Samenstelling

Samenstelling

Advies

Bij acute faryngotonsillitis is bestrijding van de pijn met paracetamol, eerste keus. Antibiotica zijn zelden geïndiceerd. Bij ernstige faryngotonsillitis, bij immuundeficiëntie of op advies van de GGD kan gekozen worden voor een smalspectrum-penicilline zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline. Bij een penicilline-overgevoeligheid is azitromycine gedurende 3 dagen eerste keus. Bij een peritonsillair infiltraat of bij onvoldoende effect van een behandeling met smalspectrum penicillinen wordt gekozen voor amoxicilline/clavulaanzuur. Zie voor meer informatie acute faryngotonsillitis.

Sinusitis wordt behandeld volgens het Stappenplan, te vinden via acute rinosinusitis.

Bij de behandeling van otitis media acuta gaat de voorkeur uit naar een afwachtend beleid met adequate pijnbestrijding. Is na 3 dagen het effect op pijn en/of koorts onvoldoende dan wordt gestart met een antimicrobiële behandeling met amoxicilline. Bij risicogroepen (zie het Stappenplan bij otitis media acuta) en bij forse algemene ziekteverschijnselen direct starten met een antimicrobiële behandeling.

Bacteriële huidinfecties: Probeer met hygiënische maatregelen uitbreiding van bacteriële huidinfecties of besmetting van anderen tegen te gaan. Behandel oppervlakkige bacteriële huidinfecties met een lokaal antimicrobieel middel. Bij impetigo en impetiginisatie heeft lokaal fusidinezuur de voorkeur. Bij diepe huidinfecties zijn meestal orale antibiotica geïndiceerd of is operatief ingrijpen noodzakelijk. Bij orale antimicrobiële behandeling heeft een smalspectrum-penicilline (zoals fenoxymethylpenicilline of feneticilline) de voorkeur. Macroliden zijn een alternatief wanneer bijvoorbeeld penicillinen niet worden verdragen. Bij recidiverende cellulitis en erysipelas (> 1 infectie/jaar) een preventieve behandeling met een smalspectrum-penicilline overwegen; behandel gedurende 1–2 jaar met fenoxymethylpenicilline of feneticilline (beide oraal) of met benzathinebenzylpenicilline (i.m.). Bij bijtwonden heeft een breedspectrum-penicilline de voorkeur. Zie voor meer informatie over bv. de behandeling van erysipeloïd, recidiverende cellulitis of recidiverende erysipelas: bacteriële huidinfecties.

Na een tekenbeet kan worden afgewacht of preventief worden behandeld met een eenmalige dosering doxycycline of azitromycine. Erythema migrans behandelen met doxycycline. Amoxicilline of azitromycine zijn een alternatief als doxycycline gecontra-indiceerd is.

Advies

In het algemeen: Er is geen reden voor brede blinde toepassing van de relatief kostbare breed-spectrum penicillinen. Als behandeling met een breed-spectrum penicilline wél is gewenst, heeft voor orale toediening amoxicilline de voorkeur vanwege de betere absorptie en lagere frequentie van bijwerkingen zoals diarree en exantheem. De Commissie adviseert de toepassing van amoxicilline/clavulaanzuur te reserveren voor infecties door micro-organismen die resistent zijn tegen amoxicilline, door vorming van clavulaanzuur-gevoelige β-lactamasen.

Een acute rinosinusitis geneest vrijwel altijd vanzelf. Pijnstillers (paracetamol), stomen en de nasale toediening van een zoutoplossing of een decongestivum kunnen verlichting geven van de klachten. Antibiotica zijn doorgaans niet nodig. Geef antibiotica bij vermoeden van een bacteriële ontsteking en ernstig ziek zijn en overweeg antibiotica bij een verminderde weerstand en bij koorts die langer dan 5 dagen aanhoudt of opnieuw optreedt.

Bij acute faryngotonsillitis is bestrijding van de pijn met paracetamol, eerste keus. Antibiotica zijn zelden geïndiceerd. Bij ernstige faryngotonsillitis, bij immuundeficiëntie of op advies van de GGD kan gekozen worden voor een smalspectrum penicilline zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline. Bij een penicilline-overgevoeligheid is azitromycine gedurende 3 dagen eerste keus. Bij een peritonsillair infiltraat of bij onvoldoende effect van een behandeling met smalspectrum penicillinen wordt gekozen voor amoxicilline/clavulaanzuur.

