Samenstelling

Samenstelling

Advies

Eerste keus in de behandeling van therapie-naïeve volwassen patiënten met een HIV-1-infectie is meestal een tripeltherapie. Deze bestaat uit twee nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NRTI’s) in combinatie met een derde actief antiretroviraal middel uit een van de volgende drie klassen: bij voorkeur een integraseremmer (INSTI) met een hoge barrière tot resistentie (bictegravir of dolutegravir), en in specifieke situaties met een non-nucleoside reverse-transcriptaseremmer (NNRTI), of een proteaseremmer (PI) met een farmacokinetische booster (cobicistat of ritonavir). Bij de meeste personen met HIV is ook een behandelregime bestaande uit twee middelen mogelijk, meestal dolutegravir/lamivudine (een INSTI met één NRTI), na uitsluiting van enkele exclusiecriteria. De keuze voor een combinatie van antiretrovirale middelen is afhankelijk van diverse factoren, en dient te worden gemaakt op geleide van het resistentieprofiel. Zie voor meer informatie de richtlijn HIV op nvhb.nl.

Emtricitabine/tenofovirdisoproxil plus dolutegravir is een eerste keus combinatiebehandeling voor therapie-naïeve volwassenen met HIV-1. Het komt in specifieke situaties ook in aanmerking als (veel gebruikte) ‘backbone’ van 2 NRTI’s, in combinatie met een ander, derde antiretroviraal middel.

Emtricitabine/tenofovirdisoproxil is daarnaast het middel van eerste keus als pre-expositie profylaxe (PrEP) bij volwassenen 'at risk' voor het verkrijgen van een HIV-infectie. Zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen: Bij gebruik als profylaxe (PrEP).

Aan de vergoeding van emtricitabine/tenofovirdisoproxil zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Advies

Eerste keus in de behandeling van therapie-naïeve volwassen patiënten met een HIV-1-infectie is meestal een tripeltherapie. Deze bestaat uit twee nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NRTI’s) in combinatie met een derde actief antiretroviraal middel uit één van de volgende drie klassen: bij voorkeur een integraseremmer (INSTI) met een hoge barrière tot resistentie (bictegravir of dolutegravir), en in specifieke situaties met een non-nucleoside reverse-transcriptaseremmer (NNRTI), of een proteaseremmer (PI) met een farmacokinetische booster (cobicistat of ritonavir). Bij de meeste mensen met HIV is ook een behandelregime bestaande uit twee middelen mogelijk, meestal dolutegravir/lamivudine (een INSTI met één NRTI), na uitsluiting van enkele exclusiecriteria. De keuze voor een combinatie van antiretrovirale middelen is afhankelijk van diverse factoren, en dient te worden gemaakt op geleide van het resistentieprofiel. Zie voor meer informatie de richtlijn HIV op nvhb.nl.

Aangezien er met oudere NRTI’s, zoals zidovudine, een hogere incidentie van (ernstige) bijwerkingen bestaat dan met andere NRTI’s, wordt lamivudine/zidovudine afgeraden als onderdeel van een combinatiebehandeling bij therapie-naïeve volwassenen met HIV-1.

Aan de vergoeding van lamivudine/zidovudine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

• Behandeling van een HIV-1-infectie bij:
  • volwassenen, in combinatie met andere antiretrovirale middelen;
  • kinderen van 12–18 jaar, waarbij sprake is van NRTI-resistentie of toxiciteit die het gebruik van eerstelijnsmiddelen uitsluit.
• Als pre-expositieprofylaxe (PrEP) bij personen die bewezen HIV-negatief zijn en ten minste elke 3 maanden een HIV-test ondergaan, dit in combinatie met maatregelen voor veilig seksueel contact, om de kans op seksueel verworven HIV-1-infectie te verminderen bij personen met een toegenomen kans daarop.

Gerelateerde informatie

• HIV-infectie

Indicaties

• Behandeling van een HIV-infectie, in combinatie met één of meer andere antiretrovirale middelen.

Gerelateerde informatie

• HIV-infectie

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (ook) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op TDM-protocollen van antiretrovirale middelen van tdm-protocollen.nl.

Als het staken van de behandeling met één van de componenten of een dosisaanpassing noodzakelijk is, zijn de afzonderlijke componenten los verkrijgbaar.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.

Ouderen: Er is geen dosisaanpassing nodig op basis van alleen de leeftijd.

