migraine, onderhoudsbehandeling volwassenen

Advies

Als profylaxe van episodische migraine zijn metoprolol en candesartan (offlabel) middelen van eerste keus. Vervolgens komt amitriptyline als alternatief in aanmerking en in de tweedelijnszorg ook de anti-epileptica, topiramaat of valproïnezuur (alleen bij mannen, offlabel) en eventueel flunarizine.

Bij profylaxe van chronische migraine in geval van medicatieovergebruikshoofdpijn eerst stoppen met het gebruik van alle hoofdpijnmedicatie gedurende 2–3 maanden (detoxificatie). Herevalueer na detoxificatie de primaire hoofdpijndiagnose en start zo nodig profylaxe voor episodische migraine of, indien toch sprake is van chronische migraine, met topiramaat of valproïnezuur (in de tweedelijnszorg).

Behandelplan

Episodische migraine

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Adviseer bezigheden te staken en rust te nemen bij de eerste verschijnselen.
    • Geef voorlichting over het belang van een gezonde leefstijl.
    • Informeer de patiënt over de toegenomen kans op een herseninfarct bij het stellen van de diagnosemigraine én herhaal dit éénmalig bij de jaarlijkse evaluatie van de behandeling als de patiënt rond de leeftijd van 40 jaar is.
    • Overweeg om bij patiënten met migraine ≥ 40 jaar, een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen.

    Bij vrouwen met migraine met aura:

    • Anticonceptie: ontraad combinatiepreparaten, zoals de combinatiepil. Zie voor meer informatie de NHG-Standaard Anticonceptie.

    Toelichting

    Gezonde leefstijl: voldoende lichaamsbeweging, (afvallen tot) een gezond lichaamsgewicht en voldoende slaap hebben mogelijk een gunstige invloed op het voorkomen van aanvallen 2.

    Risico op hart- en vaatziekten: Het risico op een herseninfarct is ongeveer verdubbeld, met name voor vrouwen met migraine met aura; de risico’s op een hersenbloeding en myocardinfarct zijn iets kleiner dan het risico op een CVA. Adviseer daarom om te stoppen met roken en overweeg bij patiënten ≥ 40 jaar het opstellen van een cardiovasculair risicoprofiel; zie ook stoppen met roken en CV risicomanagement Praktische handleiding CVRM. Het opstellen van een cardiovasculair risicoprofiel is vooral zinvol bij vrouwen met migraine met aura en bij patiënten met andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Herhaal de schatting van het risico op HVZ, bijvoorbeeld elke 5 jaar of vaker als het geschatte risico dicht bij een behandelgrens ligt.

    Anticonceptie: vrouwen met migraine (met of zonder aura) kunnen vanwege een verhoogd cardiovasculair risico beter geen combinatiepil gebruiken; bij vrouwen met migraine met aura zijn combinatiepreparaten, zoals de combinatiepil, in verband met het verhoogde risico op HVZ, een relatieve contra-indicatie. Bij vrouwen die roken vormen ze een absolute contra-indicatie. Zie ook anticonceptie, hormonale.

  2. Start medicatie

    Kies candesartan of één van de volgende β-blokkers, rekening houdend met comorbiditeit, contra-indicaties, bijwerkingenprofiel en voorkeur van de patiënt:

    Evalueer het effect 3 maanden na volledige opbouw van de dosering. Bij een goed effect, de behandeling continueren gedurende 6 tot 12 maanden. Bouw daarna de medicatie op proef af. Indien de klachten weer toenemen kan de behandeling herstart worden.

    Ga bij onvoldoende effect naar het andere voorkeurmiddel (= stap 3); bouw de behandeling in 14 dagen af: een week halve dosering, een week kwart dosering.

    Let op

    Meet vóór het instellen van profylaxe met een β-blokker de bloeddruk en pols. Titreer de dosering van de β-blokker op geleide van het met de patiënt afgesproken gewenste effect. Contra-indicaties bij β-blokkers: ernstig astma, hartslag < 60 slagen/min, lage bloeddruk (systolisch < 90 mmHg) 2.

    Bepaal de eGFR na 2 weken gebruik candesartan.

    Staak preventieve behandeling bij een zwangerschapswens; over het algemeen neemt de frequentie en ernst van migraine tijdens de zwangerschap af. Verwijs bij onvoldoende effect van de aanvalsbehandeling naar de neuroloog.

