Geneesmiddelen
|
Stofnaam |
Geneesmiddel |
Indicatie |
Toediening |
|---|---|---|---|
|
Atacand, Candesartan |
coronairlijden (off-label) hartfalen, chronisch migraine, onderhoudsbehandeling volwassenen (off-label) migraine, profylaxe bij kinderen (off-label) primaire hypertensie |
oraal |
|
|
Teveten |
oraal |
||
|
Aprovel, Irbesartan |
oraal |
||
|
Cozaar, Losartan |
hartfalen, chronisch Lange termijn, secundaire preventie na een ACS (off-label) primaire hypertensie |
oraal |
|
|
Olmesartan |
oraal |
||
|
Micardis, Telmisartan, Tolura |
Lange termijn, secundaire preventie na een ACS primaire hypertensie |
oraal |
|
|
Diovan, Valsartan |
hartfalen, chronisch Lange termijn, secundaire preventie na een ACS primaire hypertensie |
oraal |
Een volledig overzicht van alle indicaties per geneesmiddel kunt u vinden in de geneesmiddelteksten.
Werking
Werkingsmechanisme
- Angiotensinereceptorblokkers (ARB's) grijpen evenals de ACE-remmers in op het renine-angiotensinesysteem, RAAS, maar dan op een andere plaats. ARB's blokkeren selectief de angiotensine II-receptor (type I). Hierdoor remmen ze de werking van angiotensine II met als gevolg een remming van de aldosteronsecretie.
Effect
Bij hypertensie
- vasodilatatie en hierdoor verlaging van de bloeddruk.
Bij hartfalen
- afname van de harthypertrofie en van de hyperplasie van vasculaire gladde spiercellen door remming van aldosteronsecretie;
- afname van de nabelasting ('afterload') door vasodilatatie.
Typerende bijwerkingen
Relatief frequent
- (orthostatische) hypotensie;
- (acute) achteruitgang van de nierfunctie;
- toename van het serumkalium.
Minder frequent
- angio-oedeem (minder vaak dan bij ACE-remmers);
- prikkelhoest (minder vaak dan bij ACE-remmers);
- smaakstoornis.
Meer informatie
(Orthostatische) hypotensie in het begin van de behandeling, met name na een eerste dosis en na dosisverhoging, kan bij alle ARB's optreden. Het komt vaker voor bij hoge reninespiegels (renovasculaire hypertensie, hartfalen) en bij bestaande natriumdepletie of hypovolemie, zoals het geval kan zijn bij diureticagebruik en lage zoutinname. Symptomen als duizeligheid, zwakte en zelden syncope kunnen hierbij optreden. In samenhang met hypotensie zijn ook tachycardie, angina pectoris, myocardinfarct en CVA gemeld. Daarom wordt aangeraden te beginnen met een lage dosering en deze voorzichtig te verhogen om hypotensieve reacties te vermijden.
ARB's hebben een paradoxale invloed op de nierfunctie. Aan de ene kant kunnen ze bij nefropathie de proteïnurie verbeteren en een verdere achteruitgang van de nierfunctie afremmen. Aan de andere kant kunnen ARB's de nierfunctie doen afnemen, speciaal bij een al verminderde nierfunctie of stenose in een nierarterie. Lokaal angiotensine II zorgt voor vernauwing van de postglomerulaire arteriolen en onderhoudt bij verminderde perfusiedruk de in belangrijke mate renale autoregulatie. In het algemeen blijft bij gebruik van ARB's de nierfunctie onaangetast, maar bij arterievernauwingen in de nier (soms dubbelzijdig), en bij een pre-existente nierfunctiestoornis, is grote terughoudendheid geboden. De intraglomerulaire druk zal afnemen, evenals de glomerulaire filtratie. Indien eenzijdig nierlijden met arteriestenose klinisch niet wordt onderkend, kunnen ARB's de nierfunctie ernstig, soms irreversibel, beschadigen. Bij eenzijdige nierarteriestenose kan functieverlies van deze ene nier optreden, zonder dat de creatinineconcentratie oploopt. Met name bij gegeneraliseerde atherosclerose dient men bedacht te zijn op nierarteriestenose(n). Volg de nierfunctie bij deze hoogrisico-groep en bij ouderen.