Bij braken binnen 1 uur na het innemen van de tablet, een nieuwe tablet innemen. In geval van braken > 1 uur na innemen mag geen tweede dosis ingenomen worden.

Vergeten dosis

• Volgens de NVHB-richtlijn: een vergeten dosis zo snel mogelijk alsnog innemen, ongeacht op welk moment dit bemerkt wordt; eventueel een dubbele dosis bij het volgende gebruikelijke tijdstip innemen en daarna doorgaan met het gebruikelijke doseerschema.
• Volgens de fabrikant deze alsnog innemen als dit binnen 12 uur na het gebruikelijke tijdstip van innemen bemerkt wordt. Is meer dan 12 uur verstreken, de overgeslagen dosis niet meer innemen en doorgaan met het gebruikelijke doseerschema.

Toediening: Voor een betere absorptie innemen met voedsel. Bij slikproblemen kan de tablet worden opgelost in ca. 100 ml water of sap, daarna direct opdrinken.

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (ook) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op TDM-protocollen van antiretrovirale middelen van tdm-protocollen.nl.

Verminderde nierfunctie

• Bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min) overstappen van de vaste naar een losse combinatie van beide middelen voor dosisverlaging, omdat de plasmaspiegels van lamivudine en zidovudine stijgen door een verminderde klaring.
• Bij een mildere nierfunctiestoornis is initieel geen dosisaanpassing nodig.
• Bij een aanhoudende creatinineklaring van 30–49 ml/min kan de blootstelling aan lamivudine toenemen (met een factor 1,6–3,3× t.o.v. bij een creatinineklaring ≥ 50 ml/min); controleer op bijwerkingen van lamivudine, met name hematologische toxiciteit. Bij nieuwe of erger wordende anemie of neutropenie, verlaag de dosering van lamivudine door over te stappen van de vaste naar een losse combinatie van beide middelen, zie de links hieronder.

Bij verminderde leverfunctie en/of bij het optreden van anemie en/of neutropenie kan het nodig zijn de dosering van één of beide stoffen aan te passen, zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen. Schakel in dat geval over op de losse combinatie. Zie voor meer (doseer)informatie:

• dosering lamivudine;
• dosering zidovudine.

Toediening

• De tablet met of zonder voedsel innemen. Deze toedieningsvorm is ongeschikt voor kinderen < 14 kg; maak bij hen gebruik van de losse combinatie; met name de drankformuleringen.
• Voor een patiënt die de tablet niet kan doorslikken, kan de tablet worden fijngemaakt en met een kleine hoeveelheid halfvast voedsel of drank worden vermengd; dit mengsel direct innemen.

Bijwerkingen

Uit gegevens van klinische onderzoeken is gebleken dat het combinatiepreparaat emtricitabine/tenofovirdisoproxil (óók voor de toepassing als PrEP) geen nieuwe bijwerkingen liet zien vergeleken met de afzonderlijke middelen. De volgende gegevens zijn vastgesteld op basis van het bijwerkingenprofiel van de afzonderlijke middelen:

Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn, duizeligheid. Misselijkheid, braken, diarree. Asthenie. Hypofosfatemie. Verhoogde waarde creatinekinase.

Vaak (1-10%): allergische reactie. Opgezette buik, dyspepsie, buikpijn, flatulentie. Slapeloosheid, abnormale dromen. Huiduitslag (vesiculobulleus, pustuleus, maculopapuleus), urticaria, jeuk, huidverkleuring (toegenomen pigmentatie). Pijn. Hyperglykemie, hypertriglyceridemie. Neutropenie. Verhoogde spiegels van: ASAT, ALAT, bilirubine, (pancreas-)amylase, lipase. Afname van de botmineraaldichtheid.

Soms (0,1-1%): angio-oedeem. Pancreatitis. Spierzwakte, rabdomyolyse. Anemie. Hypokaliëmie. Stijging creatininewaarde, proteïnurie. Proximale tubulopathie, waaronder het syndroom van Fanconi (hierbij kunnen voorkomen o.a. myopathie, spierzwakte, rabdomyolyse, hypokaliëmie, hypofosfatemie, osteomalacie).

Zelden (0,01-0,1%): hepatische steatose, hepatitis. Nierfalen (acuut en chronisch), acute tubulusnecrose, nefritis (incl. acute interstitiële nefritis), nefrogene diabetes insipidus. Myopathie, osteomalacie (manifesteert zich als botpijn en draagt zelden bij aan ontstaan van fracturen). Lactaatacidose.

