Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Natriumbenzylpenicilline (Na–zout) Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm: Poeder voor injectie-/infusievloeistof
Sterkte: 1 mln. IE, 10 mln. IE

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Amoxicilline/Clavulaanzuur oraal Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm: Poeder voor orale suspensie '125/31,25/5 ml'
Verpakkingsvorm: 100 ml

Bevat per ml: amoxicilline (als trihydraat) 25 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 6,25 mg.

Toedieningsvorm: Poeder voor orale suspensie '250/62,5/5 ml'
Verpakkingsvorm: 100 ml

Bevat per ml: amoxicilline (als trihydraat) 50 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 12,5 mg.

Toedieningsvorm: Tablet '500/125', sommige omhuld

Bevat per tablet: amoxicilline (als trihydraat) 500 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 125 mg.

Toedieningsvorm: Tablet '875/125', omhuld

Bevat per tablet: amoxicilline (als trihydraat) 875 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 125 mg.

Amoxicilline/Clavulaanzuur parenteraal Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm: Poeder voor injectievloeistof '500/50'
Verpakkingsvorm: flacon

Bevat per flacon: amoxicilline (als Na-zout) 500 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 50 mg.

Toedieningsvorm: Poeder voor injectievloeistof '500/100'
Verpakkingsvorm: flacon

Bevat per flacon: amoxicilline (als Na-zout) 500 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 100 mg.

Toedieningsvorm: Poeder voor injectievloeistof '1000/100'
Verpakkingsvorm: flacon

Bevat per flacon: amoxicilline (als Na-zout) 1000 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 100 mg.

Toedieningsvorm: Poeder voor injectievloeistof '1000/200'
Verpakkingsvorm: flacon

Bevat per flacon: amoxicilline (als Na-zout) 1000 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 200 mg.

Toedieningsvorm: Poeder voor infusievloeistof '2000/200'
Verpakkingsvorm: flacon

Bevat per flacon: amoxicilline (als Na-zout) 2000 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 200 mg.

Augmentin GlaxoSmithKline bv

Toedieningsvorm: Poeder voor orale suspensie 'suikervrij'
Verpakkingsvorm: 30 ml

Bevat per ml: amoxicilline (als trihydraat) 100 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 12,5 mg.

Toedieningsvorm: Tablet '500/125'

Bevat per tablet: amoxicilline (als trihydraat) 500 mg, clavulaanzuur (als K-zout) 125 mg.

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Een acute rinosinusitis geneest vrijwel altijd vanzelf. Pijnstillers (paracetamol), stomen en de nasale toediening van een zoutoplossing of een decongestivum kunnen verlichting geven van de klachten. Antibiotica zijn doorgaans niet nodig. Geef antibiotica bij vermoeden van een bacteriële ontsteking en ernstig ziek zijn en overweeg antibiotica bij een verminderde weerstand en bij koorts die langer dan 5 dagen aanhoudt of opnieuw optreedt. Voor de keuze van antibiotica wanneer deze aangewezen zijn, zie acute rinosinusitis.

Bij de behandeling van otitis media acuta gaat de voorkeur uit naar een afwachtend beleid met adequate pijnbestrijding. Is na 3 dagen het effect op pijn en/of koorts onvoldoende dan wordt gestart met een antimicrobiële behandeling met amoxicilline. Bij risicogroepen (zie otitis media acuta, behandelplan) en bij forse algemene ziekteverschijnselen direct beginnen met een antimicrobiële behandeling.

Bij acute faryngotonsillitis is bestrijding van de pijn met paracetamol, eerste keus. Antibiotica zijn zelden geïndiceerd. Bij ernstige faryngotonsillitis, bij immuundeficiëntie of op advies van de GGD kan gekozen worden voor een oraal smalspectrum penicilline zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline. Bij een penicilline-overgevoeligheid is azitromycine gedurende 3 dagen eerste keus. Bij een peritonsillair infiltraat of bij onvoldoende effect van een behandeling met smalspectrum penicillinen wordt gekozen voor amoxicilline/clavulaanzuur.

Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica doorgaans aangewezen. De verwekker ervan bepaalt de keuze voor een antibioticum, zie tabel 9 van de SWAB-richtlijn CAP. Bij een onbekende verwekker bepaalt de ernst van de CAP, de initiële keuze van het antibioticum:

• bij een milde pneumonie bij volwassenen en kinderen is oraal amoxicilline eerste keus;

• behandel een matig-ernstige pneumonie bij voorkeur met intraveneus benzylpenicilline of amoxicilline;

• behandel een ernstige pneumonie op een verpleegafdeling met intraveneus cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim;

• geef bij een ernstige pneumonie op de IC intraveneus ciprofloxacine gecombineerd met cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim, óf monotherapie met intraveneus moxifloxacine.

Probeer met hygiënische maatregelen uitbreiding van bacteriële huidinfecties of besmetting van anderen tegen te gaan. Behandel oppervlakkige bacteriële huidinfecties met een lokaal antimicrobieel middel. Bij impetigo en impetiginisatie heeft lokaal fusidinezuur de voorkeur. Bij diepe huidinfecties zijn meestal orale antibiotica geïndiceerd of is operatief ingrijpen noodzakelijk. Bij orale antimicrobiële behandeling heeft een smalspectrum-penicilline de voorkeur. Macroliden zijn een alternatief wanneer bijvoorbeeld penicillinen niet worden verdragen. Bij bijtwonden heeft een breedspectrum-penicilline de voorkeur.

De behandeling van een infectieuze endocarditis (IE) bestaat uit langdurige behandeling met i.v.-antibiotica. Benzylpenicilline komt in aanmerking bij IE die veroorzaakt is door streptokokken (S. bovis of viridans-groep); als monotherapie bij voldoende gevoeligheid óf in combinatie met gentamicine bij verminderde penicilline-gevoeligheid. Zie voor uitgebreide (keuze-)informatie de SWAB-richtlijn Infectieuze endocarditis/2019. Zie voor de adviezen van de ESC ESC Guidelines for the management of endocarditis.

De medicamenteuze behandeling van soa’s is afhankelijk van het type verwekker en het resistentiepatroon. Geef voorlichting over veilig vrijen en partnerwaarschuwing.

Behandel syfilis met benzathinebenzylpenicilline (i.m.) of benzylpenicilline (i.v.), afhankelijk van het stadium. Bij een penicilline-allergie is doxycycline een alternatief. Overweeg na eerdere, (mogelijk) IgE-gemedieerde, ernstige overgevoeligheidsreacties, bij behandeling van neurosyfilis of behandeling van syfilis tijdens de zwangerschap penicilline-desensibilisatie gevolgd door benzylpenicilline of, na ernstige (waarschijnlijk) niet-IgE-gemedieerde of na eerdere niet-ernstige overgevoeligheidsreacties, ceftriaxon (i.v.).

Advies

In het algemeen: Er is geen reden voor brede blinde toepassing van de relatief kostbare breed-spectrum penicillinen. Als behandeling met een breed-spectrum penicilline wél is gewenst, heeft voor orale toediening amoxicilline de voorkeur vanwege de betere absorptie en lagere frequentie van bijwerkingen zoals diarree en exantheem. De Commissie adviseert de toepassing van amoxicilline/clavulaanzuur te reserveren voor infecties door micro-organismen die resistent zijn tegen amoxicilline, door vorming van clavulaanzuur-gevoelige β-lactamasen.

Een acute rinosinusitis geneest vrijwel altijd vanzelf. Pijnstillers (paracetamol), stomen en de nasale toediening van een zoutoplossing of een decongestivum kunnen verlichting geven van de klachten. Antibiotica zijn doorgaans niet nodig. Geef antibiotica bij vermoeden van een bacteriële ontsteking en ernstig ziek zijn en overweeg antibiotica bij een verminderde weerstand en bij koorts die langer dan 5 dagen aanhoudt of opnieuw optreedt.

Bij acute faryngotonsillitis is bestrijding van de pijn met paracetamol, eerste keus. Antibiotica zijn zelden geïndiceerd. Bij ernstige faryngotonsillitis, bij immuundeficiëntie of op advies van de GGD kan gekozen worden voor een smalspectrum penicilline zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline. Bij een penicilline-overgevoeligheid is azitromycine gedurende 3 dagen eerste keus. Bij een peritonsillair infiltraat of bij onvoldoende effect van een behandeling met smalspectrum penicillinen wordt gekozen voor amoxicilline/clavulaanzuur.

Bij de behandeling van otitis media acuta gaat de voorkeur uit naar een afwachtend beleid met adequate pijnbestrijding. Is na 3 dagen het effect op pijn en/of koorts onvoldoende dan wordt begonnen met een antimicrobiële behandeling met amoxicilline. Bij risicogroepen (zie link) en bij forse algemene ziekteverschijnselen wordt direct begonnen met een antimicrobiële behandeling. Als na 48 uur een effect uitblijft wordt amoxicilline vervangen door amoxicilline/clavulaanzuur.

• bij een milde pneumonie bij volwassenen en kinderen is oraal amoxicilline eerste keus;

• behandel een matig-ernstige pneumonie bij voorkeur met intraveneus benzylpenicilline of amoxicilline;

• behandel een ernstige pneumonie op een verpleegafdeling met intraveneus cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim;

• geef bij een ernstige pneumonie op de IC intraveneus ciprofloxacine gecombineerd met cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim, óf monotherapie met intraveneus moxifloxacine.

Amoxicilline/clavulaanzuur is eerste keus in de behandeling van een aspiratiepneumonie en van een CAP veroorzaakt door anaerobe bacteriën.

Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen kan vanzelf overgaan; overweeg in de eerstelijnszorg daarom in overleg met de patiënte een afwachtend beleid (met zo nodig pijnstilling). Als toch voor behandeling met antibiotica wordt gekozen, dan zijn de voorkeursmiddelen hetzelfde als voor personen behorend tot een risicogroep (zie hieronder). Pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweedegeneratiecefalosporine mét een aminoglycoside óf een intraveneusderdegeneratiecefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol, of toegepast in de tweedelijnszorg, ceftibuten.

Uitbreiding van bacteriële huidinfecties of besmetting van anderen met hygiënische maatregelen proberen tegen te gaan. Behandel oppervlakkige bacteriële huidinfecties met een lokaal antimicrobieel middel. Bij impetigo en impetiginisatie heeft lokaal fusidinezuur de voorkeur. Bij diepe huidinfecties zijn meestal orale antibiotica geïndiceerd of is operatief ingrijpen noodzakelijk. Bij orale antimicrobiële behandeling heeft een smalspectrum-penicilline de voorkeur. Macroliden zijn een alternatief wanneer bijvoorbeeld penicillinen niet worden verdragen. Bij bijtwonden heeft een breedspectrum-penicilline de voorkeur (zoals amoxicilline/clavulaanzuur, het is hierbij 1^e keus). Bij paronychia, bij uitbreiding van de infectie na niet-medicamenteuze maatregelen en als er geen sprake is van abcesvorming, heeft amoxicilline/clavulaanzuur de voorkeur.

