constitutioneel eczeem

Advies

De basisbehandeling van constitutioneel eczeem is het dagelijks gebruiken van indifferente middelen. Bij matig eczeem daarnaast behandelen met klasse 1- of klasse 2-corticosteroïden. Bij ernstig eczeem heeft kortdurend dagelijks gebruik (tot 2 à 3 weken) met klasse 3-corticosteroïden de voorkeur, in het gezicht of in huidplooien hebben klasse 1- of klasse 2-corticosteroïden de voorkeur. Bij verbetering corticosteroïden afbouwen. Overweeg pulstherapie met klasse 2-corticosteroïden bij frequente recidieven van ernstig eczeem. Bij de keuze van de zalf- of crèmebasis is de ervaring en voorkeur van de patiënt doorslaggevend. Als lokale therapie onvoldoende effect sorteert, kunnen in de tweedelijnszorg intensievere vormen van lokale behandeling, lichttherapie of systemische middelen worden toegepast.

Behandelplan

Achtergrond

Definitie

Constitutioneel eczeem is een chronische, recidiverende, inflammatoire huidaandoening, waarbij de aanleg voor het ontwikkelen van een allergische aandoening een belangrijke rol speelt. Om deze reden wordt ook wel van ‘atopisch eczeem’ gesproken.

De precieze oorzaak is onbekend. Kenmerkend voor constitutioneel eczeem zijn een aangeboren gestoorde barrièrefunctie van de huid, waardoor de huid sneller uitdroogt, en een IgE-gemedieerde sensibilisatie voor inhalatie- en voedselallergenen. In de dermis van de aangedane huid is sprake van een toegenomen perivasculaire infiltratie van lymfocyten, macrofagen en andere ontstekingscellen.

Symptomen

Constitutioneel eczeem wordt gekenmerkt door een droge huid, jeuk, roodheid, oedeem, erythemateuze papels en plaques en schilfering van de huid. Vanwege de jeuk zijn vaak krabwondjes aanwezig. In de epidermis van de aangedane huid is er microscopisch een toegenomen perivasculaire infiltratie van lymfocyten, macrofagen en andere ontstekingscellen te zien. Als het eczeem langere tijd bestaat treedt plaatselijk verruwing en verdikking van de huid op (lichenificatie). Er is tevens sprake van een IgE-gemedieerde sensibilisatie voor inhalatie- en voedselallergenen.

De lokalisatie van het eczeem verandert met de leeftijd: bij kinderen onder de twee jaar zijn meestal het gezicht (uitgezonderd het gebied rond mond en neus) en de behaarde hoofdhuid aangedaan, soms met uitbreiding naar de romp en de strekzijde van de extremiteiten. Vanaf het tweede jaar zijn vooral de knieholten, elleboogplooien, polsen en enkels aangedaan. De ernst en de omvang kunnen sterk variëren, klachtenvrije perioden worden vaak afgewisseld met exacerbaties.

Constitutioneel eczeem heeft een grote invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt en het gezin, bijvoorbeeld door verstoring van de nachtrust, hinder bij dagelijkse bezigheden, schaamte, verminderd zelfvertrouwen en invloed op seksualiteit.

Differentiatie van constitutioneel eczeem en andere typen eczeem kan moeilijk zijn. Er kunnen ook verschillende typen eczeem naast elkaar voorkomen. Onderscheiden worden:

