Advies
Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica doorgaans aangewezen. De verwekker ervan bepaalt de keuze voor een antibioticum, zie tabel 9 van de SWAB-richtlijn CAP. Bij een onbekende verwekker bepaalt de ernst van de CAP, de initiële keuze van het antibioticum:
- Bij een milde pneumonie bij volwassenen en kinderen is oraal amoxicilline eerste keus;
- Behandel een matig-ernstige pneumonie bij voorkeur met intraveneus benzylpenicilline of amoxicilline;
- Behandel een ernstige pneumonie op een verpleegafdeling met intraveneus cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim;
- Geef bij een ernstige pneumonie op de IC intraveneus ciprofloxacine gecombineerd met cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim, óf monotherapie met intraveneus moxifloxacine.
Behandelplan
In de vier stappenplannen staat de medicamenteuze behandeling indien de verwekker van de pneumonie (nog) niet bekend is (empirische therapie).
De antibiotische behandeling van een acute gecompliceerde bronchitis komt overeen met de behandeling van een pneumonie.
Zie voor een tabel met voorkeursmiddelen indien de verwekker van de CAP bekend is de rubriek Achtergrond: Uitgangspunten. Hier worden ook criteria besproken die van belang zijn bij de overschakeling van i.v. naar orale toediening.
Milde pneumonie (C(U)RB-65-score: 0–1, PSI-klasse I–II)
In dit stappenplan wordt het beleid bij een milde pneumonie in de eerstelijnszorg beschreven, het is gebaseerd op de NHG-Standaard Acuut Hoesten. Is er vanuit de anamnese een vermoeden van een meldingsplichtige ziekte ( bv. infectie met Legionella pneumophila, Coxiella burneti of Mycobacterium tuberculosis), voer dan diagnostiek naar deze specifieke verwekkers uit en schrijf intussen een passend antibioticum voor, zie voor de keuze tabel 2 in Uitgangspunten. Voor de huisarts wordt verwijzing naar een specialist aanbevolen.
-
Start een oraal antibioticum
-
Bij een onbekende verwekker
Eerste keus
Volwassenen (incl. thuiswonende ouderen en zwangeren), en kinderen:
- amoxicilline 5 dagen.
Tweede keus
Geef een alternatief bij contra-indicatie of intolerantie voor amoxicilline:
Volwassenen (incl. thuiswonende ouderen), en kinderen ≥ 8 jaar en ≥ 45 kg lichaamsgewicht:
- doxycycline 7 dagen oraal.
Zwangeren (in het 2e of 3e trimester) en kinderen < 8 jaar en < 45 kg:
- azitromycine 3 dagen (bij leeftijd < 1 jaar offlabel)
Ga naar stap 2 als er geen verbetering optreedt binnen 48-72 uur.
Toelichting
Het klinisch beeld van een patiënt met CAP geeft meestal geen uitsluitsel over de verwekker. Daarom wordt als initiële therapie een antibioticum met een breed werkingsspectrum voorgeschreven, werkzaam tegen de meest voorkomende verwekkers waaronder in ieder geval Streptococcus pneumoniae (pneumokok). Hierbij heeft oraal amoxicilline de voorkeur vanwege toegenomen resistentie van de pneumokok tegen doxycycline (ca. 15% in 2022 2) en de macroliden (ca. 13% in 2022 2) 1 3. Amoxicilline is ook bij thuiswonende kwetsbare ouderen eerste keus volgens het NHG 3.
Macroliden hebben een plaats wanneer doxycycline gecontra-indiceerd is, zoals bij kinderen < 8 jaar en in het 2e en 3e trimester van de zwangerschap 3 4. Hoewel het Lareb geen voorkeur noemt voor een van de macroliden (azitromycine, claritromycine, erytromycine) tijdens de zwangerschap, geeft het NHG binnen de macroliden bij zowel jonge kinderen als tijdens het 2e en 3e trimester van de zwangerschap de voorkeur aan azitromycine, vanwege de kortere behandelduur en het gebruiksgemak van eenmaaldaags doseren 3.
Verwijs direct naar de tweedelijnszorg bij verslechtering ondanks de therapie. Als er geen verbetering optreedt binnen 48-72 uur na de start van het antibioticum, consulteer dan een specialist in de tweedelijnszorg of overweeg een switch naar een ander antibioticum, afhankelijk van de ernst van de klachten 3.
