duloxetine

Samenstelling

Advies

De initiële behandeling van depressieve klachten bestaat uit voorlichting. Bij een depressie ook uit dagstructurering, activiteitenplanning en een kortdurende psychologische behandeling. Start in de eerstelijnszorg alleen een antidepressivum bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit én als er een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat. Bij (jong)volwassenen zijn de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline voorkeursmiddelen; bij ouderen zijn dit citalopram of sertraline. Switch bij onvoldoende of geen respons naar een andere SSRI van voorkeur. Bij goede respons de behandeling ten minste 6 maanden (ten minste 1 jaar bij recidief depressie) voortzetten na bereiken van remissie. Bouw daarna het antidepressivum af.

Start in de tweedelijnszorg (basis gegeneraliseerde GGZ of gespecialiseerde GGZ) eventueel met een tricyclisch antidepressivum (TCA), een SSRI, een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), bupropion, mirtazapine of vortioxetine. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur.

Duloxetine is volgens het NHG wat betreft werkzaamheid en verdraagbaarheid gelijkwaardig aan de voorkeursmiddelen bij een depressie. Het heeft echter als nadeel dat bij cardiovasculaire ziekte regelmatig controle van de bloeddruk nodig is. Het kan in specifieke gevallen in de tweedelijnszorg worden voorgeschreven.

Bij een angststoornis met een geringe ziektelast volstaan voorlichting en zelfhulpadviezen. Bij onvoldoende effect daarvan of bij ernstige ziektelast zijn cognitieve gedragstherapie, een antidepressivum of beide aangewezen. Er is een lichte voorkeur voor SSRI’s boven serotonerge TCA’s vanwege een geringere kans op ernstige bijwerkingen. Bij sociale fobie komen TCA’s niet in aanmerking. Na herstel van de angststoornis is begeleiding bij het stoppen van het antidepressivum en terugvalpreventie belangrijk. Bij examenangst/plankenkoorts kan incidenteel propranolol gegeven worden.

De respons op farmacotherapie is bij neuropathische pijn vaak matig; niet-medicamenteuze behandeling staat centraal.

Bij trigeminusneuralgie is carbamazepine, of eventueel oxcarbazepine (offlabel) de eerste keus.

Volgens de richtlijn Pijnlijke diabetische neuropathie bestaat bij deze neuropathie een lichte voorkeur om te beginnen met een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI): duloxetine, of eventueel venlafaxine (offlabel).

Kies bij polyneuropathie, uitgezonderd HIV-neuropathie, conform de richtlijn Polyneuropathie uit de hierna beschreven drie farmacologische groepen. Kies het middel dat het beste past bij het profiel van de patiënt, uitgaande van de contra-indicaties en de te verwachten bijwerkingen. Kies een tricyclisch antidepressivum, namelijk amitriptyline en bij ouderen nortriptyline; of een SNRI, namelijk duloxetine of eventueel venlafaxine (offlabel); of een anti-epilepticum, namelijk gabapentine of pregabaline. Overweeg als een van deze middelen wel enig, maar onvoldoende effect heeft, een combinatie met een middel uit een andere farmacologische groep. Overweeg als lokale klachten op de voorgrond staan, de cutane toepassing van capsaïcine of lidocaïne.

De NHG-Standaard Pijn maakt geen onderscheid in de behandeling van diabetische neuropathie of polyneuropathie. De Standaard beveelt als eerste keus een TCA aan; als tweede keus gabapentine en als derde keus pregabaline of duloxetine.

Bij HIV-neuropathie zijn bovengenoemde middelen, mogelijk de capsaïcine-pleister uitgezonderd, niet effectief.

De plaats van een antidepressivum bij de behandeling van een depressieve episode van een bipolaire stoornis is in algemene zin controversieel vanwege relatief weinig bewijs voor effectiviteit. Als een antidepressivum wordt toegevoegd, hebben SSRI’s (uitgezonderd paroxetine) en bupropion de voorkeur. Het toevoegen van een serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) (uitgezonderd imipramine) pas overwegen als andere antidepressiva niet effectief zijn gebleken. Antidepressiva kunnen een manie uitlokken. Voor de standaardbehandeling van een bipolaire stoornis, zie Bipolaire stoornis.

