Samenstelling

Samenstelling

Advies

Een acute rinosinusitis geneest vrijwel altijd vanzelf. Pijnstillers (paracetamol), stomen en de nasale toediening van een zoutoplossing of een decongestivum kunnen verlichting geven van de klachten. Antibiotica zijn doorgaans niet nodig. Geef antibiotica bij vermoeden van een bacteriële ontsteking en ernstig ziek zijn en overweeg antibiotica bij een verminderde weerstand en bij koorts die langer dan 5 dagen aanhoudt of opnieuw optreedt. Voor de keuze van antibiotica wanneer deze aangewezen zijn, zie acute rinosinusitis.

Bij de behandeling van otitis media acuta gaat de voorkeur uit naar een afwachtend beleid met adequate pijnbestrijding. Is na 3 dagen het effect op pijn en/of koorts onvoldoende dan wordt gestart met een antimicrobiële behandeling met amoxicilline. Bij risicogroepen (zie otitis media acuta, behandelplan) en bij forse algemene ziekteverschijnselen direct beginnen met een antimicrobiële behandeling.

Bij acute faryngotonsillitis is bestrijding van de pijn met paracetamol, eerste keus. Antibiotica zijn zelden geïndiceerd. Bij ernstige faryngotonsillitis, bij immuundeficiëntie of op advies van de GGD kan gekozen worden voor een oraal smalspectrum penicilline zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline. Bij een penicilline-overgevoeligheid is azitromycine gedurende 3 dagen eerste keus. Bij een peritonsillair infiltraat of bij onvoldoende effect van een behandeling met smalspectrum penicillinen wordt gekozen voor amoxicilline/clavulaanzuur.

Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica doorgaans aangewezen. De verwekker ervan bepaalt de keuze voor een antibioticum, zie tabel 9 van de SWAB-richtlijn CAP. Bij een onbekende verwekker bepaalt de ernst van de CAP, de initiële keuze van het antibioticum:

• bij een milde pneumonie bij volwassenen en kinderen is oraal amoxicilline eerste keus;

• behandel een matig-ernstige pneumonie bij voorkeur met intraveneus benzylpenicilline of amoxicilline;

• behandel een ernstige pneumonie op een verpleegafdeling met intraveneus cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim;

• geef bij een ernstige pneumonie op de IC intraveneus ciprofloxacine gecombineerd met cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim, óf monotherapie met intraveneus moxifloxacine.

Probeer met hygiënische maatregelen uitbreiding van bacteriële huidinfecties of besmetting van anderen tegen te gaan. Behandel oppervlakkige bacteriële huidinfecties met een lokaal antimicrobieel middel. Bij impetigo en impetiginisatie heeft lokaal fusidinezuur de voorkeur. Bij diepe huidinfecties zijn meestal orale antibiotica geïndiceerd of is operatief ingrijpen noodzakelijk. Bij orale antimicrobiële behandeling heeft een smalspectrum-penicilline de voorkeur. Macroliden zijn een alternatief wanneer bijvoorbeeld penicillinen niet worden verdragen. Bij bijtwonden heeft een breedspectrum-penicilline de voorkeur.

De behandeling van een infectieuze endocarditis (IE) bestaat uit langdurige behandeling met i.v.-antibiotica. Benzylpenicilline komt in aanmerking bij IE die veroorzaakt is door streptokokken (S. bovis of viridans-groep); als monotherapie bij voldoende gevoeligheid óf in combinatie met gentamicine bij verminderde penicilline-gevoeligheid. Zie voor uitgebreide (keuze-)informatie de SWAB-richtlijn Infectieuze endocarditis/2019. Zie voor de adviezen van de ESC ESC Guidelines for the management of endocarditis.

De medicamenteuze behandeling van soa’s is afhankelijk van het type verwekker en het resistentiepatroon. Geef voorlichting over veilig vrijen en partnerwaarschuwing.

Behandel syfilis met benzathinebenzylpenicilline (i.m.) of benzylpenicilline (i.v.), afhankelijk van het stadium. Bij een penicilline-allergie is doxycycline een alternatief. Overweeg na eerdere, (mogelijk) IgE-gemedieerde, ernstige overgevoeligheidsreacties, bij behandeling van neurosyfilis of behandeling van syfilis tijdens de zwangerschap penicilline-desensibilisatie gevolgd door benzylpenicilline of, na ernstige (waarschijnlijk) niet-IgE-gemedieerde of na eerdere niet-ernstige overgevoeligheidsreacties, ceftriaxon (i.v.).