-
Bij een aspiratiepneumonie
Eerste keus
- amoxicilline/clavulaanzuur 7 dagen.
Tweede keus
- clindamycine 7 dagen.
Ga naar stap 2 als er geen verbetering optreedt binnen 48-72 uur (tweedelijnszorg).
Toelichting
Bij een geobjectiveerde macroscopische aspiratiepneumonie moet rekening gehouden worden met anaeroben of Enterobacteriaceae en wordt het spectrum verbreed door amoxicilline/clavulaanzuur te geven 1.
-
Overweeg een alternatief (tweedelijnszorg)
Zie voor het beleid in het ziekenhuis, bij ernstigere vormen van pneumonie, Stappenplan matig-ernstige pneumonie, Stappenplan Ernstige pneumonie, opname op verpleegafdeling, of Stappenplan Ernstige pneumonie, opname op IC.
Het routinematig gebruik van corticosteroïden als aanvullende behandeling op antibiotica bij patiënten met een niet-ernstige pneumonie wordt niet aanbevolen 1.
Toelichting
Het voordeel van corticosteroïden als aanvullende behandeling bij CAP (verkorte duur verblijf in het ziekenhuis) weegt volgens SWAB niet op tegen de negatieve effecten, namelijk een grotere kans op heropname in het ziekenhuis 30 dagen na ontslag en de kans op hyperglykemie 1.
Matig-ernstige pneumonie (CURB-65-score: 2, PSI-klasse: III–IV)
De behandeling vindt in principe plaats in het ziekenhuis. Het volgende stappenplan is gebaseerd op de SWAB-richtlijn CAP 2024 en alleen van toepassing voor immuuncompetente volwassenen (die geen behandeling met immunosuppressiva ontvangen, HIV-negatief zijn en geen orgaantransplantatie hebben ondergaan).
-
Geef een intraveneus antibioticum
-
Eerstekeus
Kies één van de volgende middelen:
- amoxicilline i.v.
- benzylpenicilline i.v.
Geef gedurende 5 dagen.
Toelichting
Opname en behandeling in een ziekenhuis zijn afhankelijk van een aantal factoren, zoals de ernst van de pneumonie, comorbiditeit en overige patiëntkenmerken, sociale omstandigheden, de wens van de patiënt en mogelijkheden om thuis behandeld te worden.
Indien de verwekker (nog) onbekend is, heeft bij matig-ernstige pneumonie monotherapie met een intraveneus smalspectrum β-lactamantibioticum de voorkeur, in het bijzonder benzylpenicilline of amoxicilline 1. Bij volwassenen met een matig-ernstige pneumonie die klinisch stabiliseren, is een behandelduur van 5 dagen voldoende 1. Sommige verwekkers (indien aangetoond) moeten echter langer behandeld worden 1 3, zie de aanbevelingen onder Pathogeengerichte therapie in Uitgangspunten.
Vanwege relatief hoge mate van resistentie van Streptococcus pneumoniae tegen doxycycline (7–11,5%) en de toegenomen resistentie tegen macroliden (10–14% voor erytromycine) worden deze afgeraden 1 2 3. Daarnaast is het gebruik van breed-spectrum antibiotica als amoxicilline/clavulaanzuur, cefuroxim, ceftriaxon of cefotaxim als eerste keus niet rationeel op basis van de verwachte pathogenen; toepassing wordt hier dan ook niet geadviseerd 1.
-
Bij overgevoeligheid voor penicilline
Kies één van de volgende middelen:
- tweede- of derdegeneratie cefalosporine:
- cefotaxim i.v.
- ceftriaxon i.v.
- cefuroxim i.v.
- moxifloxacine i.v.
Geef gedurende 5 dagen.
Toelichting
In een empirische setting heeft moxifloxacine als fluorochinolon de voorkeur boven levofloxacine, in verband met betere effectiviteit tegen pneumokokken, gunstige farmacodynamische eigenschappen en goede weefselpenetratie. Ciprofloxacine is niet goed werkzaam tegen pneumokokken. Om deze reden worden ook doxycycline en de macroliden in deze setting niet aangeraden, vanwege de relatief hoge resistentie tegen doxycycline (7–11,5%) en toegenomen resistentie van de pneumokok tegen macroliden (10–14% voor erytromycine) 1 2 3.
- tweede- of derdegeneratie cefalosporine:
Het routinematig gebruik van corticosteroïden als aanvullende behandeling op antibiotica bij patiënten met een matig-ernstige pneumonie wordt niet aanbevolen 1.
Toelichting
Het voordeel van corticosteroïden als aanvullende behandeling bij CAP (verkorte duur verblijf in het ziekenhuis) weegt volgens SWAB niet op tegen de negatieve effecten, namelijk een grotere kans op heropname in het ziekenhuis 30 dagen na ontslag en de kans op hyperglykemie 1.
Ernstige pneumonie (CURB-65-score:> 2, PSI-klasse: V), opname op verpleegafdeling
Het volgende stappenplan is gebaseerd op de SWAB-richtlijn CAP 2024 en alleen van toepassing voor immuuncompetente volwassenen (die geen behandeling met immunosuppressiva ontvangen, HIV-negatief zijn en geen orgaantransplantatie hebben ondergaan), die op een verpleegafdeling van het ziekenhuis behandeld worden.
-
Geef een intraveneus antibioticum
Monotherapie
Kies één van de volgende cefalosporinen:
- cefotaxim i.v.
- ceftriaxon i.v.
- cefuroxim i.v.
Geef gedurende 5 dagen.
Voer bij alle patiënten een Legionella- en pneumokokken-urineantigeentest uit binnen 12–24 uur na opname:
- Als de Legionella-sneltest positief is, is levofloxacine eerste keus. Zie verder tabel 2 in Uitgangspunten.
- Als de pneumokokken-urineantigeentest positief is, kan versmald worden naar amoxicilline of benzylpenicilline.
- Als beide testen negatief zijn, continueer dan de initieel gestarte therapie.
Toelichting
Start met een tweede- of derde generatie cefalosporine vanwege de hogere incidentie van Gram-negatieve bacteriën, en in mindere mate S. aureus, in deze patiëntengroep 1.
Corticosteroïden als aanvullende behandeling komen bij een ernstige pneumonie alleen in aanmerking bij afwezigheid van relatieve contra-indicaties en indien wordt voldaan aan een aantal criteria, zie de Toelichting. SWAB heeft geen voorkeur voor een specifiek corticosteroïd.
Toelichting
Een patiënt met een ernstige pneumonie komt in aanmerking voor corticosteroïden als aanvullende behandeling van antibiotica indien wordt voldaan aan één van de volgende criteria:
- Mechanische ventilatie met PEEP > 5 cm water;
- High-flow zuurstof met een FiO2 > 50% ;
- PaO2:FiO2 ratio < 300;
- Non-rebreathing masker met PaO2:FiO2 ratio < 300;
- Pneumonie ernst index > 130 (klasse V);
- CURB-score 4 of 5.
Contra-indicaties voor het gebruik van corticosteroïden zijn:
- Een voorgeschiedenis van aspiratie;
- Pneumonie veroorzaakt door influenza;
- Septische shock.
Mineraalcorticosteroïden zoals hydrocortison hebben een groter effect op de bloeddruk; corticosteroïden zoals dexamethason hebben een sterker effect op de immuunrespons 1.
Ernstige pneumonie (CURB-65-score:> 2, PSI-klasse: V), opname op IC-afdeling
Het volgende stappenplan is gebaseerd op de SWAB-richtlijn CAP 2024 en alleen van toepassing voor immuuncompetente volwassenen (die geen behandeling met immunosuppressiva ontvangen, HIV-negatief zijn en geen orgaantransplantatie hebben ondergaan), die op een IC-afdeling behandeld worden.
-
Geef een intraveneus antibioticum
Combinatietherapie
- ciprofloxacine i.v. mét
- een tweede- of derdegeneratie cefalosporine:
- cefotaxim i.v. óf
- ceftriaxon i.v. óf
- cefuroxim i.v.
Of monotherapie
- moxifloxacine i.v. (zie Toelichting).
Geef gedurende 5 dagen.