Bij kinderen komt proximale tubulopathie vaker voor.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Er is geen aanwijzing voor aanvullende toxiciteit als gevolg van de gelijktijdige toediening van de twee stoffen. Voor de bijwerkingen van de afzonderlijke middelen zie:

• lamivudine#bijwerkingen;
• zidovudine#bijwerkingen.

Bij gebruik van zidovudine kan lactaatacidose optreden (zonder hypoxemie, soms met fatale afloop), geassocieerd met hepatomegalie en hepatische stenose, pancreatitis en nierfalen. Vroege symptomen van lactaatacidose omvatten misselijkheid, braken, buikpijn, malaise, verlies van eetlust, gewichtsverlies, neurologische of respiratoire symptomen (snelle en/of zware ademhaling). Lactaatacidose treedt over het algemeen enkele maanden na de start van de behandeling op.

Lipoatrofie, vaak irriversibel en het meest duidelijk in het gezicht, op de ledematen en op de billen, is gemeld bij gebruik van zidovudine.

Het lichaamsgewicht en de serumglucose- en -lipidenspiegels kunnen toenemen tijdens de behandeling met cART.

Antiretrovirale combinatietherapie (cART) is in verband gebracht met metabole stoornissen, zoals hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie, insulineresistentie, hyperglykemie en het nieuw ontstaan of verergering van bestaande diabetes mellitus, en het immuun reconstitutie inflammatoir syndroom (IRIS) met bv. reactivering van herpesinfecties of auto-immuunziekten, zoals de ziekte van Graves, auto-immuunhepatitis, polymyositis of het Guillain-Barré-syndroom.

Osteonecrose kan voorkomen, vooral bij gevorderde HIV-infectie of langdurige blootstelling aan cART.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Zie voor de interacties van emtricitabine/tenofovirdisoproxil en eventuele benodigde dosisaanpassingen de pagina HIV Drug Interactions van de University of Liverpool.

Interacties

Vermijd chronische combinatie met sorbitol of andere osmotisch werkende polyalcoholen of suikeralcoholen (zoals mannitol, lactitol of xylitol), omdat bij gelijktijdige toediening van sorbitol de AUC en C_max van lamivudine dalen. Als gelijktijdig gebruik noodzakelijk is, overweeg dan om de HIV-1 'viral load', en waar van toepassing die van HBV, frequenter te controleren.

Zie voor meer interacties van lamivudine en die van zidovudine de pagina HIV Drug Interactions van de University of Liverpool.

Zwangerschap

Teratogenese: Gebruik van emtricitabine leidt niet tot een toename van misvormende afwijkingen of foetale/neonatale toxiciteit volgens het Antiretroviral Pregnancy Registry (APR), gebaseerd op meer dan 4500 zwangerschapsuitkomsten met blootstelling in het 1^e trimester. Bij de mens laten gegevens in het APR van > 4800 zwangerschapsuitkomsten met blootstelling aan tenofovirdisoproxil in het 1^e trimester geen toegenomen kans op teratogene afwijkingen zien. Bij dieren eveneens geen aanwijzingen voor malformaties.

Farmacologisch effect: Mitochondriale disfunctie is gemeld bij HIV-negatieve kinderen die in utero en/of postnataal zijn blootgesteld aan nucleoside-analoga, met als gevolg meestal voorbijgaande hematologische (anemie, neutropenie) en metabole (hyperlactatemie en hyperlipasemie) stoornissen en daarnaast, in zeldzame gevallen, laat intredende neurologische stoornissen (hypertonie, convulsies, abnormaal gedrag) waarvan nog niet is bekend of deze tijdelijk of blijvend van aard zijn.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Een kind dat in utero is blootgesteld aan nucleoside- en nucleotide-analoga en relevante symptomen vertoont, klinisch en middels laboratoriumonderzoek controleren op mitochondriale disfunctie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Lamivudine en zidovudine passeren de placenta.

Teratogenese: Gegevens over het gebruik van lamivudine (van > 5500 zwangerschappen gedocumenteerd in het Antiretroviral Pregnancy Registry (APR)) of zidovudine (van > 4200 zwangerschappen in het APR, waarvan > 2000 aan lamivudine+zidovudine), in het 1^e trimester, laten geen toegenomen kans op aangeboren afwijkingen zien.