Advies

Piperacilline/tazobactam is een 'reserve'-antibioticum. De Commissie adviseert de toepassing van de combinatie te reserveren voor de kliniek voor infecties, veroorzaakt door micro-organismen die resistent zijn tegen piperacilline door vorming van tazobactam-gevoelige β-lactamasen. Echter in geval van een patiënt met cystische fibrose met een ernstige infectieuze longexacerbatie of een matig ernstige exacerbatie die niet reageert op orale antibiotica, en overgevoeligheid voor óf resistentie tegen ceftazidim, heeft piperacilline-tazobactam i.v. in de thuissituatie een therapeutische meerwaarde ten opzichte van de beste ondersteunende zorg.

De combinatie piperacilline/tazobactam komt pas voor behandeling van een community-acquired pneumonie (CAP), gecompliceerde urineweginfectie of bacteriële huidinfectie in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling. Bij een nosocomiale pneumonie wordt de keuze voor een specifiek antibioticum bepaald door de lokale situatie met betrekking tot de aard en de resistentie van de ziekenhuisflora. Zie voor meer informatie over de empirische behandeling ook: urineweginfecties, voor CAP hier onder of kijk in bacteriële huidinfecties.

Piperacilline/tazobactam komt niet voor in de Nederlandse richtlijnen voor de behandeling van CAP. Voor de keuze van de juiste standaardbehandeling zie community acquired pneumonie (CAP).

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweede generatie cefalosporine mét een aminoglycoside óf een i.v. derde generatie cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Piperacilline/tazobactam is een ‘last line’ i.v. reserve-antibioticum bij de behandeling van een urineweginfectie met systemische symptomen. Net als andere reserve-antibiotica kan het effectief zijn bij een gecompliceerde urineweginfectie, maar door neveneffecten zoals selectie van resistente micro-organismen en kolonisatie of infectie met multidrug-resistente micro-organismen, wordt het niet aangeraden als empirische therapie.

Indicaties

Infecties veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn voor benzylpenicilline, zoals:

Algemene infecties

• sepsis;
• infecties van huid en weke delen: bv. erysipelas, gasgangreen, wondinfectie;
• infecties van de (lagere) luchtwegen, vooral veroorzaakt door streptokokken: bv. community-acquired pneumonie (CAP), acute verergering van chronische bronchitis;
• empyeem;
• bacteriële endocarditis;
• peritonitis;
• bacteriële meningitis (de therapie hierbij bij voorkeur in combinatie met andere therapieën toepassen);
• hersenabces;
• osteomyelitis;
• bij genitale infecties als gevolg van fusobacteriën.

Specifieke infecties

• (pelviene) actinomycose;
• anthrax;
• complicaties secundair aan gonorroe zoals gonokokken-artritis of -endocarditis;
• complicaties secundair aan syfilis zoals endocarditis;
• congenitale syfilis en neurosyfilis;
• difterie (naast antitoxine);
• fusospirochetose;
• leptospirose;
• listeriose;
• Lyme-ziekte/lymeborreliose, vanaf het tweede stadium van de ziekte (meningopolyneuritis, acrodermatitis chronica atrophicans, Lyme-artritis, Lyme-carditis) als orale behandeling met een penicilline niet meer geïndiceerd is;
• pasteurellose;
• rattenbeetziekte;
• tetanus.

Benzylpenicilline niet gebruiken als monotherapie bij ernstige infecties met een onbekende verwekker.

Gerelateerde informatie

• acute faryngotonsillitis
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• endocarditis
• otitis media acuta
• seksueel overdraagbare aandoeningen

Indicaties

Bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar voor de behandeling van:

• ernstige bacteriële pneumonie (incl. nosocomiale pneumonie en met beademing geassocieerde pneumonie (VAP));
• gecompliceerde urineweginfecties (waaronder pyelonefritis);
• gecompliceerde intra-abdominale infecties;
• gecompliceerde infecties van huid- en weke delen waaronder diabetische infecties van de voet;
• bacteriëmie die (vermoedelijk) gepaard gaat met één van de hierboven vermelde infecties;
• neutropenie met koorts vermoedelijk veroorzaakt door een bacteriële infectie.

Bij kinderen van 2–12 jaar voor de behandeling van:

• gecompliceerde intra-abdominale infecties;
• neutropenie met koorts vermoedelijk veroorzaakt door een bacteriële infectie.

Gerelateerde informatie

• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Doseringen

Controleer nauwkeurig in de eerste 30 minuten na toediening. Reacties van huid en slijmvliezen treden soms pas na 48 uur op.

Bij infecties door streptokokken, vooral die door de β–hemolytische streptokokken van groep A (GAS), in het algemeen ten minste 10 dagen behandelen om het ontstaan van acuut reuma of glomerulonefritis te voorkomen (aanbeveling WHO).

Voor doseringsaanbevelingen bij verminderde nier- en leverfunctie zie het bovenste doseringsvoorschrift 'Infecties (algemeen)'. NB: bij leverinsufficiëntie is een dosisaanpassing niet nodig zolang er niet ook sprake is van nierinsufficiëntie.