Voer bij alle patiënten een Legionella- en pneumokokken-urineantigeentest uit binnen 12–24 uur na opname 1:
- Als de Legionella-sneltest positief is, is levofloxacine eerste keus. Zie verder tabel 2 in Uitgangspunten.
- Bij een positieve pneumokokken-antigeentest de behandeling pas versmallen naar amoxicilline of benzylpenicilline als er géén andere verwekkers gedetecteerd zijn én zodra de patiënt verbeterd is (meestal binnen 48 uur), óf wanneer er pneumokokken worden aangetroffen in het afgenomen kweekmateriaal.
- Als beide testen negatief zijn, continueer dan de initieel gestarte therapie.
Let op
Moxifloxacine 1 en in minder frequente mate ook ciprofloxacine kunnen het QT-interval verlengen.
Toelichting
Vanuit het oogpunt van de uitstekende antimicrobiële effectiviteit tegen alle mogelijke te verwachten verwekkers, is er geen voorkeur uit te spreken voor één van de behandelopties. De keuze is o.a. afhankelijk van het risico op resistentieontwikkeling op populatieniveau, maar ook van de kosten, de beschikbaarheid, het toedieningsgemak en bijwerkingenprofiel 1.
Overwegingen van SWAB hierbij zijn 1:
- een ernstige pneumonie dient altijd behandeld te worden met antibiotica die ook werkzaam zijn tegen de pneumokok (S. pneumoniae) en Legionella pneumophila en Gram-negatieve bacteriën;
- als fluorochinolon heeft moxifloxacine de voorkeur boven levofloxacine, in verband met betere effectiviteit bij pneumokokken, gunstige farmacodynamische eigenschappen en goede weefselpenetratie; zie ook tabel 2 in Uitganspunten.
Corticosteroïden als aanvullende behandeling komen bij een ernstige pneumonie alleen in aanmerking bij afwezigheid van relatieve contra-indicaties en indien wordt voldaan aan een aantal criteria, zie de Toelichting. SWAB heeft geen voorkeur voor een specifiek corticosteroïd.
Toelichting
Een patiënt met een ernstige pneumonie komt in aanmerking voor corticosteroïden als aanvullende behandeling van antibiotica indien wordt voldaan aan één van de volgende criteria:
- Mechanische ventilatie met PEEP > 5 cm water;
- High-flow zuurstof met een FiO2 > 50% ;
- PaO2:FiO2 ratio < 300;
- Non-rebreathing masker met PaO2:FiO2 ratio < 300;
- Pneumonie ernst index > 130 (klasse V);
- CURB-score 4 of 5.
Contra-indicaties voor het gebruik van corticosteroïden zijn:
- Een voorgeschiedenis van aspiratie;
- Pneumonie veroorzaakt door influenza;
- Septische shock.
Mineraalcorticosteroïden zoals hydrocortison hebben een groter effect op de bloeddruk; corticosteroïden zoals dexamethason hebben een sterker effect op de immuunrespons 1.
Achtergrond
Definitie
Pneumonie is een ontsteking van het longweefsel, met name de alveoli, veroorzaakt door bacteriën, virussen, schimmels en/of andere pathogenen 3. In deze tekst wordt alleen pneumonie besproken opgelopen buiten het ziekenhuis of andere zorginstelling bij patiënten met normale afweerfunctie, ofwel de ‘community-acquired pneumonia’ (CAP). Een nosocomiale pneumonie (of hospital-acquired pneumonie) is een pneumonie ontstaan na een verblijf van 48 uur of meer in het ziekenhuis; ook een pneumonie bij een persoon die al lang in een verpleeghuis verblijft, valt hieronder. Zie voor het beleid bij een nosocomiale pneumonie het SWAB-Antibioticaboekje Hospital acquired pneumonie.
De meest gevonden pathogenen in de huisartsenpraktijk zijn 3:
- respiratoire virussen (bijvoorbeeld influenzavirus en SARS-CoV-2)
- Streptococcus pneumoniae
- Staphylococcus aureus
- Haemophilus influenzae
- atypische verwekkers (o.a. Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae)
In de meeste gevallen is de verwekker echter niet duidelijk. Empirische therapie houdt rekening met bovenstaande verwekkers in combinatie met de ernst van ziekte.
Bij een meer ernstige pneumonie is Streptococcus pneumoniae de meest voorkomende verwekker 1 3.
Bij een aangetoond respiratoir virus kan een bacteriële co-infectie aanwezig zijn die de klachten veroorzaakt. Bij kinderen komt een virale pneumonie vaker voor dan bij volwassenen. Bij kinderen < 2 jaar is het RS-virus de meest voorkomende verwekker van pneumonie 3.
Een aspiratiepneumonie is een pneumonie ontstaan door zichtbare macroscopische aspiratie van voedsel, drank of maaginhoud na verslikking.
Symptomen
Pneumonie kenmerkt zich door acuut hoesten in combinatie met ziek zijn en koorts, met daarbij vaak klachten als tachypneu en/of dyspneu en (eenzijdige) auscultatoire afwijkingen. In ernstige gevallen kan het gepaard gaan met sufheid, hypotensie of verwardheid. Bij ouderen en bij een ernstig verminderde afweer kunnen de klachten minder kenmerkend zijn 3.
Een pneumonie door ‘atypische’ verwekkers is op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek niet te onderscheiden van een pneumonie door bijvoorbeeld Streptococcus pneumoniae. Ook een legionellapneumonie, waarvan de klachten relatief ernstig kunnen zijn en het herstel soms maanden tot jaren in beslag kan nemen, kan klinisch niet onderscheiden worden van een pneumonie veroorzaakt door andere verwekkers 3.
Behandeldoel
Doel van de behandeling is het voorkómen van complicaties die ontstaan wanneer de lokale infectie het longweefsel onherstelbaar beschadigt en zich vanuit het longweefsel gaat verspreiden naar de pleuraholte of de bloedbaan.
Uitgangspunten
Het onderscheid tussen een pneumonie en een milde onderste luchtweginfectie kan in de eerstelijnszorg worden ingeschat op basis van de aard en ernst van de symptomen. Zie voor het beleid bij hoesten zonder pneumonie in de eerstelijnszorg de tekst Acuut hoesten. Bij een vermoeden van een pneumonie in de tweedelijnszorg heeft een röntgenfoto van de borst de voorkeur voor het daadwerkelijk vaststellen van de pneumonie 1.
De ernst van de pneumonie geldt als leidraad voor de initiële empirische medicamenteuze behandeling zolang de verwekker (nog) niet bekend is. Bij een ernstige pneumonie op een verpleegafdeling is de pneumokok de meest waarschijnlijke verwekker. Daarnaast komen Gram-negatieve bacteriën en S. aureus vaker voor dan bij een mildere ernst. Daarom wordt ingezet op een antibioticum met een bredere werking dan amoxicilline of benzylpenicilline. Op de ICU behoort Legionella ook tot de te verwachten mogelijke verwekkers en daarmee verschilt de empirische behandeling met de behandeling van een ernstige pneumonie op de verpleegafdeling.
Er zijn verschillende score-instrumenten beschikbaar om de ernst van de pneumonie te waarderen (op basis van voorspelling van de 30-dagen mortaliteit) en de noodzaak tot opname in een ziekenhuis vast te stellen. Deze scoresystemen gebruiken de ademfrequentie, mentale toestand, bloeddruk, ureumwaarde en leeftijd van de patiënt om de ernst van de pneumonie in te schatten. Beschikbaar zijn de CRB-65, de CURB-65 (in Nederland ook wel AMBU-65) en de PSI pneumonia severity index of Fine score op internisten.nl), waarbij de CRB-65 score (CURB-65 zonder ureumbepaling) voor de huisarts het meest praktisch is.
Bij een milde pneumonie is behandeling in de thuissituatie veelal mogelijk. Indien de initiële therapie onvoldoende werkzaam is of als het ziektebeeld ernstig wordt, vindt verdere behandeling plaats op geleide van de (eigenschappen van de) verwekker, inclusief eventuele resistentie. Voor deze behandeling is meestal opname in een ziekenhuis nodig. De verwekkers van een pneumonie zijn gerelateerd aan de leeftijd en eventueel onderliggend lijden van de patiënt en aan de plaats waar de infectie is opgelopen.
Een virale pneumonie wordt slechts bij uitzondering behandeld met antivirale middelen. Zie voor meer informatie hierover o.a. Influenza, Covid 19, of de LCI-richtlijn RSV-infectie.
Schrijf alleen een breedspectrum-antibioticum voor als een smalspectrum niet voldoet of de verwekker niet bekend is; schrijf een antibioticum bij CAP niet langer voor dan staat beschreven in de richtlijn en stap indien mogelijk over van een intraveneus naar een oraal antibioticum. Onjuist gebruik van antibiotica geeft onnodige bijwerkingen en werkt antibioticaresistentie in de hand. Zie voor meer informatie het Zinnige Zorg Verbetersignalement Ondersteluchtweginfecties 5.
Bij patiënten met chronische longziekten, zoals bronchiëctasieën of COPD, adviseert SWAB om eerdere bacteriecultuuruitslagen te raadplegen, om daarmee de juiste empirische therapie te kunnen bepalen 1.
Informeer patiënten als ze met ontslag gaan uit het ziekenhuis over de korte termijn gevolgen van CAP, zoals vermoeidheid, hoesten en dyspneu in de 4-6 weken na ontslag. Routinematige gebruik van follow-up beeldvorming van de borstkas bij patiënten die verbeteren na een behandeling met antibiotica, wordt niet langer aanbevolen 1.
Leeftijd |
Bacterieel |
Bacterieel (atypisch) |
Viraal |
|---|---|---|---|
Neonaat |
|
|
|
1–3 mnd. |
|
|
|
4 mnd. |
|
|
|
< 5 jaar |
|
|
|
5–18 jaar |
|
|
|
18–45 jaar |
|
|
|
> 45 jaar |
|
|
|
* S. aureus als verwekker van een pneumonie komt bij volwassenen zelden voor. Mogelijk wel in (post)influenza situaties en bij mensen met een verstoorde afweer (COPD-patiënten, alcoholisten, drugsgebruikers).
Andere epidemiologische factoren die het vóórkomen bepalen
- Seizoen, winter (post-influenza pneumonie):
- influenzavirus;
- gevolgd door infectie met
- Staphylococcus aureus (de absolute incidentie bij een niet-ernstige pneumonie is echter erg laag);
- óf met de schimmel Aspergillus.
- Roken en/of pre-existent longlijden (COPD):
- Streptococcus pneumoniae;
- Haemophilus influenzae*;
- Moraxella catarrhalis*;
- influenzavirus;
- Respiratoir synoviaal virus (RSV).
- Ander ernstig structureel longlijden (cystische fibrose, bronchiëctasieën):
- Pseudomonas aeruginosa.
- Gestoorde afweer (als gevolg van leefstijl, geneesmiddelgebruik (immunosuppressiva, oncolytica)), immuunstoornis (bv. HIV):
- cytomegalovirus (CMV);
- M. tuberculosis (TBC);
- Pneumocystis jiroveci (voorheen Pneumocystis carinii genaamd);
- Candida spp.;
- Aspergillus spp.;
- Nocardia spp.
- Aspiratie (tandheelkundige ingrepen, bedrust, alcoholisme, drugsgebruik, sedatie):
- Enterobacteriaceae (waaronder o.a. E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus en Serratia spp.);
- anaerobe bacteriën;
- streptokokken.
- Bij veelvuldig contact met dieren:
- Brucella;
- Leptospira;
- Chlamidophila psittaci (psittacose);
- Coxiella burneti (Q-koorts; piekincidentie in april en september);
- het hantavirus.
- Hobbyvogels:
- Chlamidophila psittaci (psittacose).
- Omgeving (denk aan o.a. asielzoekerscentra, buitenland/ontwikkelingslanden):
- M. tuberculosis (TBC);
- Histoplasma capsulatum/Coccidioides immitis (VS);
- resistente S. pneumoniae.
- Hotels, cruises, whirlpool:
- Legionella pneumophila.
* Het vaker voorkomen van Haemophilus influenzae en M. catarrhalis bij COPD-patiënten staat echter wel ter discussie.
Pathogeengerichte therapie bij CAP
De volgende tabel biedt een overzicht van de voorkeursmiddelen uitgesplitst op de orale en intraveneuze toedieningsweg bij een aantal veelvoorkomende bacteriële verwekkers van CAP.
De voorkeursmiddelen zijn per verwekker gesorteerd op volgorde van voorkeur van boven (eerste keus) naar beneden (tweede, derde etc.).