Bij de behandeling van otitis media acuta gaat de voorkeur uit naar een afwachtend beleid met adequate pijnbestrijding. Is na 3 dagen het effect op pijn en/of koorts onvoldoende dan wordt begonnen met een antimicrobiële behandeling met amoxicilline. Bij risicogroepen (zie link) en bij forse algemene ziekteverschijnselen wordt direct begonnen met een antimicrobiële behandeling. Als na 48 uur een effect uitblijft wordt amoxicilline vervangen door amoxicilline/clavulaanzuur.

Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica doorgaans aangewezen. De verwekker ervan bepaalt de keuze voor een antibioticum, zie tabel 9 van de SWAB-richtlijn CAP. Bij een onbekende verwekker bepaalt de ernst van de CAP, de initiële keuze van het antibioticum:

• bij een milde pneumonie bij volwassenen en kinderen is oraal amoxicilline eerste keus;

• behandel een matig-ernstige pneumonie bij voorkeur met intraveneus benzylpenicilline of amoxicilline;

• behandel een ernstige pneumonie op een verpleegafdeling met intraveneus cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim;

• geef bij een ernstige pneumonie op de IC intraveneus ciprofloxacine gecombineerd met cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim, óf monotherapie met intraveneus moxifloxacine.

Amoxicilline/clavulaanzuur is eerste keus in de behandeling van een aspiratiepneumonie en van een CAP veroorzaakt door anaerobe bacteriën.

Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen kan vanzelf overgaan; overweeg in de eerstelijnszorg daarom in overleg met de patiënte een afwachtend beleid (met zo nodig pijnstilling). Als toch voor behandeling met antibiotica wordt gekozen, dan zijn de voorkeursmiddelen hetzelfde als voor personen behorend tot een risicogroep (zie hieronder). Pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweedegeneratiecefalosporine mét een aminoglycoside óf een intraveneusderdegeneratiecefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol, of toegepast in de tweedelijnszorg, ceftibuten.

Uitbreiding van bacteriële huidinfecties of besmetting van anderen met hygiënische maatregelen proberen tegen te gaan. Behandel oppervlakkige bacteriële huidinfecties met een lokaal antimicrobieel middel. Bij impetigo en impetiginisatie heeft lokaal fusidinezuur de voorkeur. Bij diepe huidinfecties zijn meestal orale antibiotica geïndiceerd of is operatief ingrijpen noodzakelijk. Bij orale antimicrobiële behandeling heeft een smalspectrum-penicilline de voorkeur. Macroliden zijn een alternatief wanneer bijvoorbeeld penicillinen niet worden verdragen. Bij bijtwonden heeft een breedspectrum-penicilline de voorkeur (zoals amoxicilline/clavulaanzuur, het is hierbij 1^e keus). Bij paronychia, bij uitbreiding van de infectie na niet-medicamenteuze maatregelen en als er geen sprake is van abcesvorming, heeft amoxicilline/clavulaanzuur de voorkeur.

Na een tekenbeet kan worden afgewacht of preventief worden behandeld met een eenmalige dosering doxycycline of azitromycine. Erythema migrans behandelen met doxycycline. Amoxicilline (monotherapie) of azitromycine zijn een alternatief als doxycycline gecontra-indiceerd is.

Indicaties

Lichte tot matig-ernstige infecties, veroorzaakt door voor fenoxymethylpenicilline gevoelige micro-organismen (met name streptokokken-infecties), zoals:

• infecties van de bovenste luchtwegen en KNO-gebied (zoals faryngitis, tonsillitis, sinusitis en otitis media);
• infecties van de huid (zoals erysipeloïd, of als preventieve behandeling bij recidiverende erysipelas).

Gerelateerde informatie

• acute faryngotonsillitis
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• otitis media acuta

Indicaties

Infecties door micro-organismen die gevoelig zijn voor de combinatie van amoxicilline en clavulaanzuur, zoals:

• acute bacteriële sinusitis;
• tonsillitis, faryngitis, peritonsillair abces;
• acute otitis media;
• acute exacerbaties van chronische bronchitis;
• 'community-acquired' pneumonie (CAP);
• cystitis, pyelonefritis, prostatitis;
• infecties van huid en weke-delen (bv. cellulitis, paronychia);
• een zich uitbreidende (faciale) cellulitis bij een ernstig dentaal abces;
• (profylaxe van) infectie door een dierenbeet;
• infecties van botten en gewrichten, in het bijzonder osteomyelitis.