De behandelduur bedraagt, tenzij anders aangegeven binnen de indicatie, minimaal 7 dagen en dient in het algemeen nog 2–3 dagen te worden voortgezet na het verdwijnen van de symptomen. Bij meningitis, of als de penetratie wordt bemoeilijkt (o.a. door purulent exsudaat) zijn hoge doses i.v. gedurende meestal minimaal 14 dagen noodzakelijk.

Toediening

• Het poeder oplossen en verdunnen (in glucose 5%, water voor injecties of natriumchloride 0,9%) tot een concentratie van 100.000 IE/ml (i.v. en i.m.).
• I.v.-toediening: doses > 2 mln. IE langzaam injecteren (0,5 mln. IE/min), om verstoring van de elektrolytenbalans en convulsies te voorkomen. Doseringen > 10 mln. IE i.v. toedienen als een kortlopend infuus (20–30 min.), of als continu infuus (dagdosering/gedurende 24 uur toedienen); hierbij de toedieningsplaats om de dag wisselen om tromboflebitis en superinfecties te voorkomen. Over het algemeen niet in één infuus mengen met andere geneesmiddelen in verband met de vele onverenigbaarheden in oplossing (bv. niet mengen met een aminoglycoside, omdat dan inactivering van de aminoglycoside kan optreden).
• I.m.-toediening: verdunning tot 100.000 IE/ml wordt het beste getolereerd; tot 1 mln. IE/ml is mogelijk, maar pijnlijk. Vermijd de i.m.-toediening van > 10 mln. IE. Per injectieplaats max. 5 ml injecteren; herhaalde injecties afwisselend links en rechts toedienen. Diep intramusculair toedienen in het bovenste, buiten kwadrant van de gluteus maximus of het ventrogluteale gebied. Bij zuigelingen kunnen ernstige lokale reacties optreden; bij hen benzylpenicilline alleen i.v. toedienen.

Zie voor gedetailleerde informatie over benzylpenicilline van de fabrikant, de officiële productinformatie CBG/EMA via 'Zie ook'.

Doseringen

Let op! Tijdens de behandeling kan de nierfunctie verslechteren, waardoor dosisaanpassing nodig kan zijn.

Ouderen: Er is geen dosisaanpassing nodig op basis van alleen de leeftijd.

Verminderde nierfunctie

• Volgens de fabrikant, bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar, met:
  • creatinineklaring > 40 ml/min: geen dosisaanpassing nodig;
  • creatinineklaring 20–40 ml/min: max. 4 g/500 mg elke 8 uur;
  • creatinineklaring < 20 ml/min: max. 4 g/500 mg elke 12 uur;
  • toepassing van hemodialyse: één extra dosis 2 g/250 mg ná elke dialyse.
• Volgens de fabrikant, bij kinderen van 2–12 jaar, met:
  • creatinineklaring > 50 ml/min: geen dosisaanpassing nodig;
  • creatinineklaring ≤ 50 ml/min: 70 mg/8,75 mg per kg lichaamsgewicht elke 8 uur (max. dosis 4 g/500 mg);
  • toepassing van hemodialyse: één extra dosis 40 mg/5 mg per kg lichaamsgewicht ná elke dialyse.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.

Behandelduur: Deze is afhankelijk van de ernst van de infectie, de pathogenen en de bacteriologische progressie van de patiënt, meestal 5–14 dagen.

Toediening

• Na reconstitutie via i.v.-infusie met een inlooptijd van 30 min toedienen.
• Voor de reconstitutie zijn geschikt: steriel water voor injecties, natriumchloride-oplossing 0,9%, glucose 5%.
• Piperacilline/tazobactam apart van andere geneesmiddelen toedienen.

Bijwerkingen

Zeer vaak (>10 %): bij behandeling van (neuro)syfilis: de Jarisch-Herxheimer reactie (zie voor meer informatie onderaan deze rubriek).

Vaak (1-10%): overgevoeligheidsreacties zoals angio-oedeem, oedeem van de larynx, serumziekte, (allergische) vasculitis, urticaria, maculopapuleuze uitslag; koorts, eosinofilie. Na i.m.-toediening: lokaal spiernecrose, pijn en ontsteking; na i.v.-toediening: tromboflebitis.

Soms (0,1-1%): glossitis, stomatitis, misselijkheid, braken, diarree.