Offlabel: Behandeling van artrose bestaat primair uit oefentherapie. Bij mensen met artrose van de knie en overgewicht is gewichtsreductie aan te bevelen. Medicamenteuze therapie begint met intermitterend gebruik van paracetamol en/of een cutane NSAID, waarbij de voorkeur afhangt van de lokatie van de artrose. Bij onvoldoende effect kan intermitterend een oraal NSAID worden toegepast (diclofenac, ibuprofen of naproxen). Incidenteel is een intra-articulaire injectie met een corticosteroïd mogelijk, als bovengenoemde middelen onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd zijn. Overweeg in de tweedelijnszorg, afhankelijk van het aangedane gewricht (zie behandelplan), (offlabel) toepassing van duloxetine, predniso(lo)n, intra-articulair hyaluronzuur of eventueel tramadol.

Indicaties

• Depressieve stoornis;
• Diabetische perifere neuropathische pijn bij volwassenen;
• Gegeneraliseerde-angststoornis.
• Offlabel: ernstige en chronische pijn van heup- of knieartrose, bij onvoldoende werkzaamheid van reguliere pijnmedicatie.

Gerelateerde informatie

• angststoornissen
• artrose
• bipolaire stoornis
• depressie
• neuropathische pijn

Doseringen

Verminderde nierfunctie: Bij lichte tot matige nierfunctiestoornis is een dosisaanpassing niet nodig. Gebruik is gecontra-indiceerd bij ernstige nierfunctiestoornis.

Verminderde leverfunctie: Gebruik is gebruik gecontra-indiceerd.

Zie voor informatie over geleidelijk afbouwen het multidisciplinair document het afbouwen van SSRI's en SNRI's van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Voorbeelden van afbouwschema's zijn weergegeven in tabel 2 en 3 van het document.

Zie voor informatie over overschakelen naar andere antidepressiva de switchtabel van psychiatrienet.nl.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): misselijkheid, droge mond. Slaperigheid, hoofdpijn.

Vaak (1-10%): gewichtsafname, angstgevoelens, verminderde libido, abnormaal orgasme, slapeloosheid, agitatie, abnormale dromen. Duizeligheid (ook na staken van de therapie), lethargie, tremor, paresthesie, zwakte. Blozen, bloeddrukverhoging, palpitaties. Wazig zien. Tinnitus (ook na staken van behandeling). Gapen. Braken, obstipatie, diarree, buikpijn, dyspepsie, flatulentie. Hyperhidrose. Huiduitslag. Spierpijn, spierspasmen. Dysurie, pollakisurie. Vallen (vaker bij ≥ 65 j.). Vermoeidheid. Erectiestoornis, ejaculatiestoornis.

Soms (0,1-1%): laryngitis. Hyperglykemie (met name bij diabetici). Suïcidaal gedrag (tijdens of vlak na staken van de behandeling), tandenknarsen, desoriëntatie, apathie. Myoclonus, acathisie, nervositeit, verminderde smaak, dyskinesie, vertigo. Mydriase, visusstoornissen. Oorpijn. Tachycardie, supraventriculaire aritmie (vooral atriumfibrilleren), hypertensie, perifere kou, orthostatische hypotensie (met name in het begin), flauwvallen (met name in het begin). Neusbloeding, strak gevoel in keel, dysfagie, oprisping, maag-darmbloedingen, gastro-enteritis, gastritis. Stijging van leverenzymwaarden (ALAT, ASAT, alkaline fosfatase),hepatitis, acute leverbeschadiging. Fotosensibilisatie, urticaria. Nachtelijk zweten. Rustelozebenen-syndroom, spiertrekkingen, spierstijfheid. Nachtelijk plassen, polyurie, urineretentie. Menstruatiestoornis. Seksuele disfunctie, pijn aan de testikels, gynaecologische bloedingen. Pijn op de borst, malaise, rillingen, dorst, gewichtstoename. Toename creatinine fosfokinase, verhoogd kaliumgehalte in het bloed.