Overig: Bij toediening van zidovudine aan HIV-positieve zwangeren na de 14^e week bleek de perinatale overdracht aanzienlijk te worden verminderd (± 70%).

Farmacologisch effect: Mitochondriale disfunctie is gemeld bij HIV-negatieve kinderen die in utero en/of postnataal zijn blootgesteld aan nucleoside-analoga, met als gevolg meestal voorbijgaande hematologische (anemie, neutropenie) en metabole (hyperlactatemie en hyperlipasemie) stoornissen en daarnaast, in zeldzame gevallen, laat intredende neurologische stoornissen (hypertonie, convulsies, abnormaal gedrag) waarvan nog niet bekend is of deze tijdelijk of blijvend van aard zijn.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Overig: Een kind (ook een HIV-negatief kind) dat in utero is blootgesteld aan lamivudine/zidovudine klinisch en middels laboratoriumtesten controleren op tekenen van mitochondriale disfunctie. Als het kind relevante signalen en symptomen vertoont, het kind volledig onderzoeken op mitochondriale disfunctie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Emtricitabine: Ja. Tenofovir: Ja.

Farmacologisch effect: Er is onvoldoende bekend over de effecten van emtricitabine en tenofovir op de zuigeling; een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten.

Advies: Bij een maternale HIV-infectie borstvoeding ontraden omdat de kans bestaat op overdracht van HIV. Volgens de fabrikanten emtricitabine/tenofovirdisoproxil ook niet gebruiken voor de indicatie PrEP, vanwege onvoldoende informatie over de effecten van emtricitabine en tenofovir op de zuigeling.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, beide in concentraties gelijk aan die in het serum. De resulterende serumconcentratie van lamivudine bij de zuigeling is erg laag (< 4% van de maternale serumconcentratie), bij een kind ouder dan 24 weken is de spiegel ondetecteerbaar.

Advies: Bij een maternale HIV-infectie borstvoeding ontraden omdat de kans bestaat op overdracht van HIV.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min) en hemodialyse omdat er geen dosisverlaging mogelijk is met de combinatietablet;
• Als profylaxe voor blootstelling (PrEP): bij personen met een onbekende of positieve HIV-status.

Contra-indicaties

• Aantal neutrofielen < 0,75 × 10⁹/liter;
• Hb-gehalte < 4,7 mmol/liter.

Waarschuwingen en voorzorgen

Niet toepassen bij patiënten met HIV-1 die eerder zijn behandeld met antiretrovirale middelen en die een virusstam met de K65R-mutatie hebben. Er is melding gemaakt van een hoog percentage van virologisch falen en ontwikkeling van resistentie bij gebruik van tripel-nucleoside-therapie (therapie met 3 NRTI's), mogelijk kunnen dezelfde problemen worden waargenomen wanneer dit combinatiepreparaat wordt toegediend met een derde nucleoside-analoog (NRTI).

Bij gebruik als profylaxe (PrEP) is dit combinatiepreparaat niet altijd effectief gebleken. Onbekend is hoeveel tijd moet verstrijken voordat de door PrEP geboden bescherming van kracht is. PrEP alleen gebruiken in combinatie met andere maatregelen ter preventie van HIV-transmissie, zoals consistent en correct gebruik van condooms, regelmatig onderzoek naar andere SOA's en bekendheid van de HIV-1-status; herbevestig de vereiste HIV-negatieve status daarom regelmatig (bv. ten minste 1×/3 maanden). In geval van klinische symptomen van een acute virusinfectie en vermoeden van recente (< 1 maand) blootstelling aan HIV-1 het gebruiken van PrEP gedurende één maand opschorten en de HIV-1-status opnieuw verifiëren voordat opnieuw wordt begonnen met het gebruik. Wijs de gebruiker van PrEP op het belang van therapietrouw voor de effectiviteit van PrEP om de kans op het oplopen van HIV-1 te verminderen. De veiligheid en werkzaamheid van PrEP is niet vastgesteld bij patiënten met een HBV- of HCV-infectie of bij een creatinineklaring < 60 ml/min.