Zelden (0,01-0,1%): overige allergische reacties incl. anafylactische shock. Convulsies (met name bij epilepsie-patiënten, meningitis, hersenoedeem, bij/na cardiochirurgische ingrepen met de hart-long-machine, bij hoge doseringen (> 20 mln. IE/dag) of de snelle injectie van > 5 mln. IE en bij gestoorde nierfunctie). Candidiasis. Bij hoge i.v.-doseringen: oligurie of anurie (meestal spontaan reversibel binnen 2 dagen), interstitiële nefritis (vanaf ca. 12 mln. IE/dag). Veranderingen in het bloedbeeld (hemolytische anemie, leukopenie, granulocytopenie (neutropenie), agranulocytose, trombocytopenie, vooral bij hoge doseringen (bv. behandeling bacteriële endocarditis). Een hemolytische anemie kan nog tot 8 weken na het staken aanhouden. Voorbijgaande verhoging van LDH en serumtransaminasewaarden (m.n. ASAT). Bij snelle infusie van hoge doseringen (> 10 mln. IE): elektrolytstoornissen.

Zeer zelden (< 0,01%): adenopathie, lupus. Pseudomembraneuze colitis. Klinische tekenen van acute longziekte met koorts (Löffler-syndroom). Neurologische en psychiatrische stoornissen; bv. polyneuropathie, perifere neuropathie, vooral na hoge doseringen, voorts hallucinaties, verwardheid, agitatie, depressie, ernstige en soms fatale encefalopathie. Hepatitis, cholestase. Spier- en gewrichtspijn, bij gestoorde nierfunctie zijn bij hoge doseringen ook myoklonieën gemeld. Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse, exfoliatieve dermatitis. Pancytopenie.

Verder zijn gemeld: arteriële occlusie. Slaperigheid. Pemfigoïd. Vooral bij congestieve hartaandoeningen kunnen bij hoge doseringen hypernatriëmie, metabole alkalose, hypokaliëmie of waterretentie optreden. Verlenging van de bloedingstijd (bij hoge doseringen; > 10 mln. IE/dag bij uremie, > 40 mln. IE/dag bij normale nierfunctie); deze kan tot enkele dagen na het staken van de therapie aanhouden. Bij zuigelingen bij i.m.-toediening: ernstige lokale reacties.

De Jarisch-Herxheimer reactie (met koorts, koude rillingen, tachycardie, bloeddrukdaling, spierpijn, zere keel en hoofdpijn) kan bij de behandeling van syfilis en andere infecties met spirocheten (bv. lymeborreliose en leptospirose) optreden binnen 2–12 uur na toediening van de eerste dosis. Deze reactie (van voorbijgaande aard) wordt vooral gezien bij syfilis met een hoge 'bacterial load', zoals bij een hoge RPR-titer en in het tweede stadium. De symptomen kunnen worden onderdrukt met antipyretica. Bij zwangeren kan deze reactie een vroegtijdige partus en foetale nood veroorzaken; echter dit is geen reden om hen de syfilisbehandeling te onthouden, wel dient er tijdens de zwangerschap gekozen te worden voor een ander geneesmiddel (zie ook rubriek Waarschuwingen en voorzorgen).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): diarree.

Vaak (1-10%): hoofdpijn. Slapeloosheid. Misselijkheid, braken, buikpijn, obstipatie, dyspepsie. Huiduitslag inclusief maculopapuleuze uitslag, jeuk. Candida-superinfectie. Anemie, trombocytopenie. Verhoogde waarden van creatinine en ureum in bloed, stijging van leverenzymwaarden (ASAT, ALAT, AF). Verlaagde waarde van albumine en totaal eiwit in bloed. Verlengde aPTT. Positieve Coombs-test.

Soms (0,1-1%): hypotensie. Koorts. Convulsies (vooral bij een verminderde nierfunctie). Stomatitis. Icterus. Overgevoeligheid, urticaria, erythema multiforme. (Trombo)flebitis, andere reacties op de infusieplaats. Overmatig blozen. Spierpijn, gewrichtspijn. Leukopenie, neutropenie. Hypokaliëmie, hypoglykemie. Stijging bilirubinewaarde. Verlengde protrombinetijd.

Zelden (0,01-0,1%): anafylactische of anafylactoïde reactie (incl. shock). Pseudomembraneuze colitis, buikpijn. Hepatitis. Tubulo-interstitiële nefritis, nierfalen. Bulleuze dermatitis, exantheem, toxische epidermale necrolyse. Koude rillingen. (Hemolytische) anemie, verlengde bloedingstijd, purpura, bloedneus. Agranulocytose, eosinofilie. Verhoogde waarde in bloed van γGT.

Zeer zelden (< 0,01%): Stevens-Johnsonsyndroom. Pancytopenie, trombocytose.

Verder zijn gemeld: delier. Eosinofiele pneumonie. Geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS), acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP). Tubulo-interstitiële nefritis, nierfalen. Verlengde bloedingstijd.

Bij patiënten met cystische fibrose komen koorts en huiduitslag vaker voor.