Zelden (0,01-0,1%): overgevoeligheidsstoornis, anafylactische reactie, angio-oedeem, Stevens-Johnsonsyndroom, . Hypothyroïdie. Hyponatriëmie, SIADH, dehydratie. Suïcidaal gedrag (tijdens of vlak na staken van de behandeling), manie, hallucinaties, agressie (in het begin of vlak na staken). Serotoninesyndroom, extrapiramidale symptomen, convulsies (ook na staken van de behandeling), psychomotorische rusteloosheid. Glaucoom. Interstitiële longziekte, eosinofiele pneumonie. Hypertensieve crisis. Halitose, bloed in ontlasting, collagene colitis. Abnormale urinegeur. Stomatitis, trismus. Menopauzale symptomen, galactorroe, hyperprolactinemie, postpartumbloeding. Geelzucht, leverfalen, verhoogd cholesterol. Plotseling staken kan leiden tot onthoudingsverschijnselen.

Zeer zelden (< 0,01%): cutane vasculitis.

Verder is gemeld: stresscardiomyopathie (Tako-Tsubo-cardiomyopathie)

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Duloxetine is een matige remmer van CYP2D6.

Gecontra-indiceerd is gelijktijdig gebruik van een irreversibele, niet-selectieve MAO-remmer, vanwege het risico van het optreden van het serotonine-syndroom; duloxetine pas starten ≥ 14 dagen na staken van de MAO-remmer en de MAO-remmer pas starten ≥ 5 dagen na staken van duloxetine.

Gecontra-indiceerd is gelijktijdig gebruik van een sterke CYP1A2-remmer (zoals fluvoxamine, fluorchinolonen en cimetidine), aangezien de combinatie leidt tot verhoogde plasmaconcentraties van duloxetine.

Gelijktijdig gebruik met selectieve, reversibele MAO-remmers (moclobemide) en reversibele, niet-selectieve MAO-remmers (linezolide) wordt afgeraden.

Wees voorzichtig met andere CYP2D6-remmers en met substraten van CYP2D6 (risperidon, TCA's); vooral die met een smalle therapeutische breedte (zoals flecaïnide, propafenon en metoprolol).

Wees voorzichtig met serotonerge geneesmiddelen zoals de SSRI's, TCA's, sint-janskruid, venlafaxine, triptanen, tramadol, pethidine en tryptofaan en met middelen die het metabolisme van serotonine aantasten, zoals antipsychotica en andere dopamine-antagonisten en met buprenorfine. Extra controle is nodig, vooral in het begin van de behandeling en bij dosisverhogingen.

Bij gelijktijdig gebruik van kruidenmiddelen die sint-janskruid (Hypericum perforatum) bevatten kunnen vaker bijwerkingen optreden.

Wees voorzichtig met centraal werkende middelen zoals alcohol, sedativa en antidepressiva.

Bij gebruik van middelen die de bloedstolling verminderen (vitamine K-antagonisten, NSAID's of acetylsalicylzuur) dient men rekening te houden met een toegenomen bloedingstijd.

Zwangerschap

Teratogenese: Een klein risico op specifieke aangeboren afwijkingen kan niet worden uitgesloten.

Farmacologisch effect: Na langdurig gebruik van antidepressiva tot aan de bevalling kunnen neonatale onthoudings- en toxische verschijnselen optreden (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen); de verschijnselen zijn doorgaans mild, van voorbijgaande aard en dosisafhankelijk. Het niet behandelen van een depressie tijdens de zwangerschap kan nadelige gevolgen hebben voor moeder en kind, zoals een vroeggeboorte of te laag geboortegewicht.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt in de 1^e en 2^e trimester. Mogelijk risico bij gebruik in het 3^e trimester. Maak een zorgvuldige afweging tussen de nadelige gevolgen van de depressie voor moeder en kind, tegen die van het geneesmiddel. Het abrupt staken of switchen van een antidepressivum tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. In verband met veranderende farmacokinetiek in de zwangerschap is het aan te raden om regelmatig plasmaspiegels te bepalen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja; in kleine hoeveelheden. Relatieve kinddosis is ca. 1%.