Na een tekenbeet kan worden afgewacht of preventief worden behandeld met een eenmalige dosering doxycycline of azitromycine. Erythema migrans behandelen met doxycycline. Amoxicilline (monotherapie) of azitromycine zijn een alternatief als doxycycline gecontra-indiceerd is.

Indicaties

Infecties veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn voor benzylpenicilline, zoals:

Algemene infecties

sepsis;
infecties van huid en weke delen: bv. erysipelas, gasgangreen, wondinfectie;
infecties van de (lagere) luchtwegen, vooral veroorzaakt door streptokokken: bv. community-acquired pneumonie (CAP), acute verergering van chronische bronchitis;
empyeem;
bacteriële endocarditis;
peritonitis;
bacteriële meningitis (de therapie hierbij bij voorkeur in combinatie met andere therapieën toepassen);
hersenabces;
osteomyelitis;
bij genitale infecties als gevolg van fusobacteriën.

Specifieke infecties

(pelviene) actinomycose;
anthrax;
complicaties secundair aan gonorroe zoals gonokokken-artritis of -endocarditis;
complicaties secundair aan syfilis zoals endocarditis;
congenitale syfilis en neurosyfilis;
difterie (naast antitoxine);
fusospirochetose;
leptospirose;
listeriose;
Lyme-ziekte/lymeborreliose, vanaf het tweede stadium van de ziekte (meningopolyneuritis, acrodermatitis chronica atrophicans, Lyme-artritis, Lyme-carditis) als orale behandeling met een penicilline niet meer geïndiceerd is;
pasteurellose;
rattenbeetziekte;
tetanus.

Benzylpenicilline niet gebruiken als monotherapie bij ernstige infecties met een onbekende verwekker.

Gerelateerde informatie

Indicaties

Infecties door micro-organismen die gevoelig zijn voor de combinatie van amoxicilline en clavulaanzuur, zoals:

acute bacteriële sinusitis;
tonsillitis, faryngitis, peritonsillair abces;
acute otitis media;
acute exacerbaties van chronische bronchitis;
'community-acquired' pneumonie (CAP);
cystitis, pyelonefritis, prostatitis;
infecties van huid en weke-delen (bv. cellulitis, paronychia);
een zich uitbreidende (faciale) cellulitis bij een ernstig dentaal abces;
(profylaxe van) infectie door een dierenbeet;
infecties van botten en gewrichten, in het bijzonder osteomyelitis.

De intraveneuze toediening is vooral voor de hierboven genoemde infecties, in ernstige vormen, en ook bij:

andere ernstige oor-, neus- en keelinfecties (bv. mastoïditis, epiglottitis);
intra-abdominale infecties;
infecties van de vrouwelijke geslachtsorganen.
Profylactisch tegen infecties die samenhangen met ingrijpende operaties zoals van de galwegen, het maag-darmkanaal, bekken, hoofd en nek.

Gerelateerde informatie

Doseringen

Controleer nauwkeurig in de eerste 30 minuten na toediening. Reacties van huid en slijmvliezen treden soms pas na 48 uur op.

Bij infecties door streptokokken, vooral die door de β–hemolytische streptokokken van groep A (GAS), in het algemeen ten minste 10 dagen behandelen om het ontstaan van acuut reuma of glomerulonefritis te voorkomen (aanbeveling WHO).

Klap alles open Klap alles dicht

Infecties (algemeen)

Volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar

I.v. (of i.m.): In het algemeen, volgens de fabrikant: 'normale' dosering 30.000 IE/kg/dag, equivalent aan ca. 1–5 mln. IE/dag verspreid over 4–6 gelijke doses (bij voorkeur i.v.). Intraveneus: 'Hoge' dosering (bij ernstige infecties, ook bij infecties op moeilijk bereikbare locaties of bij minder gevoelige bacteriën): 300.000 IE/kg/dag, equivalent aan ca. 10–40 mln. IE/dag verspreid over 4–6 gelijke doses.

Volwassenen

Intraveneus: Volgens de SWAB-pagina benzylpenicilline (2024): minimaal 1 mln. IE 4×/dag tot maximaal 4 mln. IE 6×/dag. Of als continue infusie: geef dan een oplaaddosis van 1 mln. IE., en daarna 4 tot max. 6 mln. IE continu per 24 uur. Hogere doses indien geïndiceerd tot max. 24 mln. IE/24 uur.

Verminderde nierfunctie: Volgens de fabrikant bij volwassenen en adolescenten (vanaf 12 jaar): creatinineklaring 60–100 ml/min en onder de 60 jaar: 40 (tot 60) mln. IE/dag; boven de 60 jaar 10–40 mln. IE/dag, in 3–6 doses; creatinineklaring 40–50 ml/min: 10–20 mln. IE/dag in 3 doses; creatinineklaring 10–30 ml/min: 5–10 mln. IE/dag in 2–3 doses; creatinineklaring < 10 ml/min: 2–5 mln. IE/dag in 1–2 doses.

Volgens SWAB kan bij een creatinineklaring van 10–30 ml/min geen algemeen advies worden gegeven. Bij continue ambulante peritoneale hemodialyse ( CAPD): door de verminderde nierfunctie is de halfwaardetijd van benzylpenicilline verlengd. Het effect van peritoneale dialyse op de klaring van benzylpenicilline is onbekend. Bij hemodialyse: bij alle indicaties (uitgezonderd endocarditis) 3 mln. IE/24 uur als continue infusie; bij endocarditis: 6 mln. IE/24 uur als continue infusie.

Volgens het Renal Drug handbook (3 ^e editie): creatinineklaring 20–50 ml/min: doseer als bij een normale nierfunctie; bij 10–20 ml/min: 1–4 mln. IE 4×/dag afhankelijk van de ernst van de infectie; bij < 10 ml/min: 1–2 mln. IE 4×/dag afhankelijk van de ernst van de infectie. Bij CAPD en hemodialyse: doseren als een creatinineklaring van < 10 ml/min.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.

Bij een combinatie van ernstige lever- en nierfunctiestoornis de hierboven genoemde doseringen verder verminderen op geleide van de bloedspiegels.

Kinderen van 1 maand tot 18 jaar

I.v. (of i.m.): Volgens de fabrikant is bij kinderen vanaf 1 maand tot 12 jaar: de 'normale' dosering 30.000–100.000 IE/kg/dag, verdeeld over 4–6 gelijke doses. Intraveneus: Hoge dosering (bij ernstige infecties, ook bij infecties op moeilijk bereikbare plekken of bij minder gevoelige bacteriën): 100.000–500.000 (tot max. 1,0 mln.) IE/kg/dag, verdeeld over 4–6 gelijke doses.

Intraveneus: Volgens het Kinderformularium van het NKFK ( benzylpenicilline) bij kinderen vanaf 1 maand tot 18 jaar: 100.000–400.000 IE/kg/dag, verdeeld over 4–6 doses. Maximaal 4 mln. IE 6×/dag. De dagdosis kan ook als continu infuus toegediend worden.

Verminderde nierfunctie: Volgens de fabrikant vanaf 1 maand tot 12 jaar: creatinineklaring 60–100 ml/min: 30.000–100.000 IE/kg/dag in 4–6 doses; creatinineklaring 10–50 ml/min: 20.000–60.000 IE/kg/dag in 2–3 doses (om de 8–12 uur); creatinineklaring < 10 ml/min: 10.000–40.000 IE/kg/dag in 2 doses (om de 12 uur).

Volgens het Kinderformularium van het NKFK vanaf 3 maanden tot 18 jaar: bij een creatinineklaring 30–80 ml/min: geen doseringsaanpassing nodig; bij een creatinineklaring 10–30 ml/min of < 10 ml/min: een algemeen advies kan niet gegeven worden; maak een afweging tussen het beoogde effect, de risico's van bijwerkingen bij overdosering en van therapiefalen bij onderdosering.

Kinderen tot de leeftijd van 1 maand

I.v. (of i.m.): Volgens de fabrikant: pasgeborenen van 2–4 weken: 'normale' dosering (30.000–100.000 IE/kg/dag, verdeeld over 3–4 gelijke doses). Intraveneus: 'Hoge' dosering (bij ernstige infecties, ook bij infecties op moeilijk bereikbare plekken of bij minder gevoelige bacteriën): 200.000–500.000 (tot max. 1,0 mln.) IE/kg/dag, verdeeld over 3–4 gelijke doses. I.v. (of i.m.): Bij prematuren en pasgeborenen tot 2 weken: oud is de 'normale' dosering 30.000–100.000 IE/kg/dag, verdeeld over 2 gelijke doses. Intraveneus: 'Hoge' dosering: 200.000–500.000 (tot max. 1,0 mln.) IE/kg/dag, verdeeld over 2 gelijke doses; bij deze leeftijdscategorie tot 2 weken, toedienen met een interval van 12 uur vanwege onvolgroeidheid en verminderde uitscheiding van benzylpenicilline.

Intraveneus: Volgens het Kinderformularium van het NKFK ( benzylpenicilline): bij kinderen van 1–4 weken met een geboortegewicht < 2 kg: 75.000 IE/kg/dag, verdeeld over 3 doses; ≥ 2 kg: 100.000 IE/kg/dag, verdeeld over 4 doses. Bij kinderen < 1 week met een geboortegewicht < 2 kg: 50.000 IE/kg/dag, verdeeld over 2 doses; ≥ 2 kg: 75.000 IE/kg/dag, verdeeld over 3 doses.

Verminderde nierfunctie: Vanwege onvoldoende gegevens over werkzaamheid en veiligheid niet geschikt voor toepassing bij een gestoorde nierfunctie bij deze leeftijdscategorie.

Sepsis

Volwassenen

Niet gebruiken als monotherapie bij een onbekende verwekker. Bij een gekweekte verwekker behandelen al naargelang de plaats van de infectie en de verwekker volgens de (lokaal) geldende richtlijnen.

Kinderen incl. neonaten van 1–4 wk en < 1 week oud

Intraveneus: Volgens het Kinderformularium van het NKFK ( benzylpenicilline): vanaf 1 maand tot 18 jaar: 100.000–400.000 IE/kg/dag in 4–6 doses, maximaal 24 mln. IE/dag. Bij een leeftijd van 1–4 weken en geboortegewicht < 2 kg: 75.000 IE/kg/dag, verdeeld over 3 doses; bij ≥ 2 kg: 100.000 IE/kg/dag, verdeeld over 4 doses. Bij een leeftijd < 1 week en geboortegewicht < 2 kg: 50.000 IE/kg/dag, verdeeld over 2 doses; bij ≥ 2 kg: 75.000 IE/kg/dag, verdeeld over 3 doses.