De intraveneuze toediening is vooral voor de hierboven genoemde infecties, in ernstige vormen, en ook bij:

• andere ernstige oor-, neus- en keelinfecties (bv. mastoïditis, epiglottitis);
• intra-abdominale infecties;
• infecties van de vrouwelijke geslachtsorganen.
• Profylactisch tegen infecties die samenhangen met ingrijpende operaties zoals van de galwegen, het maag-darmkanaal, bekken, hoofd en nek.

Gerelateerde informatie

• acute faryngotonsillitis
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• otitis media acuta
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Doseringen

De capsules zijn alleen geschikt voor kinderen van 10 jaar en ouder.

Ernstig verminderde nierfunctie: houd de lagere dosering aan (250 mg 3×/dag).

Behandelduur: bedraagt gewoonlijk 7 dagen. Behandel β-hemolytische streptokokkeninfecties ten minste 10 dagen om complicaties als acuut reuma en glomerulonefritis te voorkomen.

Toediening: de capsules geheel innemen op een lege maag (1 uur vóór of 2 uur ná de maaltijd) met water; voedsel vertraagt de absorptie van fenoxymethylpenicilline, met als gevolg lagere bloedspiegels.

Doseringen

Let op! De preparaten verschillen onderling in de verhouding amoxicilline/clavulaanzuur en in de geschiktheid voor toediening bij kinderen of bij verminderde nierfunctie. Houd hier rekening mee wanneer hoge doses amoxicilline nodig zijn, zodat onnodig hoge doses clavulaanzuur worden voorkomen. Zo nodig kan amoxicilline/clavulaanzuur alternerend met amoxicilline als monotherapie worden gegeven.

Gedurende een hooggedoseerde therapie zorgen voor adequate urineproductie om kristalurie te voorkómen.

Behandelduur: Deze is in het algemeen afhankelijk van de respons van de patiënt. Zonder controle (zie rubriek Waarschuwingen en voorzorgen) mag de behandelduur nooit langer zijn dan 14 dagen. Sommige infecties (zoals osteomyelitis) vereisen echter wel een langere behandelduur.

Ouderen: Geen dosisaanpassing nodig op basis van leeftijd alleen.

Verminderde leverfunctie: Voorzichtig doseren, controleer regelmatig de leverfunctie.

Verminderde nierfunctie

• Volwassenen

  Volgens KNMP-Werkgroep 'Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie'

  • Oraal: Geen dosisaanpassing nodig;

  • Intraveneus

    • creatinineklaring > 30 ml/min: geen dosisaanpassing nodig.
    • creatinineklaring 10–30 ml/min: geef amoxicilline/clavulaanzuur elke 12 uur en vul aan met amoxicilline totdat de standaard(dag)dosering amoxicilline passend bij de indicatie bereikt is.
    • creatinineklaring < 10 ml/min: normale begindosis voor de indicatie, gevolgd door amoxicilline 1000 mg 2×/dag en clavulaanzuur 100 mg per dag. Omdat clavulaanzuur in Nederland niet los beschikbaar is, wordt 1×/dag i.v. amoxicilline/clavulaanzuur 1000/100 mg gegeven en separaat nog i.v. amoxicilline 1000 mg 1×/dag (bv. 12 uur later). (zie ook SWAB-pagina amoxicilline + clavulaanzuur).
• Kinderen

  Volgens het Kinderformularium van het NKFK

  • bij kinderen > 3 maanden:
    • creatinineklaring 10-30 ml/min/1,73 m²: 100% van de normale keerdosis en toedieningsinterval van 12 uur;
    • creatinineklaring < 10 ml/min/1,73 m²: 100% van de normale keerdosis en toedieningsinterval van 24 uur.

Nierfunctie-vervangende therapie

• Volwassenen

  Volgens de KNMP-Werkgroep 'Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie en dialyse' en SWAB

  • Oraal: Intermitterende hemodialyse, peritoneale dialyse: geen dosisaanpassing nodig.

