Samenstelling

Samenstelling

Advies

Bij acute nociceptieve pijn

Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.

Bij acute hevige nociceptieve pijn

(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.

Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn

Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.

Bij chronische kanker-gerelateerde pijn

Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.

Behandeling van artrose bestaat primair uit oefentherapie. Bij mensen met artrose van de knie en overgewicht is gewichtsreductie aan te bevelen. Medicamenteuze therapie begint met intermitterend gebruik van paracetamol en/of een cutane NSAID, waarbij de voorkeur afhangt van de lokatie van de artrose. Bij onvoldoende effect kan intermitterend een oraal NSAID worden toegepast (diclofenac, ibuprofen of naproxen). Incidenteel is een intra-articulaire injectie met een corticosteroïd mogelijk, als bovengenoemde middelen onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd zijn. Overweeg in de tweedelijnszorg, afhankelijk van het aangedane gewricht (zie behandelplan), (offlabel) toepassing van duloxetine, predniso(lo)n, intra-articulair hyaluronzuur of eventueel tramadol.

Bij dysmenorroe kan plaatselijke warmte de pijn verlichten; als geneesmiddel kan paracetamol of een NSAID (ibuprofen, naproxen, diclofenac) worden gebruikt. NSAID’s lijken effectiever door remming van de prostaglandineproductie en daarmee de uteruscontractie. Hormonale anticonceptie (sub-50 combinatiepil, hormoonspiraal) kan de pijn ook verlichten.

Bij de behandeling van migraineaanvallen gaat op grond van de bijwerkingen, de voorkeur uit naar paracetamol in voldoende hoge dosering. Tweede keus middelen met een vergelijkbare werkzaamheid maar meer bijwerkingen zijn NSAID's (ibuprofen, naproxen) en derde keus orale triptanen (sumatriptan, rizatriptan, zolmitriptan). Bij misselijkheid en braken kan zo nodig tegelijk met de pijnstiller een anti-emeticum (domperidon, metoclopramide) worden ingenomen. Bij twee of meer aanvallen per maand is profylaxe te overwegen.

Bij kinderen is voor de aanvalsbehandeling van migraine paracetamol– eventueel met een anti-emeticum –, eerste keus. Een NSAID (ibuprofen) is tweede keus. Triptanen zijn derde keus. Binnen de groep triptanen gaat de voorkeur uit naar sumatriptan neusspray op grond van bewezen werkzaamheid.

Offlabel: De aanvals- en onderhoudsbehandeling van menstruele migraine en menstruatie-gerelateerde migraine is op hoofdlijnen hetzelfde als bij ‘gewone’ migraine. Alleen bij menstruele migraine kan kortdurende preventieve behandeling met NSAID’s of triptanen worden overwogen.

Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit, met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat (MTX) is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd (GC). Switch bij onvoldoende resultaat naar een andere ‘conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug’ (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een ‘targeted synthetic’ DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit om, wanneer het behandeldoel is bereikt, de dosis van geneesmiddelen bij combinatietherapie te reduceren of volledig af te bouwen.

Bij spanningshoofdpijn kan zowel verandering van leefstijl als relaxatie-training effect hebben. Treedt spanningshoofdpijn op, dan kan kortdurend paracetamol of bij onvoldoende effect hiervan een NSAID gebruikt worden. Bij chronische spanningshoofdpijn is terughoudendheid geboden met gebruik van analgetica in verband met medicatieovergebruikshoofdpijn. Profylaxe met amitriptyline is een mogelijke alternatieve behandeling.

Offlabel: Bij abnormaal vaginaal bloedverlies wordt zo mogelijk de oorzaak behandeld. Bij hevig menstrueel bloedverlies door myomen of zonder (verdenking op) een specifieke oorzaak zijn er verschillende gelijkwaardige medicamenteuze opties, namelijk: een IUD met levonorgestrel, een combinatiepil (voorkeur 30 microg ethinylestradiol en 150 microg levonorgestrel), NSAID’s (naproxen of ibuprofen) en tranexaminezuur. De keuze wordt bepaald door specifieke kenmerken van de medicatie en de voorkeur van de patiënt.

Advies

De toepassing als alternatief voor klassieke NSAID’s (diclofenac, ibuprofen of naproxen) is beperkt tot specifieke situaties in de tweedelijnszorg, vanwege een kleine kans op ernstige bloedbeeldafwijkingen.

Bij acute nociceptieve pijn

Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.

Bij acute hevige nociceptieve pijn

(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.

Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn

Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.

Bij chronische kanker-gerelateerde pijn

Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.

