Advies
Preventie van hepatitis C (HCV) berust op het vermijden van bloed-bloedcontact, veilig seksueel contact bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) en het veilig gebruik van bloedproducten en transplantaten. Effectieve behandeling/eradicatie van een HCV-infectie is van belang om verspreiding op populatieniveau te voorkomen. Er is geen medicamenteuze profylaxe. De behandeling van zowel een chronische HCV-infectie (als initiële therapie of na falen van eerdere behandeling), als van een acute infectie bestaat uit een combinatie van direct-werkende antivirale middelen (DAA’s). De keuze voor een optimaal behandelregime wordt o.a. bepaald door het HCV-genotype, de mate van reeds aanwezige fibrose/cirrose in de lever en of de patiënt al dan niet is voorbehandeld. Zie voor de meest recente behandeladviezen het HCV-Richtsnoer.
Behandelplan
Niet-medicamenteuze maatregelen
Algemene preventieve maatregelen tegen HCV-infectie berusten op 1:
- vermijden van bloed-bloedcontact;
- veilig seksueel contact bij MSM, o.a. altijd een condoom gebruiken, seksspeeltjes desinfecteren en bij bepaalde seksuele technieken een handschoen gebruiken (bv. bij fisting);
- spuitomruil en omruil van ander materiaal (bv. lepels) bij i.v.-druggebruikers;
- veilig gebruik van bloedproducten en transplantaten.
Aandacht voor de bewustwording van deze risicofactoren is belangrijk.
Ontraad bij chronische hepatitis C alcoholgebruik ten zeerste vanwege de kans op blijvende levercelschade. Geef het advies alcoholconsumptie te staken of maximaal te beperken teneinde ziekteprogressie zo veel mogelijk tegen te gaan. In een aantal onderzoeken is aangetoond dat alcoholconsumptie bij een persisterende hepatitis-C-infectie het beloop of ontstaan van cirrose aanzienlijk versnelt 2.
Hepatitis C (acuut en chronisch alsmede een herinfectie) is meldingsplichtig. Een geval dient binnen één werkdag te worden gemeld aan de GGD. De GGD is ook verantwoordelijk voor de eventuele noodzakelijke bron- en contactopsporing. Zie voor meer informatie de LCI-richtlijn Hepatitis C 1.
Profylaxe
Een vaccin tegen hepatitis C is niet beschikbaar. Ook bestaat er geen postexpositieprofylaxe tegen HCV-infectie. Bij mogelijke blootstelling aan HCV dient gehandeld te worden zoals vermeld in de Landelijke Richtlijn Prikaccidenten.
Behandeling
De huidige behandeling van chronische hepatitis C bestaat uit direct-werkende antivirale middelen (DAA’s): HCV-polymeraseremmers, HCV-proteaseremmers en NS5A-remmers 3 4.
Bij gedecompenseerde levercirrose wordt ook ribavirine toegepast.
De DAA’s hebben de kans op een succesvolle behandeling van HCV sterk verhoogd 1 4. Alle HCV-geïnfecteerden (acuut en chronisch) hebben een indicatie voor behandeling met deze middelen 3. Behandeling met DAA’s bestaat altijd uit een combinatie van ten minste twee middelen vanwege het risico op resistentie bij monotherapie. De keuze van een optimaal regime van antivirale middelen wordt onder andere gebaseerd op het HCV-genotype, de mate van leverfibrose/-cirrose en het succes van een eventuele eerdere HCV-behandeling. De pangenotypische DAA’s (zoals sofosbuvir/velpatasvir, glecaprevir/pibrentasvir en sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir) kunnen worden gebruikt ter behandeling van HCV-patiënten zonder dat het HCV-genotype en -subtype bekend is. Dit verhoogt de toegankelijkheid van de behandeling en de genezingspercentages op plekken in de wereld waar genotype- en subtypebepaling niet beschikbaar is, of waar het ten koste gaat van de toegankelijkheid tot de behandeling. Het bepalen van genotype en subtype is wel van waarde, om patiënten te identificeren die profijt kunnen hebben van een behandeling op maat; daarom wordt deze bepaling in Nederland ook uitgevoerd. De bepaling van de HCV ‘viral load’ (kwalitatief en/of kwantitatief) wordt gebruikt om het effect van de therapie te meten. De behandelduur is veelal 8 of 12 weken.
Zie voor de meest recente behandelstrategieën per HCV-genotype het HCV-richtsnoer 3; dit vermeldt versimpelde behandelstrategieën voor genotype 1a, 2, 4, 5 en 6 te samen en voor genotype 1b, en bevat een aparte pagina met advies voor HCV-genotype 3.
De DAA’s zijn momenteel niet geregistreerd voor behandeling van een acute HCV-infectie, maar worden in het HCV-richtsnoer hierbij wel geadviseerd. Het behandelsucces in de acute fase is vergelijkbaar met dat van een chronische HCV-infectie. De kans op spontane klaring van acute HCV bij een HIV-co-infectie is slechts 10-15%. Het advies is om 4 weken na de diagnose opnieuw de hoeveelheid HCV-RNA te bepalen en indien er een > 2log10 daling van het HCV-RNA wordt gevonden, spontane klaring verder af te wachten. Indien na 4 weken geen > 2log10 daling van het HCV RNA heeft plaatsgevonden is het advies om wel te starten met behandeling 3.
Zie voor behandeladviezen bij een acute infectie de richtlijnen van de NVHB en de NVMDL/NVH 5 6.
Het HCV-richtsnoer 3 geeft verder aanbevelingen over de behandeling in de volgende situaties:
- na falen van een DAA-behandeling;
- bij gedecompenseerde levercirrose;
- bij nierinsufficiëntie en hemodialyse;
- rondom orgaantransplantatie;
- bij zwangeren.
Het HCV-richtsnoer verwijst voor informatie over de monitoring tijdens en na de antivirale behandeling naar de EASL-richtlijn: Recommendations on treatment of hepatitis C 7.
Bepaal voorafgaand aan de behandeling, de hepatitis B-status d.m.v. HBsAg, anti-HBc en anti-HBs. Dit vanwege het risico op reactivatie van een hepatitis B-infectie tijdens de behandeling met DAA’s of na het klaren van een hepatitis C-infectie. Zie voor meer informatie over het beleid bij een hepatitis B-infectie de indicatietekst Hepatitis B.
Interacties
Verricht voorafgaand aan therapie met DAA's een interactiecheck met betrekking tot comedicatie, omdat de DAA's zeer interactiegevoelig zijn. DAA’s worden gemetaboliseerd in de lever. De meeste DAA’s dienen als substraat, inductor en/of remmer van het cytochroom P450-systeem en/of de transporter P-glycoproteïne (Pgp). Het HCV-richtsnoer 3 bespreekt 3 soorten interacties, namelijk die tussen DAA’s en:
- protonpompremmers;
- amiodaron;
- anti-epileptica.
Voor overige interacties verwijst het richtsnoer naar de EASL-richtlijn 7. Zie verder ook de FK-geneesmiddelteksten en/of de pagina Hep Drug Interactions van de University of Liverpool.
De NHG-Standaard adviseert huisartsen bij elke wijziging of start van geneesmiddelen te overleggen met een behandelend specialist op het gebied van hepatitis C 2.
Achtergrond
Definitie
Hepatitis C is een leverontsteking die wordt veroorzaakt door infectie met het hepatitis C-virus (HCV). Dit enkelstrengs RNA-virus infecteert hepatocyten bij de mens, waarna replicatie plaatsvindt. In totaal zijn er 7 HCV-genotypen bekend die, met uitzondering van genotypen 5 en 7, verder zijn onderverdeeld in subtypen (a, b, c, etc.).
Besmetting vindt voornamelijk plaats door bloed-bloedcontact, bijvoorbeeld bij intraveneus drugsgebruik of bij blootstelling aan geïnfecteerd bloed. Seksuele overdracht van HCV komt zelden voor en lijkt hoofdzakelijk beperkt te zijn tot MSM.
HCV veroorzaakt in eerste instantie een (meestal onopgemerkte) acute infectie. Zonder behandeling slaagt 10-40% van de HCV-geïnfecteerden erin binnen 6 maanden het virus kwijt te raken (spontane klaring). Bij de overige onbehandelden lukt dit niet en ontstaat een chronische infectie. Het virus is dan langer dan 6 maanden aanwezig. Directe leverschade ontstaat als gevolg van HCV-replicatie in de levercel en indirecte schade door de tegen HCV opgewekte immuunrespons. Ook buiten de lever kunnen HCV-gerelateerde ziekten optreden, veelal veroorzaakt door circulerende immuuncomplexen. Deze zogenoemde extrahepatische uitingen (voornamelijk diabetes mellitus, depressie, auto-immuunziekten of lymfoproliferatieve aandoeningen) van HCV worden bij ten minste 40% van de chronisch geïnfecteerden gezien. Iemand is besmettelijk zolang er HCV-RNA aantoonbaar is in het bloed.
Het doormaken van een HCV-infectie leidt niet tot beschermende immuniteit. Zelfs wanneer een eerste HCV-infectie spontaan wordt geklaard, is dit geen garantie voor beschermende immuniteit tegen een mogelijke volgende blootstelling; men kan dus een herinfectie met hetzelfde of met een ander genotype oplopen. In hoog-risicogroepen, in Nederland vooral MSM, komt een HCV-herinfectie veelvuldig voor 1.
Co-infecties van HBV, HCV en HIV komen regelmatig voor. In Nederland heeft 8% van de patiënten met een doorgemaakte HCV-infectie ook een HIV-infectie 2.
Symptomen
Een acute HCV-infectie verloopt meestal asymptomatisch (in 50-70% van de gevallen). In 30-50% zijn er milde aspecifieke klachten als vermoeidheid, griepachtige symptomen of misselijkheid. Ook meer specifieke klachten kunnen voorkomen, zoals donkere urine en/of ontkleurde feces; in < 10% van de gevallen wordt dit gevolgd door icterus 1.
Een chronische HCV-infectie verloopt in de meeste gevallen lange tijd klachtenvrij. Er kan ook sprake zijn van aspecifieke klachten zoals vermoeidheid/malaise, zonder dat de patiënt zich beseft dat hij geïnfecteerd is. In een later stadium kan er levercirrose ontstaan, met een kans van 2-4% per jaar op ernstige complicaties als encefalopathie, gastro-intestinale bloedingen (m.n. van oesofagusvarices), levercarcinoom en/of leverfalen 1.
Behandeldoel
Doel van de behandeling van een chronische infectie met HCV is volledige eradicatie van het HCV RNA/hepatitis C-virus, ofwel genezing van de infectie, alsmede het voorkómen van verdere verspreiding van het virus op populatieniveau 1 3 4.
Uitgangspunten
De behandeling van patiënten met acute of chronische hepatitis C vindt plaats in een gespecialiseerd centrum 2. Voor huisartsen is het advies om alle patiënten met een acute of chronische HCV-infectie te verwijzen naar een hepatitisbehandelcentrum, ook als in het verleden de behandeling niet succesvol was. Bij een besmetting < 3 maanden geleden kan spontane genezing worden afgewacht, 2
De behandeling van chronische hepatitis C bestond aanvankelijk uit een combinatie van (peg)interferon α en ribavirine. Sinds het beschikbaar komen van de direct-werkende antivirale middelen (DAA’s), is een volledig orale en interferonvrije behandeling mogelijk. Dit heeft als voordeel dat er geen interferon-gerelateerde bijwerkingen optreden, zoals een griepachtig beeld, beenmergdepressie en psychische bijwerkingen. Behandeling met een combinatie van DAA’s is doorgaans zeer effectief en gaat over het algemeen nauwelijks gepaard met bijwerkingen 1 4.
Met de behandeling met DAA’s wordt, 12 weken na het einde van de behandeling, een ondetecteerbare concentratie HCV-RNA in het bloed beoogd, oftewel een 'sustained virological response' (SVR). In het geval van een HCV-infectie betekent SVR genezing van de infectie, in tegenstelling tot het optreden van SVR bij de behandeling van een HIV-infectie en chronische HBV-infectie. De kans op SVR (o.a. bepaald door HCV-genotype en waar van toepassing ook het HIV-genotype) is een belangrijke indicator voor het maken van een keuze in de behandeling. Andere factoren die van invloed zijn op de therapiekeuze zijn o.a. contra-indicaties, mate van reeds aanwezige leverfibrose/-cirrose en interacties of overlappende toxiciteit van DAA’s met comedicatie. Met de beschikbaarheid van de zeer effectieve en tegelijk zeer goed verdragen DAA's, die geïndiceerd zijn voor alle hepatitis C virusinfecties, is het extra relevant om alle patiënten met een chronische HCV-infectie tijdig in beeld te krijgen en te behandelen, ook om transmissie te voorkomen 1.
Het medicamenteuze beleid bij hepatitis C is aan veranderingen onderhevig. Raadpleeg lokale richtlijnen of het HCV-richtsnoer 3. Zie voor adviezen over preventie, diagnostiek en beleid bij (een vermoeden van) hepatitis C in de eerstelijnszorg de NHG-Standaard: Virushepatitis en andere leveraandoeningen 2.