Intraveneus: Zie voor neonaten ook het SWAB-advies sepsis door onbekende verwekker (2020); geef bij kinderen jonger dan 1 week met een 'early-onset' neonatale sepsis (ontstaan < 72 uur na geboorte) benzylpenicilline i.v. in combinatie met i.v. gentamicine of i.v. tobramycine; zie het Kinderformularium voor het doseervoorschrift ( gentamicine op het NKFK resp. tobramycine op het NKFK).

Erysipelas

Volwassenen

Intraveneus: Volgens het SWAB-advies erysipelas (2014): 1 mln. IE, iedere 6 uur. Behandelduur: 10–14 dagen.

Gasgangreen

Volwassenen

Intraveneus: Volgens huidziekten.nl/ gasgangreen (2023): 2–4 mln. IE 6×/dag in combinatie met i.v. clindamycine 600–900 mg 3×/dag, gedurende minimaal 14 dagen. Dit naast snelle specifieke (operatieve) behandeling.

Community-acquired pneumonie (CAP)

Volwassenen

Intraveneus: 1 mln. IE 4×/dag, gedurende 5 dagen, dit is volgens het SWAB-advies matig-ernstige pneumonie met een onbekende verwekker (juli 2024). En geef de benzylpenicilline in geval van chronische longziekten en/of bij aangetoonde (< 1 jaar geleden) kolonisatie van de luchtwegen met Pseudomonas spp. in combinatie met ceftazidim i.v. 2000 mg 3×/dag óf met ciprofloxacine i.v. 400 mg 3×/dag, zoals volgens de SWAB-richtlijn CAP (2024) op p. 62.

Intraveneus: Volgens het SWAB-advies ernstige pneumonie met een onbekende verwekker (2024) die op zaal wordt behandeld (i.t.t. op een IC-afdeling) én waarbij sprake is van aangetoonde kolonisatie van de luchtwegen met Pseudomonas spp.: benzylpenicilline 1 mln. IE 4×/dag, in combinatie met ciprofloxacine i.v. 400 mg 3×/dag óf ceftazidim i.v. 2000 mg 3×/dag. Behandelduur: Volgens de SWAB-richtlijn CAP (2024) is de behandelduur bij een ernstige pneumonie 5–7 dagen; of 5 dagen bij een goede klinische respons. Benzylpenicilline niet toepassen bij een fulminante pneumonie in aansluiting op influenza.

Bij een milde pneumonie wordt oraal behandeld met andere antibiotica, zie rubriek Advies.

Infecties (in speciale klinische situaties; bijzondere toedieningswegen)

Intrapleurale instillatie: Volgens de fabrikant tot 200.000 IE (5.000 IE/ml; = tot 40 ml).

Intra-articulaire injectie: Volgens de fabrikant tot 100.000 IE (25.000 IE/ml= tot 4 ml).

Bacteriële endocarditis

Volwassenen

Intraveneus: Volgens de fabrikant: 10–80 mln. IE/dag in combinatie met een aminoglycoside; de twee antibiotica wel apart toedienen in verband met hun chemische onverenigbaarheid.

Volgens de SWAB: dosering en behandelduur afhankelijk van de verwekker, de behandelduur is meestal 4–6 weken. In sommige gevallen kan, als aan een aantal voorwaarden voldaan is, worden volstaan met 2 weken behandeling. De behandeling is veelal in combinatie met andere antibiotica bij de diverse mogelijke verwekkers van endocarditis. Raadpleeg de SWAB-richtlijn Infectieuze endocarditis/2019 voor de behandeling per verwekker (p. 3 t/m 8).

Intraveneus: Bij hemodialyse volgens de SWAB-pagina benzylpenicilline (feb 2024) bij endocarditis: 6 mln. IE/24 uur als continue infusie.

Bacteriële meningitis

Volwassenen

Intraveneus: Volgens de fabrikant: vanwege de toegenomen gevoeligheid voor convulsies en een Jarisch-Herxheimer-reactie (zie onderaan rubriek Bijwerkingen) maximaal 20–30 mln. IE/dag i.v. toedienen. In geval van een klinisch ernstige manifestatie van meningitis, de eerste dosis langzaam en onder toezicht toedienen, te beginnen met een kwart van de enkelvoudige dosis.

Intraveneus: Volgens het SWAB-advies: niet toepassen bij een onbekende verwekker. Bij een gekweekte streptokok groep B (2013): 2 mln. IE 6×/dag óf als continue infusie, gedurende minimaal 14 dagen. Bij een gekweekte én gevoelige meningokok of pneumokok: 2 mln. IE 6×/dag. Behandelduur: meningokok (2015): 7 dagen; pneumokok (2022): minimaal 10 dagen (links gaan naar de SWAB-adviezen (jaartal laatste update pagina)).

Intraveneus: Volgens de richtlijn Bacteriële meningitis, subhoofdstuk Keuze antibiotica bij bacteriële meningitis (2013, NVN via richtlijnendatabase.nl): bij een S. agalactiae of L. monocytogenes 2 mln. IE 6×/dag. Behandelduur: S. agalactiae: 14–21 dagen; L. monocytogenes minimaal 21 dagen. Een pneumokokkenmeningitis 10–14 dagen behandelen.

Kinderen vanaf 1 maand tot 18 jaar

Intraveneus: Volgens de fabrikant: vanwege de toegenomen gevoeligheid voor convulsies en een Jarisch-Herxheimer-reactie (zie onderaan rubriek Bijwerkingen) maximaal 12 mln. IE/dag i.v. toedienen. In geval van een klinisch ernstige manifestatie van meningitis, de eerste dosis langzaam en onder toezicht toedienen, te beginnen met een kwart van de enkelvoudige dosis.

Intraveneus: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: vanaf 1 maand tot 18 jaar: (zonder nadere specificatie van de verwekker) minimaal 250.000–400.000 IE/kg/dag, verdeeld over 4–6 doses; maximaal 12 mln. IE/dag. De dagdosis kan ook als continu infuus toegediend worden.

Behandelduur: Volgens SWAB-advies: een gekweekte streptokok groep B gedurende 14–21 dagen behandelen. Enterobacteriaceae gedurende minimaal 21 dagen behandelen; een pneumokok minimaal 10 dagen, een meningokok ten minste 7 dagen. Deze aanbevelingen komen uit de Opmerkingen in het SWAB-advies primaire menigitis, onbekende verwekker (2019).

Neonaten tot 4 weken oud

Intraveneus: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: bij een leeftijd van 1–4 weken en geboortegewicht < 2 kg: 150.000 IE/kg/dag, verdeeld over 3 doses; bij ≥ 2 kg: 200.000 IE/kg/dag, verdeeld over 4 doses. Bij een leeftijd < 1 week en geboortegewicht < 2 kg: 100.000 IE/kg/dag, verdeeld over 2 doses; bij ≥ 2 kg: 150.000 IE/kg/dag, verdeeld over 3 doses. Behandelduur: Zie de NVK-richtlijn Bacteriële meningitis (2022) op de website van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) of eventueel p. 15 van de SWAB-richtlijn Bacteriële CZS infecties uit 2012 op swab.nl.

Intralumbale toediening bij infecties

Algemeen

Intralumbaal: Volgens de fabrikant: Na afname van een overeenkomstige hoeveelheid cerebrospinale vloeistof de steriele oplossing (maximaal 1.000 IE/ml, op lichaamstemperatuur) langzaam (1 ml/min) injecteren. Deze lokale behandeling alleen geven in aanvulling op een systemische behandeling. Voor intralumbale installatie de dosering voor de systemische toediening (i.v., i.m.) overeenkomstig verlagen.

Volwassenen, kinderen vanaf 12 jaar

Intralumbaal: Volgens de fabrikant: 10.000 tot max. 20.000 IE.

Kinderen 6–12 jaar

Intralumbaal: Volgens de fabrikant: 8.000 IE.

Kinderen 1–6 jaar

Intralumbaal: Volgens de fabrikant: 5.000 IE.

Zuigelingen (van 1–23 maanden)

Intralumbaal: Volgens de fabrikant: 2.500 IE.

(Pelviene) actinomycose

Volwassenen

Intraveneus: 10–20 mln. IE/dag, gedurende 2 tot 6 weken, gevolgd door langdurige orale nabehandeling, zie PID Verdenking Actinomyces infectie (2011) op richtlijnendatabase.nl.

Anthrax

Volwassenen

Intraveneus: Volgens het SWAB-advies anthrax (2014): bij ernstige cutane infecties en bij de respiratoire en intestinale vormen: 2 mln. IE, iedere 4 uur. Behandelduur: 10–14 dagen.

Congenitale syfilis

Neonaten

Intraveneus: Volgens de multidisciplinaire richtlijn SOA (update juli 2024) op richtlijnendatabase.nl: 100.000-150.000 IE/kg/dag i.v.; toegediend als 50.000 IE/kg lichaamsgewicht iedere 12 uur gedurende de eerste 7 dagen na de geboorte en iedere 8 uur vanaf de achtste dag na de geboorte, gedurende een totaal van 10 dagen.

Intraveneus: Volgens het Kinderformularium van het NKFK ( benzylpenicilline): bij een à terme neonaat: 50.000 IE/kg lichaamsgewicht iedere 12 uur gedurende de eerste 7 dagen na de geboorte, daarna 50.000 IE/kg iedere 8 uur, gedurende 3 dagen.

Neurosyfilis

Volwassenen

Intraveneus: Volgens de multidisciplinaire richtlijn SOA (update juli 2024) op richtlijnendatabase.nl: 3–4 mln. IE 6×/dag óf per continue infusie, gedurende 10–14 dagen.

Intraveneus: Volgens het SWAB-advies syfilis (2024): 3 mln. IE 6×/dag, gedurende 10–14 dagen. Of 3 mln. IE als oplaaddosis en 18 mln. IE/24 uur als continue infusie, gedurende 10–14 dagen.

Listeriose

Volwassenen

Intraveneus: 15–20 mln. IE/dag, verdeeld over 4 tot 6 doses.

Neonaten

Intraveneus: 250.000–400.000 IE/kg lichaamsgewicht/dag, verdeeld over 4 tot 6 doses.

Ziekte van Lyme

Volwassenen

Intraveneus: Volgens de fabrikant: bij lymeborreliose: 20–30 mln. IE/dag in 2–3 doses, gedurende 14 dagen.

Intraveneus: Volgens de CBO-richtlijn op p. 145 Lyme-ziekte (2013): bij Lyme-meningitis: 12–20 mln. IE/dag, gedurende 14 dagen.

Intraveneus: Volgens het SWAB-advies neuroborreliose (2019): bij (vroege) neuroborreliose: 2 mln. IE 6×/dag, gedurende 14 dagen.

Kinderen

Intraveneus: Volgens de fabrikant: bij lymeborreliose: 500.000 IE/kg/dag in 2–3 doses, gedurende 14 dagen.