Indicaties

• Reumatoïde artritis, spondylitis ankylopoetica; degeneratieve gewrichtsaandoeningen;
• Extra-articulaire aandoeningen zoals humeroscapulaire periartritis, epicondylitis, tendovaginitis, bursitis, synovitis en tendinitis;
• Postoperatieve pijn;
• Kiespijn en pijn na tandheelkundige ingrepen;
• Primaire dysmenorroe, offlabel: vaginaal bloedverlies;
• Symptomatische verlichting van migraine;
• Koorts en pijn na vaccinatie;
• Koorts en pijn bij griep, verkoudheid;
• Oorpijn (bij kinderen);
• Hoofdpijn;
• Spierpijn.

De Retardtablet is niet geschikt voor de behandeling van acute pijn.

Gerelateerde informatie

• Vaginaal bloedverlies
• artrose
• dysmenorroe
• migraine, aanvalsbehandeling bij kinderen
• migraine, aanvalsbehandeling volwassenen
• migraine, profylaxe bij menstruele migraine
• pijn
• reumatoïde artritis
• spanningshoofdpijn

Indicaties

• Injectievloeistof: kortdurende behandeling van heftige acute pijn, als andere middelen gecontra-indiceerd zijn.
• Injectievloeistof: behandeling van hoge koorts, als andere middelen geen effect hebben gehad of gecontra-indiceerd zijn.
• Tablet: behandeling van hevige pijn en koorts, of van pijn en koorts die niet op andere behandelingen reageren of als andere behandelingen gecontra-indiceerd zijn, en dan alleen in een ziekenhuisomgeving op voorschrift van een gespecialiseerde arts in pijnbestrijding en niet langer dan 2 weken.

Gerelateerde informatie

• pijn

Doseringen

Om het optreden van bijwerkingen te beperken zo laag mogelijk doseren en voor een zo kort mogelijke periode.

Bij kinderen < 18 jaar maximaal 3 dagen toepassen, daarna gebruik heroverwegen.

Bij toepassing als zelfzorgmiddel dient een arts te worden geraadpleegd in de volgende gevallen: als de verschijnselen verergeren; bij kinderen van 3–5 maanden als gebruik > 24 uur nodig is; bij kinderen van 6 maanden tot 18 jaar als gebruik > 3 dagen nodig is; bij volwassenen als bij toepassing bij koorts gebruik > 3 dagen nodig is; bij volwassenen als bij toepassing bij pijn gebruik > 5–10 dagen nodig is.

De infusievloeistof max. 3 dagen toepassen.

Volgens de NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies (2024): bij vaginaal bloedverlies de drie dagen van de menstruatie met de hevigste klachten gebruiken.

Verminderde nierfunctie: bij een lichte tot matige nierfunctiestoornis is veelal geen dosisaanpassing nodig; verlaag bij i.v.-toediening de startdosering en monitor de nierfunctie. Gebruik is gecontra-indiceerd bij een ernstige nierfunctiestoornis.

Verminderde leverfunctie: bij een lichte tot matige leverfunctiestoornis is geen dosisaanpassing nodig. Gebruik is gecontra-indiceerd bij een ernstige leverfunctiestoornis.

Toediening

• Bij last van ochtendstijfheid de eerste orale dosis direct na het ontwaken innemen met wat thee of een andere drank. Omdat dit op de nuchtere maag geschiedt, wordt het middel snel geabsorbeerd en treedt verlichting van pijn en stijfheid snel in. De volgende doses dienen na de maaltijd te worden genomen, waardoor de absorptie meer geleidelijk verloopt.
• De capsules, dragees en tabletten heel innemen met een ruime hoeveelheid water. De bruistablet en het bruisgranulaat oplossen in een glas water, roeren en direct innemen; de bruistablet niet heel innemen. De smelttablet op de tong laten smelten en doorslikken; water is hierbij niet nodig. De liquidcaps niet kauwen; de kauwcapsule eerst kauwen en dan doorslikken.
• Bij maagklachten innemen na een maaltijd (of met wat voedsel).
• Wacht ten minste 4 uur tussen 2 doses, bij kinderen ten minste 6 uur.

Doseringen

Metamizol alleen toedienen onder streng medisch toezicht en in omstandigheden waarin noodhulp beschikbaar is. Kies de laagst mogelijke effectieve dosis.

Toediening

• De op lichaamstemperatuur gebrachte oplossing langzaam i.v. toedienen (max. 1 ml/min) aan de op de rug liggende patiënt. Controleer tijdens de injectie bloeddruk, hartfrequentie en ademhaling.
• Metamizol kan ook i.m. toegediend worden.
• De tabletten innemen met wat water, zonder te kauwen.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): diarree, dyspepsie.

Vaak (1-10%): hoofdpijn, duizeligheid. Maag-darmstoornissen zoals buikpijn, misselijkheid, braken, opgeblazen gevoel, flatulentie, obstipatie, brandend maagzuur, bloed in de feces, haematemesis, gastro-intestinale bloeding (soms fataal, met name bij ouderen). Vermoeidheid.

Soms (0,1-1%): allergische reacties, anafylactische reacties (incl. anafylactische shock), reacties op het ademhalingsstelsel (zoals astma, bronchospasmen en dyspneu), huidreacties (zoals huiduitslag, jeuk, urticaria, purpura en angio-oedeem), gezichtsoedeem, zwelling van tong of strottenhoofd, tachycardie, hypotensie. Mondzweren, gastritis, ulcus pepticum, ulcus duodeni. Hepatitis, geelzucht. Fotosensibilisatie, nefrotoxiciteit (waaronder interstitiële nefritis, nefrotisch syndroom en nierfalen). Rinitis. Gehoorverlies. Visusstoornissen (wazig zien, veranderingen in kleurperceptie). Angst, slapeloosheid, agitatie, prikkelbaarheid. Aplastische anemie, trombocytopenie, leukopenie. Oedeem, natrium- en vochtretentie.

Zelden (0,01-0,1%): gastro-intestinale perforatie. Depressie, psychotische reacties, verwardheid, lethargie, hallucinaties. Meningitis, aseptische meningitis (m.n. bij SLE of andere collageenziekten), slaperigheid. Optische neuritis, reversibele toxische amblyopie, toxische optische neuropathie. Tinnitus, vertigo. Exfoliatieve dermatitis, dermatosen met blaarvorming, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN) en erythema multiforme); meestal optredend in de eerste maand van de behandeling. Verergering van psoriasis. Nierinsufficiëntie, hematurie, proteïnurie, necrose van de nierpapillen met name bij langdurig gebruik en samenhangend met verhoogde waarden serumureum en met oedeem. Verlaagde hemoglobinewaarden.

Zeer zelden (< 0,01%): hypertensie, vasculitis, hartfalen, palpitaties, cerebrovasculair accident. Acuut pulmonaal oedeem. Ulceratieve stomatitis, oesofagitis, pancreatitis. Leverfunctiestoornis (stijging van de transaminasewaarden, vooral bij langdurig gebruik). Verlaagd hematocriet- en Hb-waarden. (Hemolytische) anemie, granulocytopenie, neutropenie, agranulocytose, pancytopenie. Geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS), acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP). Stoornissen in de menstruatiecyclus. Exacerbatie van infectiegerelateerde ontstekingen zoals necrotiserende fasciitis, ernstige huidinfecties en complicaties van weke delen tijdens een varicella. Perifeer oedeem. Nervositeit.

Verder zijn gemeld: arteriële trombose (bv. myocardinfarct, herseninfarct) vooral bij gebruik van hoge doseringen (2400 mg), verlengde bloedingstijd, Kounis syndroom. Angina pectoris. Leverfalen. Paresthesie. Neusbloeding. Verlaagde calciumspiegel. Anorexie. Verergering van colitis ulcerosa of M. Crohn. Lupusachtig syndroom. Reversibele alopecia.

Het granulaat kan een voorbijgaand branderig gevoel in mond of keel veroorzaken.

Na rectale toediening kan irritatie van het rectumslijmvlies optreden, zich uitend in een brandend gevoel, proctitis, hyperemie van de mucosa en diarree.

Na infusie kunnen lokale reacties optreden, zoals zwelling, blauwe plekken of bloeden.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): huiduitslag.

Soms (0,1-1%): reacties op de injectieplaats. Flebitis.

Zelden (0,01-0,1%): anafylactische of anafylactoïde reacties, mogelijk fatale anafylactische shock. Matig-ernstige reacties zijn jeuk, branderig gevoel, roodheid, urticaria en zwelling, soms maag-darmklachten. Ernstige symptomen zijn hevig angio-oedeem, hevige bronchospasmen, dyspneu, aritmie, hypotensie, dood. Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN), DRESS-syndroom (geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen), erythema multiforme, pemfigus vulgaris. Reversibele nierinsufficiëntie (oligurie, anurie, proteïnurie). Leukopenie.

Zeer zelden (< 0,01%): acute interstitiële nefritis. Aplastische anemie, agranulocytose, trombocytopenie, pancytopenie.

Verder zijn gemeld: hypotensie. Bronchospasmen. Kounissyndroom. Porfyrie. Misselijkheid, braken, irritatie van de maag, droge mond. Diaforese. Urticaria, erythema fixatum. Hemolytische anemie. Acute nierinsufficiëntie. Leverletsel zoals acute hepatitis, geelzucht of verhoogde leverenzymen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Bij gelijktijdig gebruik van orale anticoagulantia (DOAC's, vitamine K-antagonisten) neemt de kans op bloedingen toe.

Bij gelijktijdig gebruik met SSRI's, antitrombotica (trombocytenaggregatieremmers en vitamine K-antagonisten) en corticosteroïden neemt de kans op gastro-intestinale complicaties toe (m.n. ouderen zijn hiervoor gevoelig). Doseer zo laag mogelijk en overweeg een maagbeschermer.

Vermijd gelijktijdig gebruik met acetylsalicylzuur met uitzondering van doses < 75 mg/dag (overweeg dan een maagbeschermer). Chronisch gebruik van ibuprofen remt mogelijk de trombocytenaggregatieremmende werking van acetylsalicylzuur, de combinatie wordt ontraden; bij incidentele combinatie wordt geen klinisch relevant effect verwacht.

Vermijd gelijktijdig gebruik met andere NSAID's.

NSAID's kunnen het effect van bloeddrukverlagende middelen (ACE-remmers en ARB's) en bij hartfalen het effect van lisdiuretica verminderen.

Bij een verminderde nierfunctie kan door de combinatie met een RAAS-remmer de nierfunctie verder achteruit gaan.

Diuretica kunnen de nefrotoxiciteit van NSAID's doen toenemen. Door gelijktijdig gebruik met kaliumsparende diuretica is er meer kans op hyperkaliëmie.

De plasmaspiegel van methotrexaat kan toenemen, waardoor toxische verschijnselen kunnen ontstaan.

NSAID's kunnen de nefrotoxiciteit van ciclosporine en tacrolimus versterken.

De plasmaspiegel van digoxine, fenytoïne (met name bij ibuprofen gebruik > 4 dagen) en lithium kan toenemen.

Gelijktijdig gebruik van NSAID's en fluorchinolonen kan de kans op convulsies vergroten.

NSAID's kunnen de uitscheiding van aminoglycosiden verminderen.

Bij combinatie met sulfonylureumderivaten is hypoglykemie gemeld.

Overweeg bij combinatie met sterke CYP2C9-remmers zoals voriconazol en fluconazol verlaging van de dosering van ibuprofen.

Geef 8–12 dagen na mifepriston geen NSAID's omdat ze het effect van mifepriston kunnen verminderen.

Colestyramine vermindert de absorptie van ibuprofen, ten minste 1 uur gescheiden innemen.

Ibuprofen vergroot de kans op baclofentoxiciteit.

Ritonavir kan de plasmaconcentraties van NSAID's verhogen.

Bij HIV-positieve hemofiliepatiënten kan bij comedicatie met zidovudine de kans op hematomen en hemartrosen toenemen.

Ginkgo biloba kan de kans op bloedingen door een NSAID verhogen.

Bij gelijktijdig gebruik van ontkroezende haarmiddelen kan het haar afbreken.

Interacties

Combinatie met methotrexaat is gecontra-indiceerd, omdat, vooral bij ouderen, de hematoxiciteit van methotrexaat kan toenemen.

Ook combinatie met cytostatica die mogelijk beenmergdepressie geven is gecontra-indiceerd.

Metamizol kan CYP2B6 en CYP3A4 induceren. Comedicatie met bupropion, efavirenz, methadon, valproaat, ciclosporine, tacrolimus of sertraline kan de plasmaconcentraties daarvan verlagen met mogelijk een verminderd klinisch effect. Controleer de respons en zo nodig de bloedspiegels.

Metamizol kan het effect van acetylsalicylzuur op de trombocytenaggregatie verminderen. Als de combinatie noodzakelijk is, metamizol onder strikt klinisch toezicht toedienen en zo weinig en kort mogelijk.

Comedicatie met chloorpromazine kan ernstige hypothermie veroorzaken.

Niet gelijktijdig met alcohol gebruiken, omdat metamizol het effect van alcohol kan versterken.

Zwangerschap

Ibuprofen passeert de placenta.

Teratogenese: Epidemiologisch onderzoek suggereert dat gebruik van NSAID's in de vroege fase van de zwangerschap de kans op miskramen, hartafwijkingen en gastroschisis vermeerdert. Bij dieren zijn een verhoogd pre- en post-implantatie verlies, embryo-foetale letaliteit en een verhoogde incidentie van (o.a. cardiovasculaire) misvormingen gezien.

Farmacologisch effect: Bij gebruik tijdens het 3^e trimester zijn farmacologische effecten mogelijk, zoals weeënremming en bij de foetus voortijdige vernauwing of sluiting van de ductus arteriosus Botalli (vernauwing vanaf 2^e trimester), stollingsstoornis met als gevolg bloeding, gestoorde nierfunctie of nierinsufficiëntie met oligohydramnie (vanaf week 20), pulmonale hypertensie en insufficiëntie van de tricuspidalisklep.

Advies: Tijdens de eerste helft van de zwangerschap alleen op strikte indicatie toepassen, in een zo laag mogelijke dosering en zo kort mogelijk (max. 1 week). Overweeg als NSAID's op strikte indicatie langdurig of in een hoge dosering worden gebruikt (zoals bij reumatoïde artritis), vanaf 20 weken prenatale controles op oligohydramnie en vernauwing van de ductus arteriosus. Staak de behandeling bij oligohydramnie of vernauwing van de ductus arteriosus. Gebruik is gecontra-indiceerd tijdens het 3^e trimester.

Vruchtbaarheid: Het gebruik van een NSAID kan door een effect op de ovulatie de conceptiekans verkleinen en wordt ontraden bij vrouwen die zwanger willen worden. Dit effect is reversibel na staken. Als gebruik noodzakelijk is, zo kort mogelijk en zo laag mogelijk doseren.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Metamizol passeert de placenta.

Farmacologisch effect: Gebruik tijdens het 3^e trimester kan toxisch zijn voor de foetus (verminderde nierfunctie, oligohydramnie (vanaf week 20), en (vanaf het 2^e trimester) vernauwing van de ductus arteriosus). Bij dieren zijn verhoogd pre- en post-implantatieverlies en embryo-foetale letaliteit waargenomen.

Advies: Tijdens de eerste helft van de zwangerschap zo mogelijk vermijden en alleen op strikte indicatie toepassen, in een zo laag mogelijke dosering en zo kort mogelijk (max. 1 week). Overweeg als NSAID's, alleen op zeer strikte indicatie, langdurig of in een hoge dosering worden gebruikt, vanaf 20 weken prenatale controle op oligohydramnie en vernauwing van de ductus arteriosus. Gebruik is gecontra-indiceerd tijdens het 3^e trimester.

Vruchtbaarheid: Het gebruik van een NSAID kan door een effect op de ovulatie de conceptiekans verkleinen en wordt ontraden bij vrouwen die zwanger willen worden. Dit effect is reversibel na staken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate.

Advies: Kan kortdurend worden gebruikt. Dit geldt ten minste voor doseringen tot 1200 mg/dag; bij hoger doseren of langer behandelen kan (volgens de fabrikant van het infuus) remming van de prostaglandinesynthese bij het kind niet worden uitgesloten.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: De werkzame metabolieten van metamizol worden in belangrijke mate afgescheiden in de moedermelk; risico voor de zuigeling is niet uitgesloten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden. In geval van een enkele toediening de moedermelk gedurende 48 uur na toediening afkolven en niet gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• ulcus pepticum (actief of ten minste 2 perioden in de voorgeschiedenis), maag-darmbloedingen (actief of in de voorgeschiedenis), maag-darmbloeding of -perforatie bij eerder gebruik van een NSAID, gastritis;
• actieve of recidiverende colitis ulcerosa;
• cerebrovasculaire of andere actieve bloedingen;
• hemorragische diathese;
• onverklaarde stoornis in de bloedaanmaak, verhoogde bloedingsneiging;
• ernstig hartfalen (NYHA-klasse IV);
• ernstige dehydratie;
• ernstige nierfunctiestoornis (< 30 ml/min);
• ernstige leverfunctiestoornis;
• optreden van astma-aanval, urticaria, angio-oedeem, neuspoliepen of rinitis na gebruik van acetylsalicylzuur of andere NSAID's.

Zie ook onder Zwangerschap.