Nierfunctie: Emtricitabine en tenofovir worden beide renaal geëlimineerd (door glomerulaire filtratie en tubulaire secretie) en tenofovir is bovendien nefrotoxisch. Aandachtspunten:

• Toepassing als behandeling van HIV bij een creatinineklaring < 30 ml/min is gecontra-indiceerd, wees voorzichtig bij een licht of matig-ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 80 ml/min). Controleer de nierfunctie bij elke patiënt vóór het begin van de behandeling, na 2 tot 4 weken, 3 maanden én daarna om de 3 tot 6 maanden als er geen renale risicofactoren aanwezig zijn. Controleer vaker bij renale disfunctie in de voorgeschiedenis of met een pre-existent verhoogd risico op renale disfunctie, zoals bij het gebruik van andere nefrotoxische geneesmiddelen. Bij een serumfosfaatgehalte < 0,48 mmol/l (volwassenen) of < 0,96 mmol/l (kinderen 12–18 jaar) of een creatinineklaring < 50 ml/min bij volwassenen de nierfunctie binnen 1 week opnieuw beoordelen, incl. bepaling kalium in bloed en glucose in bloed en urine. Voor de behandeling van een HIV-1-infectie bij een creatinineklaring van 30–49 ml/min het toedieningsinterval aanpassen, zie rubriek Doseringen. Bij een serumfosfaatgehalte < 0,32 mmol/l of als de creatinineklaring afgenomen is tot < 50 ml/min ook overwegen om de behandeling te onderbreken.
• Vóór het gebruik als pre-expositieprofylaxe (PrEP) de nierfunctie controleren, het gebruik van de profylaxe bij een creatinineklaring < 60 ml/min is niet onderzocht en wordt niet aanbevolen. Indien al toegepast als profylaxe overwegen deze te onderbreken als de creatinineklaring daalt tot < 60 ml/min.
• Bij kinderen zijn er onzekerheden over de langetermijneffecten op de nieren; de reversibiliteit van nefrotoxiciteit van tenofovirdisoproxil na het staken van het gebruik is onvoldoende vastgesteld (geldt zowel voor behandeling als profylaxe).

Leverziekten: Wees voorzichtig bij pancreatitis in de voorgeschiedenis, hepatomegalie (m.n. vrouwen met obesitas), hepatitis (m.n. chronische hepatitis B of C), of andere bekende risicofactoren voor leverziekte en -steatose (waaronder gebruik van bepaalde geneesmiddelen en alcohol). Bij verslechtering van een eerder bestaande leveraandoening onderbreking of beëindiging van de behandeling overwegen. Raadpleeg de richtlijnen voor de behandeling van een HIV-infectie voor een patiënt met een gelijktijdige infectie met HBV of HCV. Na staken van de behandeling met emtricitabine of tenofovirdisoproxil bij een co-infectie met hepatitis B zijn exacerbaties van hepatitis waargenomen; de patiënt gedurende ten minste enige maanden klinisch en middels laboratoriumonderzoek nauwlettend vervolgen. Bij gevorderde leverziekte of cirrose wordt het staken van de behandeling afgeraden omdat exacerbatie van hepatitis kan leiden tot leverdecompensatie.

Gevallen van lactaatacidose zijn gemeld bij tenofovirdisoproxil als monotherapie, of in combinatie met andere antiretrovirale middelen. Vatbaar zijn patiënten met gedecompenseerde leverziekte of die gelijktijdig andere geneesmiddelen krijgen waarvan bekend is dat ze lactaatacidose induceren; zij lopen een verhoogd risico op ernstige lactaatacidose, mogelijk met fatale afloop.

Serumlipiden en bloedglucosespiegels kunnen toenemen tijdens de behandeling met cART; overweeg controle van deze spiegels in nuchtere toestand, hiernaast kan ook het gewicht toenemen.

Immuun reconstitutie inflammatoir syndroom (IRIS) is gemeld, doorgaans in de eerste 2–4 weken tot 6 maanden na de start van cART (antiretrovirale combinatietherapie). Vooral bij ernstige immuundeficiëntie (CD4-getal < 100 cellen/mm³) bij aanvang van de behandeling is er meer kans op ontstekingsreacties op latent aanwezige opportunistische infecties, met ernstige klinische ziektebeelden tot gevolg, zoals CMV-retinitis, focale en/of gegeneraliseerde mycobacteriële infecties of een Pneumocystis jiroveci-pneumonie. Ook gemeld zijn auto-immuunziekten, zoals de ziekte van Graves, auto-immuunhepatitis, polymyositis en het Guillain-Barré-syndroom. De tijd tot optreden van deze ziekten is variabel, echter vaak pas vele maanden na aanvang van de behandeling.