  • Intraveneus

    • Hemodialyse, peritoneale dialyse (CAPD): geef amoxicilline/clavulaanzuur 1000/100 mg 2×/dag (elke 12 uur) en vul zo nodig (afhankelijk van de indicatie) aan met amoxicilline tot de standaard(dag)dosering amoxicilline passend bij de indicatie bereikt is.
    • Continue veno-veneuze hemodialyse en -hemo(dia)filtratie (CVVH en CVVH(D)F): geef amoxicilline in de standaarddosering passend bij de indicatie + clavulaanzuur standaarddosis 2×/dag (elke 12 uur). Bij kritisch zieke patiënten wordt gedurende de eerste behandeldagen in het algemeen hoog gedoseerd om de kans op onderbehandeling te voorkomen. Na de acute fase kan op geleide van de respons de dosering worden aangepast aan de nierfunctie om toxiciteit door cumulatie (van clavulaanzuur) te voorkomen. (zie ook de SWAB-pagina amoxicilline + clavulaanzuur)
• Kinderen

  Volgens de KNMP-Werkgroep 'Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie en dialyse'

  • Oraal, gewicht ≥ 40 kg: Hemodialyse: 500/125 mg elke 24 uur én 500/125 mg tijdens de dialyse én dit (500/125 mg) herhalen aan het einde van de dialysesessie.
  • Intraveneus, gewicht ≥ 40 kg: Hemodialyse: begindosering (1×) 1000/200 mg gevolgd door 500/100 mg iedere 24 uur én een dosering van 500/100 mg aan het einde van de dialysesessie.
  • Oraal, gewicht < 40 kg: Hemodialyse: 15/3,75 mg per kg lichaamsgewicht elke 24 uur èn 15/3,75 mg per kg lichaamsgewicht vlak voor de dialyse en dit (15/3,75 mg/kg) herhalen aan het einde van de dialysesessie.
  • Intraveneus, gewicht < 40 kg: Hemodialyse: 25/5 mg per kg lichaamsgewicht elke 24 uur èn daarnaast 12,5/2,5 mg per kg lichaamsgewicht toedienen aan het einde van de dialysesessie.

Toediening

• Oraal: De tabletten héél innemen. De suspensie en tabletten bij voorkeur innemen bij de maaltijd, vanwege een betere gastro-intestinale tolerantie. Voor kinderen van 2–12 jaar (13–37 kg) is de suspensie beschikbaar; deze schudden voor gebruik.
• Intraveneus: Alle sterkten, behalve 2000/200 mg, toedienen als langzame i.v.-injectie gedurende 3–4 minuten óf als een i.v.-infusie gedurende 30–40 minuten. De sterkte 2000/200 mg en bij i.v.-toediening bij kinderen < 3 maanden alleen via i.v.-infusie toedienen.

Bijwerkingen

Maag-darmstoornissen zoals misselijkheid, braken en diarree zijn in het algemeen van niet-ernstige en voorbijgaande aard.

Overgevoeligheidsreacties zoals maculopapuleuze exantheem, urticaria en angio-oedeem komen het meest frequent voor; verder purpura, erythema fixatum, erythema nodosum, erythema multiforme, exfoliatieve dermatitis, toxische epidermale necrolyse (TEN).

Allergische bronchospasmen ten gevolge van penicilline-allergie, incidenteel eosinofiele pulmonale infiltraten.

Zelden: anafylactische shock.

Bij zeer hoge doseringen kunnen in zeldzame gevallen voorkomen: hyperkaliëmie. Hematologische reacties (hemolytische anemie, leukopenie, trombocytopenie, pancytopenie, eosinofilie). Hepatitis, intrahepatische cholestase. Allergische nefropathie, interstitiële nefritis, en (vooral bij verminderde nierfunctie) hyperreflexie, epileptische aanvallen, coma.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): diarree.

Vaak (1-10%): misselijkheid, braken. Candidiasis van huid en slijmvliezen.

Soms (0,1-1%): dyspepsie. Huiduitslag, jeuk, urticaria. Hoofdpijn, duizeligheid. Lichte stijging van leverenzymwaarden (ASAT/ALAT).

Zelden (0,01-0,1%): erythema multiforme. Reversibele leukopenie (incl. neutropenie), trombocytopenie. Bij gebruik van de i.v.-toedieningsvorm: (trombo)flebitis.