• Irritatief contacteczeem: de lokalisatie is afhankelijk van huidcontact met de irriterende stof, maar meestal zijn handen, voeten of gezicht aangedaan. Het beloop hangt af van huidcontact met irriterende stoffen (dagelijkse bezigheden/eventueel beroep). Jeukklachten zijn vaak minder dominant dan bij constitutioneel eczeem.
• Allergisch contacteczeem: de lokalisatie is afhankelijk van huidcontact met het allergeen (bv. nikkel, chroom, chemicaliën, parfumbestanddelen) waarvoor sensibilisatie is opgetreden; meestal zijn handen, voeten of gezicht aangedaan. Soms treedt er een strooireactie op elders op het lichaam. Het beloop hangt af van huidcontact met allergenen (dagelijkse bezigheden/eventueel beroep).
• Acrovesiculeus (dyshidrotisch) eczeem: jeuk, blaasjes en krabeffecten op zijkanten van vingers, tenen, handpalmen en voetzolen zijn kenmerkend voor dit eczeem. Deze vorm kan een uiting zijn van constitutioneel of allergisch contacteczeem, maar meestal is er geen specifieke oorzaak. Vaak worden klachtenvrije perioden afgewisseld door exacerbaties.
• Nummulair eczeem: dit eczeem wordt gekenmerkt door meerdere jeukende ronde plekken en krabeffecten op romp of extremiteiten. Ook deze vorm kan uiting zijn van constitutioneel of allergisch contacteczeem, maar is meestal idiopathisch. Vaak worden klachtenvrije perioden afgewisseld door exacerbaties.
• Hypostatisch eczeem: oedeem, krabeffecten en (nattende) roodheid op onderbenen, optredend bij chronische veneuze insufficiëntie en gebruik van therapeutische elastische kousen. Vaak worden klachtenvrije perioden afgewisseld door exacerbaties.
• Asteatotisch eczeem (eczema craquele): droge huid met bleekrode barstjes, vooral op de onderbenen bij ouderen. Veroorzaakt door externe factoren zoals droge omgevingslucht in de winter en frequent wassen/baden met zeep. Vaak worden klachtenvrije perioden afgewisseld door exacerbaties.

Voor bepaling van de ernst is de Three-Item-Severity (TIS)-score een praktisch hulpmiddel. Hierbij worden op een plaats waar het eczeem het duidelijkst is, drie aspecten (roodheid, oedeem/papels en krabeffecten) elk gescoord naar ernst (afwezig = 0, mild = 1, matig = 2, ernstig = 3). De TIS is de som van de scores voor iedere component, dus maximaal een 9. Mild eczeem komt overeen met een TIS-score < 3, matig eczeem met een TIS-score van ≥ 3 en < 6 en ernstig eczeem met een TIS-score ≥ 6. Bij patiënten met een donkere huid bestaat het risico dat de ernst wordt onderschat, doordat door het pigment de roodheid minder goed zichtbaar is.

Een belangrijk beïnvloedende factor is het gebruik van water en zeepproducten. Frequent gebruik hiervan verstoort de barrièrefunctie van de huid verder, waardoor de huid extra uitdroogt. Andere factoren die eczeem kunnen verergeren zijn: zweten, warm of juist koud weer, textiel (ruwe vezels, zoals wol), ziekte, stress en het gebruik van schoonmaakmiddelen.

Constitutioneel eczeem begint meestal pas drie tot vier maanden na de geboorte. De meeste kinderen hebben mild eczeem. Op de leeftijd van vijftien jaar heeft circa 80% van de patiënten geen eczeem meer. Risicofactoren voor persisterend eczeem zijn: begin voor de leeftijd van één jaar, ernstig eczeem op jonge leeftijd en aanwezigheid van astma. Van alle kinderen met ernstig constitutioneel eczeem krijgt circa 30% astma en 15% allergische rinitis op latere leeftijd.

Behandeldoel

Doel van de behandeling is een voldoende remissie van het eczeem, dat wil zeggen dat ernaar wordt gestreefd de roodheid, oedeem, jeuk en daarmee de krabeffecten te laten verdwijnen.

Uitgangspunten

De behandeling wordt vooral bepaald door de ernst en lokalisatie van het constitutioneel eczeem. Daarnaast worden het effect van de behandeling, de frequentie waarin exacerbaties optreden en eerdere ervaringen van de patiënt meegewogen.

