiopulmonale comorbiditeit, kunnen voor deze patiëntengroep geen evidencebased behandeladviezen worden gegeven.

Voor de behandeling van de symptomen van (progressief) rechter hartfalen ten gevolge van PAH kunnen bij tekenen van vochtretentie diuretica worden gegeven. Langdurige continue behandeling met zuurstof wordt aanbevolen wanneer de arteriële bloed-zuurstof-druk stelselmatig < 60 mmHg is. Verder kan zuurstof worden toegediend voor het verlichten van symptomen. Een selecte patiëntengroep met idiopathische, erfelijke of medicatie geassocieerde PAH die tijdens de diagnostische rechter hartkatheterisatie reversibiliteit laten zien op NO (stikstofmonoxide) kunnen offlabel behandeld worden met hoge doses calciumantagonisten, voornamelijk nifedipine, diltiazem of amlodipine. Dit betreft dus patiënten met bewezen vasoreactiviteit van het pulmonale vaatbed en waarbij geen aanwijzingen zijn voor ernstig rechterventrikelfalen. Bij geen (of niet geteste) vasoreactiviteit worden calciumantagonisten ontraden vanwege ernstige bijwerkingen zoals hypotensie, syncope en rechterventrikel falen. Digoxine kan worden overwogen bij patiënten met PAH die atriale tachycardieën ontwikkelen. Anticoagulantia worden niet standaard aanbevolen bij PAH vanwege de toegenomen bloedingskans en het gebrek aan gegevens over het gebruik bij PAH. Anticoagulantia kunnen wel in individuele gevallen als ondersteunende behandeling worden overwogen 1.

Als geneesmiddelen onvoldoende effectief zijn, komt een deel van de patiënten in aanmerking voor longtransplantatie.

Een zwangerschap dient in de meeste gevallen vermeden te worden omdat de kans op overlijden van de moeder tijdens de zwangerschap toeneemt (maternale mortaliteit 11–25%) en de meeste geneesmiddelen teratogeen zijn 1.

Pulmonale hypertensie geassocieerd met linker hartziekte (PH groep 2)

Het beleid is met name gericht op behandeling van de onderliggende aandoeningen zoals linkerventrikelfalen en kleplijden. Verslechtering van de rechterventrikelfunctie tijdens de behandeling is geassocieerd met een slechte uitkomst bij patienten met hartfalen met een behouden ejectiefractie. Om die reden is behoud van de rechterventrikelfunctie een belangrijk behandeldoel. Bij vochtretentie wordt een lisdiureticum toegepast. Toepassing van voor PAH-geregistreerde middelen wordt ontraden vanwege een gebrek aan bewijs 1.

Pulmonale hypertensie geassocieerd met longziekten en/of hypoxie (PH groep 3)

Het beleid is gericht op optimaliseren van de behandeling van de onderliggende longziekte, bv. indien nodig door het geven van zuurstof of chronische niet-invasieve beademing. De toepassing van voor PAH-geregistreerde middelen wordt in het algemeen ontraden vanwege het beperkte en tegenstrijdig bewijs bij PH door chronische longziekten zoals COPD en longfibrose. Deze middelen kunnen een variabel en soms verslechterend effect hebben. Overleg met of verwijs bij twijfel laagdrempelig naar een pulmonale hypertensie expertisecentrum. Verwijs patiënten met PH door een onderliggende longziekte die in aanmerking komen voor een eventuele longtransplantatie 1.

Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH) en PH door andere pulmonale arteriële obstructies (PH groep 4)

Bij CTEPH bestaat de eerstekeus van behandeling bij circa twee derde van de patiënten uit een operatie: pulmonale endarteriëctomie (PEA) 2. Hierbij worden de chronische longembolieën operatief verwijderd waardoor de bloedvoorziening in de longen herstelt en de klachten verdwijnen. Ballon pulmonalis angioplastiek (BPA) is een optie voor CTEPH-patiënten bij wie de afwijkingen te diep in de longslagader zitten en operatief niet te bereiken zijn. Bij deze relatief nieuwe methode worden de longembolieën in de longvaten gedotterd 2. Daarnaast wordt levenslang gebruik van een DOAC (behalve indien sprake is van antifosfolipidensyndroom) of vitamine K-antagonist aanbevolen voor alle CTEPH-patiënten. Behandeling met PAH specifieke medicatie, eerstekeus riociguat, wordt aanbevolen als een operatie niet mogelijk is of onvoldoende effectief is geweest. Het geven van deze medicatie verlaagt de risico’s van de BPA-procedure. Treprostinil kan worden overwogen bij patiënten met ernstige PAH als een operatie niet mogelijk is of onvoldoende effectief is geweest. Soms worden endotheline-antagonisten of PDE-5-remmers offlabel toegepast. Algemene maatregelen aanbevolen voor patiënten met PAH zijn ook van toepassing op patiënten met CTEPH, zoals vochtbeperking, zoutarm dieet, zo nodig diuretica, indien geïndiceerd zuurstofsuppletie en gesuperviseerde oefentherapie 1.

Pulmonale hypertensie met onduidelijke en/of multifactoriële mechanismen (PH groep 5)

Voor behandeling van de restgroep (PH groep 5) zijn geen positieve RCT's beschikbaar met voor PAH-geregistreerde middelen. Standaard offlabel toepassing van deze middelen wordt daarom ontraden. Overleg met of verwijs bij twijfel laagdrempelig naar een pulmonale hypertensie expertisecentrum.

Het beleid is voornamelijk gericht op behandeling van de onderliggende oorzaak van PH 1.