Intraveneus: Volgens de CBO-richtlijn Lyme-ziekte: (2013) bij Lyme-meningitis of een geïsoleerde aangezichtsverlamming, conform het Kinderformularium van het NKFK ( benzylpenicilline; bij de omschrijving vroege neuroborreliose): bij kinderen < 9 jaar: 200.000–400.000 IE/kg lichaamsgewicht per dag, verdeeld over 6 doses (max. 6× 3 mln. IE). Bij kinderen ≥ 9 jaar bij Lyme-meningitis: 12–20 mln. IE/dag, verdeeld over 6 doses. Behandelduur: 14 dagen.

Pasteurellose

Volwassenen

Intraveneus: Volgens het (regionaal) SWAB-advies Pasteurella multocida: bij sepsis hierdoor: benzylpenicilline 4 mln. IE 6×/dag óf 24 mln. IE/24 uur (continu, na een oplaaddosis van 1 mln. IE). Behandelduur: Minimaal 14 dagen. Volgens een Scandinavian Journal-review van Engelse literatuur is de gemiddelde behandelduur 14 dagen. Volgens UpToDate.com: bij een Pasteurella multocida-meningitis 21 dagen behandelen.

Peritonitis

Volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar

Intraveneus (of i.m): 2 mln. IE 6×/dag. Behandelduur: Afhankelijk van oorzaak en klinische presentatie, 5 tot 14 dagen.

Rattenbeetziekte

Volwassenen en kinderen

De dosering en behandelduur hangen af van de ernst van de ziekte, neem voor de dosering en behandelduur contact op met een infectioloog.

Voor doseringsaanbevelingen bij verminderde nier- en leverfunctie zie het bovenste doseringsvoorschrift 'Infecties (algemeen)'. NB: bij leverinsufficiëntie is een dosisaanpassing niet nodig zolang er niet ook sprake is van nierinsufficiëntie.

De behandelduur bedraagt, tenzij anders aangegeven binnen de indicatie, minimaal 7 dagen en dient in het algemeen nog 2–3 dagen te worden voortgezet na het verdwijnen van de symptomen. Bij meningitis, of als de penetratie wordt bemoeilijkt (o.a. door purulent exsudaat) zijn hoge doses i.v. gedurende meestal minimaal 14 dagen noodzakelijk.

Toediening

Het poeder oplossen en verdunnen (in glucose 5%, water voor injecties of natriumchloride 0,9%) tot een concentratie van 100.000 IE/ml (i.v. en i.m.).
I.v.-toediening: doses > 2 mln. IE langzaam injecteren (0,5 mln. IE/min), om verstoring van de elektrolytenbalans en convulsies te voorkomen. Doseringen > 10 mln. IE i.v. toedienen als een kortlopend infuus (20–30 min.), of als continu infuus (dagdosering/gedurende 24 uur toedienen); hierbij de toedieningsplaats om de dag wisselen om tromboflebitis en superinfecties te voorkomen. Over het algemeen niet in één infuus mengen met andere geneesmiddelen in verband met de vele onverenigbaarheden in oplossing (bv. niet mengen met een aminoglycoside, omdat dan inactivering van de aminoglycoside kan optreden).
I.m.-toediening: verdunning tot 100.000 IE/ml wordt het beste getolereerd; tot 1 mln. IE/ml is mogelijk, maar pijnlijk. Vermijd de i.m.-toediening van > 10 mln. IE. Per injectieplaats max. 5 ml injecteren; herhaalde injecties afwisselend links en rechts toedienen. Diep intramusculair toedienen in het bovenste, buiten kwadrant van de gluteus maximus of het ventrogluteale gebied. Bij zuigelingen kunnen ernstige lokale reacties optreden; bij hen benzylpenicilline alleen i.v. toedienen.

Zie voor gedetailleerde informatie over benzylpenicilline van de fabrikant, de officiële productinformatie CBG/EMA via 'Zie ook'.

Doseringen

Let op! De preparaten verschillen onderling in de verhouding amoxicilline/clavulaanzuur en in de geschiktheid voor toediening bij kinderen of bij verminderde nierfunctie. Houd hier rekening mee wanneer hoge doses amoxicilline nodig zijn, zodat onnodig hoge doses clavulaanzuur worden voorkomen. Zo nodig kan amoxicilline/clavulaanzuur alternerend met amoxicilline als monotherapie worden gegeven.

Gedurende een hooggedoseerde therapie zorgen voor adequate urineproductie om kristalurie te voorkómen.

Klap alles open Klap alles dicht

Algemeen bij infecties

Volwassenen

Oraal (tablet, suspensie): 500/125 mg: 3×/dag; óf 875/125 mg: 2×/dag, óf bij de indicaties otitis media, sinusitis, lagere luchtweginfecties en urineweginfecties 875/125 mg 3×/dag; óf (met de suspensie) 1000/125 mg: 3×/dag, bij een niet-ernstige sinusitis of bij infecties van de huid en weke delen deze dosering (1000/125 mg) 2×/dag.

Intraveneus: 1000/200 mg: iedere 8 uur; óf 1000/100 mg: iedere 8–12 uur; óf 2000/200 mg: iedere 12 uur, bij zeer ernstige infecties iedere 8 uur.

Tijdens de zwangerschap

Oraal, intraveneus: Voor de behandeling van milde tot matig-ernstige infecties wordt, zowel oraal als intraveneus, dezelfde dosering amoxicilline (met of zonder clavulaanzuur) gebruikt als wordt aanbevolen bij niet-zwangeren. Indien een doseerrange wordt gegeven bij een bepaalde indicatie, wordt door Lareb aanbevolen om tijdens de zwangerschap de hoogste dosering van de amoxicilline-component te gebruiken.

Kinderen ≥ 40 kg

Oraal (tablet, suspensie): volgens de fabrikant: 500/125 mg: 3×/dag; óf 875/125 mg: 2×/dag, óf bij de indicaties otitis media, sinusitis, lagere luchtweginfecties en urineweginfecties 875/125 mg 3×/dag; óf (met de suspensie) 1000/125 mg: 3×/dag, bij een niet-ernstige sinusitis of bij infecties van de huid en weke delen deze dosering (1000/125 mg) 2×/dag.

Intraveneus: volgens de fabrikant 1000/200 mg: iedere 8 uur; óf 1000/100 mg: iedere 8–12 uur; óf 2000/200 mg: iedere 12 uur, bij zeer ernstige infecties iedere 8 uur. Voor de intraveneuze doseervoorschriften bij ernstige infecties van het Kinderformularium zie de pagina amoxicilline/clavulaanzuur op het NKFK.

Kinderen < 40 kg

Oraal (suspensie, tablet): volgens de fabrikant:: 20/5–60/15 mg per kg lichaamsgewicht per dag in 3 deeldoseringen (er zijn géén gegevens bij kinderen < 2 jaar met > 40/10 mg per kg lichaamsgewicht per dag); óf 25/3,6 tot 45/6,4 mg per kg lichaamsgewicht per dag in 2 deeldoseringen, bij otitis media, sinusitis of lagere luchtweginfecties tot 70/10 mg per kg lichaamsgewicht per dag in 2 deeldoseringen (er zijn géén gegevens bij kinderen < 2 jaar met > 45/6,4 mg per kg lichaamsgewicht per dag en géén gegevens met 7:1 verhouding amoxicilline/clavulaanzuur bij kinderen < 2 maanden); óf 40/5–80/10 mg per kg lichaamsgewicht per dag in 3 deeldoseringen, max. 3000/375 mg/dag (er zijn géén gegevens bij kinderen < 1 maand met de 8:1 verhouding).

Intraveneus: Volgens de fabrikant: kinderen ≥ 3 maanden volgens de fabrikant: 25/5 mg of 50/5 mg per kg lichaamsgewicht iedere 8 uur. Kinderen < 3 maanden of met een lichaamsgewicht < 4 kg: 25/5 mg, óf 50/5 mg per kg lichaamsgewicht iedere 12 uur.

Kinderen vanaf 1 maand, Volgens het Kinderformularium van het NKFK

Oraal : 40–60 mg/kg lichaamsgewicht amoxicilline in combinatie met 5–7,5 mg/kg/dag clavulaanzuur (8:1) of 10–15 mg/kg/dag clavulaanzuur (4:1) in 3 doses, veelal 50 mg/kg lich.gewicht amoxicilline per dag in 3 doses, max. 1,5 g amoxicilline per dag in combinatie met 6,25–12,5 mg/kg/dag clavulaanzuur max. 375 mg clavulaanzuur per dag;

Bij ernstige infecties 80–90 mg/kg lichaamsgewicht amoxicilline in combinatie met 10–11,25 mg/kg/dag clavulaanzuur (8:1) of 20–22,5 mg/kg/dag clavulaanzuur 4:1) in 3 doses, max. 6 g amoxicilline per dag in combinatie met max. 375 mg clavulaanzuur per dag (4:1, 7:1 of 8:1); indien de maximale dosering van clavulaanzuur hogere doseringen voor amoxicilline niet mogelijk maakt dan overwegen om af te wisselen met amoxicilline als monotherapie;

Intraveneus: Zie voor doseervoorschriften bij ernstige infecties de pagina amoxicilline/clavulaanzuur op het Kinderformularium van het NKFK.

Acute bacteriële sinusitis

Volwassenen

500/125 mg 3×/dag. Behandelduur: 7 dagen. Dit voorschrift komt uit: de NHG-Standaard Acute rhinosinusitis (update mei 2024), en is conform het SWAB-advies sinusitis van 2015.

Kinderen

40/10 mg/kg lichaamsgewicht per dag in 3 doses; maximaal 500/125 mg 3×/dag. Behandelduur: 7 dagen. Dit voorschrift komt uit: de NHG-Standaard Acute rhinosinusitis (update mei 2024).

Acute (streptokokken)tonsillitis of -faryngitis

Volwassenen

Volgens de NHG-Standaard Acute keelpijn (2015): amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg 3×/dag. Behandelduur: 7 dagen.

Kinderen

Volgens de NHG-Standaard Acute keelpijn (2015): amoxicilline/clavulaanzuur 40/10 mg/kg lichaamsgewicht per dag in 3 doses (elke 8 uur); maximaal 500/125 mg 3×/dag. Behandelduur: 7 dagen.

Acute otitis media

Volwassenen

Zie de standaarddosering 'Algemeen bij infecties'.

Kinderen

40/10 mg/kg lichaamsgewicht verdeeld over 3 doses (elke 8 uur). Behandelduur: 7 dagen. Dit voorschrift komt uit: de NHG-Standaard ' Otitis media acuta bij kinderen' (update mei 2024).