Verder zijn gemeld: overgroei van niet-gevoelige micro-organismen (bij langdurig gebruik). Met antibiotica-geassocieerde colitis (incl. pseudomembraneuze colitis en hemorragische colitis), geneesmiddelgeïnduceerde enterocolitissyndroom (DIES), acute pancreatitis. Vasculitis, angio-oedeem, anafylaxie, serumziekte-achtig syndroom. Kounissyndroom (acuut allergisch coronair syndroom). Reversibele hyperreactiviteit, convulsies (bij verminderde nierfunctie of bij hoge doses), aseptische meningitis. Hepatitis, cholestatische geelzucht (soms fataal verlopend). Acute gegeneraliseerde met exantheem gepaard gaande pustulosus (AGEP), toxische epidermale necrolyse (TEN), Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), dermatitis exfoliativa bullosa, geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom), symmetrisch geneesmiddelgerelateerd intertrigineus en flexuraal exantheem (SDRIFE), lineaire IgA ziekte. Interstitiële nefritis, kristalurie (vnl. bij intraveneuze toediening, hoge doses en verminderde urineproductie; kan overgaan in nierfalen). Hemolytische anemie, verlenging van de bloedingstijd en protrombinetijd, reversibele agranulocytose. Trombocytose.

Bij orale toediening: zwarte haartong, tandverkleuring.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Geneesmiddelen die de tubulaire secretie remmen, zoals acetylsalicylzuur, fenylbutazon, indometacine en probenecide, verhogen de plasmaspiegel en verlengen de plasmahalfwaardetijd van fenoxymethylpenicilline.

De werking van penicillinen wordt in vitro geantagoneerd door sommige bacteriostatische antibiotica zoals tetracyclinen, macroliden en sulfonamiden. Het klinisch belang hiervan is alleen aannemelijk gemaakt bij levensbedreigende infecties zoals endocarditis, meningitis en sepsis en daarnaast bij patiënten met ernstige neutropenie; vermijd in deze gevallen een dergelijke combinatie.

Interacties

Bij met antibiotica geassocieerde colitis is het gebruik van geneesmiddelen die de darmperistaltiek vertragen gecontra-indiceerd.

Bacteriostatische antibiotica (bv. macroliden, tetracyclinen) antagoneren de bactericide werking van penicillinen in vitro. Klinisch is dit alleen van belang gebleken bij levensbedreigende infecties zoals meningitis, endocarditis, sepsis en daarnaast bij patiënten met ernstige neutropenie.

Van methotrexaat wordt de renale klaring verminderd door amoxicilline; dit kan leiden tot het eerder bereiken van toxische waarden van methotrexaat.

De werking van vitamine K-antagonisten kan worden versterkt; een aanpassing van de dosering van de vitamine K-antagonist kan nodig zijn.

Bij gebruik van mycofenolaatmofetil verlaagt amoxicilline/clavulaanzuur de dalspiegel van de actieve metaboliet mycofenolzuur (MPA) met ca. 50%; de patiënt nauwkeurig vervolgen tijdens en vlak na de antibioticumkuur. Een dosisaanpassing is pas noodzakelijk bij het ontstaan van transplantaatdisfunctie; de veranderde dalspiegel hoeft geen accurate weergave van de totale blootstelling aan MPA te zijn.

Bij comedicatie die hepatotoxisch is, is de kans op ernstige, fataal verlopende hepatische bijwerkingen groter.

Gelijktijdige toediening met allopurinol kan allergische huidreacties opwekken.

Fenylbutazon en probenecide verlengen de plasmahalfwaardetijd van amoxicilline door vermindering van de tubulaire secretie. Gelijktijdig gebruik met probenecide wordt door de fabrikant van amoxicilline/clavulaanzuur niet aanbevolen; dit kan resulteren in langdurig verhoogde bloedspiegels van amoxicilline, maar niet van clavulaanzuur.

Zwangerschap

Fenoxymethylpenicilline passeert de placenta; de concentratie in navelstrengbloed is lager dan die in maternaal bloed.

Teratogenese: Ruime ervaring bij de mens geeft geen aanwijzingen voor meer kans op aangeboren afwijkingen.

Advies: Kan worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Amoxicilline en clavulaanzuur passeren de placenta.

Teratogenese: Er is ruime ervaring bij de mens; er geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen.

Farmacologisch effect: Profylactische behandeling met amoxicilline/clavulaanzuur bij vrouwen met voortijdige scheuring van het amnion laat in een enkele studie zien dat amoxicilline/clavulaanzuur samenhangt met meer kans op necrotische enterocolitis bij pasgeborenen.

Advies: Kan worden gebruikt. Zie voor het doseeradvies de informatie van Lareb en de rubriek Doseringen.

Overig: Het gebruik van aspartaambevattende geneesmiddelen wordt ontraden bij zwangere vrouwen met fenylketonurie (PKU). Benzylalcohol (in sommige suspensies) kan zich ophopen en leiden tot metabole acidose.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden.

Farmacologisch effect: In theorie: beïnvloeding van de darmflora van de zuigeling, leidt hooguit tot diarree, en sensibilisatie van de zuigeling.

Advies: Kan worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, zowel amoxicilline als clavulaanzuur in geringe hoeveelheden.

Farmacologisch effect: De kans op een allergische reactie bij het kind is minimaal. In theorie is het mogelijk dat de darmflora van de zuigeling wordt beïnvloed; wees alert op het ontstaan van een schimmelinfectie van de slijmvliezen van en diarree bij de zuigeling.

Advies: Kan worden gebruikt.

Overig: Benzylalcohol (in sommige suspensies) kan zich ophopen en leiden tot metabole acidose.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• overgevoeligheid voor penicillinen.

Contra-indicaties

• Ernstige overgevoeligheid voor penicillinen en cefalosporinen (m.n. eerste en tweede generatie cefalosporinen);
• In de voorgeschiedenis door deze combinatie geïnduceerde:
  • geelzucht;
  • leverfunctiestoornis;
  • acute gegeneraliseerde met exantheem gepaard gaande pustulosus (AGEP).

Waarschuwingen en voorzorgen

Er bestaat kruisovergevoeligheid met andere β–lactamantibiotica. Wees voorzichtig bij een historie van geneesmiddelallergie.

Kruisresistentie: Tussen penicillinen onderling en, in mindere mate, tussen penicillinen en cefalosporinen, kan kruisresistentie voorkomen.

Bij verminderde nierfunctie, chronisch hartfalen en behandeling met kaliumsparende diuretica bij gebruik van hoge doses rekening houden met de kaliumbelasting.

Hoge doses penicillinen kunnen fout-positieve reacties bij de Benedict-suikerreactie op glucose in de urine veroorzaken.

Waarschuwingen en voorzorgen

Vermijd gebruik als mononucleose (infectie met EBV) wordt vermoed of is bevestigd in verband met veel kans op morbilliforme huiduitslag.

Overweeg acute gegeneraliseerde met exantheem gepaard gaande pustulosus (AGEP) bij het optreden van een koortsig gegeneraliseerd erythema met pustula. De behandeling dan direct staken. AGEP is een contra-indicatie voor toekomstige behandeling met amoxicilline/clavulaanzuur.

Vóór toediening zorgvuldig nagaan of de patiënt overgevoelig is voor penicillinen of cefalosporinen, omdat kruisovergevoeligheid kan bestaan met andere penicillinen en cefalosporinen, met name eerste en sommige van de tweede generatie, maar bv. niet met cefuroxim. Anafylactische reacties komen vaker voor bij overgevoeligheid voor penicillinen in de voorgeschiedenis en bij atopische personen. In zeldzame gevallen is het allergisch acuut coronair syndroom (Kounis-syndroom) gemeld. Het geneesmiddelgeïnduceerde enterocolitis syndroom (DIES) is vooral bij kinderen gemeld. Het belangrijkste symptoom van deze allergische reactie is langdurig braken (1–4 uur na toediening), in afwezigheid van allergische huid- of ademhalingssymptomen. Andere symptomen zijn hypotensie, buikpijn, diarree en leukocytose met neutrofilie. Ernstige gevallen met progressie tot shock komen voor.

Wees voorzichtig bij:

• de atopische patiënt;
• een verminderde leverfunctie;
• toediening aan een zuigeling wiens moeder allergisch is voor penicillinen;
• een patiënt met een natriumbeperkt dieet, als hoge intraveneuze doses worden gegeven.

Bij langdurige toepassing: controleer de nier- en leverfunctie, en het bloedbeeld regelmatig. Hepatische bijwerkingen komen vooral voor bij mannen en ouderen – en zeer zelden bij kinderen – en kunnen verband houden met langdurige (> 2 weken) of herhaalde behandeling. De symptomen ontstaan meestal gedurende of kort na de behandeling, maar soms pas na enkele weken tot 3 maanden.

Gevallen van kristalurie (waaronder acuut nierletsel) zijn gemeld bij patiënten met een verminderde urineproductie, vooral bij parenterale behandeling. Om het risico op kristalurie te verminderen tijdens het toedienen van amoxicilline in hoge doses, zorgen voor voldoende vloeistofinname en urineproductie. Controleer de openingen van verblijfskatheters regelmatig, omdat hoge doses amoxicilline bij kamertemperatuur kunnen neerslaan in de urine.

Overgroei door niet-gevoelige micro-organismen komt voor; controleer bij langdurige toepassing regelmatig op superinfecties. Overweeg bij optreden van ernstige diarree, de diagnose pseudomembraneuze colitis; in dit geval, evenals bij optreden van hemorragische colitis, het gebruik staken.

Hoge doseringen kunnen de kans op convulsies vergroten bij verminderde nierfunctie, bij een aandoening van de hersenvliezen, toevallen in de anamnese of behandelde epilepsie.

De oppervlakkige verkleuring van tanden, met name bij de suspensies, kan gewoonlijk worden verwijderd door tandenpoetsen.

Diagnostische test-beïnvloeding: Voor het bepalen van glucose in de urine alleen enzymatische testmethoden toepassen. Clavulaanzuur kan een fout-positieve uitslag van de Coombs-test geven (door non-specifieke binding van IgG en albumine aan de membranen van rode bloedcellen). Ook de Platelia^® Aspergillus EIA-test kan fout-positief zijn.

Hulpstoffen

• Aspartaam, in sommige suspensies, kan schadelijk zijn voor mensen met homozygote fenylketonurie. Houd rekening met de hoeveelheid fenylalanine die door aspartaam wordt geleverd. Er zijn geen klinische of non-klinische gegevens beschikbaar over gebruik van aspartaam bij zuigelingen < 12 weken oud.
• Benzylalcohol, in sommige suspensies, bij voorkeur niet gebruiken bij pasgeborenen < 4 weken oud vanwege ernstige bijwerkingen (zoals het ‘gasping’-syndroom) én niet langer dan 1 week gebruiken bij kinderen < 3 jaar, vanwege stapeling. Gebruik van benzylalcohol bij een nier- of leverfunctiestoornis kan door ophoping leiden tot metabole acidose.
• Let op het natrium, in sommige injectievloeistoffen, bij een natriumarm dieet.
• Natriumbenzoaat, in sommige suspensies, kan geelzucht bij pasgeborenen < 4 weken oud verergeren. Dit kan overgaan in kernicterus.

Overdosering

Symptomen

Gastro-intestinale klachten met kans op verstoring van vocht- en elektrolytenbalans. Bij grote hoeveelheden, hyperkaliëmie. Een gedaald bewustzijn, convulsies, encefalopathie, coma, hyperreflexie en myoklonieën kunnen uitingen zijn van neurotoxiciteit. Nefrotoxiciteit is niet uitgesloten. De kans op toxiciteit is groter bij een pre-existente nierfunctiestoornis.

Therapie

Gebruikelijke maatregelen om de absorptie te beperken. Overweeg in ernstige gevallen hemodialyse of hemoperfusie.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met fenoxymethylpenicilline contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Vooral bij een nierfunctiestoornis kunnen convulsies optreden. Maag-darmklachten. Verstoring van de water- en elektrolytenbalans. Kristalurie met nierfalen.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met amoxicilline/clavulaanzuur contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Bactericide β–lactamantibioticum. Fenoxymethylpenicilline remt één of meerdere enzymen (penicillinebindende eiwitten; PBE's) in de biosynthese van bacterioglycanen wat leidt tot verzwakking van de celwand van de bacterie, vaak gevolgd door cellysis en celdood. Het werkingsspectrum is smal. Bij gelijktijdig gebruik van aminoglycosiden kan een synergistisch effect optreden. Fenoxymethylpenicilline wordt geïnactiveerd door penicillinase (β-lactamase).

Doorgaans gevoelig (in vitro) zijn: Staphylococcus aureus (niet β–lactamase producerend), Streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans.

Verminderd gevoelig is: Neisseria gonorrhoeae (niet β–lactamase producerend).