Een afname in de botmineraaldichtheid (BMD) is waargenomen in RCT's. De afname van de BMD verbeterde over het algemeen na het staken van dit middel. De meest uitgesproken afnames van de BMD zijn gezien bij tenofovirdisoproxil als onderdeel van een behandelregime met een versterkte HIV-proteaseremmer. Overweeg bij mensen met osteoporose en/of een voorgeschiedenis van fracturen een ander behandelschema, ook gezien de beperkte hoeveelheid langetermijngegevens (na > 144 weken) over de invloed van tenofovirdisoproxil op de botgezondheid en het risico op fracturen. Bij kinderen is er nog onzekerheid over de langetermijneffecten van veranderingen in de BMD op de gezondheid van botten op lange termijn, en het risico op fracturen. Botafwijkingen, zoals osteomalacie, wat zich kan manifesteren als aanhoudende of progressieve botpijn, en in zeldzame gevallen kan bijdragen aan het ontstaan van fracturen, zijn mogelijk gerelateerd aan door tenofovirdisoproxil geïnduceerde proximale renale tubulopathie. Osteonecrose is ook gemeld, vooral bij een voortgeschreden HIV-infectie of langdurige blootstelling aan cART en bij patiënten met algemeen erkende risicofactoren zoals gebruik van corticosteroïden, overmatig alcoholgebruik, ernstige immuunsuppressie, hoge BMI. De frequentie hiervan is onbekend. Instrueer patiënten om een arts te raadplegen wanneer hun gewrichten pijnlijk zijn of stijf worden of wanneer zij moeilijk kunnen bewegen.

Voor aanvullende gegevens zie ook emtricitabine#waarschuwingen en tenofovirdisoproxil#waarschuwingen.

Onderzoeksgegevens

• Deze combinatie wordt niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen < 12 jaar vanwege onvoldoende gegevens over de veiligheid en werkzaamheid.
• Wees bij ouderen extra voorzichtig, omdat de kans op een verminderde nierfunctie bij hen toeneemt.
• Er zijn weinig gegevens over het gebruik bij een matig-ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring 30–49 ml/min) voor de behandeling van HIV en géén gegevens bij de (niet aanbevolen) toepassing als pre-expositieprofylaxe bij een dergelijke nierfunctie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Voor een beoordeling van de afname in activiteit van lamivudine en/of zidovudine bij bepaalde mutaties in HIV-1: zie rubriek 5.1 van de officiële productinformatie CBG/EMA via 'Zie ook'.

Wees voorzichtig bij pancreatitis in de voorgeschiedenis, hepatomegalie (m.n. bij vrouwen met obesitas), hepatitis, of andere bekende risicofactoren voor leverziekte en leversteatose. Bij verdenking op pancreatitis (aan de hand van symptomen of laboratoriumwaarden) of metabole-/lactaatacidose van onbekende oorzaak de toediening onmiddellijk staken.

Ernstig verminderde lever- en/of nierfunctie: Beperkte gegevens bij patiënten met levercirrose wijzen op de mogelijkheid van accumulatie van zidovudine wegens verminderde glucuronidering. Bij een verminderde nierfunctie nemen de spiegels van lamivudine én zidovudine toe. In de oorspronkelijke registratie-onderzoeken naar lamivudine in combinatie met zidovudine ging een hogere blootstelling aan lamivudine gepaard met een toename van hematologische toxiciteit (anemie, neutropenie), hoewel van het staken van de therapie vanwege zowel neutropenie als anemie sprake was bij < 1% van de proefpersonen. Ook andere bijwerkingen in verband met lamivudine kunnen optreden (maag-darmstelsel- en leveraandoeningen). Aanbevolen wordt om bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min) of ernstig verminderde leverfunctie de dosering aan te passen door over te stappen op een losse combinatie van beide middelen, zie rubriek Dosering.

Bloedbeeld: Het verdient aanbeveling bij hiv-ziekte in een gevorderd stadium gedurende de eerste 3 maanden van behandeling ten minste elke 2 weken het bloedbeeld te controleren en vervolgens 1×/maand. In een vroeg stadium van de ziekte volstaat in het algemeen, afhankelijk van de conditie, een bloedonderzoek eens per 1–3 maanden. Bij optreden van ernstige anemie (Hb tussen 4,7–5,6 mmol/l) of beenmergsuppressie (aantal neutrofielen tussen 0,75–1,0 × 10⁹) de dosering aanpassen door over te stappen op een losse combinatie van beide middelen. Dit geldt ook bij het optreden van dergelijke hematologische toxiciteit bij een verminderde nierfunctie met een aanhoudende creatinineklaring van 30–49 ml/min. Controleer bij deze patiënten op bijwerkingen die in verband staan met lamivudine, en dan met name op hematologische toxiciteit (nieuwe of erger wordende anemie of neutropenie).