β-Lactamantibiotica, waaronder piperacilline/tazobactam, kunnen leiden tot manifestaties van encefalopathie en convulsies.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Bacteriostatische antibiotica (bv. macroliden, sulfonamiden, tetracyclinen) antagoneren de werking van penicillinen in vitro. Klinisch is dit alleen van belang gebleken bij levensbedreigende infecties zoals meningitis, endocarditis, sepsis en daarnaast bij patiënten met ernstige neutropenie.

Bij gelijktijdig gebruik van aminoglycosiden kan een synergistisch effect optreden, echter bij menging in één infuus kan inactivering van de aminoglycoside optreden.

Indometacine en acetylsalicylzuur (hoge doses) verlengen de plasmahalfwaardetijd door vermindering van de tubulaire secretie.

Benzylpenicilline verlaagt de klaring van methotrexaat door competitie om renale tubulaire secretie, met meer kans op toxiciteit van methotrexaat. Vermijd gelijktijdig gebruik bij voorkeur, als dit niet mogelijk is, overweeg dan dosisverlaging van methotrexaat en controleer de spiegel ervan.

Probenecide remt de tubulaire excretie van penicillinen waardoor de serumconcentratie stijgt. Bovendien remt probenecide het transport van penicilline uit de cerebrospinale vloeistof, waardoor gelijktijdige toediening van probenecide de penetratie van benzylpenicilline in hersenweefsel nog verder vermindert.

Interacties

De werking van penicillinen wordt in vitro geantagoneerd door bacteriostatische antibiotica (bv. de tetracyclinen), de interactie is klinisch alleen relevant gebleken bij levensbedreigende infecties, zoals sepsis, meningitis, endocarditis en daarnaast bij patiënten met ernstige neutropenie.

Piperacilline kan bij een ernstig verminderde nierfunctie de werking van aminoglycosiden inactiveren; dit is aangetoond voor gentamicine en tobramycine.

Bij combinatie met vancomycine is een hogere incidentie van acute nierschade gezien, uit enkele studies blijkt dat dit afhankelijk is van de dosis vancomycine.

Bij gelijktijdige behandeling met andere stoffen (bv. andere antibiotica) of bloedproducten niet in eenzelfde spuit of infuus mengen, maar apart toedienen.

Piperacilline kan de neuromusculaire blokkade door vecuronium en mogelijk ook andere niet-depolariserende spierverslappers verlengen.

Bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die het bloedstollingssysteem beïnvloeden, zoals heparine, vitamine K-antagonisten en trombocytenaggregatieremmers, stollingstesten vaker en regelmatig uitvoeren.

De kans op hypokaliëmie neemt toe bij de combinatie met geneesmiddelen die de kaliumspiegel kunnen verlagen.

De uitscheiding van methotrexaat kan verminderen door piperacilline; monitor serumspiegels van methotrexaat.

Probenecide remt de renale tubulaire excretie van penicillinen waardoor bij gelijktijdig gebruik de serumconcentratie van piperacilline stijgt en de halfwaardetijd toeneemt. Deze effecten treden ook op bij tazobactam. De piekplasmaconcentratie van beide middelen wordt echter niet beïnvloed.

Tazobactam is substraat voor OAT1 en OAT3; theoretisch kunnen werkzame stoffen die OAT1 en OAT3 remmen de plasmaconcentratie van tazobactam verhogen.

Zwangerschap

Benzylpenicilline passeert de placenta. Het bereikt in het amnionvocht 25–30% van de maternale bloedconcentratie en 1–2 uur na toediening in foetaal serum, gelijke concentraties aan die in het maternale serum.

Teratogenese: Bij de mens ruime ervaring; geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Advies: Kan worden gebruikt. Benzylpenicilline is echter niet geïndiceerd voor de behandeling van syfilis (in welk stadium dan ook) tijdens de zwangerschap (zie ook rubriek Waarschuwingen en voorzorgen).

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Piperacilline en tazobactam passeren de placenta.

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren zijn na i.v.-toediening in doses toxisch voor het moederdier geen teratogene afwijkingen gezien. Wel zijn bij intraperitoneale toediening van toxische doses bij dieren een verminderd geboortegewicht, een groter aantal doodgeboren dieren en een gestegen mortaliteit bij de jonge dieren gezien.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate (ca. 5–10% van de maternale bloedconcentratie).

Farmacologisch effect: Sensibilisatie van de zuigeling door benzylpenicilline is theoretisch mogelijk. De kans op het ontstaan van een allergische reactie wordt echter minimaal geacht. In theorie is het mogelijk dat de darmflora van de zuigeling wordt beïnvloed. Dit leidt hooguit tot diarree.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, piperacilline in geringe hoeveelheden. Onbekend voor tazobactam.

Farmacologisch effect: De kans op het ontstaan van een allergische reactie bij de zuigeling is minimaal. Theoretisch is sensibilisatie van de zuigeling mogelijk. Ook beïnvloeding van de darmflora is mogelijk (zo kunnen schimmelinfecties van slijmvliezen optreden), dit leidt hooguit tot diarree.