Bij een verminderde aldosteronsecretie kan het plasmakaliumgehalte toenemen, vooral bij diabetes of een verminderde nierfunctie.
Bijwerkingen als hypotensie, verslechtering van de nierfunctie en toename van het serumkalium treden vooral op bij behandeling van hartfalen, een situatie waarin het cardiovasculaire en renale systeem meer afhankelijk is van RAAS.
Bij oudere patiënten – vooral bij hartfalen – met een zeer lage dosering beginnen. Ook de combinatie met een diureticum dan zeer voorzichtig toepassen. Er kan ernstige hypotensie ontstaan, omdat de afname van het effectief circulerende volume niet meer door het hart wordt gecompenseerd.
Angio-oedeem met zwelling van het gezicht, de lippen, tong, glottis en/of larynx is een zeldzame (minder vaak dan bij ACE-remmers) maar mogelijk fatale bijwerking en wordt bij ACE-remmers aan bradykinine-opeenhoping toegeschreven. Hoewel ARB's in theorie geen invloed hebben op bradykinine, is ook bij ARB's angio-oedeem gemeld en wordt dit mogelijk toch ook veroorzaakt door versterking van het effect van bradykinine. Meestal treedt angio-oedeem snel na het begin (≤ 7 dagen) van de behandeling op, soms binnen 48 uur. Er zijn echter ook gevallen beschreven waarin het angio-oedeem pas na jaren optrad. Na stoppen van de ARB verdwijnt het angio-oedeem binnen enkele dagen. Afrikaanse Amerikanen hebben 4,5× meer kans op angio-oedeem dan Kaukasiërs. De kans op het ontwikkelen van angio-oedeem is groter na angio-oedeem bij gebruik van een ACE-remmer.
Prikkelhoest komt bij gebruik van ARB's veel minder vaak voor dan bij gebruik van ACE-remmers. Deze hoest reageert niet op hoestprikkeldempende middelen. Het is dus belangrijk deze hoest als bijwerking te herkennen. Men veronderstelt dat deels een versterking van het effect van bradykinine en mogelijk ook van prostaglandinen en substance-P in de luchtwegen voor deze hoest verantwoordelijk is. De droge hoest ontstaat meestal binnen een maand nadat met een ARB is begonnen en verdwijnt veelal binnen 4 dagen na staken van de behandeling. Bij de meeste patiënten houdt het tijdens de behandeling aan; zelden verdwijnt het spontaan, soms wel na dosisreductie.
Bij gebruik van diverse ARB's zijn smaakstoornissen gemeld. Het betreft hierbij zowel een verlies van smaak als een vermindering of verstoring van de smaak. Het achterliggende mechanisme is onbekend.
Toepasbaarheid
Ouderen
De NHG-Standaard CVRM 1 geeft geen voorkeursmiddel bij hypertensie bij ouderen > 70 jaar. De voorkeur hangt o.a. af van eventuele comorbiditeit van de patiënt. Zie de indicatietekst Hypertensie.
De NHG-Standaard Hartfalen 2 geeft geen specifieke voorkeur bij ouderen aan.
Volgens de productinformatie van de fabrikanten kunnen alle ARB’s bij ouderen worden toegepast, meestal met een ongewijzigde startdosis. Wees wel alert op bijwerkingen waarvoor ouderen gevoelig zijn, zoals orthostatische hypotensie en achteruitgang van de nierfunctie, zie ook de rubriek Typerende bijwerkingen. De productinformatie van irbesartan geeft in overweging mee om bij een leeftijd > 75 jaar eventueel met een lagere dosis te beginnen. Zie de geneesmiddeltekst.
Nierfunctiestoornis
De NHG-Standaard CVRM 1 (praktijkhandleiding) en de NHG-Standaard Hartfalen 2 geven voor de betreffende indicaties adviezen voor eventuele dosisaanpassing bij nierfunctiedaling tijdens therapie met ARB’s.
Volgens de productinformatie kunnen candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, telmisartan en valsartan bij een verminderde nierfunctie worden toegepast, bij een ernstig verminderde nierfunctie al dan niet met een verlaagde dosering; zie de geneesmiddelteksten. Wees echter wel alert op achteruitgang van de nierfunctie, zie ook de rubriek Typerende bijwerkingen. Olmesartan kan volgens de productinformatie ook worden gebruikt, er zijn echter geen gegevens bekend bij een creatinineklaring < 20 ml/ml; het gebruik bij deze nierfunctiewaarde wordt dan ook ontraden.