Farmacologisch effect: Met duloxetine is onvoldoende ervaring opgedaan om een uitspraak te kunnen doen over de effecten op de lange termijn.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. Als een vrouw al tijdens haar zwangerschap duloxetine gebruikte, kan zij dit blijven gebruiken tijdens de borstvoedingsperiode. Staken of switchen van antidepressivum in de kraamperiode vergroot het risico op het ontstaan van een postpartum depressie. Controleer voor de zekerheid de zuigeling de eerste weken op onthoudings- en toxische verschijnselen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• gestoorde leverfunctie;
• ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min);
• ongecontroleerde hypertensie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij rokers is (door inductie van CYP1A2) de plasmaspiegel duloxetine bijna gehalveerd.

Controleer de bloeddruk bij cardiovasculaire ziekte, vooral in de eerste maand. Bij een blijvende bloeddrukverhoging dosisverlaging of afbouwen van de behandeling overwegen.

Bij ontwikkelen van acathisie (psychomotorische rusteloosheid) de dosering niet verhogen en behandeling herbeoordelen.

Bij staken de dosis afbouwen gedurende ten minste 2–4 weken, omdat onthoudingsverschijnselen kunnen optreden; zie ook de rubriek Doseringen. Bij afbouwen niet om de dag doseren, omdat door de relatief korte halfwaardetijd van dit middel dan onthoudingsverschijnselen kunnen optreden. Risicofactoren voor het krijgen van onthoudingsverschijnselen zijn: behandeling met hogere doses dan de minimale effectieve dosis; het ervaren van onthoudingsverschijnselen bij een gemiste dosis; eerder mislukte stoppoging.

Er is een groter suïciderisico in het vroege stadium van herstel. Bij suïcidaal gedrag in de voorgeschiedenis, evenals bij patiënten jonger dan 25 jaar is extra controle aangewezen, met name in de eerste weken van de therapie (als het middel nog onvoldoende effectief is) en na dosisaanpassingen.

SSRI's kunnen symptomen van seksuele disfunctie geven die na staken langdurig kunnen blijven aanhouden.

Comorbiditeit: Wees voorzichtig bij een (anamnese van) manie, bipolaire stoornis of convulsies, bij versnelde hartslag of verhoogde bloeddruk en bij een toegenomen risico van hyponatriëmie. Verder is in verband met het mogelijk optreden van mydriase ook voorzichtigheid geboden bij nauwe-kamerhoekglaucoom.

Onderzoeksgegevens: Gebruik voor kinderen < 18 jaar wordt niet aanbevolen bij een depressieve stoornis, vanwege zorgen over de veiligheid en werkzaamheid; er is kans op suïcidale gedragingen en vijandigheid, en langetermijngegevens over de veiligheid ontbreken met betrekking tot het effect op groei en op de seksuele, cognitieve en emotionele ontwikkeling. Bij gegeneraliseerde-angststoornis zijn de veiligheid en werkzaamheid vanwege onvoldoende gegevens niet vastgesteld bij deze leeftijd; ook bij diabetische perifere neuropathische pijn zijn de veiligheid en werkzaamheid niet onderzocht bij deze leeftijdsgroep. Wees voorzichtig bij ouderen, met name bij hoge doses voor depressieve stoornis of gegeneraliseerde-angststoornis, omdat voor deze groep weinig gegevens bekend zijn.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Symptomen

Slaperigheid, coma, serotoninesyndroom, toevallen, overgeven, tachycardie. Enkele fatale gevolgen zijn opgetreden, vooral bij gecombineerde overdosering, maar ook met enkel duloxetine 1000 mg.

Voor meer symptomen en behandeling, zie vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Duloxetine remt de heropname van serotonine (5HT) en noradrenaline (NA). Het remt de heropname van dopamine zwak. De pijnstillende werking wordt toegeschreven aan versterking van de afdalende inhiberende pijnbanen in het centraal zenuwstelsel. Werking: na 2–4 weken (antidepressief effect).

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

duloxetine hoort bij de groep serotonineheropnameremmers, niet-selectief.

• trazodon (N06AX05) Vergelijk
• venlafaxine (N06AX16) Vergelijk

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• serotonineheropnameremmers, niet-selectief

Indicaties

• angststoornissen
• artrose
• bipolaire stoornis
• depressie
• neuropathische pijn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen