antipsychotica, atypische

Werking

Werkingsmechanisme

Atypische antipsychotica blokkeren de volgende receptoren:

• postsynaptische dopamine type 2 (D₂)-receptoren in het mesocorticale en limbische hersengebied;

• serotonine type 2 (5HT₂)-receptoren in de prefrontale cortex.

Effect

Bij schizofrenie:

• verminderen of verdwijnen van positieve symptomen (hallucinaties, wanen en denkstoornissen), door antagonisme van de D₂-receptoren.

• verminderen of verdwijnen van negatieve symptomen (zoals vervlakking van het gevoelsleven, apathie en gedachten- of spraakarmoede), door antagonisme van de 5HT₂–receptoren.

Bij manische symptomen/episoden (bipolaire stoornis):

• verminderen of verdwijnen van manische symptomen/episoden; het exacte onderliggende werkingsmechanisme is niet bekend, antagonisme van de 5HT₂–receptoren en D₂-receptoren speelt mogelijk een rol (aripiprazol, olanzapine, quetiapine, risperidon).

• afname of voorkomen van recidieven (aripiprazol, olanzapine, quetiapine).

Bij depressieve episoden (unipolaire depressie/ bipolaire stoornis):

• verminderen of verdwijnen van depressieve symptomen/episoden; het exacte onderliggende werkingsmechanisme is niet bekend; antagonisme van de 5HT₂–receptoren speelt mogelijk een rol (quetiapine).

Bij psychose en/of agressie:

• verminderen of verdwijnen van psychotische symptomen en/of onrust en agressie, door antagonisme van de D₂-receptoren (risperidon, clozapine).

Bij vertigo:

• een effect op duizeligheid is onvoldoende aangetoond (sulpiride).

Typerende bijwerkingen

Relatief frequent

• antihistaminerg: gewichtstoename, sedatie;
• afwijkingen in lipide- en glucosemetabolisme, DM type 2;
• α₁-blokkade: (orthostatische) hypotensie, duizeligheid, tachycardie, palpitaties;
• anticholinerg: obstipatie, droge mond, wazig zien, urineretentie (clozapine, olanzapine, quetiapine);
• extrapiramidaal: parkinsonisme, acathisie, acute dystonie;
• seksuele disfunctie;
• dysforie.

Minder frequent

• cardiovasculair: verlenging van het QT-interval en ventriculaire aritmieën. Myocarditis en cardiomyopathie (met name clozapine);
• prolactinegerelateerd: amenorroe, gynaecomastie, galactorroe;
• verlaging convulsiedrempel (met name clozapine);
• agranulocytose (met name clozapine);
• maligne neurolepticasyndroom;
• tardieve dyskinesie.

Toepasbaarheid

Ouderen

Dementie

Volgens Ephor 3 hebben voor de behandeling van een delier bij kwetsbare ouderen risperidon en haloperidol (klassieke antipsychotica) de voorkeur, vanwege bewijs voor effectiviteit. Volgens Ephor 2 hebben voor de behandeling van probleemgedrag (zoals agitatie, agressie en psychose) bij kwetsbare ouderen met dementie risperidon de voorkeur, vanwege bewijs voor effectiviteit en wienig extrapiramidale bijwerkingen. Ephor 4 noemt voor behandeling van een delier of probleemgedrag bij Parkinson of ‘Lewy body’ dementie clozapine als voorkeursmiddel.

Volgens de richtlijn Dementie van de Vereniging voor Klinische Geriatrie 5 is voor psychose bij dementie risperidon het eerstekeusmiddel .

De NHG-Standaard Dementie 6 vermeldt dat bij Parkinson en ‘Lewy Body’ dementie haloperidol gecontra-indiceerd is.

De productinformatie van de fabrikanten vermeldt echter dat clozapine alleen toegepast kan worden bij psychose bij de ziekte van Parkinson, en risperidon alleen bij agressie bij Alzheimer. Zie voor meer informatie Delier bij Parkinson of 'lewy body'-dementie en Dementie.

Psychose zonder dementie

Ephor noemt geen algemene voorkeur voor behandeling van psychose zonder dementie.

Volgens de productinformatie dient men bij ouderen voorzichtig te zijn met alle atypische antipsychotica, in verband met een verhoogd risico op (extrapiramidale) bijwerkingen. Voor de volgende atypische antipsychotica is bij ouderen met psychose een dosisaanpassing nodig: aripiprazol, clozapine, olanzapine, quetiapine, risperidon en sertindol, zie hiervoor de geneesmiddelteksten.

Nierfunctiestoornis

Volgens de productinformatie:

• is bij verminderde nierfunctie mogelijk een dosisverlaging nodig voor olanzapine;
• is bij verminderde nierfunctie een dosisaanpassing vereist voor amisulpride, brexpiprazol, sulpiride (creatinineklaring (CrCl) < 60 ml/min), lurasidon (CrCl < 50 ml/min), paliperidon (CrCl < 80 ml/min) en risperidon (nierfunctiestoornis);
• is bij ernstige nierfunctiestoornis clozapine gecontra-indiceerd.

Leverfunctiestoornis

Health Base 7heeft atypische antipsychotica bij levercirrose nog niet beoordeeld. Amisulpride en sulpiride zijn als klassiek antipsychoticum wel beoordeeld. Health Base vermeldt voor sulpiride een aangepast doseeradvies, ook al zijn van sulpiride (dat voornamelijk renaal geklaard wordt) geen nadelige effecten bekend bij een Child-Pughscore van 5-15. Voor amisulpride (dat voornamelijk renaal geklaard wordt) is, vanwege relatief weinig gegevens, geen doseeradvies mogelijk; mogelijk is een dosisaanpassing niet nodig.

Volgens de productinformatie:

• is bij verminderde leverfunctie geen dosisaanpassing nodig voor amisulpride;
• is bij verminderde leverfunctie voorzichtig doseren voor paliperidon en sulpiride aanbevolen;
• is bij verminderde leverfunctie regelmatige controle van leverenzymwaarden vereist voor clozapine;
• is bij lichte tot matige leverfunctiestoornis mogelijk een dosisverlaging nodig voor sertindol;
• is bij verminderde leverfunctie een dosisaanpassing vereist voor brexpiprazol (Child-Pughscore (CP) ≥ 7), lurasidon (CP ≥ 7), olanzapine (CP ≥ 5), quetiapine (leverfunctiestoornis) en risperidon (leverfunctiestoornis);
• is bij verminderde leverfunctie geen aanbeveling mogelijk voor aripiprazol, vanwege onvoldoende gegevens;
• wordt bij ernstige leverfunctiestoornis cariprazine ontraden;
• is bij ernstige leverfunctiestoornis sertindol gecontra-indiceerd.

Zwangerschap

Volgens Lareb 8 kunnen aripiprazol, olanzapine en quetiapine waarschijnlijk veilig in het eerste en tweede trimester van de zwangerschap worden gebruikt. Er zijn aanwijzingen dat de plasmaconcentraties van aripiprazol en quetiapine kunnen dalen tijdens de zwangerschap; het is onduidelijk of deze daling klinische gevolgen heeft. Van de andere atypische antipsychotica is onbekend of ze gebruikt kunnen worden tijdens de zwangerschap.

Het gebruik van atypische antipsychotica in het derde trimester bij het pasgeboren kind kan leiden tot extrapiramidale stoornissen en, bij langdurig gebruik tot aan de bevalling, onthoudingsverschijnselen (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen).

Lareb stelt dat het niet adequaat behandelen van een zwangere vrouw met een psychose of manie ernstige gevolgen kan hebben voor zowel moeder als kind. Plotseling staken of switchen van een antipsychoticum tijdens de zwangerschap verhoogt de kans op een recidiefpsychose. Switch daarom indien mogelijk vóór de conceptie van antipsychoticum. Tegenwoordig worden zwangere vrouwen vaak met een atypisch antipsychoticum behandeld.

Volgens lareb is er geen eenduidigheid over het risico op zwangerschapsdiabetes bij het gebruik van atypische antipsychotica. Gezien het diabetogene effect van deze middelen is een verhoogd risico niet uitgesloten.

Lactatie

Volgens Lareb 9 hebben olanzapine (in doseringen tot 20 mg) en quetiapine de voorkeur en kan ook risperidon waarschijnlijk veilig worden gebruikt tijdens de borstvoedingsperiode. Het gebruik van aripiprazol (waarbij stapeling kan optreden door de lange halfwaardetijd) en clozapine (dat slaperigheid en agranulocytose kan veroorzaken) is mogelijk nadelig voor de zuigeling. Van de andere atypische antipsychotica is onbekend of ze gebruikt kunnen worden tijdens de borstvoedingsperiode.

Streef in het algemeen naar monotherapie in een zo laag mogelijke dosering. Controleer de zuigeling op sufheid of irritatie, apneu, droge mond, niet wakker worden voor de voeding, slecht drinken, gewichtstoename of extrapiramidale symptomen. Over de langetermijneffecten is weinig bekend.

Kinderen

Het Kinderformularium 10 geeft bij onderstaande indicaties voor de volgende middelen doseringen:

• Anorexia nervosa (olanzapine);
• Autisme (aripiprazol);
• Autismespectrumstoornis (olanzapine, risperidon);
• Bipolaire stoornis type I (quetiapine (zónder gereguleerde afgifte);
• Delier bij kritisch zieke kinderen (risperidon);
• Gedragsstoornis (aripiprazol, risperidon);
• Ingrijpmedicatie bij acute psychotische crises (olanzapine);
• Manie (olanzapine, risperidon);
• Psychosen (aripiprazol, olanzapine, quetiapine (zónder gereguleerde afgifte), risperidon);
• Slaapstoornis (quetiapine (zónder gereguleerde afgifte);
• Therapieresistente psychose (clozapine);
• Tics (aripiprazol, risperidon).

Aanvullend geeft de productinformatie bij onderstaande indicaties voor de volgende middelen doseringen:

• Bipolaire stoornis (aripiprazol);
• Ernstige opwinding en onrust (sulpiride);
• Manie (sulpiride);
• Psychosen (sulpiride).
• Schizofrenie (aripiprazol, clozapine).

Kosten

Zie ook

Indicaties

• bipolaire stoornis
• delier bij alcoholonthouding
• delier bij Parkinson/'Lewy body' dementie
• delier, zonder parkinson of 'Lewy body' dementie
• dementie
• depressie
• duizeligheid
• misselijkheid en braken bij chemo- en radiotherapie
• psychose
• ziekte van Parkinson