Immuun reconstitutie inflammatoir syndroom (IRIS) is gemeld, doorgaans in de eerste 2–4 weken tot 6 maanden na de start van cART (antiretrovirale combinatietherapie). Vooral bij ernstige immuundeficiëntie (CD4-getal < 100 cellen/mm³) bij aanvang van de behandeling is er meer kans op ontstekingsreacties op latent aanwezige opportunistische infecties, met ernstige klinische ziektebeelden tot gevolg, zoals CMV-retinitis, focale en/of gegeneraliseerde mycobacteriële infecties of een Pneumocystis jiroveci-pneumonie. Ook gemeld zijn auto-immuunziekten, zoals de ziekte van Graves, auto-immuunhepatitis, polymyositis en het Guillain-Barré-syndroom. De tijd tot optreden van deze ziekten is variabel, echter vaak pas vele maanden na aanvang van de behandeling.

Lactaatacidose (in afwezigheid van hypoxemie) – meestal in verband gebracht met hepatomegalie, hepatische stenose, pancreatitis, lever- en nierinsufficiëntie – is gerapporteerd tijdens gebruik van zidovudine, in het algemeen na enkele maanden behandeling. Wees voorzichtig bij elke patiënt (in het bijzonder bij obese vrouwen) met hepatomegalie, hepatitis of andere bekende risicofactoren voor leverziekte en hepatische steatose (incl. het gebruik van bepaalde geneesmiddelen en alcohol). Staak de behandeling bij symptomatische hyperlactatemie, metabole-/lactaatacidose van onbekende oorsprong, progressieve hepatomegalie of snel toenemende aminotransferasespiegels.

Bij gebruik van zidovudine is aangetoond dat (vaak irreversibele) lipoatrofie kan optreden op basis van mitochondriale toxiciteit; dit veroorzaakt een verlies van subcutaan vet, het meest zichtbaar in het gelaat, op de ledematen en op de billen. Controleer de patiënt regelmatig op tekenen van lipoatrofie; bij symptomen ervan, overgaan op een andere behandeling.

Gewicht, serumlipiden en bloedglucosespiegels kunnen toenemen tijdens de behandeling met cART.

Wees bedacht op de mogelijkheid van osteonecrose bij het optreden van pijnlijke en/of het stijf worden van gewrichten of bij het ondervinden van problemen met bewegen.

Co-infectie met hepatitis B: Lamivudine is niet specifiek onderzocht bij patiënten met HIV die óók zijn geïnfecteerd met het hepatitis B-virus (HBV). Bij patiënten met chronische hepatitis B behandeld met antiretrovirale combinatietherapie is meer kans op ernstige (en mogelijk fatale) hepatische bijwerkingen; controleer daarom de leverfunctie. Bij duidelijke verergering van de leverziekte de behandeling tijdelijk of definitief staken. Daarnaast kan bij sommige van deze patiënten zich, na het staken van lamivudine, klinisch een terugkerende hepatitis openbaren. Dit kan ernstige gevolgen hebben voor patiënten met een gedecompenseerde leverfunctie. Indien de behandeling met lamivudine wordt gestaakt bij HIV-geïnfecteerden die ook met HBV zijn geïnfecteerd, zowel leverfunctietesten (m.n. ALAT) als markers van HBV-replicatie (HBV-DNA, HBeAg) volgen gedurende minstens 4 maanden.

Co-infectie met hepatitis C: Wees, in verband met een toegenomen kans op zowel anemie als ernstige (en mogelijk fatale) leverbijwerkingen ook voorzichtig bij een co-infectie met hepatitis C, behandeld met ribavirine en interferon α.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met emtricitabine/tenofovirdisoproxil contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Therapie

Hemodialyse kan lamivudine verwijderen, heeft een beperkt effect op zidovudine, maar bevordert wel de eliminatie van de glucuronide metaboliet.