Community-acquired pneumonie (CAP)

Volwassenen

Oraal: Volgens de SWAB-richtlijn CAP (2024): bij een milde pneumonie met een onbekende verwekker wordt behandeld met een ander oraal antibioticum, zie rubriek Advies. Als de verwekker van de CAP bekend is, is de orale dosering als volgt: 875/125 mg 3×/dag voor Klebsiella pneumoniae en ook voor een β-lactamase positieve H. influenzae, en 500/125 mg 3×/dag wanneer de CAP wordt veroorzaakt door anaeroben (SWAB-adviezen alle van juli 2024). Behandelduur: Doorgaans 5 dagen bij een goede klinische respons (p. 69 SWAB-richtlijn CAP).

Oraal: Volgens de NHG-Standaard Acuut hoesten (feb 2024) bij een aspiratiepneumonie 500/125 mg 3×/dag. Behandelduur: 7 dagen.

I.v.: Volgens de SWAB-adviezen (alle van juli 2024): bij een matig-ernstige of ernstige pneumonie deze combinatie niet gebruiken bij een onbekende verwekker, ook niet meer bij (massale) aspiratie. De intraveneuze dosering is 1000/200 mg 4×/dag als bekend is dat de pneumonie veroorzaakt wordt de volgende verwekkers: anaeroben of door β-lactamase positieve H. influenzae. Behandelduur: Doorgaans 5 dagen bij een goede klinische respons (p. 69 SWAB-richtlijn CAP 2024).

Cystitis bij zwangeren

Zwangere vrouwen (vanaf 12 jaar)

Oraal: Volgens de NHG-Standaard Urineweginfecties (2020): 500/125 mg 3×/dag. Behandelduur: 5 dagen.

Cystitis bij kinderen < 12 jaar

Kinderen < 12 jaar

Oraal: Volgens de NHG-Standaard Urineweginfecties (2020): 50/12,5 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 3 doses, maximaal 1500/375 mg per dag in 3 doses. Behandelduur: 3 dagen.

Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie (pyelonefritis, prostatitis)

Volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar

Oraal: Volgens de NHG-Standaard Urineweginfecties (2020): 500/125 mg 3×/dag. Behandelduur: Niet-zwangere vrouwen 10 dagen, mannen 14 dagen. Bij een verblijfskatheter: zowel bij mannen als vrouwen, dosering idem; bij een goede respons op de therapie overwegen 7 dagen te behandelen. NB: Heroverweeg bij patiënten met een verblijfskatheter de indicatie hiervoor; vervang bij een persisterende indicatie hiervoor de katheter liefst voor de start, maar in elk geval vóór het einde van de kuur. Verwijs een zwangere met tekenen van weefselinvasie naar de tweedelijnszorg. Hetzelfde geldt voor patiënten met koorts of andere tekenen van weefselinvasie die niet verbeteren (of verslechteren, bv. ontwikkelen verwardheid) binnen 48 uur ondanks antibiotica of voor patiënten met een vermoedelijke (uro)sepsis (hypotensie, tachycardie, tachypneu, koude rillingen, verwardheid).

Kinderen < 12 jaar

Oraal: Volgens de NHG-Standaard Urineweginfecties (2020): bij kinderen < 40 kg: 50/12,5 mg/kg lichaamsgewicht per dag in 3 doses (volgens het Kinderformularium van het NKFK max. 1500/375 mg/dag); bij kinderen ≥ 40 kg: 1500/375 mg in 3 doses (volgens het NKFK max. 3000/750 mg/dag in 3 doses, bij de indicatie 'bacteriële infecties'). Behandelduur: 10 dagen. Uitgezonderd zijn kinderen jonger dan 1 maand met koorts; verwijs die naar de tweedelijnszorg. Hetzelfde geldt voor kinderen met een (vermoeden van) een urineweginfectie die ernstig ziek zijn en/of braken, of voor kinderen van 1–3 maanden met koorts zonder focus. Verwijs eveneens als er geen sprake is van verbetering binnen 48 uur ondanks antibiotica.

(Profylaxe van) infecties van huid en weke delen

Algemeen

Volgens de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties (update juni 2024) komt amoxicilline/clavulaanzuur in aanmerking bij acuut paronychia.

Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden (update juni 2024) komt amoxicilline/clavulaanzuur in aanmerking bij een bijtwond(infectie). De preventieve behandeling bij bijtwonden instellen in geval van een hoog infectierisico; dit is het geval bij mensenbeet of kattenbeet, bijtwond aan hand/pols, been/voet, genitaliën of gelaat, alle diepe prikbeten, alle kneusbijtwonden (bv. paardenbeet). Zie voor welke risicogroepen de profylaxe bij bijtwonden daarnaast geïndiceerd is Kader 2 Risicogroepen binnen deze NHG-Behandelrichtlijn. Denk bij bijtwonden ook om de tetanusprofylaxe.

Volwassenen

Bij uitbreiding van de infectie bij een acuut paronychia (echter zonder abcesvorming) is de dosering 500/125 mg 3×/dag, gedurende 7 dagen.

Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden (update juni 2024) bij een bijtwond(infectie): 500/125 mg 3×/dag. Dit is conform de SWAB-adviezen post-expositie profylaxe bijtwonden en therapie bijtwondinfectie (beide juni 2024). Behandelduur: Als behandeling van een infectie: 7 dagen; preventief na een beet: 5 dagen.

Kinderen

Bij uitbreiding van de infectie bij een acuut paronychia (echter zonder abcesvorming) is de dosering bij kinderen 40/10 mg/kg/dag in 3 doses, max. 1500/375 mg/dag, gedurende 7 dagen.

Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden (update juni 2024) komt amoxicilline/clavulaanzuur in aanmerking bij een bijtwond(infectie). Hierbij is de dosering 40/10 mg/kg lichaamsgewicht per dag, verdeeld over 3 giften (max. 1500/375 mg/dag). Behandelduur: Als behandeling van een infectie: 7 dagen; preventief na een beet: 5 dagen.

Profylaxe van infecties bij operatieve ingrepen

Volwassenen en kinderen ≥ 40 kg

Intraveneus: Bij ingrepen < 1 uur: 1000/100 mg, 1000/200 mg of 2000/200 mg bij de inductie van de anesthesie.

Intraveneus: Bij ingrepen > 1 uur: 1000/100 mg, 1000/200 mg of 2000/200 mg bij de inductie van de anesthesie, gevolgd door maximaal 3 vervolgdoseringen van 1000/100 mg of 1000/200 mg in 24 uur.

Duidelijke klinische tekenen van een infectie tijdens een operatie vereisen postoperatief een gebruikelijke intraveneuze of orale behandeling.

Behandelduur: Deze is in het algemeen afhankelijk van de respons van de patiënt. Zonder controle (zie rubriek Waarschuwingen en voorzorgen) mag de behandelduur nooit langer zijn dan 14 dagen. Sommige infecties (zoals osteomyelitis) vereisen echter wel een langere behandelduur.

Ouderen: Geen dosisaanpassing nodig op basis van leeftijd alleen.

Verminderde leverfunctie: Voorzichtig doseren, controleer regelmatig de leverfunctie.

Verminderde nierfunctie

Volwassenen
Volgens KNMP-Werkgroep 'Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie'
- Oraal: Geen dosisaanpassing nodig;
- Intraveneus
  - creatinineklaring > 30 ml/min: geen dosisaanpassing nodig.
  - creatinineklaring 10–30 ml/min: geef amoxicilline/clavulaanzuur elke 12 uur en vul aan met amoxicilline totdat de standaard(dag)dosering amoxicilline passend bij de indicatie bereikt is.
  - creatinineklaring < 10 ml/min: normale begindosis voor de indicatie, gevolgd door amoxicilline 1000 mg 2×/dag en clavulaanzuur 100 mg per dag. Omdat clavulaanzuur in Nederland niet los beschikbaar is, wordt 1×/dag i.v. amoxicilline/clavulaanzuur 1000/100 mg gegeven en separaat nog i.v. amoxicilline 1000 mg 1×/dag (bv. 12 uur later). (zie ook SWAB-pagina amoxicilline + clavulaanzuur).
Kinderen
Volgens het Kinderformularium van het NKFK
- bij kinderen > 3 maanden:
  - creatinineklaring 10-30 ml/min/1,73 m²: 100% van de normale keerdosis en toedieningsinterval van 12 uur;
  - creatinineklaring < 10 ml/min/1,73 m²: 100% van de normale keerdosis en toedieningsinterval van 24 uur.

Nierfunctie-vervangende therapie

Volwassenen
Volgens de KNMP-Werkgroep 'Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie en dialyse' en SWAB
- Oraal: Intermitterende hemodialyse, peritoneale dialyse: geen dosisaanpassing nodig.
- Intraveneus
  - Hemodialyse, peritoneale dialyse (CAPD): geef amoxicilline/clavulaanzuur 1000/100 mg 2×/dag (elke 12 uur) en vul zo nodig (afhankelijk van de indicatie) aan met amoxicilline tot de standaard(dag)dosering amoxicilline passend bij de indicatie bereikt is.
  - Continue veno-veneuze hemodialyse en -hemo(dia)filtratie (CVVH en CVVH(D)F): geef amoxicilline in de standaarddosering passend bij de indicatie + clavulaanzuur standaarddosis 2×/dag (elke 12 uur). Bij kritisch zieke patiënten wordt gedurende de eerste behandeldagen in het algemeen hoog gedoseerd om de kans op onderbehandeling te voorkomen. Na de acute fase kan op geleide van de respons de dosering worden aangepast aan de nierfunctie om toxiciteit door cumulatie (van clavulaanzuur) te voorkomen. (zie ook de SWAB-pagina amoxicilline + clavulaanzuur)
Kinderen
Volgens de KNMP-Werkgroep 'Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie en dialyse'
- Oraal, gewicht ≥ 40 kg: Hemodialyse: 500/125 mg elke 24 uur én 500/125 mg tijdens de dialyse én dit (500/125 mg) herhalen aan het einde van de dialysesessie.
- Intraveneus, gewicht ≥ 40 kg: Hemodialyse: begindosering (1×) 1000/200 mg gevolgd door 500/100 mg iedere 24 uur én een dosering van 500/100 mg aan het einde van de dialysesessie.
- Oraal, gewicht < 40 kg: Hemodialyse: 15/3,75 mg per kg lichaamsgewicht elke 24 uur èn 15/3,75 mg per kg lichaamsgewicht vlak voor de dialyse en dit (15/3,75 mg/kg) herhalen aan het einde van de dialysesessie.
- Intraveneus, gewicht < 40 kg: Hemodialyse: 25/5 mg per kg lichaamsgewicht elke 24 uur èn daarnaast 12,5/2,5 mg per kg lichaamsgewicht toedienen aan het einde van de dialysesessie.

Toediening

Oraal: De tabletten héél innemen. De suspensie en tabletten bij voorkeur innemen bij de maaltijd, vanwege een betere gastro-intestinale tolerantie. Voor kinderen van 2–12 jaar (13–37 kg) is de suspensie beschikbaar; deze schudden voor gebruik.
Intraveneus: Alle sterkten, behalve 2000/200 mg, toedienen als langzame i.v.-injectie gedurende 3–4 minuten óf als een i.v.-infusie gedurende 30–40 minuten. De sterkte 2000/200 mg en bij i.v.-toediening bij kinderen < 3 maanden alleen via i.v.-infusie toedienen.