Pathogeen |
Oraal |
Intraveneus |
||
|---|---|---|---|---|
S. pneumoniae |
penicilline gevoelig |
|
|
|
penicilline-resistent (MIC > 2 mg/l zie ²): op basis van de gevoeligheid (het antibiogram) kan gekozen worden uit o.a.: cefotaxim, ceftriaxon, een fluorchinolon, vancomycine (i.v.) of linezolid. |
||||
H. influenzae |
amoxicilline gevoelig |
|
||
amoxicilline resistent |
|
|||
Legionella spp. |
|
|||
|
|
|
||
C. burneti |
||||
S. aureus |
meticilline gevoelig (MSSA) |
|
|
|
meticilline resistent (MRSA) |
||||
P. aeruginosa |
||||
K. pneumoniae |
|
|
||
Anaerobe bacteriën ³ |
||||
Legenda tabel
- ¹ in geval van penicilline allergie
- ² EUCAST criteria
- ³ meestal polymicrobieel van aard
Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op tabel 9 'Pathogen directed therapy in CAP' uit de SWAB-richtlijn CAP (2024) 1, en daarmee gebaseerd op NethMap2021, IDSA/ATS-richtlijnen, die zijn aangepast aan de Nederlandse situatie. Op sommige plekken in de tabel waar een generatie van cefalosporinen of chinolonen is genoemd, zijn de voor die toedieningsweg in Nederland beschikbare cefalosporinen/(fluoro)chinolonen van de betreffende generatie tussen haakjes vermeld.
Behandelduur
Voor volwassenen met milde, matige en ernstige CAP met een goede klinische respons wordt een antibioticumbehandeling van 5 dagen aanbevolen. Overweeg bij een CAP veroorzaakt door Legionella een behandelduur van 7-10 dagen. Voor Mycoplasma en Chlamydophila behandeld met doxycycline of een fluorochinolon kan 7 dagen voldoende zijn bij een goede klinische respons. Voor CAP veroorzaakt door P. aeruginosa en S. aureus suggereert SWAB een behandelduur van 7-14 dagen, afhankelijk van de ernst van de ziekte en de respons op de behandeling 1.
Zie voor meer informatie over de aanbevolen behandelduur voor de verschillende verwekkers de SWAB-richtlijn CAP 2024, hoofdstuk 7A en 7B 1.
Het wisselen van de intraveneuze naar de orale toedieningsweg
Een vroege wisseling van de intraveneuze naar de orale toedieningsweg bij de behandeling van CAP zodra klinische verbetering is opgetreden, is kosteneffectief en veilig. Dit geldt óók voor een ernstige pneumonie. Klinische verbetering houdt in dit geval in: koortsdaling, daling van de ademhalingsfrequentie, hemodynamische stabiliteit, afname van het leukocytenaantal en adequate orale intake én gastro-intestinale absorptie. Wanneer de verbetering dusdanig is dat overgegaan kan worden op orale toediening, is klinische observatie doorgaans niet langer noodzakelijk. Zie voor meer informatie over het switchen van een intraveneus naar een oraal antibioticum het Zinnige Zorg Verbetersignalement Ondersteluchtweginfecties 5.
De keuze uit de beschikbare orale middelen als vervolg op intraveneuze therapie is gebaseerd op antimicrobieel spectrum, effectiviteit, veiligheid en kosten. Gebruik in het algemeen hetzelfde geneesmiddel óf een middel uit dezelfde farmacologische groep 1.
Geneesmiddelen
aminoglycosiden
antibacteriële middelen, overige
- clindamycine (systemisch)
- colistine (parenteraal)
- fosfomycine (intraveneus)
- metronidazol (intraveneus)
antiprotozoïca, overige
carbapenems
cefalosporinen
- cefaclor
- cefalexine
- cefazoline (off-label)
- cefotaxim
- ceftarolinefosamil
- ceftazidim
- ceftriaxon
- cefuroxim (systemisch)
fluorochinolonen
glycopeptiden
macroliden
oxazolidinonen
penicillinen
- amoxicilline
- amoxicilline/clavulaanzuur
- benzylpenicilline
- feneticilline
- flucloxacilline
- piperacilline/tazobactam