Advies: Kan desondanks waarschijnlijk veilig gebruikt worden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Bekende overgevoeligheid voor penicillinen;
• Voorgeschiedenis van een ernstige, onmiddellijk optredende overgevoeligheidsreactie (bv. anafylaxie) op een ander β-lactamantibioticum (bv. cefalosporine, carbapenem, monobactam).

Contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor β-lactamantibiotica zoals andere penicillinen, cefalosporinen, monobactams en carbapenems.

Waarschuwingen en voorzorgen

Kruisovergevoeligheid/-resistentie: tussen penicillinen onderling en, in mindere mate, penicillinen en andere β–lactamantibiotica zoals cefalosporinen kan zowel kruisresistentie als kruisovergevoeligheid voorkomen (frequentie kruisovergevoeligheid in de literatuur voor cefalosporinen 5–10%). Het gebruik bij bekende overgevoeligheid voor penicillinen is gecontra-indiceerd. Wees voorzichtig bij overgevoeligheid voor andere β-lactamantibiotica zoals cefalosporinen, monobactams of carbapenems.

Huidreacties: Wees voorzichtig bij een allergische diathese (bv. hooikoorts) of astma of eerdere ernstige allergische reacties in de voorgeschiedenis. Controleer nauwkeurig in de eerste 30 minuten na toediening. Reacties van huid en slijmvliezen kunnen soms pas na 48 uur optreden. In dit geval de therapie staken en adequate therapie instellen (bv. antihistaminica). Bij patiënten met een dermatomycose zijn para-allergische reacties mogelijk, gezien er vaak sprake is van een gemeenschappelijke antigeniciteit tussen penicillinen en dermatofyte metabolieten. Bij een bestaande mononucleose-infectie (EBV-infectie) en ook bij een begeleidende infectie bij een acute lymfatische leukemie is er meer kans op huidreacties.

Controle tijdens de behandeling: bij een behandeling van ≥ 5 dagen met hoge doseringen het bloedbeeld, de nierfunctie en elektrolyten controleren. Bij hoge doses rekening houden met de natriumbelasting, met name bij congestief hartfalen en bij een verminderde nierfunctie. Hierbij kunnen hypernatriëmie, metabole alkalose, hypokaliëmie of waterretentie optreden.

Neuro- en nefrotoxiciteit: bij gestoorde nierfunctie geen hoge doses toedienen wegens gevaar van neurotoxiciteit (zich bv. uitend in convulsies), tubulusnecrose en anurie, voor dosisaanpassingen zie de rubriek Doseringen. Bij meningitis, epilepsie of hersenoedeem is er bij hoge doseringen (> 20 mln. IE/dag) een toegenomen kans op convulsies.

Syfilis: Periodieke klinische controle en serologische follow-up is aangewezen, waar nodig van de liquor cerebrospinalis. Volgens de NHG-Standaard Het soa-consult (2023) op richtlijnen.nhg.org: liquoronderzoek na 6 en 12 maanden, wat veelal plaatsvindt in (afstemming met) de tweedelijnszorg. Bij zwangeren kan de Jarisch-Herxheimer reactie (zie rubriek Bijwerkingen) vroegtijdige partus en foetale nood veroorzaken; echter dit is geen reden om hen de syfilisbehandeling te onthouden. Volgens de NHG-Standaard worden zwangeren met syfilis altijd verwezen naar de tweedelijnszorg. Tijdens de zwangerschap dient volgens de multidisciplinaire richtlijn SOA (juli 2024) gekozen te worden voor een andere zoutvorm van benzylpenicilline, nl. benzathinebenzylpenicilline.

Ernstige en aanhoudende diarree: Overweeg de diagnose pseudomembraneuze colitis bij ernstige en persisterende (bloederige-slijmerige of waterdunne) diarree gedurende of na de therapie. Bij een vermoeden hiervan de behandeling met benzylpenicilline staken en een gepaste behandeling instellen. Vermijd in deze situatie geneesmiddelen die de peristaltiek remmen.

Beïnvloeding diagnostische testen: hoge doses penicillinen kunnen bij het aantonen van urobilinogeen, bepaling van 17-ketosteroïden, bij een aantal testen op glucose in de urine (Benedict, Clinitest) en bij de directe antiglobuline(Coombs-)test, fout-positieve reacties veroorzaken. De directe antiglobulinetest kan nog 6–8 weken positief blijven.

Hulpstoffen: Let op het natrium, in de infusievloeistof, bij een natriumarm dieet.

Waarschuwingen en voorzorgen

Kruisresistentie kan voorkomen, tussen penicillinen onderling, en in mindere mate tussen penicillinen en cefalosporinen. Overgroei van niet-gevoelige micro-organismen kan optreden.

Kruisovergevoeligheid met andere penicillinen en cefalosporinen kan bestaan. Patiënten met cystische fibrose hebben meer kans op overgevoeligheidsreacties.

Nefrotoxiciteit: Bij ernstig zieke patiënten lijkt de GFR trager te herstellen met deze combinatie vergeleken met andere antibiotica, daarom voorzichtig toepassen. Controleer de nierfunctie frequent en pas de dosering aan bij vermindering van de nierfunctie en bij hemodialysepatiënten, zie rubriek Dosering.

Bij langdurig gebruik regelmatig de hematopoëtische functie en lever- en nierfunctie controleren, bij een lage kaliumreserve ook de elektrolytsamenstelling.

Bloedingen kunnen optreden, met name bij patiënten met een nierfunctiestoornis. Staak het gebruik bij het optreden hiervan.

Als huiduitslag optreedt, dit nauwkeurig volgen en het gebruik staken als de laesies zich verder ontwikkelen.

Als ernstige diarree (bloederig) optreedt de diagnose pseudomembraneuze colitis overwegen; in dat geval de toediening staken.

Fout-positieve testen: Een test om glucose in de urine aan te tonen gebaseerd op koper-reductie kan een fout-positieve reactie geven, tijdens gebruik van deze combinatie. Ook chemische bepalingsmethoden van eiwit in de urine, zoals de directe Coombs-test en de Platelia^® Aspergillus EIA-test, kunnen fout-positief uitvallen. Wel aan te raden voor een glucosemeting in de urine is een test die is gebaseerd op enzymatische glucose-oxidatie.

De werkzaamheid en veiligheid zijn volgens de fabrikant niet vastgesteld bij kinderen van 0–2 jaar; er zijn geen gegevens beschikbaar uit gecontroleerde klinische onderzoeken.

Hulpstoffen: Let op het natrium, in de infusievloeistof, bij een natriumarmdieet.

Overdosering

Symptomen

Convulsies, nefrotoxiciteit, effecten op bloedstolling, hematologische en cardiovasculaire effecten. Anafylaxie.

Therapie

Convulsies: diazepam. Hemodialyse is effectief in het verwijderen van benzylpenicilline uit de circulatie.

Neem voor meer informatie over de symptomen en behandeling van een overdosering van benzylpenicilline contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Na i.v.-overdosering: vooral nierfunctiestoornis en convulsies.

Therapie

Er is geen specifiek antidotum. Hemodialyse verwijdert in 4 uur 30–50% van de piperacilline.

Neem voor meer informatie over een overdosering van piperacilline/tazobactam contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Benzylpenicilline (ookwel penicilline G) is een semisynthetisch, penicillinase-/β-lactamase-gevoelig, bactericide β–lactam antibioticum. Het remt de crosslinking van peptidoglycanen in de celwand, wat uiteindelijk leidt tot lysis en celdood. Het werkingsspectrum is relatief smal en omvat vooral Gram-positieve bacteriën en Gram-negatieve diplokokken.

Doorgaans gevoelig zijn o.a.:

• Aeroob Gram-positief: sommige stammen van Actinomyces (o.a. A. israelii), Corynebacterium diphtheriae, Erysipelothrix rhusiopathiae, Eubacterium, Gardnerella vaginalis, Peptococcus, streptokokken (o.a. S. pneumoniae, S. pyogenes (groep A streptokok, GAS), S. agalactiae (groep B streptokok, GBS), S. dysgalactiae subsp. equisimilis (groep C en G-streptokokken), S. viridans-groep (als deze verwekkers penicillinase-negatief zijn).
• Aeroob Gram-negatief: Neisseria meningitidis, Pasteurella multocida en Streptobacillus moniliformis.
• Anaeroob: Clostridium perfringens, Clostridium tetani, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, Peptoniphilus spp., Peptostreptococcus spp. en Veillonella parvula.
• Overig: sommige spirillen en spirocheten (o.a. Spirillum minus, Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum en Leptospira.

Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij o.a.:

• Aeroob Gram-positief: Bacillus anthracis, Enterococcus faecalis (van nature meestal intermediair gevoelig), Listeria monocytogenes, Streptococcus pneumoniae. Bij enkele stafylokokken (S. aureus, S. epidermidis, S. haemolyticus, S. hominis) is de resistentie in minstens één (EU-)regio > 50%.
• Aeroob Gram-negatief: Eikenella corrodens, Haemophilus influenza en Neisseria gonorrhoeae (zijn alle 3 van nature meestal intermediair gevoelig); B. pertussis. Doorgaans resistent zijn alle Enterobacteriaceae (incl. Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Raoultella, Citrobacter spp.).