Ongevoelig zijn o.a.: Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis en β–lactamase producerende bacteriën.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

β-Lactam-antibioticum. Amoxicilline is een bactericide antibioticum uit de groep aminopenicillinen. Remming van één of meerdere enzymen (penicillinebindende eiwitten (PBE's)) in de biosynthese van bacterioglycanen door amoxicilline leidt tot verzwakking van de celwand van de bacterie, vaak gevolgd door cellysis en celdood. De tijd boven de minimaal remmende concentratie (MIC), op de plek van de infectie, wordt gezien als de grootste determinant voor de activiteit van amoxicilline. Het werkingsspectrum is breed en omvat Gram-positieve en Gram-negatieve micro-organismen. Amoxicilline is gevoelig voor β-lactamasen (penicillinasen). De meeste stafylokokken produceren penicillinase, waardoor ze resistent worden voor amoxicilline; wanneer ze als gevoelig gerapporteerd worden voor benzylpenicilline, kunnen ze beschouwd worden als gevoelig voor amoxicilline.

Clavulaanzuur is een β-lactamaseremmer. Door de combinatie met clavulaanzuur wordt amoxicilline beschermd tegen afbraak door de meeste algemeen voorkomende β-lactamasen; het geeft géén bescherming tegen β-lactamasen uit de moleculaire klassen B (metallo-β-lactamasen), C en D.

Over het algemeen gevoelig zijn:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecalis, Gardnerella vaginalis, Staphylococcus aureus (meticilline-gevoelig; 'MSSA'), coagulase negatieve-stafylokokken (meticilline-gevoelig) incl. Staphylococcus saprophyticus (ampicilline gevoelig), Streptococcus agalactiae (groep B streptokok), Streptococcus pneumoniae (penicilline-gevoelig), Streptococcus pyogenes (groep A streptokok), andere β-hemolytische streptokokken en de Streptococcus viridans-groep.
• Aeroob Gram-negatief: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Capnocytophaga spp., Eikenella corrodens, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Pasteurella multocida en Raoultella spp.
• Anaeroob: Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum en Prevotella spp.

Verworven resistentie kan een probleem zijn bij:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecium.
• Aeroob Gram-negatief: Escherichia coli (resistentie bij kweek uit luchtwegen ca. 45%, bij een gecompliceerde urineweginfectie ca. 25-29%), Haemophilus influenzae (resistentie ca. 15%), Klebsiella oxytoca , Klebsiella pneumoniae (resistentie ca. 22%), Proteus mirabilis en Proteus vulgaris.

Inherent resistent zijn:

• Aeroob Gram-positief: alle meticilline-resistente stafylokokken (bv. MRSA).
• Aeroob Gram-negatief: Acinetobacter spp., Citrobacter freundii, Enterobacter spp., Legionella pneumophila, Morganella morganii, Providencia spp., Pseudomonas spp., Serratia spp. en Stenotrophomonas maltophilia.
• Anaeroob: Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae (voorheen Chlamydophila pneumonia), Chlamydia psittaci (voorheen Chlamydophila psitacci), Coxiella burnetii en Mycoplasma pneumoniae.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

fenoxymethylpenicilline hoort bij de groep penicillinen.

• amoxicilline (J01CA04) Vergelijk
• amoxicilline/clavulaanzuur (J01CR02) Vergelijk
• benzathinebenzylpenicilline (J01CE08) Vergelijk
• benzylpenicilline (J01CE01) Vergelijk
• feneticilline (J01CE05) Vergelijk
• flucloxacilline (J01CF05) Vergelijk
• piperacilline/tazobactam (J01CR05) Vergelijk
• pivmecillinam (J01CA08) Vergelijk

Groepsinformatie

amoxicilline/clavulaanzuur hoort bij de groep penicillinen.

• amoxicilline (J01CA04) Vergelijk
• benzathinebenzylpenicilline (J01CE08) Vergelijk
• benzylpenicilline (J01CE01) Vergelijk
• feneticilline (J01CE05) Vergelijk
• fenoxymethylpenicilline (J01CE02) Vergelijk
• flucloxacilline (J01CF05) Vergelijk
• piperacilline/tazobactam (J01CR05) Vergelijk
• pivmecillinam (J01CA08) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• penicillinen

Indicaties

• acute faryngotonsillitis
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• otitis media acuta

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• penicillinen

Indicaties

• acute faryngotonsillitis
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• otitis media acuta
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)