diuretica, kaliumsparende

Werking

Werkingsmechanisme

Kaliumsparende diuretica:

• blokkeren de natriumkanalen in de corticale verzamelbuis. Hierdoor remmen zij het actieve Na⁺/2Cl^_/K⁺/NH₄⁺-cotransport, zonder tussenkomst van aldosteron (amiloride, triamtereen) en via blokkade van de aldosteronreceptor (eplerenon, finerenon, spironolacton). Het gevolg is een remming van de uitwisseling van natriumionen in tubulusvloeistof tegen kalium- en waterstofionen uit de cellen van de corticale verzamelbuis.

Effect

• daling van de bloeddruk;
• kaliumsparend effect;
• vermindering van ontsteking en fibrose in de nieren (finerenon).

Finerenon heeft een hogere selectiviteit voor de aldosteronreceptor dan spironolacton en een sterkere affiniteit dan eplerenon 1.

Typerende bijwerkingen

Relatief frequent

• hyperkaliëmie;
• (orthostatische) hypotensie.

Spironolacton (een steroïde mineralocorticoïdreceptor-antagonist (MRA)) kan bij mannen gynaecomastie, erectiestoornis en verminderd libido veroorzaken, bij vrouwen pijnlijke borsten en menstruatiestoornissen. Dit komt doordat spironolacton enige affiniteit heeft voor progesteron- en androgeenreceptoren. Bij eplerenon (eveneens een steroïde MRA) lijken deze bijwerkingen minder vaak voor te komen, eplerenon heeft dan ook een zeer lage affiniteit voor progesteron- en androgeenreceptoren 2. Finerenon (een niet-steroïde MRA) heeft geen steroïd-gerelateerde bijwerkingen zoals gynaecomastie.

Toepasbaarheid

Ouderen

In de productinformatie van de fabrikanten van eplerenon, finerenon en spironolacton staat dat deze middelen gebruikt kunnen worden bij ouderen. Wees wel alert op bijwerkingen, zoals hyperkaliëmie of nierfunctieverslechtering, zie ook Bijwerkingen. Volgens de productinformatie van spironolacton dient men met de laagst mogelijke dosis te beginnen. Zie de geneesmiddeltekst.

Nierfunctiestoornis

• Volgens de NHG-Standaard Hartfalen 3 zijn voor eplerenon en spironolacton bij een creatinineklaring van 10-50 ml/min extra controles van de nierfunctie en kalium noodzakelijk. Beide middelen zijn gecontra-indiceerd bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 10 ml/min). Triamtereen wordt in deze richtlijn niet apart genoemd in het stappenplan voor hartfalen. Finerenon is alleen geïndiceerd voor de behandeling van chronische nierschade in stadium 3 of 4 met albuminurie, bij volwassenen met diabetes type 2.
• Volgens de NHG-Standaard CVRM 4 moet bij gebruik van een aldosteronantagonist (eplerenon, spironolacton) voor hypertensie de dosering aangepast of het middel gestopt worden bij een verminderde nierfunctie. Triamtereen wordt in deze richtlijn niet apart genoemd. Finerenon is alleen geïndiceerd voor de behandeling van chronische nierschade in stadium 3 of 4 met albuminurie bij volwassenen met diabetes type 2.
• Volgens de productinformatie is in sommige gevallen een dosisaanpassing nodig, zie de geneesmiddelteksten. Controleer de kaliumspiegel en nierfunctie extra vanwege meer kans op hyperkaliëmie en een verdere verslechtering van de nierfunctie. Gebruik van eplerenon en spironolacton is volgens de productinformatie gecontra-indiceerd bij een ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min/1,73 m²). Triamtereen is gecontra-indiceerd bij een serumcreatinine > 200 micromol/l. Spironolacton en triamtereen zijn tevens gecontra-indiceerd bij een progressieve nierinsufficiëntie (met toenemende uremie en oligurie gedurende de behandeling). Behandeling met finerenon mag niet gestart worden bij een eGFR < 25 ml/min/1,73 m²; als tijdens de behandeling de eGFR daalt tot ≤ 15 ml/min/1,73 m² moet de behandeling gestaakt worden.

Leverfunctiestoornis

• Volgens Health Base 5 kan spironolacton bij alle stadia van levercirrose veilig gebruikt worden zonder dosisaanpassing. De productinformatie van spironolacton geeft aan dat dit middel voorzichtig toegepast moet worden bij leverfunctiestoornissen, vanwege het mogelijk optreden van coma hepaticum.
• Eplerenon is niet uitgebreid onderzocht, maar is volgens Health Base waarschijnlijk veilig te gebruiken bij alle stadia van levercirrose zonder dosisaanpassing; echter volgens de productinformatie is eplerenon gecontra-indiceerd bij een ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 10-15) vanwege afwezigheid van gegevens.
• Health Base ontraadt het gebruik van triamtereen bij levercirrose vanwege een flinke toename van de blootstelling en de kans op ernstige bijwerkingen (zoals megaloblastaire anemie). Triamtereen kan volgens de productinformatie wél gebruikt worden bij milde tot matige leverinsufficiëntie onder regelmatige controle van de serumelektrolyten en de bloedureumwaarde.
• Finerenon is niet opgenomen in de informatie van Health Base. Finerenon kan volgens de productinformatie wél gebruikt worden bij milde tot matige leverfunctiestoornis, zonder dosisaanpassing, en onder regelmatige controle van het serumkalium. Zie voor meer informatie de geneesmiddelteksten.

Zwangerschap

Lareb 6 adviseert als een diureticum nodig is tijdens de zwangerschap hydrochloorthiazide of furosemide. Er is onvoldoende bekend over gebruik van kaliumsparende diuretica tijdens de zwangerschap. Triamtereen wordt met name in het 1^e trimester ontraden omdat het een foliumzuurantagonist is. Foliumzuur is belangrijk voor de ontwikkeling van het ongeboren kind en de aanleg van het ruggenmerg.

In lijn met Lareb vermeldt de productinformatie dat eplerenon en triamtereen alleen op strikte indicatie gebruikt mogen worden, waarbij triamtereen in het 1^e trimester wordt ontraden. Volgens de productinformatie wordt gebruik van spironolacton ontraden, finerenon kan alleen op zeer strikte indicatie gebruikt worden. Zie voor meer informatie de geneesmiddelteksten.

Lactatie

Lareb 7 adviseert diuretica zoveel mogelijk te vermijden tijdens de borstvoeding, omdat deze de borstvoeding kunnen onderdrukken. Dit geldt vooral als de borstvoeding moeizaam op gang is gekomen.

Volgens Lareb kan spironolacton in een lage dosis waarschijnlijk veilig worden gebruikt tijdens borstvoeding; dit middel komt slechts in kleine hoeveelheden in de moedermelk terecht. Van de overige kaliumsparende diuretica zijn geen gegevens bekend over gebruik tijdens de borstvoeding; het gebruik van deze middelen wordt dan ook ontraden.

Kinderen

Het Kinderformularium 8 geeft doseringen voor de volgende middelen bij onderstaande indicaties:

• Hypertensie: triamtereen.
• Overvulling, oedeem en ascites: spironolacton.

De productinformatie van triamtereen en finerenon vermelden dat er onvoldoende gegevens zijn over het gebruik bij kinderen.

De productinformatie van spironolacton vermeldt dat dit middel gebruikt kan worden bij kinderen, onder toezicht van een kinderarts. Van spironolacton is een drank beschikbaar als magistrale bereiding. Zie de geneesmiddelteksten.

Kosten

Zie ook

Indicaties

• chronische nierschade
• hartfalen, chronisch
• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
• primaire hypertensie