Bijwerkingen

Zeer vaak (>10 %): bij behandeling van (neuro)syfilis: de Jarisch-Herxheimer reactie (zie voor meer informatie onderaan deze rubriek).

Vaak (1-10%): overgevoeligheidsreacties zoals angio-oedeem, oedeem van de larynx, serumziekte, (allergische) vasculitis, urticaria, maculopapuleuze uitslag; koorts, eosinofilie. Na i.m.-toediening: lokaal spiernecrose, pijn en ontsteking; na i.v.-toediening: tromboflebitis.

Soms (0,1-1%): glossitis, stomatitis, misselijkheid, braken, diarree.

Zelden (0,01-0,1%): overige allergische reacties incl. anafylactische shock. Convulsies (met name bij epilepsie-patiënten, meningitis, hersenoedeem, bij/na cardiochirurgische ingrepen met de hart-long-machine, bij hoge doseringen (> 20 mln. IE/dag) of de snelle injectie van > 5 mln. IE en bij gestoorde nierfunctie). Candidiasis. Bij hoge i.v.-doseringen: oligurie of anurie (meestal spontaan reversibel binnen 2 dagen), interstitiële nefritis (vanaf ca. 12 mln. IE/dag). Veranderingen in het bloedbeeld (hemolytische anemie, leukopenie, granulocytopenie (neutropenie), agranulocytose, trombocytopenie, vooral bij hoge doseringen (bv. behandeling bacteriële endocarditis). Een hemolytische anemie kan nog tot 8 weken na het staken aanhouden. Voorbijgaande verhoging van LDH en serumtransaminasewaarden (m.n. ASAT). Bij snelle infusie van hoge doseringen (> 10 mln. IE): elektrolytstoornissen.

Zeer zelden (< 0,01%): adenopathie, lupus. Pseudomembraneuze colitis. Klinische tekenen van acute longziekte met koorts (Löffler-syndroom). Neurologische en psychiatrische stoornissen; bv. polyneuropathie, perifere neuropathie, vooral na hoge doseringen, voorts hallucinaties, verwardheid, agitatie, depressie, ernstige en soms fatale encefalopathie. Hepatitis, cholestase. Spier- en gewrichtspijn, bij gestoorde nierfunctie zijn bij hoge doseringen ook myoklonieën gemeld. Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse, exfoliatieve dermatitis. Pancytopenie.

Verder zijn gemeld: arteriële occlusie. Slaperigheid. Pemfigoïd. Vooral bij congestieve hartaandoeningen kunnen bij hoge doseringen hypernatriëmie, metabole alkalose, hypokaliëmie of waterretentie optreden. Verlenging van de bloedingstijd (bij hoge doseringen; > 10 mln. IE/dag bij uremie, > 40 mln. IE/dag bij normale nierfunctie); deze kan tot enkele dagen na het staken van de therapie aanhouden. Bij zuigelingen bij i.m.-toediening: ernstige lokale reacties.

De Jarisch-Herxheimer reactie (met koorts, koude rillingen, tachycardie, bloeddrukdaling, spierpijn, zere keel en hoofdpijn) kan bij de behandeling van syfilis en andere infecties met spirocheten (bv. lymeborreliose en leptospirose) optreden binnen 2–12 uur na toediening van de eerste dosis. Deze reactie (van voorbijgaande aard) wordt vooral gezien bij syfilis met een hoge 'bacterial load', zoals bij een hoge RPR-titer en in het tweede stadium. De symptomen kunnen worden onderdrukt met antipyretica. Bij zwangeren kan deze reactie een vroegtijdige partus en foetale nood veroorzaken; echter dit is geen reden om hen de syfilisbehandeling te onthouden, wel dient er tijdens de zwangerschap gekozen te worden voor een ander geneesmiddel (zie ook rubriek Waarschuwingen en voorzorgen).

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): diarree.

Vaak (1-10%): misselijkheid, braken. Candidiasis van huid en slijmvliezen.

Soms (0,1-1%): dyspepsie. Huiduitslag, jeuk, urticaria. Hoofdpijn, duizeligheid. Lichte stijging van leverenzymwaarden (ASAT/ALAT).

Zelden (0,01-0,1%): erythema multiforme. Reversibele leukopenie (incl. neutropenie), trombocytopenie. Bij gebruik van de i.v.-toedieningsvorm: (trombo)flebitis.

Verder zijn gemeld: overgroei van niet-gevoelige micro-organismen (bij langdurig gebruik). Met antibiotica-geassocieerde colitis (incl. pseudomembraneuze colitis en hemorragische colitis), geneesmiddelgeïnduceerde enterocolitissyndroom (DIES), acute pancreatitis. Vasculitis, angio-oedeem, anafylaxie, serumziekte-achtig syndroom. Kounissyndroom (acuut allergisch coronair syndroom). Reversibele hyperreactiviteit, convulsies (bij verminderde nierfunctie of bij hoge doses), aseptische meningitis. Hepatitis, cholestatische geelzucht (soms fataal verlopend). Acute gegeneraliseerde met exantheem gepaard gaande pustulosus (AGEP), toxische epidermale necrolyse (TEN), Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), dermatitis exfoliativa bullosa, geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom), symmetrisch geneesmiddelgerelateerd intertrigineus en flexuraal exantheem (SDRIFE), lineaire IgA ziekte. Interstitiële nefritis, kristalurie (vnl. bij intraveneuze toediening, hoge doses en verminderde urineproductie; kan overgaan in nierfalen). Hemolytische anemie, verlenging van de bloedingstijd en protrombinetijd, reversibele agranulocytose. Trombocytose.

Bij orale toediening: zwarte haartong, tandverkleuring.

Interacties

Bacteriostatische antibiotica (bv. macroliden, sulfonamiden, tetracyclinen) antagoneren de werking van penicillinen in vitro. Klinisch is dit alleen van belang gebleken bij levensbedreigende infecties zoals meningitis, endocarditis, sepsis en daarnaast bij patiënten met ernstige neutropenie.

Bij gelijktijdig gebruik van aminoglycosiden kan een synergistisch effect optreden, echter bij menging in één infuus kan inactivering van de aminoglycoside optreden.

Indometacine en acetylsalicylzuur (hoge doses) verlengen de plasmahalfwaardetijd door vermindering van de tubulaire secretie.

Benzylpenicilline verlaagt de klaring van methotrexaat door competitie om renale tubulaire secretie, met meer kans op toxiciteit van methotrexaat. Vermijd gelijktijdig gebruik bij voorkeur, als dit niet mogelijk is, overweeg dan dosisverlaging van methotrexaat en controleer de spiegel ervan.

Probenecide remt de tubulaire excretie van penicillinen waardoor de serumconcentratie stijgt. Bovendien remt probenecide het transport van penicilline uit de cerebrospinale vloeistof, waardoor gelijktijdige toediening van probenecide de penetratie van benzylpenicilline in hersenweefsel nog verder vermindert.

Interacties

Bij met antibiotica geassocieerde colitis is het gebruik van geneesmiddelen die de darmperistaltiek vertragen gecontra-indiceerd.

Bacteriostatische antibiotica (bv. macroliden, tetracyclinen) antagoneren de bactericide werking van penicillinen in vitro. Klinisch is dit alleen van belang gebleken bij levensbedreigende infecties zoals meningitis, endocarditis, sepsis en daarnaast bij patiënten met ernstige neutropenie.

Van methotrexaat wordt de renale klaring verminderd door amoxicilline; dit kan leiden tot het eerder bereiken van toxische waarden van methotrexaat.

De werking van vitamine K-antagonisten kan worden versterkt; een aanpassing van de dosering van de vitamine K-antagonist kan nodig zijn.

Bij gebruik van mycofenolaatmofetil verlaagt amoxicilline/clavulaanzuur de dalspiegel van de actieve metaboliet mycofenolzuur (MPA) met ca. 50%; de patiënt nauwkeurig vervolgen tijdens en vlak na de antibioticumkuur. Een dosisaanpassing is pas noodzakelijk bij het ontstaan van transplantaatdisfunctie; de veranderde dalspiegel hoeft geen accurate weergave van de totale blootstelling aan MPA te zijn.

Bij comedicatie die hepatotoxisch is, is de kans op ernstige, fataal verlopende hepatische bijwerkingen groter.

Gelijktijdige toediening met allopurinol kan allergische huidreacties opwekken.

Fenylbutazon en probenecide verlengen de plasmahalfwaardetijd van amoxicilline door vermindering van de tubulaire secretie. Gelijktijdig gebruik met probenecide wordt door de fabrikant van amoxicilline/clavulaanzuur niet aanbevolen; dit kan resulteren in langdurig verhoogde bloedspiegels van amoxicilline, maar niet van clavulaanzuur.

Zwangerschap

Benzylpenicilline passeert de placenta. Het bereikt in het amnionvocht 25–30% van de maternale bloedconcentratie en 1–2 uur na toediening in foetaal serum, gelijke concentraties aan die in het maternale serum.

Teratogenese: Bij de mens ruime ervaring; geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Advies: Kan worden gebruikt. Benzylpenicilline is echter niet geïndiceerd voor de behandeling van syfilis (in welk stadium dan ook) tijdens de zwangerschap (zie ook rubriek Waarschuwingen en voorzorgen).

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Amoxicilline en clavulaanzuur passeren de placenta.

Teratogenese: Er is ruime ervaring bij de mens; er geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen.

Farmacologisch effect: Profylactische behandeling met amoxicilline/clavulaanzuur bij vrouwen met voortijdige scheuring van het amnion laat in een enkele studie zien dat amoxicilline/clavulaanzuur samenhangt met meer kans op necrotische enterocolitis bij pasgeborenen.

Advies: Kan worden gebruikt. Zie voor het doseeradvies de informatie van Lareb en de rubriek Doseringen.

Overig: Het gebruik van aspartaambevattende geneesmiddelen wordt ontraden bij zwangere vrouwen met fenylketonurie (PKU). Benzylalcohol (in sommige suspensies) kan zich ophopen en leiden tot metabole acidose.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate (ca. 5–10% van de maternale bloedconcentratie).

Farmacologisch effect: Sensibilisatie van de zuigeling door benzylpenicilline is theoretisch mogelijk. De kans op het ontstaan van een allergische reactie wordt echter minimaal geacht. In theorie is het mogelijk dat de darmflora van de zuigeling wordt beïnvloed. Dit leidt hooguit tot diarree.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, zowel amoxicilline als clavulaanzuur in geringe hoeveelheden.

Farmacologisch effect: De kans op een allergische reactie bij het kind is minimaal. In theorie is het mogelijk dat de darmflora van de zuigeling wordt beïnvloed; wees alert op het ontstaan van een schimmelinfectie van de slijmvliezen van en diarree bij de zuigeling.

Advies: Kan worden gebruikt.

Overig: Benzylalcohol (in sommige suspensies) kan zich ophopen en leiden tot metabole acidose.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

Bekende overgevoeligheid voor penicillinen;
Voorgeschiedenis van een ernstige, onmiddellijk optredende overgevoeligheidsreactie (bv. anafylaxie) op een ander β-lactamantibioticum (bv. cefalosporine, carbapenem, monobactam).

Contra-indicaties

Ernstige overgevoeligheid voor penicillinen en cefalosporinen (m.n. eerste en tweede generatie cefalosporinen);
In de voorgeschiedenis door deze combinatie geïnduceerde:
- geelzucht;
- leverfunctiestoornis;
- acute gegeneraliseerde met exantheem gepaard gaande pustulosus (AGEP).

Waarschuwingen en voorzorgen

Kruisovergevoeligheid/-resistentie: tussen penicillinen onderling en, in mindere mate, penicillinen en andere β–lactamantibiotica zoals cefalosporinen kan zowel kruisresistentie als kruisovergevoeligheid voorkomen (frequentie kruisovergevoeligheid in de literatuur voor cefalosporinen 5–10%). Het gebruik bij bekende overgevoeligheid voor penicillinen is gecontra-indiceerd. Wees voorzichtig bij overgevoeligheid voor andere β-lactamantibiotica zoals cefalosporinen, monobactams of carbapenems.

Huidreacties: Wees voorzichtig bij een allergische diathese (bv. hooikoorts) of astma of eerdere ernstige allergische reacties in de voorgeschiedenis. Controleer nauwkeurig in de eerste 30 minuten na toediening. Reacties van huid en slijmvliezen kunnen soms pas na 48 uur optreden. In dit geval de therapie staken en adequate therapie instellen (bv. antihistaminica). Bij patiënten met een dermatomycose zijn para-allergische reacties mogelijk, gezien er vaak sprake is van een gemeenschappelijke antigeniciteit tussen penicillinen en dermatofyte metabolieten. Bij een bestaande mononucleose-infectie (EBV-infectie) en ook bij een begeleidende infectie bij een acute lymfatische leukemie is er meer kans op huidreacties.

Controle tijdens de behandeling: bij een behandeling van ≥ 5 dagen met hoge doseringen het bloedbeeld, de nierfunctie en elektrolyten controleren. Bij hoge doses rekening houden met de natriumbelasting, met name bij congestief hartfalen en bij een verminderde nierfunctie. Hierbij kunnen hypernatriëmie, metabole alkalose, hypokaliëmie of waterretentie optreden.

Neuro- en nefrotoxiciteit: bij gestoorde nierfunctie geen hoge doses toedienen wegens gevaar van neurotoxiciteit (zich bv. uitend in convulsies), tubulusnecrose en anurie, voor dosisaanpassingen zie de rubriek Doseringen. Bij meningitis, epilepsie of hersenoedeem is er bij hoge doseringen (> 20 mln. IE/dag) een toegenomen kans op convulsies.

Syfilis: Periodieke klinische controle en serologische follow-up is aangewezen, waar nodig van de liquor cerebrospinalis. Volgens de NHG-Standaard Het soa-consult (2023) op richtlijnen.nhg.org: liquoronderzoek na 6 en 12 maanden, wat veelal plaatsvindt in (afstemming met) de tweedelijnszorg. Bij zwangeren kan de Jarisch-Herxheimer reactie (zie rubriek Bijwerkingen) vroegtijdige partus en foetale nood veroorzaken; echter dit is geen reden om hen de syfilisbehandeling te onthouden. Volgens de NHG-Standaard worden zwangeren met syfilis altijd verwezen naar de tweedelijnszorg. Tijdens de zwangerschap dient volgens de multidisciplinaire richtlijn SOA (juli 2024) gekozen te worden voor een andere zoutvorm van benzylpenicilline, nl. benzathinebenzylpenicilline.

Ernstige en aanhoudende diarree: Overweeg de diagnose pseudomembraneuze colitis bij ernstige en persisterende (bloederige-slijmerige of waterdunne) diarree gedurende of na de therapie. Bij een vermoeden hiervan de behandeling met benzylpenicilline staken en een gepaste behandeling instellen. Vermijd in deze situatie geneesmiddelen die de peristaltiek remmen.

Beïnvloeding diagnostische testen: hoge doses penicillinen kunnen bij het aantonen van urobilinogeen, bepaling van 17-ketosteroïden, bij een aantal testen op glucose in de urine (Benedict, Clinitest) en bij de directe antiglobuline(Coombs-)test, fout-positieve reacties veroorzaken. De directe antiglobulinetest kan nog 6–8 weken positief blijven.

Hulpstoffen: Let op het natrium, in de infusievloeistof, bij een natriumarm dieet.

Waarschuwingen en voorzorgen

Vermijd gebruik als mononucleose (infectie met EBV) wordt vermoed of is bevestigd in verband met veel kans op morbilliforme huiduitslag.

Overweeg acute gegeneraliseerde met exantheem gepaard gaande pustulosus (AGEP) bij het optreden van een koortsig gegeneraliseerd erythema met pustula. De behandeling dan direct staken. AGEP is een contra-indicatie voor toekomstige behandeling met amoxicilline/clavulaanzuur.

Vóór toediening zorgvuldig nagaan of de patiënt overgevoelig is voor penicillinen of cefalosporinen, omdat kruisovergevoeligheid kan bestaan met andere penicillinen en cefalosporinen, met name eerste en sommige van de tweede generatie, maar bv. niet met cefuroxim. Anafylactische reacties komen vaker voor bij overgevoeligheid voor penicillinen in de voorgeschiedenis en bij atopische personen. In zeldzame gevallen is het allergisch acuut coronair syndroom (Kounis-syndroom) gemeld. Het geneesmiddelgeïnduceerde enterocolitis syndroom (DIES) is vooral bij kinderen gemeld. Het belangrijkste symptoom van deze allergische reactie is langdurig braken (1–4 uur na toediening), in afwezigheid van allergische huid- of ademhalingssymptomen. Andere symptomen zijn hypotensie, buikpijn, diarree en leukocytose met neutrofilie. Ernstige gevallen met progressie tot shock komen voor.

Wees voorzichtig bij:

de atopische patiënt;
een verminderde leverfunctie;
toediening aan een zuigeling wiens moeder allergisch is voor penicillinen;
een patiënt met een natriumbeperkt dieet, als hoge intraveneuze doses worden gegeven.

Bij langdurige toepassing: controleer de nier- en leverfunctie, en het bloedbeeld regelmatig. Hepatische bijwerkingen komen vooral voor bij mannen en ouderen – en zeer zelden bij kinderen – en kunnen verband houden met langdurige (> 2 weken) of herhaalde behandeling. De symptomen ontstaan meestal gedurende of kort na de behandeling, maar soms pas na enkele weken tot 3 maanden.

Gevallen van kristalurie (waaronder acuut nierletsel) zijn gemeld bij patiënten met een verminderde urineproductie, vooral bij parenterale behandeling. Om het risico op kristalurie te verminderen tijdens het toedienen van amoxicilline in hoge doses, zorgen voor voldoende vloeistofinname en urineproductie. Controleer de openingen van verblijfskatheters regelmatig, omdat hoge doses amoxicilline bij kamertemperatuur kunnen neerslaan in de urine.

Overgroei door niet-gevoelige micro-organismen komt voor; controleer bij langdurige toepassing regelmatig op superinfecties. Overweeg bij optreden van ernstige diarree, de diagnose pseudomembraneuze colitis; in dit geval, evenals bij optreden van hemorragische colitis, het gebruik staken.

Hoge doseringen kunnen de kans op convulsies vergroten bij verminderde nierfunctie, bij een aandoening van de hersenvliezen, toevallen in de anamnese of behandelde epilepsie.

De oppervlakkige verkleuring van tanden, met name bij de suspensies, kan gewoonlijk worden verwijderd door tandenpoetsen.

Diagnostische test-beïnvloeding: Voor het bepalen van glucose in de urine alleen enzymatische testmethoden toepassen. Clavulaanzuur kan een fout-positieve uitslag van de Coombs-test geven (door non-specifieke binding van IgG en albumine aan de membranen van rode bloedcellen). Ook de Platelia^® Aspergillus EIA-test kan fout-positief zijn.

Hulpstoffen

Aspartaam, in sommige suspensies, kan schadelijk zijn voor mensen met homozygote fenylketonurie. Houd rekening met de hoeveelheid fenylalanine die door aspartaam wordt geleverd. Er zijn geen klinische of non-klinische gegevens beschikbaar over gebruik van aspartaam bij zuigelingen < 12 weken oud.
Benzylalcohol, in sommige suspensies, bij voorkeur niet gebruiken bij pasgeborenen < 4 weken oud vanwege ernstige bijwerkingen (zoals het ‘gasping’-syndroom) én niet langer dan 1 week gebruiken bij kinderen < 3 jaar, vanwege stapeling. Gebruik van benzylalcohol bij een nier- of leverfunctiestoornis kan door ophoping leiden tot metabole acidose.
Let op het natrium, in sommige injectievloeistoffen, bij een natriumarm dieet.
Natriumbenzoaat, in sommige suspensies, kan geelzucht bij pasgeborenen < 4 weken oud verergeren. Dit kan overgaan in kernicterus.

Overdosering

Symptomen

Convulsies, nefrotoxiciteit, effecten op bloedstolling, hematologische en cardiovasculaire effecten. Anafylaxie.

Therapie

Convulsies: diazepam. Hemodialyse is effectief in het verwijderen van benzylpenicilline uit de circulatie.

Neem voor meer informatie over de symptomen en behandeling van een overdosering van benzylpenicilline contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Vooral bij een nierfunctiestoornis kunnen convulsies optreden. Maag-darmklachten. Verstoring van de water- en elektrolytenbalans. Kristalurie met nierfalen.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met amoxicilline/clavulaanzuur contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Benzylpenicilline (ookwel penicilline G) is een semisynthetisch, penicillinase-/β-lactamase-gevoelig, bactericide β–lactam antibioticum. Het remt de crosslinking van peptidoglycanen in de celwand, wat uiteindelijk leidt tot lysis en celdood. Het werkingsspectrum is relatief smal en omvat vooral Gram-positieve bacteriën en Gram-negatieve diplokokken.