Leverfunctiestoornis
Health Base 3 geeft aan dat bij Child-Pughscore 5–9 de ARB’s kunnen worden toegepast, al dan niet met een aanpassing van de dosering. Health Base beschouwt het gebruik van alle ARB’s bij Child-Pughscore 10–15 als onveilig en geeft hierbij dan ook geen doseeradvies. Verder raadt Health Base toepassing van ARB’s bij levercirrose met ascites af. In de productinformatie staat in grote lijnen hetzelfde advies, zie de geneesmiddelteksten. Echter Health Base geeft bij eprosartan, losartan, telmisartan en valsartan een meer concrete dosering.
Toelichting
Het RAAS-systeem wordt voor de bloeddrukregulatie belangrijker naarmate levercirrose verergerd. Bij blokkade van het RAAS-systeem is er meer kans op hypotensie en nierfunctiestoornissen. Verder verandert veelal de farmacokinetiek van de ARB’s met het verergeren van de leverfunctiestoornis.
Zwangerschap
Lareb 4 adviseert vóór de zwangerschap te wisselen naar een ander antihypertensivum als de vrouw een ARB gebruikt. Het gebruik van een ARB tijdens het 1e trimester wordt ontraden. Tijdens het 2e en 3e trimester zijn ARB's gecontra-indiceerd. Zie voor alternatieven tijdens de zwangerschap de Indicatietekst Primaire hypertensie. In overeenstemming met Lareb is het advies in de productinformatie van alle ARB's, om bij een kinderwens of zwangerschap, de vrouw in te stellen op een alternatieve therapie; wijs de patiënte hierop bij het begin van de behandeling. Verricht een echoscopie van de nieren en de schedel van de foetus, als blootstelling vanaf het 2e trimester heeft plaatsgevonden. Controleer de pasgeborene nauwkeurig op hypotensie. Zie de geneesmiddelteksten.
Toelichting
Toelichting Lareb: Er is geen eenduidigheid over het mogelijke risico op aangeboren afwijkingen bij het gebruik van een ARB tijdens het 1e trimester. Daarom bij voorkeur al vóór de zwangerschap wisselen van antihypertensivum als de vrouw een ARB gebruikt. Bij gebruik van ARB's in het 2e en 3e trimester worden dezelfde effecten gezien als bij het gebruik van ACE-remmers, waaronder neonatale longhypoplasie, intra-uteriene groeivertraging, persisterende ductus arteriosus, schedelhypoplasie, afwijkingen van de ledematen en aangezicht. Naast deze teratogene en embryotoxische effecten kunnen bij gebruik in het 2e en 3e trimester ook farmacologische effecten optreden zoals gestoorde nierfunctie, nierfalen, oligohydramnion, hypotensie en hyperkaliëmie.
Lactatie
Volgens Lareb 5 is het onbekend of ARB’s kunnen worden gegeven tijdens de borstvoedingsperiode. Lareb raadt aan voorzichtig te zijn met het geven van borstvoeding bij premature zuigelingen vanwege de kans op een schadelijk effect op de nieren. In de productinformatie wordt het gebruik van ARB’s of het geven van borstvoeding ontraden, met name bij (neonaten en) prematuren, zie de geneesmiddelteksten.
Kinderen
Het Kinderformularium 6 geeft doseringen voor de volgende indicaties en ARB's:
- Hypertensie: candesartan en olmesartan bij een leeftijd vanaf 6 jaar. Losartan bij een leeftijd vanaf 1 maand. Valsartan bij een leeftijd vanaf 1 jaar;
- Marfan-syndroom: losartan bij een leeftijd vanaf 1 maand;
- Proteïnurie: losartan bij een leeftijd vanaf 1 maand.
In de productinformatie van de ARB's staan grotendeels dezelfde adviezen; alleen voor losartan geeft de fabrikant een dosering vanaf 6 jaar (in mg 1×/dag) terwijl het kinderformularium een dosering geeft vanaf 1 maand (voor alle leeftijden in mg/kg/dag).