Neem voor meer informatie over de symptomen en behandeling van een vergiftiging met lamivudine/zidovudine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Combinatie van een NRTI en een NtRTI. Emtricitabine is een analoog van cytidine, tenofovirdisoproxil een analoog van adenosine 5'-monofosfaat.

Voor de eigenschappen, werkingsmechanismen en de kinetische gegevens, zie de afzonderlijke geneesmiddelteksten:

• emtricitabine#eigenschappen;
• tenofovirdisoproxil#eigenschappen.

Eigenschappen

Lamivudine en zidovudine zijn beide antivirale middelen behorend tot de klasse nucleoside-analogen (NRTI's), waarvan het werkingsspectrum hoofdzakelijk beperkt is tot retrovirussen zoals het HIV type 1 en 2. Lamivudine is daarnaast werkzaam tegen het hepatitis B-virus (HBV). De combinatie werkt synergistisch.

Beide middelen worden intracellulair omgezet tot de actieve trifosfaatmetabolieten; deze metabolieten remmen het HIV-reverse-transcriptase en blokkeren daardoor voortijdig de virale ketenverlenging.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

emtricitabine/tenofovirdisoproxil hoort bij de groep antiretrovirale middelen, combinatiepreparaten.

• abacavir/lamivudine (J05AR02) Vergelijk
• abacavir/lamivudine/zidovudine (J05AR04) Vergelijk
• bictegravir/emtricitabine/tenofoviralafenamide (J05AR20) Vergelijk
• darunavir/cobicistat (J05AR14) Vergelijk
• darunavir/cobicistat/emtricitabine/tenofoviralafenamide (J05AR22) Vergelijk
• dolutegravir/abacavir/lamivudine (J05AR13) Vergelijk
• dolutegravir/lamivudine (J05AR25) Vergelijk
• dolutegravir/rilpivirine (J05AR21) Vergelijk
• doravirine/lamivudine/tenofovirdisoproxil (J05AR24) Vergelijk
• emtricitabine/tenofoviralafenamide (J05AR17) Vergelijk
• emtricitabine/tenofoviralafenamide/elvitegravir/cobicistat (J05AR18) Vergelijk
• emtricitabine/tenofoviralafenamide/rilpivirine (J05AR19) Vergelijk
• emtricitabine/tenofovirdisoproxil/efavirenz (J05AR06) Vergelijk
• emtricitabine/tenofovirdisoproxil/elvitegravir/cobicistat (J05AR09) Vergelijk
• emtricitabine/tenofovirdisoproxil/rilpivirine (J05AR08) Vergelijk
• lamivudine/zidovudine (J05AR01) Vergelijk
• lopinavir/ritonavir (J05AR10) Vergelijk

Groepsinformatie

lamivudine/zidovudine hoort bij de groep antiretrovirale middelen, combinatiepreparaten.

• abacavir/lamivudine (J05AR02) Vergelijk
• abacavir/lamivudine/zidovudine (J05AR04) Vergelijk
• bictegravir/emtricitabine/tenofoviralafenamide (J05AR20) Vergelijk
• darunavir/cobicistat (J05AR14) Vergelijk
• darunavir/cobicistat/emtricitabine/tenofoviralafenamide (J05AR22) Vergelijk
• dolutegravir/abacavir/lamivudine (J05AR13) Vergelijk
• dolutegravir/lamivudine (J05AR25) Vergelijk
• dolutegravir/rilpivirine (J05AR21) Vergelijk
• doravirine/lamivudine/tenofovirdisoproxil (J05AR24) Vergelijk
• emtricitabine/tenofoviralafenamide (J05AR17) Vergelijk
• emtricitabine/tenofoviralafenamide/elvitegravir/cobicistat (J05AR18) Vergelijk
• emtricitabine/tenofoviralafenamide/rilpivirine (J05AR19) Vergelijk
• emtricitabine/tenofovirdisoproxil (J05AR03) Vergelijk
• emtricitabine/tenofovirdisoproxil/efavirenz (J05AR06) Vergelijk
• emtricitabine/tenofovirdisoproxil/elvitegravir/cobicistat (J05AR09) Vergelijk
• emtricitabine/tenofovirdisoproxil/rilpivirine (J05AR08) Vergelijk
• lopinavir/ritonavir (J05AR10) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• antiretrovirale middelen, combinatiepreparaten

Indicaties

• HIV-infectie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• antiretrovirale middelen, combinatiepreparaten

Indicaties

• HIV-infectie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank