Samenstelling

Samenstelling

Advies

Bij acute faryngotonsillitis is bestrijding van de pijn met paracetamol, eerste keus. Antibiotica zijn zelden geïndiceerd. Bij ernstige faryngotonsillitis, bij immuundeficiëntie of op advies van de GGD kan gekozen worden voor een smalspectrum-penicilline zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline. Bij een penicilline-overgevoeligheid is azitromycine gedurende 3 dagen eerste keus. Bij een peritonsillair infiltraat of bij onvoldoende effect van een behandeling met smalspectrum-penicillinen wordt gekozen voor amoxicilline/clavulaanzuur. Flucloxacilline is minder effectief dan feneticilline, omdat feneticilline ook effect heeft op een deel van de anaerobe mond-keelflora. Verder zijn Groep A-streptokokken (GAS) veel gevoeliger voor feneticilline dan voor flucloxacilline.

Een acute rinosinusitis geneest vrijwel altijd vanzelf. Pijnstillers (paracetamol), stomen en de nasale toediening van een zoutoplossing of een decongestivum kunnen verlichting geven van de klachten. Antibiotica zijn doorgaans niet nodig. Geef wel antibiotica bij vermoeden van een bacteriële ontsteking én ernstig ziek zijn. Overweeg antibiotica bij een verminderde weerstand en bij koorts die langer dan 5 dagen aanhoudt of opnieuw optreedt. Voor de keuze van antibiotica wanneer deze aangewezen zijn, zie acute rinosinusitis.

Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica doorgaans aangewezen. De verwekker ervan bepaalt de keuze voor een antibioticum, zie tabel 9 van de SWAB-richtlijn CAP. Bij een onbekende verwekker bepaalt de ernst van de CAP, de initiële keuze van het antibioticum:

• bij een milde pneumonie bij volwassenen en kinderen is oraal amoxicilline eerste keus;

• behandel een matig-ernstige pneumonie bij voorkeur met intraveneus benzylpenicilline of amoxicilline;

• behandel een ernstige pneumonie op een verpleegafdeling met intraveneus cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim;

• geef bij een ernstige pneumonie op de IC intraveneus ciprofloxacine gecombineerd met cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim, óf monotherapie met intraveneus moxifloxacine.

Oraal of i.v. flucloxacilline is eerste keus in de behandeling van CAP veroorzaakt door een meticillinegevoelige S. aureus (MSSA).

Bacteriële huidinfecties: probeer met hygiënische maatregelen uitbreiding van bacteriële huidinfecties of besmetting van anderen tegen te gaan. Behandel oppervlakkige bacteriële huidinfecties met een lokaal antimicrobieel middel. Bij hardnekkige klachten van een folliculitis komt flucloxacilline in aanmerking. Bij impetigo en impetiginisatie heeft lokaal fusidinezuur de voorkeur en is oraal flucloxacilline een alternatief. Bij diepe huidinfecties (zoals cellulitis, erysipelas en ecthyma-ulcus) zijn meestal orale antibiotica geïndiceerd of is operatief ingrijpen noodzakelijk. Bij orale antimicrobiële behandeling heeft een smalspectrum-penicilline (zoals flucloxacilline) de voorkeur. Macroliden zijn een alternatief wanneer bijvoorbeeld penicillinen niet worden verdragen. Bij een furunkel met het risico van een gecompliceerd beloop, meer kans op endocarditis, bij aanwezigheid van een kunstgewricht of bij een verminderde weerstand of onvoldoende genezing, komt flucloxacilline in aanmerking. Bij bijtwonden heeft een breedspectrum-penicilline de voorkeur.

De basis van de behandeling van otitis externa is goede reiniging van de gehoorgang door uitspuiten met lauw water, gevolgd door oordruppels die zowel een zuur als een corticosteroïd bevatten. Bij een trommelvliesperforatie komen aluminiumacetotartraat 1,2% oordruppels als eerste in aanmerking. Bij een sterke zwelling van de gehoorgang is eerst ontzwelling door middel van tamponneren aangewezen. Geef aanvullend een systemisch antibioticum bij (verdenking op) uitbreiding buiten de gehoorgang en bij onderliggend lijden. Zie voor de lokale behandeling van otitis externa in de tweedelijnszorg de bijlage Flowchart Behandeling en de bijlage Overzicht oordruppels en werkingsspectrum op Topische behandeling Otitis Externa van de NVKNO-richtlijn op de richtlijnendatabase.nl.

Flucloxacilline wordt door het NHG geadviseerd voor patienten in de eerstelijnszorg met otitis externa en (verdenking op) uitbreiding buiten de gehoorgang en zonder onderliggend lijden, in aanvulling op de lokale behandeling. Patiënten met onderliggend lijden (bv. diabetes mellitus en/of verminderde afweer) worden verwezen naar de tweedelijnszorg.

Offlabel: Endocarditisprofylaxe is geïndiceerd bij een hoogrisicopatiënt die een hoogrisico-ingreep ondergaat. Geef eenmalig flucloxacilline 30–60 min voorafgaand aan een ingreep bij geïnfecteerd (huid)weefsel, óf amoxicilline bij een tandheelkundige ingreep of bij een ingreep in de tractus digestivus of urogenitalis. Clindamycine of vancomycine is een alternatief bij een penicilline-allergie, afhankelijk van de soort ingreep. Dat geldt ook als de patiënt ≤ 7 dagen voor de ingreep met een penicilline is behandeld. De behandeling van een infectieuze endocarditis (IE) bestaat uit langdurige behandeling met i.v. antibiotica. Zie voor de adviezen van de ESC ESC Guidelines for the management of endocarditis.

Advies

Piperacilline/tazobactam is een 'reserve'-antibioticum. De Commissie adviseert de toepassing van de combinatie te reserveren voor de kliniek voor infecties, veroorzaakt door micro-organismen die resistent zijn tegen piperacilline door vorming van tazobactam-gevoelige β-lactamasen. Echter in geval van een patiënt met cystische fibrose met een ernstige infectieuze longexacerbatie of een matig ernstige exacerbatie die niet reageert op orale antibiotica, en overgevoeligheid voor óf resistentie tegen ceftazidim, heeft piperacilline-tazobactam i.v. in de thuissituatie een therapeutische meerwaarde ten opzichte van de beste ondersteunende zorg.

De combinatie piperacilline/tazobactam komt pas voor behandeling van een community-acquired pneumonie (CAP), gecompliceerde urineweginfectie of bacteriële huidinfectie in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling. Bij een nosocomiale pneumonie wordt de keuze voor een specifiek antibioticum bepaald door de lokale situatie met betrekking tot de aard en de resistentie van de ziekenhuisflora. Zie voor meer informatie over de empirische behandeling ook: urineweginfecties, voor CAP hier onder of kijk in bacteriële huidinfecties.

Piperacilline/tazobactam komt niet voor in de Nederlandse richtlijnen voor de behandeling van CAP. Voor de keuze van de juiste standaardbehandeling zie community acquired pneumonie (CAP).

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweede generatie cefalosporine mét een aminoglycoside óf een i.v. derde generatie cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Piperacilline/tazobactam is een ‘last line’ i.v. reserve-antibioticum bij de behandeling van een urineweginfectie met systemische symptomen. Net als andere reserve-antibiotica kan het effectief zijn bij een gecompliceerde urineweginfectie, maar door neveneffecten zoals selectie van resistente micro-organismen en kolonisatie of infectie met multidrug-resistente micro-organismen, wordt het niet aangeraden als empirische therapie.

Indicaties

Infecties, veroorzaakt door stafylokokken (vooral de penicillinaseproducerende stammen) die gevoelig zijn voor flucloxacilline, zoals bij:

• hogereluchtweginfecties, zoals faryngitis, tonsillitis, sinusitis;
• lagereluchtweginfecties, zoals pneumonie, bronchopneumonie, pulmonaal abces;
• infecties van de huid en weke delen, zoals cellulitis, ecthyma ulcus, erysipelas, folliculitis, furunkel, impetigo, impetiginisatie van andere dermatosen, abcessen en wondinfecties (incl. geïnfecteerde brandwonden);
• otitis externa met koorts en algemeen ziek zijn, en bij pijn, zwelling of roodheid van de oorschelp of de weke delen rond het oor (NHG).
• intraveneus ook:
  • bij bot- en gewrichtsinfecties (bv. artritis, osteomyelitis);
  • als behandeling van infectieuze endocarditis.

Daarnaast:

• intraveneus: als profylaxe bij:
  • cardiovasculaire chirurgie (klepprothesen, vaatprothesen);
  • orthopedische chirurgie (artroplastiek, osteosynthese, artrotomie).
• offlabel: Als endocarditisprofylaxe bij hoogrisicopatiënten die hoogrisico-ingrepen ondergaan (bv. bij ingrepen in geïnfecteerd weefsel).

Gerelateerde informatie

• acute faryngotonsillitis
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• endocarditis
• otitis externa

Indicaties

Bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar voor de behandeling van:

• ernstige bacteriële pneumonie (incl. nosocomiale pneumonie en met beademing geassocieerde pneumonie (VAP));
• gecompliceerde urineweginfecties (waaronder pyelonefritis);
• gecompliceerde intra-abdominale infecties;
• gecompliceerde infecties van huid- en weke delen waaronder diabetische infecties van de voet;
• bacteriëmie die (vermoedelijk) gepaard gaat met één van de hierboven vermelde infecties;
• neutropenie met koorts vermoedelijk veroorzaakt door een bacteriële infectie.

Bij kinderen van 2–12 jaar voor de behandeling van:

• gecompliceerde intra-abdominale infecties;
• neutropenie met koorts vermoedelijk veroorzaakt door een bacteriële infectie.

Gerelateerde informatie

• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt in bepaalde situaties (ook) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Flucloxacilline van tdm-monografie.org.

Verminderde nierfunctie

• Oraal: Geen dosisaanpassing nodig.

• Intraveneus

  • GFR ≥ 10 ml/min: geen dosisaanpassing nodig;
  • Bij een creatinineklaring < 10 ml/min:
    • Volwassenen
      • Volgens de werkgroep 'Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie' van de KNMP: Dosisaanpassing is alleen nodig bij intraveneus gebruik van een hoge dosering flucloxacilline (8–12 g/dag) gedurende een langere periode. Overweeg na 10 dagen een spiegelbepaling, met name om onderbehandeling te voorkomen, en overweeg om de dosering te verlagen in overleg met een infectioloog, (ziekenhuis)apotheker of het antibioticateam. Een spiegelbepaling heeft (volgens de KNMP) alleen zin als ook de MIC van het te bestrijden micro-organisme bekend is.
      • Volgens de fabrikanten: overweeg dosisverlaging óf verlenging van het toedieningsinterval, aanbevolen voor volwassenen met een creatinineklaring < 10 ml/min is 1 g elke 8–12 uur (fabrikant Fresenius Kabi: bij anurie max. 1 g om de 12 uur). Ook op de SWAB-pagina flucloxacilline (feb 2024) staat deze dosering, behalve voor de indicatie behandeling van endocarditis; geef dan max. 6 g/24 uur als continue infusie.
    • Kinderen: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: Dosisaanpassing is alleen nodig bij intraveneus gebruik van een hoge dosering flucloxacilline (150–200 mg/kg/dag) gedurende een langere periode. Overweeg na 10 dagen een spiegelbepaling, met name om onderbehandeling te voorkomen, en overweeg om de dosering te verlagen. Een spiegelbepaling heeft (volgens het NKFK) alleen zin als ook de MIC van het te bestrijden micro-organisme bekend is.

Nierfunctie-vervangende therapie

• Volgens de fabrikant is aanpassing van de dosering tijdens of na dialyse niet noodzakelijk, omdat flucloxacilline niet of nauwelijks wordt verwijderd door dialyse.
• Bij intermitterende hemodialyse, continue venoveneuze hemodialyse (CVVH)/hemo(dia)filtratie (CVVH(D)F) of peritoneale dialyse (CAPD) bij volwassenen: Volgens de Werkgroep 'Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie en dialyse' van de KNMP: Dosisaanpassing is alleen nodig bij intraveneus gebruik van een hoge dosering flucloxacilline (8–12 g/dag) gedurende een langere periode. Overweeg na 10 dagen een spiegelbepaling, met name om onderbehandeling te voorkomen, en overweeg om de dosering te verlagen in overleg met een infectioloog, (ziekenhuis)apotheker of het antibioticateam. Een spiegelbepaling heeft (volgens de KNMP) alleen zin als ook de MIC van het te bestrijden micro-organisme bekend is.
• Zie voor de doseervoorschriften volgens SWAB bij CAPD, hemodialyse of CAV / VVHD de SWAB-pagina flucloxacilline (voor volwassenen).

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.

Toediening

• Oraal: De capsules en orale suspensie innemen op een lege maag, bv. 1 uur vóór of 2 uur ná de maaltijd. De suspensie schudden voor gebruik. De capsules heel innemen met veel water, bij voorkeur een vol glas. Na inname een half uur niet gaan liggen;
• Bij ernstige en levensbedreigende infecties heeft de intraveneuze toediening de voorkeur; bij minder ernstige infecties kán ook intramusculair toegediend worden;
• I.v.- en i.m.-injectie: Na reconstitutie van het poeder voor injectievloeistof volgens de aanwijzingen van de fabrikant, de injectie langzaam toedienen, de infusievloeistof in 20–30 min infunderen.
• Aminoglycosiden kunnen niet in dezelfde infusievloeistof worden toegediend vanwege neerslagvorming;.
• De injectievloeistof is niet geschikt voor subconjunctivale of lokale toediening in het oog, of als een intrathecale injectie.

Doseringen

Let op! Tijdens de behandeling kan de nierfunctie verslechteren, waardoor dosisaanpassing nodig kan zijn.

Ouderen: Er is geen dosisaanpassing nodig op basis van alleen de leeftijd.

Verminderde nierfunctie

• Volgens de fabrikant, bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar, met:
  • creatinineklaring > 40 ml/min: geen dosisaanpassing nodig;
  • creatinineklaring 20–40 ml/min: max. 4 g/500 mg elke 8 uur;
  • creatinineklaring < 20 ml/min: max. 4 g/500 mg elke 12 uur;
  • toepassing van hemodialyse: één extra dosis 2 g/250 mg ná elke dialyse.
• Volgens de fabrikant, bij kinderen van 2–12 jaar, met:
  • creatinineklaring > 50 ml/min: geen dosisaanpassing nodig;
  • creatinineklaring ≤ 50 ml/min: 70 mg/8,75 mg per kg lichaamsgewicht elke 8 uur (max. dosis 4 g/500 mg);
  • toepassing van hemodialyse: één extra dosis 40 mg/5 mg per kg lichaamsgewicht ná elke dialyse.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.

Behandelduur: Deze is afhankelijk van de ernst van de infectie, de pathogenen en de bacteriologische progressie van de patiënt, meestal 5–14 dagen.

Toediening

• Na reconstitutie via i.v.-infusie met een inlooptijd van 30 min toedienen.
• Voor de reconstitutie zijn geschikt: steriel water voor injecties, natriumchloride-oplossing 0,9%, glucose 5%.
• Piperacilline/tazobactam apart van andere geneesmiddelen toedienen.

Bijwerkingen

Soms (> 0,1%): gastro-intestinale bijwerkingen zoals misselijkheid, braken en diarree (in het algemeen van niet-ernstige en voorbijgaande aard, vaker voorkomend bij parenterale toediening). Huiduitslag, urticaria en purpura.

Zeer zelden (< 0,01%): angio-oedeem, vooral bij parenterale toediening: anafylactische shock. Erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN), acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP). Pseudomembraneuze colitis. Interstitiële nefritis (reversibel na staken). Bij hoge i.v.-dosering bij nierinsufficiëntie: neurologische afwijkingen zoals convulsies. Hepatitis en cholestatische icterus (kunnen nog 2 maanden na het staken van de behandeling optreden, fatale afloop is gemeld), veranderde uitslagen van leverfunctietesten. Koorts en gewrichts- en/of spierpijn (soms > 48 uur na de start van de behandeling). Neutropenie (incl. agranulocytose) en trombocytopenie, reversibel na het staken. Hemolytische anemie, eosinofilie. HAGMA bij gelijktijdig gebruik van paracetamol en doorgaans bij aanwezigheid van risicofactoren (zie rubriek Interacties).

Verder zijn gemeld: pijnlijk of brandend gevoel in de slokdarm, oesofagitis. Hypokaliëmie, vooral bij aanwezigheid van risicofactoren voor een lage kaliumspiegel.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): diarree.

Vaak (1-10%): hoofdpijn. Slapeloosheid. Misselijkheid, braken, buikpijn, obstipatie, dyspepsie. Huiduitslag inclusief maculopapuleuze uitslag, jeuk. Candida-superinfectie. Anemie, trombocytopenie. Verhoogde waarden van creatinine en ureum in bloed, stijging van leverenzymwaarden (ASAT, ALAT, AF). Verlaagde waarde van albumine en totaal eiwit in bloed. Verlengde aPTT. Positieve Coombs-test.

Soms (0,1-1%): hypotensie. Koorts. Convulsies (vooral bij een verminderde nierfunctie). Stomatitis. Icterus. Overgevoeligheid, urticaria, erythema multiforme. (Trombo)flebitis, andere reacties op de infusieplaats. Overmatig blozen. Spierpijn, gewrichtspijn. Leukopenie, neutropenie. Hypokaliëmie, hypoglykemie. Stijging bilirubinewaarde. Verlengde protrombinetijd.

Zelden (0,01-0,1%): anafylactische of anafylactoïde reactie (incl. shock). Pseudomembraneuze colitis, buikpijn. Hepatitis. Tubulo-interstitiële nefritis, nierfalen. Bulleuze dermatitis, exantheem, toxische epidermale necrolyse. Koude rillingen. (Hemolytische) anemie, verlengde bloedingstijd, purpura, bloedneus. Agranulocytose, eosinofilie. Verhoogde waarde in bloed van γGT.

Zeer zelden (< 0,01%): Stevens-Johnsonsyndroom. Pancytopenie, trombocytose.

Verder zijn gemeld: delier. Eosinofiele pneumonie. Geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS), acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP). Tubulo-interstitiële nefritis, nierfalen. Verlengde bloedingstijd.

Bij patiënten met cystische fibrose komen koorts en huiduitslag vaker voor.

β-Lactamantibiotica, waaronder piperacilline/tazobactam, kunnen leiden tot manifestaties van encefalopathie en convulsies.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Bacteriostatische antibiotica (bv. tetracyclinen, macroliden) antagoneren de werking van penicillinen in vitro. Klinisch is dit alleen van belang gebleken bij levensbedreigende infecties zoals meningitis, endocarditis, sepsis en daarnaast bij patiënten met ernstige neutropenie; vermijd in deze gevallen een dergelijke combinatie. Combinatie met aminoglycosiden is mogelijk (synergistische werking).

Bij combinatie met paracetamol is metabole acidose met een verhoogde anion gap (HAGMA) gemeld. Met name patiënten met een ernstige nierinsufficiëntie, sepsis en ondervoeding hebben een hoge kans op HAGMA, vooral als maximale doses paracetamol worden gebruikt. Na gelijktijdige toediening controleren op 5-oxoproline in de urine, om zuur-base aandoeningen, met name HAGMA, op te sporen. Wanneer de behandeling met flucloxacilline wordt voorgezet na het staken van paracetamol op HAGMA blijven controleren gedurende het gebruik van flucloxacilline. Volgens Lareb is het vrouwelijk geslacht ook een mogelijke risicofactor voor deze verzuring van het bloed bij gelijktijdig gebruik van flucloxacilline en paracetamol. Ook van invloed lijken aandoeningen van de lever (vooral leverziekte als gevolg van chronisch alcoholgebruik) en een vegetarisch dieet. Voor meer informatie hierover, zie Metabole acidose door gebruik van paracetamol en flucloxacilline op lareb.nl.

De plasmaconcentratie van voriconazol kan significant afnemen door flucloxacilline. Als gelijktijdige toediening onvermijdelijk is, controleer dan op eventueel verlies van de werkzaamheid van voriconazol, bv. middels 'therapeutic drug monitoring'; TDM. De dosis voriconazol moet mogelijk verhoogd worden.

De eliminatie van penicillinen, waaronder flucloxacilline, kan door remming van de tubulaire secretie worden vertraagd door fenylbutazon, probenecide en in mindere mate door acetylsalicylzuur en indometacine. De plasmaspiegel van flucloxacilline neemt hierdoor toe. Van de combinatie met probenecide kan volgens de fabrikant therapeutisch gebruik gemaakt worden.

Interacties

De werking van penicillinen wordt in vitro geantagoneerd door bacteriostatische antibiotica (bv. de tetracyclinen), de interactie is klinisch alleen relevant gebleken bij levensbedreigende infecties, zoals sepsis, meningitis, endocarditis en daarnaast bij patiënten met ernstige neutropenie.

Piperacilline kan bij een ernstig verminderde nierfunctie de werking van aminoglycosiden inactiveren; dit is aangetoond voor gentamicine en tobramycine.

Bij combinatie met vancomycine is een hogere incidentie van acute nierschade gezien, uit enkele studies blijkt dat dit afhankelijk is van de dosis vancomycine.

Bij gelijktijdige behandeling met andere stoffen (bv. andere antibiotica) of bloedproducten niet in eenzelfde spuit of infuus mengen, maar apart toedienen.

Piperacilline kan de neuromusculaire blokkade door vecuronium en mogelijk ook andere niet-depolariserende spierverslappers verlengen.

Bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die het bloedstollingssysteem beïnvloeden, zoals heparine, vitamine K-antagonisten en trombocytenaggregatieremmers, stollingstesten vaker en regelmatig uitvoeren.

De kans op hypokaliëmie neemt toe bij de combinatie met geneesmiddelen die de kaliumspiegel kunnen verlagen.

De uitscheiding van methotrexaat kan verminderen door piperacilline; monitor serumspiegels van methotrexaat.

Probenecide remt de renale tubulaire excretie van penicillinen waardoor bij gelijktijdig gebruik de serumconcentratie van piperacilline stijgt en de halfwaardetijd toeneemt. Deze effecten treden ook op bij tazobactam. De piekplasmaconcentratie van beide middelen wordt echter niet beïnvloed.

Tazobactam is substraat voor OAT1 en OAT3; theoretisch kunnen werkzame stoffen die OAT1 en OAT3 remmen de plasmaconcentratie van tazobactam verhogen.

Zwangerschap

Flucloxacilline passeert de placenta. De serumconcentratie bij de foetus bedraagt ½–¼ van die van de moeder.

Teratogenese: Bij de mens is er weinig gedocumenteerde ervaring met flucloxacilline, maar het wordt wel veel gebruikt tijdens de zwangerschap. Er zijn er geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen of andere nadelige uitkomsten.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Piperacilline en tazobactam passeren de placenta.

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren zijn na i.v.-toediening in doses toxisch voor het moederdier geen teratogene afwijkingen gezien. Wel zijn bij intraperitoneale toediening van toxische doses bij dieren een verminderd geboortegewicht, een groter aantal doodgeboren dieren en een gestegen mortaliteit bij de jonge dieren gezien.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in moedermelk: Ja, in geringe mate. De relatieve kinddosis voor de verschillende penicillinen ligt rond of onder de 2%.

Farmacologisch effect: De kans op bijwerkingen bij de zuigeling is klein, omdat er na maag-darmpassage slechts een minimale hoeveelheid van dit antibioticum in het bloed van de zuigeling terecht komt. Er zijn geen aanwijzingen voor (ernstige) nadelige gevolgen voor de zuigeling, bij gebruik van een penicilline door de moeder tijdens de lactatieperiode. De kans op een allergische reactie bij de zuigeling is zeer klein. In theorie is het mogelijk dat de darmflora van de zuigeling wordt beïnvloed. In een aantal studies is bij een klein percentage zuigelingen diarree gerapporteerd. Ook enkele gevallen van huiduitslag zijn gemeld. Deze klachten waren mild van aard en gingen vanzelf weer over na het staken van het antibioticum.

Advies: Kan worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, piperacilline in geringe hoeveelheden. Onbekend voor tazobactam.

Farmacologisch effect: De kans op het ontstaan van een allergische reactie bij de zuigeling is minimaal. Theoretisch is sensibilisatie van de zuigeling mogelijk. Ook beïnvloeding van de darmflora is mogelijk (zo kunnen schimmelinfecties van slijmvliezen optreden), dit leidt hooguit tot diarree.

Advies: Kan desondanks waarschijnlijk veilig gebruikt worden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor andere β-lactam-antibiotica zoals penicillinen en cefalosporinen;
• Door flucloxacilline geïnduceerde geelzucht of leverfunctiestoornis in de voorgeschiedenis;
• Door flucloxacilline geïnduceerde acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP) in de voorgeschiedenis.

Contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor β-lactamantibiotica zoals andere penicillinen, cefalosporinen, monobactams en carbapenems.

Waarschuwingen en voorzorgen

Ernstige en incidenteel dodelijke gevallen van penicilline-overgevoeligheid komen vaker voor bij een (anamnestisch) doorgemaakte penicilline-overgevoeligheid; dit vóór toediening nagaan. Er kan kruisovergevoeligheid voor en kruisresistentie met andere β-lactamantibiotica optreden, zoals met cefalosporinen. Ernstige anafylactische reacties vereisen onmiddellijke behandeling met o.a. adrenaline.

Bij patiënten met mononucleosis infectiosa of lymfatische leukemie bedacht zijn op het zeer frequent voorkomen van exanthemen.

Bij langdurige behandeling de nierfunctie controleren. Houd bij een verminderde nierfunctie rekening met het magnesiumgehalte van de suspensie.

Overweeg de kaliumspiegel periodiek te controleren bij intraveneus gebruik, met name bij hogere doses. Besteed aandacht aan het risico op hypokaliëmie als flucloxacilline wordt gegeven in combinatie met hypokaliëmie-inducerende diuretica, of als er andere risicofactoren voor hypokaliëmie bestaan (bv. ondervoeding, niertubulusstoornis). Door flucloxacilline geïnduceerde hypokaliëmie kan resistent zijn voor kaliumsuppletie, en kan levensbedreigend zijn.

Wees voorzichtig bij patiënten met een gestoorde leverfunctie, met een ernstige onderliggende ziekte en met een leeftijd > 50 jaar, omdat bij hen de bijwerkingen op de lever ernstig kunnen zijn en fataal kunnen verlopen. Controleer bij langdurige behandeling (bij bv. osteomyelitis, endocarditis) de leverfunctie regelmatig. Bij het optreden van leverfunctiestoornissen de behandeling met flucloxacilline direct staken. Hepatitis en cholestatische icterus kunnen tot 2 maanden na staken van de behandeling nog optreden en het beloop kan in sommige gevallen een aantal maanden duren. Er zijn aanwijzingen dat er meer kans op leverschade is, bij patiënten met het HLA-B*5701-allel; echter, omdat slechts enkele patiënten (1:500–1:1000 dragers van het allel) hiervan ook echt leverschade ontwikkelen, is routineonderzoek naar dit allel niet aanbevolen.

Overgroei door niet-gevoelige micro-organismen kan door langdurige toepassing in sommige gevallen ontstaan, met name van bacteriën en schimmels.

Acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP): Gegeneraliseerd erytheem met pustulae en koorts na aanvang van de behandeling kan een symptoom zijn van AGEP. AGEP is één van de ernstigere reactiepatronen op geneesmiddelen; het ontstaat vaak enkele dagen na de eerste toediening van een geneesmiddel, óf na enkele weken. Na het staken van het geneesmiddel verdwijnen de klachten doorgaans binnen enkele dagen; soms duurt het echter langer en ontstaan o.a. secundaire huidinfecties, complicaties aan lever, nieren of longen, en verder sepsis. In geval de diagnose AGEP wordt vastgesteld de behandeling staken en flucloxacilline nooit meer toepassen (zie ook de rubriek Contra-indicaties).

Slokdarmklachten zijn gemeld, wisselend van een pijnlijk en/of brandend gevoel in de slokdarm tot oesofagitis. De stof flucloxacilline zelf lijkt irritatie te veroorzaken. Sommige patiënten bij wie dit is opgetreden zijn wegens (de ernst van) deze klachten behandeld met een H₂-antagonist of protonpompremmer.

Bij kinderen < 6 maanden kan door een vertraagde renale klaring de serumconcentratie relatief hoger zijn. Speciale aandacht is vereist bij pasgeborenen in verband met het risico van hyperbilirubinemie. Na parenterale hoge dosering kan flucloxacilline bij een geelgekleurde baby, kernicterus induceren door verdringing van bilirubine van de eiwitbindingsplaatsen.

Wees voorzichtig bij porfyrie in de voorgeschiedenis.

Hulpstoffen

• Let op het natrium, in de poeders voor injectievloeistof, bij een natriumarm dieet;
• Natriumbenzoaat, in de suspensie, kan geelzucht bij pasgeborenen < 4 weken oud verergeren;
• Let op de sucrose, in de suspensie, bij diabetes mellitus, vanwege het suikergehalte.

Waarschuwingen en voorzorgen

Kruisresistentie kan voorkomen, tussen penicillinen onderling, en in mindere mate tussen penicillinen en cefalosporinen. Overgroei van niet-gevoelige micro-organismen kan optreden.

Kruisovergevoeligheid met andere penicillinen en cefalosporinen kan bestaan. Patiënten met cystische fibrose hebben meer kans op overgevoeligheidsreacties.

Nefrotoxiciteit: Bij ernstig zieke patiënten lijkt de GFR trager te herstellen met deze combinatie vergeleken met andere antibiotica, daarom voorzichtig toepassen. Controleer de nierfunctie frequent en pas de dosering aan bij vermindering van de nierfunctie en bij hemodialysepatiënten, zie rubriek Dosering.

Bij langdurig gebruik regelmatig de hematopoëtische functie en lever- en nierfunctie controleren, bij een lage kaliumreserve ook de elektrolytsamenstelling.

Bloedingen kunnen optreden, met name bij patiënten met een nierfunctiestoornis. Staak het gebruik bij het optreden hiervan.

Als huiduitslag optreedt, dit nauwkeurig volgen en het gebruik staken als de laesies zich verder ontwikkelen.

Als ernstige diarree (bloederig) optreedt de diagnose pseudomembraneuze colitis overwegen; in dat geval de toediening staken.

Fout-positieve testen: Een test om glucose in de urine aan te tonen gebaseerd op koper-reductie kan een fout-positieve reactie geven, tijdens gebruik van deze combinatie. Ook chemische bepalingsmethoden van eiwit in de urine, zoals de directe Coombs-test en de Platelia^® Aspergillus EIA-test, kunnen fout-positief uitvallen. Wel aan te raden voor een glucosemeting in de urine is een test die is gebaseerd op enzymatische glucose-oxidatie.

De werkzaamheid en veiligheid zijn volgens de fabrikant niet vastgesteld bij kinderen van 0–2 jaar; er zijn geen gegevens beschikbaar uit gecontroleerde klinische onderzoeken.

Hulpstoffen: Let op het natrium, in de infusievloeistof, bij een natriumarmdieet.

Overdosering

Symptomen

Gastro-intestinale symptomen, verstoring water- en elektrolytenbalans.

Therapie

Symptomatisch. Overweeg toediening van geactiveerde kool en eventueel een osmotisch laxans (bv. natriumsulfaat).

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met flucloxacilline contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Na i.v.-overdosering: vooral nierfunctiestoornis en convulsies.

Therapie

Er is geen specifiek antidotum. Hemodialyse verwijdert in 4 uur 30–50% van de piperacilline.

Neem voor meer informatie over een overdosering van piperacilline/tazobactam contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Semisynthetisch smalspectrum penicilline, behorend tot de β-lactamantibiotica, met bactericide effect. Flucloxacilline remt de crosslinking van peptidoglycanen in de celwand, wat uiteindelijk leidt tot lysis en celdood. Het werkingsspectrum is (zeer) smal en omvat Gram-positieve bacteriën, waaronder stafylokokken - ook β-lactamaseproducerende stammen, waar tegen het even actief is - en streptokokken. De werking van flucloxacilline is afhankelijk van de tijd dat de spiegel boven de minimaal inhiberende concentratie (MIC) van de bacterie voor het antibioticum uitkomt. Combinatie met een aminoglycoside kan synergistisch werken. Kruisresistentie tussen penicillinen onderling en met cefalosporinen komt voor.

Doorgaans gevoelig (in vitro) zijn:

• aeroob Gram-positief: Staphylococcus aureus (meticilline gevoelig; 'MSSA'), Staphylococcus epidermidis, β-hemolytische streptokokken Groep A (GAS, Streptococcus pyogenes), Groep B (GBS, Streptococcus agalactiae), Streptococcus pneumoniae en Streptococcus viridans.
• anaeroob: Clostridium perfringens en Clostridium tetani.

Resistentie kan een probleem zijn bij: Haemophilus influenzae, en bij coagulase negatieve Staphylococcus spp. (resistentie tot 80% in Nederland).

Resistent zijn:

• aeroob Gram-positief: Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium en meticilline resistente stafylokokken (MRSA en MRSE).
• aeroob Gram-negatief: Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa en Stenotrophomonas maltophilia.

De meeste van deze gegevens zijn gebaseerd op Duitse resistentiedata en kunnen mogelijk licht afwijken van de Nederlandse situatie.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Piperacilline, een bactericide β-lactamantibioticum, remt de crosslinking van peptidoglycanen in de celwand van de bacterie, wat uiteindelijk leidt tot lysis en celdood.

Tazobactam, structureel een β-lactam, is als enzym-remmer (β-lactamaseremmer) werkzaam tegen een breed spectrum van β-lactamasen. Het remt echter niet de AmpC-enzymen, en geeft ook geen bescherming tegen β-lactamasen uit de moleculaire klassen B (metallo-β-lactamasen), C en D.

Door de combinatie met tazobactam wordt piperacilline beschermd tegen afbraak door de meeste algemeen voorkomende β-lactamasen, die vaak resistentie tegen penicillinen en cefalosporinen veroorzaken. Het werkingsspectrum van piperacilline/tazobactam is breed.

Doorgaans gevoelig zijn:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecalis (enkel ampicilline- of penicillinegevoelige stammen), Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus (enkel meticilline–gevoelige stammen), andere Staphylococcus spp. (indien coagulase-negatief, benzylpenicilline- of meticilline-gevoelig), Streptococcus pyogenes (groep A streptokokken), Streptococcus agalactiae (groep B streptokokken); groep C en G streptokokken indien gevoelig voor benzylpenicilline.
• Aeroob Gram-negatief: Citrobacter koseri, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis (indien gevoelig voor amoxicilline/clavulaanzuur) en Proteus mirabilis.
• Anaeroob Gram-positief: Clostridium spp., Eubacterium spp. en anaerobe Gram-positieve kokken zoals Anaerococcus, Finegoldia, Parvimonas spp., Peptoniphilus en Peptostreptococcus spp.
• Anaeroob Gram-negatief: Bacteroides fragilis-groep, Fusobacterium spp., Porphyromonas spp. en Prevotella spp.

(Verworven) resistentie kan een probleem zijn bij:

• Aeroob Gram-positief: Streptococcus pneumoniae. Enterococcus faecium; de gevoeligheid is af te leiden uit de gevoeligheid voor ampicilline. De gevoeligheid van de Streptococcus viridans-groep is af te leiden uit de gevoeligheid voor benzylpenicilline of ampicilline.
• Aeroob Gram-negatief: Acinetobacter baumannii, Citrobacter freundii, Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Proteus vulgaris, Providencia spp., Pseudomonas aeruginosa en Serratia spp.

Inherent resistent zijn:

• Aeroob Gram-positief: Corynebacterium jeikeium en alle meticilline-resistente stafylokokken (incl. MRSA).
• Aeroob Gram-negatief: Burkholderia cepacia, Legionella spp., Ochrobactrum anthropi en Stenotrophomonas maltophilia.
• Overig: Chlamydophila pneumoniae en Mycoplasma pneumoniae.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

flucloxacilline hoort bij de groep penicillinen.

• amoxicilline (J01CA04) Vergelijk
• amoxicilline/clavulaanzuur (J01CR02) Vergelijk
• benzathinebenzylpenicilline (J01CE08) Vergelijk
• benzylpenicilline (J01CE01) Vergelijk
• feneticilline (J01CE05) Vergelijk
• fenoxymethylpenicilline (J01CE02) Vergelijk
• piperacilline/tazobactam (J01CR05) Vergelijk
• pivmecillinam (J01CA08) Vergelijk

Groepsinformatie

piperacilline/tazobactam hoort bij de groep penicillinen.

• amoxicilline (J01CA04) Vergelijk
• amoxicilline/clavulaanzuur (J01CR02) Vergelijk
• benzathinebenzylpenicilline (J01CE08) Vergelijk
• benzylpenicilline (J01CE01) Vergelijk
• feneticilline (J01CE05) Vergelijk
• fenoxymethylpenicilline (J01CE02) Vergelijk
• flucloxacilline (J01CF05) Vergelijk
• pivmecillinam (J01CA08) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• penicillinen

Indicaties

• acute faryngotonsillitis
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• endocarditis
• otitis externa

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• penicillinen

Indicaties

• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)