Besteed ook aandacht aan de psychosociale gevolgen die met eczeem gepaard kunnen gaan en de eventuele gevolgen hiervan voor het sociaal functioneren en werk, naast de medicamenteuze behandeling.

Eliminatie van allergenen (zoals huisstofmijt of bepaald voedsel) heeft geen duidelijke invloed op constitutioneel eczeem en is in het algemeen niet succesvol.

Continue lokale therapie met indifferente middelen, vormt de basis van de behandeling van alle verschillende typen eczeem. Afhankelijk van de ernst wordt daarnaast lokale therapie met corticosteroïden ingezet om de ontstekingsreactie te onderdrukken en de jeuk te bestrijden.

Uitgangspunt bij de toepassing van lokale corticosteroïden is het voorschrijven van een preparaat uit een zo laag mogelijke klasse met de juiste balans werkzaamheid/bijwerkingen. Bij ernstig eczeem kan echter beter met een hogere klasse worden begonnen, omdat de aandoening dan sneller verdwijnt en er uiteindelijk waarschijnlijk minder corticosteroïden nodig zijn. De vochtigheid van de aangedane huid bepaalt de keuze van de basis: een corticosteroïd op crèmebasis bij nattend eczeem en een vette basis (zalf of vetcrème) bij droog eczeem.

Bij dagelijks gebruik van een klasse 1-corticosteroïd of wanneer klasse 2- of klasse 3-corticosteroïden slechts enkele dagen per week worden gebruikt (pulstherapie), treden lokale bijwerkingen als atrofie, teleangiëctasieën, hypopigmentatie en striae, zelden op. Ook op de oogleden kunnen klasse 1- of klasse 2-corticosteroïden kortdurend (2–3 weken) worden gebruikt, mits er geen sprake is van een oogaandoening zoals glaucoom. Behandeling met klasse 3- en klasse 4-corticosteroïden tijdens exacerbaties van constitutioneel eczeem beïnvloedt de cortisolspiegels. De klinische relevantie hiervan is echter onduidelijk. Er zijn aanwijzingen dat middelen met een korte halfwaardetijd, zoals fluticasonpropionaat, de cortisolspiegel minder onderdrukken. Kortdurend gebruik (max. 2 w.) van deze middelen leidt niet tot systemische bijwerkingen. Tijdens zwangerschap is gebruik van klasse 1- en klasse 2-corticosteroïden veilig.

Voor een optimaal effect van lokale therapie is mondelinge en schriftelijke instructie van belang. Om patiënten te helpen de goede hoeveelheid zalf op het aangedane lichaamsdeel aan te brengen, kan de hoeveelheid te gebruiken zalf/crème per lichaamsdeel worden uitgedrukt in vingertop-eenheden (zie tabel 1). Houd bij langdurig gebruik rekening met de maximaal te gebruiken hoeveelheden per week (zie Behandelplan).

^{* een vingertopeenheid komt overeen met ca. 0,5 gram.}

^{** komt overeen met 140 gram zalf per week bij 1×/dag smeren.}

Probeer eventueel een sederend antihistaminicum bij verstoring van de nachtrust door hevige jeuk, mits alleen kortdurend (max. 1–2 weken) en enkel voor de nacht.

Intensiveer bij lokaal beperkte impetiginisatie van het eczeem de lokale therapie met corticosteroïden, zo nodig in combinatie met fusidinezuurcrème gedurende 1 week.

Overweeg alleen orale antibiotica bij uitgebreide impetiginisatie of persisterende afwijkingen ondanks lokale behandeling, naast behandeling met indifferente middelen en corticosteroïden (zie Bacteriële huidinfecties).

Bij klinische verdenking op eczema herpeticum bij voorkeur direct starten met systemische antivirale middelen.

Bij onvoldoende effect van lokale therapie kunnen in de tweede lijn intensievere vormen van lokale behandeling, systemische middelen of lichttherapie worden toegepast. Deze behandelingen vallen buiten het bestek van deze tekst. Voor meer informatie zie de specialistische behandelrichtlijnen.

Afbouwen van corticosteroïden

Als na 1–2 weken lokale behandeling met een corticosteroïd verbetering optreedt kan worden afgebouwd.

Continueer het indifferente middel altijd, minimaal 1×/dag en na douchen of baden; zo nodig vaker.

Bouw corticosteroïd bij gebruik 2×/dag eerst af naar 1×/dag, vervolgens corticosteroïd op steeds meer opeenvolgende dagen staken (zie bijvoorbeeld het afbouwschema in de NHG-Standaard Eczeem 2014, noot 43) 3.

Evalueer tijdens afbouwen na 2–3 weken en na 6 weken.

Hervat de behandeling zodra een recidief optreedt, behandel deze op basis van de ernst van de eczeemklachten. Overweeg bij frequente recidieven preventieve pulstherapie met klasse 2-corticosteroïde (zie stap 3 stappenplan Ernstig eczeem).

Toelichting: Er is geen onderbouwing voor gebruik van een bepaald afbouwschema bij corticosteroïdgebruik. De afbouwschema’s in de NHG-Standaard Eczeem zijn op consensus gebaseerd.

Behandeling in de tweedelijnszorg

Bij patiënten met matig tot ernstig, moeilijk behandelbaar constitutioneel eczeem kan intensieve lokale therapie of lichttherapie gegeven worden in de tweedelijnszorg. Bij onvoldoende effect kan systemische behandeling noodzakelijk zijn om de klachten voldoende onder controle te krijgen. Het betreft de conventionele immunosuppressieve/immunomodulerende middelen azathioprine, ciclosporine, methotrexaat en mycofenolzuur/mycofenolaatmofetil en de biological dupilumab. Ciclosporine heeft de voorkeur, maar op basis van patiëntkenmerken of ervaring van de dermatoloog kan ook voor één van de andere (offlabel) middelen worden gekozen. Dupilumab komt bij volwassenen in aanmerking na het falen van ten minste één systemisch immunosuppressivum en komt bij kinderen 12–17 jaar in aanmerking bij onvoldoende effect van intensieve lokale therapie of indien het afbouwen van dermatocorticosteroïden niet lukt.

Geneesmiddelen

calcineurineremmers

• ciclosporine (systemisch)
• pimecrolimus
• tacrolimus (cutaan)

corticosteroïden, combinatiepreparaten cutaan

• hydrocortison/ureum
• triamcinolon/salicylzuur
• triamcinolon/ureum

corticosteroïden, cutaan/oromucosaal

• betamethason (cutaan)
• betamethason in propyleenglycol
• clobetasol (cutaan)
• clobetason
• desoximetason
• flumetason
• fluticason (cutaan)
• hydrocortison (cutaan)
• hydrocortisonbutyraat
• mometason (cutaan)
• triamcinolonacetonide (cutaan)

dermatica, overige

• abrocitinib
• lebrikizumab

immunosuppressiva, overige

• methotrexaat (bij inflammatoire aandoening) (off-label)

immunosuppressiva, selectieve

• baricitinib
• mycofenolaatmofetil (off-label)
• mycofenolzuur (off-label)
• upadacitinib

indifferente middelen

• indifferente (vette) crème
• indifferente (vette) zalf

interleukine-remmers

• dupilumab
• tralokinumab

koolteerpreparaten

• koolteer

purinederivaten

• azathioprine (off-label)

ureumpreparaten

• ureum

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• calcineurineremmers
• corticosteroïden, combinatiepreparaten cutaan
• corticosteroïden, cutaan/oromucosaal
• dermatica, overige
• immunosuppressiva, overige
• immunosuppressiva, selectieve
• indifferente middelen
• interleukine-remmers
• koolteerpreparaten
• purinederivaten
• ureumpreparaten