Contra-indicaties

• overgevoeligheid voor pyrazolonderivaten of pyrazolidinen;
• voorgeschiedenis van een hevige allergische reactie die verband hield met inname van paracetamol, acetylsalicylzuur of een (ander) NSAID;
• bloeddyscrasieën, incl. granulocytopenie (< 1500/mm³) of een episode van agranulocytose, ongeacht de achtergrond, in de voorgeschiedenis;
• een verminderde beenmergfunctie of een verminderde hematopoëse;
• ernstige leveraandoeningen zoals acute hepatische porfyrie;
• aangeboren glucose-6-fosfaat-dehydrogenase(G6PD-)deficiëntie vanwege meer kans op hemolyse;
• ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min);
• astmapatiënten met astma-aanvallen, urticaria of acute rinitis na gebruik van NSAID's en antirheumatica.

Zie ook Zwangerschap, Lactatie en Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Wees voorzichtig (en vermijd hoge doses (d.i. 2400 mg/dag)) bij astma, hooikoorts, stollingsstoornissen, inflammatoire darmziekten (in remissie) zoals de ziekte van Crohn, porfyrie, systemische lupus erythematodes of andere collageenziekten, dehydratie, nier- en leverfunctiestoornis, direct na grote operaties, bij ongecontroleerde hypertensie, hartfalen (NYHA-klasse II-III), ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden, cerebrovasculaire ziekte en bij risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte (o.a. diabetes mellitus, hypertensie, hyperlipidemie, roken). Herken het voorkomen van hypertensie als een bijwerking van het chronisch gebruik van NSAID’s en voorkom een voorschrijfcascade.

Ibuprofen kan tijdelijk de trombocytenaggregatie remmen, waardoor de bloedingstijd toeneemt en de kans op een bloeding toeneemt. Monitor de patiënt bij i.v.-infusie; extra waakzaamheid is vereist direct na een grote chirurgische ingreep.

Gebruik van ibuprofen in hoge doseringen (2400 mg/dag) is in verband gebracht met iets meer kans op arteriële trombotische complicaties; lage doseringen (≤ 1200 mg/dag) hebben dat verband niet.

Gastro-intestinale bloeding, ulceratie en perforatie zijn gemeld bij alle NSAID's, met of zonder waarschuwende symptomen of gastro-intestinale klachten bij eerder gebruik. Bij ouderen en risicopatiënten (bv. ulcus in voorgeschiedenis) beginnen met de laagst mogelijke dosering, overweeg combinatie met maagbeschermende middelen. Bij hen is er meer kans op gastro-intestinale complicaties, met name bloedingen en (mogelijk fatale) perforaties.

Door combinatie met alcohol kunnen bijwerkingen toenemen, met name die van maag-darmkanaal of centraal zenuwstelsel.

NSAID's kunnen hartfalen verergeren en de glomerulaire filtratiesnelheid verlagen.

Gevallen van het Kounissyndroom zijn gemeld bij patiënten die worden behandeld met ibuprofen.

Dagelijks gebruik van pijnstillers, met name een combinatie van pijnstillers, kan blijvende schade aan de nieren en nierfalen veroorzaken (analgetische nefropathie).

Bij een voorgeschiedenis van astma, chronische neusslijmvliesontsteking, sinusitis, neuspoliepen of allergische aandoeningen bestaat meer kans op allergische reacties zoals astma-aanvallen, bronchospasmen, angio-oedeem of urticaria. Monitor bij i.v.-toediening de patiënt, met name aan het begin van de infusie, om een eventuele anafylactische reactie op te merken.

NSAID's voorzichtig toepassen bij patiënten met idiopathische trombocytopenische purpura en bloedende diathese.

Bij lupus erythematodes (SLE) of gemengde bindweefselziekte ('mixed connective tissue disease') bestaat meer kans op aseptische meningitis.

Bij visusklachten is oogheelkundig onderzoek gewenst.

Ibuprofen kan de verschijnselen die optreden bij een infectie en koorts maskeren. Bij bacteriële complicaties bij varicella-infectie en bij community-acquired pneumonie is verergering van de infectie waargenomen (bv. ontwikkeling van fasciitis necroticans), doordat een passende behandeling vertraagd werd gestart. Bewaak, zeker bij kinderen, de infectie. Niet toepassen bij varicella-infectie.

Langdurig gebruik kan hoofdpijn verergeren, houd rekening met hoofdpijn als gevolg van overgebruik.

Staak de behandeling bij optreden van bloedbeeldafwijkingen, ernstige leverfunctiestoornissen en bij gastro-intestinale ulceratie of bloedingen. Ook bij de eerste tekenen van huiduitslag, mucosale laesies of andere tekenen van overgevoeligheid de behandeling staken, aangezien ernstige en soms fatale huidreacties (o.a. exfoliatieve dermatitis, Stevens-Johnson-syndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN), geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom), acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP)) met NSAID's zijn gemeld. Vooral bij systemische lupus erythematodes kunnen ernstige systemische overgevoeligheidsreacties optreden. Bij blootstelling aan varicellavirus de behandeling tijdelijk staken, omdat NSAID's mogelijk de door varicella veroorzaakte infectieuze complicaties van huid en weke delen kunnen verergeren.

Controles: bij langere therapieduur regelmatig bloedbeeld, lever- en nierfunctie controleren. Met name dagelijks gebruik van (combinaties van) pijnstillers kan blijvende nierschade veroorzaken (analgetische nefropathie). Bij een afname van de nierfunctie kan aanpassing van de dosering nodig zijn. Gedehydrateerde kinderen, adolescenten en ouderen lopen meer risico op een nierfunctiestoornis. Controleer diurese en nierfunctie bij patiënten met hartfalen, nier- of leverinsufficiëntie, diureticagebruik of een recente zware operatieve ingreep met vochtverlies.

Bij behandeling als zelfzorgmiddel wordt aanbevolen een arts te raadplegen bij toepassing > 3 dagen bij koorts, > 4 dagen bij pijn, of als de verschijnselen toenemen.

Hulpstoffen:

• aspartaam (in het bruisgranulaat of de smelttablet) kan schadelijk zijn voor mensen met fenylketonurie;
• glucose (in de kauwcapsule) kan ≥ 2 weken de tanden beschadigen;
• natrium: wees voorzichtig met natrium (in de tablet, bruistablet, suspensie of infusievloeistof) bij een natriumarm dieet;
• natriumbenzoaat (in sommige tabletten) kan geelzucht bij pasgeborenen < 4 weken verergeren;
• ricinusolie (in sommige tabletten) kan maagklachten en diarree veroorzaken;
• soja (in de liquid caps of kauwcapsules): niet gebruiken bij allergie voor pinda's of soja;
• sorbitol (in het bruisgranulaat en de liquidcaps) kan maag-darmklachten veroorzaken en een licht laxerende werking hebben;
• sucrose: wees voorzichtig met sucrose (in het bruisgranulaat) bij diabetes mellitus, vanwege het suikergehalte.

Waarschuwingen en voorzorgen

Parenterale toediening van metamizol gaat gepaard met meer kans op anafylactische reacties, met name bij:

• patiënten met astma vooral in aanwezigheid van rinosinusitis en neuspoliepen;
• chronische urticaria;
• alcoholintolerantie;
• overgevoeligheid voor kleurstoffen zoals tartrazine of conserveermiddelen zoals benzoaten.

Vermijd zoveel mogelijk gebruik van metamizol bij deze patiënten. Bij patiënten die overgevoelig zijn voor andere geneesmiddelen wordt een proeftest aanbevolen: stop de injectie na 0,1–0,2 ml en observeer de patiënt gedurende 1–2 minuten. Bij tekenen van anafylactische shock (jeuk, zweten, duizeligheid, stupor, misselijkheid, rood of bleek worden en ademnood) die al tijdens de injectie kunnen plaatsvinden, de behandeling staken.

Daling van de bloeddruk kan optreden, met name bij te snelle i.v.-toediening, bij patiënten met hypotensie, hypovolemie of dehydratie of bij patiënten met hemodynamische instabiliteit. Wees voorzichtig bij patiënten met een systolische bloeddruk < 100 mmHg.

Agranulocytose treedt zelden op, maar kan fataal zijn. Bij verschijnselen van agranulocytose (onverwachte achteruitgang van de patiënt, aanhoudende of terugkerende koorts, pijnlijke veranderingen in de slijmvliezen van mond en keel) of pancytopenie de behandeling staken en het bloedbeeld controleren. In geval van neutropenie (< 1500/mm³) geregeld bloedonderzoek verrichten tot de telling normaal is. Bij langdurig gebruik (> 1 week) regelmatig een compleet bloedbeeld uitvoeren, inclusief een differentiële telling van de witte bloedcellen.

Wees terughoudend bij een actief maag- of darmulcus; een lever- of nierfunctiestoornis (vertraagde eliminatie; laag doseren).

Staak de behandeling bij het optreden van verschijnselen van leverletsel; gevallen van acute hepatitis, die optrad enkele dagen tot een paar maanden na aanvang van de behandeling, zijn gemeld.

Staak de toediening van metamizol onmiddellijk wanneer zich symptomen voordoen die wijzen op ernstige huidreacties (SJS, TEN, DRESS); behandeling mag op geen enkel moment worden hervat.

De urine kan rood kleuren door een ongevaarlijke metaboliet (rubazonzuur).