Relatief vaak ongevoelig zijn o.a:

• Aeroob Gram-positief: de penicillinasevormende micro-organismen, waaronder stammen van Staphylococcus aureus en S. epidermidis.
• Aeroob Gram-negatief: Acinetobacter spp., Brucella spp., Haemophilus influenza en Neisseria gonorrhoeae.
• Overig: mycobacteriën, virussen, schimmels en gisten.

Inherent resistent zijn:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecium en Nocardia asteroides.
• Aeroob Gram-negatief: Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis en Pseudomonas aeruginosa.
• Anaeroob: Bacteroides spp.
• Overig: Chlamydia spp., Chlamydophila spp. en Mycoplasma spp.

Benzylpenicilline is zuur-gevoelig en kan daarom alleen parenteraal worden toegediend.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Piperacilline, een bactericide β-lactamantibioticum, remt de crosslinking van peptidoglycanen in de celwand van de bacterie, wat uiteindelijk leidt tot lysis en celdood.

Tazobactam, structureel een β-lactam, is als enzym-remmer (β-lactamaseremmer) werkzaam tegen een breed spectrum van β-lactamasen. Het remt echter niet de AmpC-enzymen, en geeft ook geen bescherming tegen β-lactamasen uit de moleculaire klassen B (metallo-β-lactamasen), C en D.

Door de combinatie met tazobactam wordt piperacilline beschermd tegen afbraak door de meeste algemeen voorkomende β-lactamasen, die vaak resistentie tegen penicillinen en cefalosporinen veroorzaken. Het werkingsspectrum van piperacilline/tazobactam is breed.

Doorgaans gevoelig zijn:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecalis (enkel ampicilline- of penicillinegevoelige stammen), Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus (enkel meticilline–gevoelige stammen), andere Staphylococcus spp. (indien coagulase-negatief, benzylpenicilline- of meticilline-gevoelig), Streptococcus pyogenes (groep A streptokokken), Streptococcus agalactiae (groep B streptokokken); groep C en G streptokokken indien gevoelig voor benzylpenicilline.
• Aeroob Gram-negatief: Citrobacter koseri, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis (indien gevoelig voor amoxicilline/clavulaanzuur) en Proteus mirabilis.
• Anaeroob Gram-positief: Clostridium spp., Eubacterium spp. en anaerobe Gram-positieve kokken zoals Anaerococcus, Finegoldia, Parvimonas spp., Peptoniphilus en Peptostreptococcus spp.
• Anaeroob Gram-negatief: Bacteroides fragilis-groep, Fusobacterium spp., Porphyromonas spp. en Prevotella spp.

(Verworven) resistentie kan een probleem zijn bij:

• Aeroob Gram-positief: Streptococcus pneumoniae. Enterococcus faecium; de gevoeligheid is af te leiden uit de gevoeligheid voor ampicilline. De gevoeligheid van de Streptococcus viridans-groep is af te leiden uit de gevoeligheid voor benzylpenicilline of ampicilline.
• Aeroob Gram-negatief: Acinetobacter baumannii, Citrobacter freundii, Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Proteus vulgaris, Providencia spp., Pseudomonas aeruginosa en Serratia spp.

Inherent resistent zijn:

• Aeroob Gram-positief: Corynebacterium jeikeium en alle meticilline-resistente stafylokokken (incl. MRSA).
• Aeroob Gram-negatief: Burkholderia cepacia, Legionella spp., Ochrobactrum anthropi en Stenotrophomonas maltophilia.
• Overig: Chlamydophila pneumoniae en Mycoplasma pneumoniae.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

benzylpenicilline hoort bij de groep penicillinen.

• amoxicilline (J01CA04) Vergelijk
• amoxicilline/clavulaanzuur (J01CR02) Vergelijk
• benzathinebenzylpenicilline (J01CE08) Vergelijk
• feneticilline (J01CE05) Vergelijk
• fenoxymethylpenicilline (J01CE02) Vergelijk
• flucloxacilline (J01CF05) Vergelijk
• piperacilline/tazobactam (J01CR05) Vergelijk
• pivmecillinam (J01CA08) Vergelijk

Groepsinformatie

piperacilline/tazobactam hoort bij de groep penicillinen.

• amoxicilline (J01CA04) Vergelijk
• amoxicilline/clavulaanzuur (J01CR02) Vergelijk
• benzathinebenzylpenicilline (J01CE08) Vergelijk
• benzylpenicilline (J01CE01) Vergelijk
• feneticilline (J01CE05) Vergelijk
• fenoxymethylpenicilline (J01CE02) Vergelijk
• flucloxacilline (J01CF05) Vergelijk
• pivmecillinam (J01CA08) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• penicillinen

Indicaties

• acute faryngotonsillitis
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• endocarditis
• otitis media acuta
• seksueel overdraagbare aandoeningen

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• penicillinen

Indicaties

• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)