Doorgaans gevoelig zijn o.a.:

Aeroob Gram-positief: sommige stammen van Actinomyces (o.a. A. israelii), Corynebacterium diphtheriae, Erysipelothrix rhusiopathiae, Eubacterium, Gardnerella vaginalis, Peptococcus, streptokokken (o.a. S. pneumoniae, S. pyogenes (groep A streptokok, GAS), S. agalactiae (groep B streptokok, GBS), S. dysgalactiae subsp. equisimilis (groep C en G-streptokokken), S. viridans-groep (als deze verwekkers penicillinase-negatief zijn).
Aeroob Gram-negatief: Neisseria meningitidis, Pasteurella multocida en Streptobacillus moniliformis.
Anaeroob: Clostridium perfringens, Clostridium tetani, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, Peptoniphilus spp., Peptostreptococcus spp. en Veillonella parvula.
Overig: sommige spirillen en spirocheten (o.a. Spirillum minus, Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum en Leptospira.

Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij o.a.:

Aeroob Gram-positief: Bacillus anthracis, Enterococcus faecalis (van nature meestal intermediair gevoelig), Listeria monocytogenes, Streptococcus pneumoniae. Bij enkele stafylokokken (S. aureus, S. epidermidis, S. haemolyticus, S. hominis) is de resistentie in minstens één (EU-)regio > 50%.
Aeroob Gram-negatief: Eikenella corrodens, Haemophilus influenza en Neisseria gonorrhoeae (zijn alle 3 van nature meestal intermediair gevoelig); B. pertussis. Doorgaans resistent zijn alle Enterobacteriaceae (incl. Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Raoultella, Citrobacter spp.).

Relatief vaak ongevoelig zijn o.a:

Aeroob Gram-positief: de penicillinasevormende micro-organismen, waaronder stammen van Staphylococcus aureus en S. epidermidis.
Aeroob Gram-negatief: Acinetobacter spp., Brucella spp., Haemophilus influenza en Neisseria gonorrhoeae.
Overig: mycobacteriën, virussen, schimmels en gisten.

Inherent resistent zijn:

Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecium en Nocardia asteroides.
Aeroob Gram-negatief: Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis en Pseudomonas aeruginosa.
Anaeroob: Bacteroides spp.
Overig: Chlamydia spp., Chlamydophila spp. en Mycoplasma spp.

Benzylpenicilline is zuur-gevoelig en kan daarom alleen parenteraal worden toegediend.

Kinetische gegevens

Resorptie	i.m.: zeer goed.
T _max	i.m.: 15–30 min, waarschijnlijk vertraagd bij patiënten met diabetes mellitus.
V _d	volwassenen: 0.53–0.67 l/kg (normale nierfunctie), bij neonaten: 0,41–0,64 l/kg.
Overig	Bij hoge doseringen effectieve concentraties in lichaamsweefsels en -vloeistoffen, waaronder ook slecht toegankelijke weefsels zoals hartkleppen en bot. Bij ontstoken hersenvliezen ook in de liquor, tot ca. 10% van de piekplasmaconcentratie. Bij hoge doseringen worden bij empyeem therapeutisch voldoende concentraties bereikt.
Metabolisering	in de lever voor 15–30%, vnl. tot inactief penicilloïnezuur dat allergene eigenschappen heeft.
Eliminatie	voornamelijk via de nieren, grotendeels (ca. 85–95%) via actieve tubulaire secretie, in mindere mate met de gal (ca. 5%). Binnen 12 uur ca. 65% van de dosis onveranderd en ca. 15% als penicilloïnezuur. Hemodialyse is effectief in het verwijderen van benzylpenicilline uit de circulatie.
T _1/2el	30 min, in het eindstadium van nierinsufficiëntie verlengd tot 6–20 uur. Neonaten 1–4 weken en < 2 kg: 2–3 uur; ≥ 2 kg: 0,5–2 uur. Neonaten < 1 weken en < 2 kg: 4–6 uur; ≥ 2 kg: 2–3 uur. Vanaf 1 maand: 0,5–1,2 uur.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Eigenschappen

β-Lactam-antibioticum. Amoxicilline is een bactericide antibioticum uit de groep aminopenicillinen. Remming van één of meerdere enzymen (penicillinebindende eiwitten (PBE's)) in de biosynthese van bacterioglycanen door amoxicilline leidt tot verzwakking van de celwand van de bacterie, vaak gevolgd door cellysis en celdood. De tijd boven de minimaal remmende concentratie (MIC), op de plek van de infectie, wordt gezien als de grootste determinant voor de activiteit van amoxicilline. Het werkingsspectrum is breed en omvat Gram-positieve en Gram-negatieve micro-organismen. Amoxicilline is gevoelig voor β-lactamasen (penicillinasen). De meeste stafylokokken produceren penicillinase, waardoor ze resistent worden voor amoxicilline; wanneer ze als gevoelig gerapporteerd worden voor benzylpenicilline, kunnen ze beschouwd worden als gevoelig voor amoxicilline.

Clavulaanzuur is een β-lactamaseremmer. Door de combinatie met clavulaanzuur wordt amoxicilline beschermd tegen afbraak door de meeste algemeen voorkomende β-lactamasen; het geeft géén bescherming tegen β-lactamasen uit de moleculaire klassen B (metallo-β-lactamasen), C en D.

Over het algemeen gevoelig zijn:

Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecalis, Gardnerella vaginalis, Staphylococcus aureus (meticilline-gevoelig; 'MSSA'), coagulase negatieve-stafylokokken (meticilline-gevoelig) incl. Staphylococcus saprophyticus (ampicilline gevoelig), Streptococcus agalactiae (groep B streptokok), Streptococcus pneumoniae (penicilline-gevoelig), Streptococcus pyogenes (groep A streptokok), andere β-hemolytische streptokokken en de Streptococcus viridans-groep.
Aeroob Gram-negatief: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Capnocytophaga spp., Eikenella corrodens, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Pasteurella multocida en Raoultella spp.
Anaeroob: Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum en Prevotella spp.

Verworven resistentie kan een probleem zijn bij:

Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecium.
Aeroob Gram-negatief: Escherichia coli (resistentie bij kweek uit luchtwegen ca. 45%, bij een gecompliceerde urineweginfectie ca. 25-29%), Haemophilus influenzae (resistentie ca. 15%), Klebsiella oxytoca , Klebsiella pneumoniae (resistentie ca. 22%), Proteus mirabilis en Proteus vulgaris.

Inherent resistent zijn:

Aeroob Gram-positief: alle meticilline-resistente stafylokokken (bv. MRSA).
Aeroob Gram-negatief: Acinetobacter spp., Citrobacter freundii, Enterobacter spp., Legionella pneumophila, Morganella morganii, Providencia spp., Pseudomonas spp., Serratia spp. en Stenotrophomonas maltophilia.
Anaeroob: Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae (voorheen Chlamydophila pneumonia), Chlamydia psittaci (voorheen Chlamydophila psitacci), Coxiella burnetii en Mycoplasma pneumoniae.

Kinetische gegevens

F	ca. 70% (amoxicilline, clavulaanzuur).
T _max	oraal 1–2½ uur (amoxicilline, clavulaanzuur).
V _d	0,3–0,4 l/kg (amoxicilline) en 0,2 l/kg (clavulaanzuur). Neemt van amoxicilline toe tijdens de zwangerschap.
Overig	Er is distributie naar abdominaal weefsel incl. galblaas, huid-, vet- en spierweefsel, synoviaal- en peritoneaal vocht, gal en pus. Relatief slechte penetratie in het CZS, ca. 20% bij ontstoken hersenvliezen.
Metabolisering	Amoxicilline gedeeltelijk (ca. 10–25%), clavulaanzuur wordt uitgebreid gemetaboliseerd. De metaboliet van amoxicilline, penicilloïnezuur, heeft géén antibacteriële activiteit, maar heeft wel allergene eigenschappen.
Eliminatie	Voor 60–70% (amoxicilline) en 40–65% (clavulaanzuur) onveranderd binnen 6 uur met de urine. Clavulaanzuur wordt ook als metaboliet uitgescheiden met de urine, feces en uitgeademde lucht. Hemodialyse kan zowel amoxicilline als clavulaanzuur uit de circulatie verwijderen. Peritoneale dialyse kan clavulaanzuur wel, maar amoxicilline niet uit de circulatie te verwijderen.
T _1/2el	ca. 1,1 uur (amoxicilline) en ca. 0,9 uur (clavulaanzuur), bij ernstige nierfunctiestoornissen 6–15 uur (amoxicilline) en 2,6–4 uur (clavulaanzuur). Amoxicilline bij neonaat en zuigeling 3–4 uur.
Overig	Tijdens de zwangerschap verloopt de eliminatie van amoxicilline sneller en is de blootstelling lager, vergeleken met niet-zwangeren, met name in het tweede en derde trimester. De invloed van een zwangerschap op de farmacokinetiek van clavulaanzuur is nog niet goed bekend.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

benzylpenicilline

amoxicilline/​clavulaanzuur

Samenstelling

Natriumbenzylpenicilline (Na–zout) Diverse fabrikanten

Uitleg symbolen

Samenstelling

Amoxicilline/Clavulaanzuur oraal Diverse fabrikanten

Amoxicilline/Clavulaanzuur parenteraal Diverse fabrikanten

Augmentin GlaxoSmithKline bv

Uitleg symbolen

Advies

Advies

Indicaties

Algemene infecties

Specifieke infecties

Gerelateerde informatie

Indicaties

Gerelateerde informatie

Doseringen

Infecties (algemeen)

Volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar

Volwassenen

Kinderen van 1 maand tot 18 jaar

Kinderen tot de leeftijd van 1 maand

Sepsis

Volwassenen

Kinderen incl. neonaten van 1–4 wk en < 1 week oud

Erysipelas

Volwassenen

Gasgangreen

Volwassenen

Community-acquired pneumonie (CAP)

Volwassenen

Infecties (in speciale klinische situaties; bijzondere toedieningswegen)

Bacteriële endocarditis

Volwassenen

Bacteriële meningitis

Volwassenen

Kinderen vanaf 1 maand tot 18 jaar

Neonaten tot 4 weken oud

Intralumbale toediening bij infecties

Algemeen

Volwassenen, kinderen vanaf 12 jaar

Kinderen 6–12 jaar

Kinderen 1–6 jaar

Zuigelingen (van 1–23 maanden)

(Pelviene) actinomycose

Volwassenen

Anthrax

Volwassenen

Congenitale syfilis

Neonaten

Neurosyfilis

Volwassenen

Listeriose

Volwassenen

Neonaten

Ziekte van Lyme

Volwassenen

Kinderen

Pasteurellose

Volwassenen

Peritonitis

Volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar

Rattenbeetziekte

Volwassenen en kinderen

Toediening

Doseringen

Algemeen bij infecties

Volwassenen

Tijdens de zwangerschap

Kinderen ≥ 40 kg

Kinderen < 40 kg

Kinderen vanaf 1 maand, Volgens het Kinderformularium van het NKFK

Acute bacteriële sinusitis

Volwassenen

Kinderen

Acute (streptokokken)tonsillitis of -faryngitis

Volwassenen

Kinderen

amoxicilline/clavulaanzuur