    Toelichting

    In netwerkmetanalyses is de werkzaamheid van candesartan en β-blokkers vergelijkbaar met die van de andere migraineprofylactica als tricyclische antidepressiva (amitriptyline) en anti-epileptica (topiramaat en valproïnezuur). Candesartan en metoprolol hebben de voorkeur vanwege minder bijwerkingen en minder voorzorgen bij gebruik. Er zijn geen duidelijke aanwijzingen voor een verschil in werkzaamheid 2.

    Candesartan en β-blokkers zijn gelijkwaardige alternatieven. Het bijwerkingenprofiel van candesartan is gunstiger (vooral bij jongeren), maar het is minder goed onderzocht. β-Blokkers kunnen ten opzichte van een placebo het aantal aanvallen halveren en candesartan reduceert het aantal aanvallen met 20% 2. Het NHG adviseert bij de keuze tussen beide rekening te houden met comorbiditeit, contra-indicaties, het bijwerkingenprofiel en de voorkeur van de patiënt.

    Van de β-blokkers zijn alleen de lipofiele β-blokkers zonder intrinsieke sympathicomimetische activiteit metoprolol en propranolol geregistreerd voor migraineprofylaxe. Door een gunstiger bijwerkingenprofiel gaat de voorkeur uit naar metoprolol (selectief) boven propranolol (niet selectief) 2.

  3. Wissel tussen β-blokker en candesartan

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect of contra-indicatie.

  4. Geef amitriptyline

    Evalueer het effect 3 maanden na volledige opbouw van de dosering. Continueer bij een goed effect gedurende 6 tot 12 maanden.

    Bouw bij voldoende effect de medicatie op proef af in 2–4 weken door elke 1–2 weken te halveren. Als de klachten weer toenemen kan de behandeling herstart worden.

    Verwijs indien bij evaluatie het effect onvoldoende was naar de neuroloog met expertise op het gebied van hoofdpijn en bouw behandeling af 2; zie stap 5.

    Let op

    De patiënt mag bij een dosis tot en met 75 mg (75 mg/dag is de max. amitriptyline-dosering bij migraineprofylaxe) de eerste week niet autorijden (bij gebruik meer dan 75 mg/dag is het advies: ten minste de eerste 3 maanden niet autorijden).

    Overweeg vóór de start van de behandeling een ECG te maken bij: cardiovasculaire aandoeningen en bij ouderen (> 65 j.).

    Staak preventieve behandeling bij een zwangerschapswens; over het algemeen neemt de frequentie en ernst van migraine tijdens de zwangerschap af. Verwijs bij onvoldoende effect van de aanvalsbehandeling naar de neuroloog.

    Toelichting

    Amitriptyline was in onderzoek even werkzaam als candesartan en de β-blokkers 1 2 3.

    In de tweedelijnszorg heeft amitriptyline een latere stap in de behandeling na een anti-epilepticum (zie stap 6) 1.

  5. Geef een anti-epilepticum (tweedelijnszorg)

    Waarschuwing: valproïnezuur is gecontra-indiceerd bij vrouwen met een kinderwens of zwangerschap vanwege de teratogeniteit 2. Schrijf in ieder geval alleen voor in combinatie met effectieve anticonceptie en pas ‘informed consent’ toe.

    Let op

    Bij gebruik van topiramaat is orale hormonale anticonceptie niet betrouwbaar om zwangerschap te voorkomen. Koperspiraal, hormoonspiraal of prikpil zijn wel veilige opties in combinatie met topiramaat 2.

    Toelichting

    De anti-epileptica topiramaat en valproïnezuur zijn in de tweedelijnszorg – naast de β-blokkers (metoprolol en propranolol) – middelen van tweede keus voor migraineprofylaxe, omdat ze minder goed worden verdragen dan candesartan.

    Preventieve behandeling met topiramaat of valproïnezuur vindt volgens de NHG-Standaard plaats door de neuroloog 2. Zie ook nieuwsbericht NHG.

  6. Geef flunarizine

    Toelichting

    Flunarizine heeft een aangetoonde werkzaamheid, maar is in de tweedelijnszorg, net als amitriptyline, op grond van bijwerkingen een middel van derde keus 1. Flunarizine kan gewichtstoename en sufheid geven; en door sufheid de rijvaardigheid beïnvloeden. Verder beperken depressie en de ernstige extrapiramidale bijwerkingen het gebruik van flunarizine.

Clonidine wordt als bewezen niet-effectief beschouwd bij de profylaxe van migraine.

Botulinetoxine A is niet effectief bij episodische migraine 1.

Pizotifeen is in de tweedelijnszorg een middel van laatste keus 1.

Toelichting

Pizotifeen heeft maar een gering effect terwijl het gewichtstoename en sufheid kan geven en daarmee de rijvaardigheid beïnvloeden.

Chronische migraine

Controleer op juist gebruik van de aanvalsbehandeling, gebruik eventueel het hoofdpijndagboek (versie behandeling).

  1. Bepaal of het gaat om medicatieovergebruikshoofdpijn

    Indien paracetamol of NSAID's ≥ 15 dagen/maand, of triptanen, ergotamine, opiaten ≥ 10 dagen/maand worden gebruikt gedurende 3 maanden is er sprake van medicatieovergebruikshoofdpijn.

    Toelichting

    Bij chronische migraine komt overmatig gebruik van hoofdpijnmedicatie vaak voor; in de tweedelijnszorg schat men dat op 90% 1.

  2. Start behandeling

  3. Bij medicatieovergebruikshoofdpijn (eerstelijnszorg)

    Zie indicatie Medicatieovergebruikshoofdpijn.

    De NHG-Standaard adviseert om te verwijzen naar een neuroloog (of deze te consulteren) als het niet lukt om te stoppen met medicatie bij medicatieovergebruikshoofdpijn MOH. Indien na het staken van de medicatie, nog sprake is van persisterende migraine waarvoor preventieve behandeling nodig is, behandelt de huisarts deze (eventueel in overleg met een neuroloog) volgens het stappenplan episodische migraine; of de huisarts verwijst naar de neuroloog.

  4. Bij geen medicatieovergebruikshoofdpijn (eerstelijnszorg)

    De NHG-Standaard adviseert als er geen sprake is van MOH, dat de huisarts de chronische migraine verder behandelt (eventueel in overleg met een neuroloog) als in het stappenplan episodische migraine of de huisarts verwijst naar de neuroloog.

  5. Bij geen medicatieovergebruikshoofdpijn (tweedelijnszorg)

    Start onderhoudsbehandeling:

    Waarschuwing: valproïnezuur is gecontra-indiceerd bij vrouwen met een kinderwens of zwangerschap vanwege de teratogeniteit 2. Schrijf in ieder geval alleen voor in combinatie met effectieve anticonceptie en vermeld ‘informed consent’.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Let op

    Bij gebruik van topiramaat is de effectiviteit van orale hormonale anticonceptie niet betrouwbaar om zwangerschap te voorkomen. Koperspiraal, hormoonspiraal of prikpil zijn wel veilige opties in combinatie met topiramaat.

    Toelichting

    De anti-epileptica topiramaat en valproïnezuur lijken werkzaam als profylaxe bij chronische migraine. Bij chronische migraine is geen meerwaarde van atenolol of propranolol aangetoond op vermindering van het aantal hoofdpijndagen per maand 1.

  6. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    Let op

    Valt onder geprotocolleerde behandeling! (dit betekent dat er voorwaarden zijn aan de behandeling en toediening plaatsvindt volgens het PEEEMPT protocol).

    Botulinetoxine A is niet effectief bij episodische migraine 1.

    Toelichting

    Botulinetoxine A lijkt werkzaam als profylaxe bij chronische migraine; er was in de studies echter ook overmatig gebruik van aanvalsbehandeling 1.

In de tweedelijnszorg is bij therapieresistente chronische migraine een CGRP-mAbs een mogelijke behandeloptie na falen van ten minste 3 migraineprofylactica waaronder topiramaat/valproïnezuur én botulinetoxine A 1. CGRP-mAbs (= de CGRP-remmers erenumab, fremanezumab en galcanezumab) zijn een nieuwe klasse geneesmiddelen waar nog weinig ervaring mee is. CGRP-mAbs vallen onder geprotocolleerde behandeling. Dit betekent dat er voorwaarden zijn aan de behandeling) 4; zie ook Gepast gebruik afspraken CGRP-remmers (start- en stopcriteria.

Let op

Er zijn onvoldoende gegevens over de veiligheid op lange termijn.

Controleer de bloeddruk voorafgaand en tijdens het eerste jaar van toediening regelmatig, en vervolgens jaarlijks.

Toelichting

Onder falen van eerdere behandelingen zijn inbegrepen:

  • Onvoldoende verbetering ondanks adequate dosering en duur van de behandeling volgens de NVN richtlijn 1;
  • Onacceptabele bijwerkingen;
  • Er is sprake van contra-indicaties.

Achtergrond

Deze achtergrondinformatie geldt voor de aanvalsbehandeling en profylaxe van migraine bij volwassenen en kinderen in het algemeen.

Definitie

Migraine is een vaak familiair voorkomende, neurovasculaire aandoening met heftige aanvalsgewijze, eenzijdige hoofdpijn. De hoofdpijnaanvallen kunnen 4–72 uur aanhouden en de dagelijkse activiteiten belemmeren.

Onderscheid moet worden gemaakt met andere vormen van hoofdpijn, o.a. spanningshoofdpijn, medicatieovergebruikshoofdpijn en clusterhoofdpijn, naast hoofdpijn veroorzaakt door andere aandoeningen.

Verder wordt onderscheid gemaakt tussen episodische migraine en chronische migraine. Bij episodische migraine is er sprake van minder dan 14 dagen hoofdpijn per maand, gemeten over een periode drie maanden. Chronische migraine is gedefinieerd als minimaal 15 dagen per maand hoofdpijn waarvan minstens 8 dagen migraine. Episodische migraine kan overgaan in chronische migraine. De meeste patiënten met chronische migraine gebruiken teveel hoofdpijnmedicatie. Hierdoor gaat chronische migraine meestal samen met medicatieovergebruikshoofdpijn. Ook comorbide depressie komt vaak voor bij chronische migraine. Comorbide depressie en allodynie (een lichte pijnprikkel wordt als een heftige pijn ervaren) tijdens een migraineaanval zijn factoren die het risico op chronische migraine vergroten 1.

Bij > 50% van de vrouwen met migraine is er een relatie tussen migraine en menstruatie. Meestal treden ook aanvallen op tussen de menses en dan is sprake van ‘menstruatie-gerelateerde migraine’ 1 2. Menstruele migraine is migraine waarbij de aanval begint op de eerste dag van de menstruatie, of maximaal twee dagen ervoor of erna, en waarbij er geen aanvallen tussen de menses voorkomen. Dit komt weinig voor (< 10% van de vrouwen met migraine). Tijdens de overgang nemen de aanvallen soms toe en na de overgang verdwijnen de aanvallen vaak 2.

Symptomen

De migrainehoofdpijn bij volwassenen is een eenzijdige hoofdpijn, die 4–72 uur duurt, is vaak pulserend, verergert bij inspanning en verhindert de dagelijkse activiteiten, zoals werk. Het gaat vaak gepaard met misselijkheid en/of licht- of geluidsovergevoeligheid.

Bij een derde van de patiënten wordt de hoofdpijnaanval voorafgegaan door een aura. Dat is een reversibel focaal neurologisch symptoom dat zich kan uiten in één of meer neurologische symptomen zoals visusstoornissen (flikkerende sterretjes die zich over het gezichtsveld uitbreiden, donkere vlekken), eenzijdige tintelingen en/of een doof gevoel in de vingers, hand, gelaat of rond de mond. De hoofdpijn begint binnen een uur na het ontstaan van de aurasymptomen. Bij migraine met aura treedt met name bij vrouwen vaker een ischemisch CVA, hersenbloeding of myocardinfarct op.

Daarnaast treden bij 20% van de patiënten enkele uren tot twee dagen vóór een aanval, zogenaamde prodromale verschijnselen op, zoals vermoeidheid, depressieve gevoelens, hypomane stemming, trek in bepaalde voedingsmiddelen, spierpijn (bv. een stijve nek) of (over)gevoeligheid voor geuren of geluiden.

Na de hoofdpijnaanval kunnen in de postdromale fase vermoeidheid en concentratieproblemen vooral de eerste 2 dagen aanwezig blijven.

Bij kinderen is de hoofdpijn vaker bilateraal (meestal frontotemporaal) gelokaliseerd en kan de aanval 2–72 uur duren 2.

Bij menstruele migraine komt vaak misselijkheid en braken voor, en geen aura.

Bij patiënten met migraine treden hart- en vaatziekten vaker op (herseninfarct, hersenbloeding en myocardinfarct; en mogelijk atriumfibrilleren en veneuze trombo-embolie). Dit verband is het duidelijkst voor migraine met aura en is het sterkst bij vrouwen.

Behandeldoel

Aanvalsbehandeling

Het doel van de aanvalsbehandeling van migraine is de aanvallen hanteerbaar te maken door de ernst van de hoofdpijn te verlichten en de duur ervan te verkorten.

Onderhoudsbehandeling/profylaxe

Het doel van de onderhoudsbehandeling is het verlagen van de aanvalsfrequentie, het aantal hoofdpijndagen, het aantal dagen met migraine, en de ernst van de migraine.

Uitgangspunten

Aanvalsbehandeling

Een aanvalsbehandeling moet men direct bij het begin van de hoofdpijn starten en als de patiënt – op grond van eerdere ervaring – zeker weet dat het om een migraineaanval gaat.

Uitgangspunt is te starten met geneesmiddelen waarvan de effectiviteit is bewezen, die weinig bijwerkingen geven. Bij onvoldoende effect wordt overgegaan op de overige middelen die vaak meer bijwerkingen geven en duurder zijn. Bij misselijkheid of braken neemt men gelijktijdig of bij voorkeur 10–15 minuten vóór de pijnstiller een anti-emeticum: metoclopramide (oraal of rectaal) of domperidon (oraal) 2 4.

De aanvalsbehandeling van menstruele migraine is dezelfde als bij ‘gewone’ migraine 2.

Onderhoudsbehandeling/profylaxe

Bij meer dan twee migraine-aanvallen per maand is, in overleg met de patiënt, profylaxe of onderhoudsbehandeling van migraine aangewezen. Na minimaal 6 maanden wordt de profylaxe beoordeeld op werkzaamheid. De profylaxe van episodische migraine is verschillend van die van de behandeling van chronische migraine.

Profylaxemedicatie kan tot circa 20–50% reductie van de aanvallen leiden. In onderzoeken wordt een halvering van het aantal aanvallen als succesvol beschouwd. De NHG-Standaard raadt aan om met de patiënt een gewenst doel af te spreken. Op dit doel wordt de dosering getitreerd en kan men het effect na 3 en 6 maanden beoordelen. Om bijwerkingen te voorkomen wordt gestart met een lage dosering en die opgebouwd. Voor de aanvallen die optreden tijdens de profylaxe kan de aanvalsbehandeling worden gebruikt. Bij een goed effect wordt de profylaxe voortgezet gedurende 6 tot 12 maanden. Daarna wordt de medicatie op proef afgebouwd. Indien de klachten weer toenemen kan de behandeling herstart worden 2.

De NVN vindt dat er in de tweedelijnszorg binnen de middelen voor de onderhoudsbehandeling van episodische migraine onvoldoende argumenten zijn voor een voorkeur op grond van de effectiviteit. De middelen voor de onderhoudsbehandeling hebben ten opzichte van placebo in het algemeen maar een beperkt effect: minder dan 1–2 dagen afname in het aantal hoofdpijndagen per maand; wel is er de eerste maanden een aanzienlijke behandelrespons mede vanwege een aanzienlijk placebo-effect 1. Bij de keuze van het middel kan het bijwerkingenprofiel en de comorbiditeit (epilepsie, depressie, hoge bloeddruk) een rol spelen 1.

Bij chronische migraine dient men eerst na te gaan of er sprake is van medicatieovergebruikshoofdpijn (MOH). Bij frequent gebruik van analgetica (zeker bij ≥ 15 dagen/maand) kan er sprake zijn van MOH. Dit is het geval bij overmatig gebruik van paracetamol of NSAID's ≥ 15 dagen/maand of van triptanen, ergotamine, opiaten ≥ 10 dagen/maand gedurende 3 maanden. Bij MOH is de eerste stap om te stoppen met het gebruik van alle hoofdpijnmedicatie gedurende een periode van 2–3 maanden (detoxificatie) 1 2. Vervolgens zal na de detoxificatie in de meeste gevallen de aanvalsfrequentie zijn afgenomen en de chronische migraine zal episodische migraine zijn geworden. Mogelijk is preventieve medicatie daarna niet meer nodig; indien nodig kan men starten met profylaxe bij migraine.

Bij menstruele migraine is de profylaxe anders dan bij gewone migraine (zie stappenplan <profylaxe menstruele migraine>).

Bij een zwangerschapswens de migraineprofylaxe staken of deze niet starten, omdat bij de meeste zwangerschappen de frequentie en de ernst van migraine beduidend afneemt 1.

Geneesmiddelen

5HT2-antagonisten Toon kosten

anti-epileptica Toon kosten

ARB's Toon kosten

bètablokkers, systemisch Toon kosten

CGRP-antagonisten Toon kosten

clonidine (groep) Toon kosten

spierrelaxantia, perifeer werkend, lokaal Toon kosten

tricyclische antidepressiva Toon kosten

vertigomiddelen Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NVN. Richtlijn Hoofdpijn, 2023. Via richtlijnendatabase.nl.
  2. 2 NHG-Standaard Hoofdpijn, 2021. Via richtlijnen.nhg.org.
  3. 3 NICE. Guideline Headaches in over 12s: diagnosis and management, 2012. Via nice.org.uk.
  4. 4 Zorginstituut Nederland. GVS-rapport CGRP-remmers bij de profylaxe van chronische migraine in het GVS-advies, 2021. Via zorginstituutnederland.nl.