Overdosering

Gewoonlijk geen symptomen bij doses < 100 mg/kg lichaamsgewicht; in sommige gevallen kunnen toch ondersteunende maatregelen nodig zijn. Bij volwassenen kunnen verschijnselen van toxiciteit optreden bij een dosering > 200 mg/kg; bij kinderen zijn gevolgen van toxiciteit waargenomen bij doses van ≥ 400 mg/kg.

Symptomen

(Meestal binnen 4–6 uur): misselijkheid, maagpijn, buikpijn, braken, diarree, lethargie en slaperigheid. Effecten op CZS zijn o.a. duizeligheid, vertigo, hoofdpijn, wazig zien, tinnitus, sufheid, excitatie, desoriëntatie, convulsies (vooral bij kinderen), bewustzijnsverlies. Zelden nystagmus, metabole acidose, hyperkaliëmie, hypothermie, gestoorde nierfunctie, maag-darmbloeding, verlengde protrombinetijd/INR, coma, cyanose, astma-longaanval, apneu en ademdepressie. Hypotensie, brady- of tachycardie zijn gemeld. Bij ernstige overdosering is acuut nierfalen en leverschade mogelijk. Chronisch gebruik van ibuprofen resulteert in een renale tubulaire acidose met kans op ernstige hypokaliëmie.

Therapie

Overweeg geactiveerde kool < 1 uur na inname. Corrigeer zo nodig de elektrolytenbalans.

Voor meer informatie over de symptomen en behandeling zie ook toxicologie.org/NSAID's of vergiftigingen.info.

Overdosering

Symptomen

Na i.v. toediening: misselijkheid, braken, buikpijn, droge mond, vermoeidheid, huiduitslag, hypotensie en shock. Eventueel zwakte, hoofdpijn, koorts en urticaria. Bij acute overdosering ook verminderde nierfunctie, acute nierinsufficiëntie, tachycardie, duizeligheid, sufheid, coma, convulsies.

Therapie

Voorkom zoveel mogelijk absorptie. Eventueel hemodialyse, hemofiltratie, hemoperfusie of plasmafiltratie om de voornaamste metaboliet, MAA, te verwijderen.

Neem voor meer informatie over de symptomen en behandeling contact op met Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

NSAID (prostaglandinesynthetaseremmer). Ibuprofen is een arylpropionzuurderivaat met analgetische, antiflogistische en antipyretische werking. Verder remt ibuprofen de trombocytenaggregatie.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Metamizol (of dipyron of noraminofenazon of novamidazofen) is een NSAID; chemisch een pyrazolonderivaat. Het heeft een analgetische, antipyretische, spasmolytische en enigszins antiflogistische werking. Metamizol remt COX-1 en COX-2 en vermindert zo de prostaglandinesynthese in het perifere en centrale zenuwstelsel. De klinische effecten zijn vooral toe te schrijven aan de metaboliet 4-methylaminoantipyrine (4-MAA).

Een duidelijk effect treedt 30 minuten na i.v.-toediening op; na orale toediening na ca. 30-60 min.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

ibuprofen (systemisch) hoort bij de groep NSAID's, systemisch.

• aceclofenac (M01AB16) Vergelijk
• dexketoprofen (M01AE17) Vergelijk
• diclofenac (systemisch) (M01AB05) Vergelijk
• fenylbutazon (M01AA01) Vergelijk
• flurbiprofen (R02AX01) Vergelijk
• indometacine (systemisch) (M01AB01) Vergelijk
• ketoprofen (M01AE03) Vergelijk
• meloxicam (M01AC06) Vergelijk
• metamizol (N02BB02) Vergelijk
• nabumeton (M01AX01) Vergelijk
• naproxen (M01AE02) Vergelijk
• piroxicam (M01AC01) Vergelijk

Groepsinformatie

metamizol hoort bij de groep NSAID's, systemisch.

• aceclofenac (M01AB16) Vergelijk
• dexketoprofen (M01AE17) Vergelijk
• diclofenac (systemisch) (M01AB05) Vergelijk
• fenylbutazon (M01AA01) Vergelijk
• flurbiprofen (R02AX01) Vergelijk
• ibuprofen (systemisch) (M01AE01) Vergelijk
• indometacine (systemisch) (M01AB01) Vergelijk
• ketoprofen (M01AE03) Vergelijk
• meloxicam (M01AC06) Vergelijk
• nabumeton (M01AX01) Vergelijk
• naproxen (M01AE02) Vergelijk
• piroxicam (M01AC01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• NSAID's, systemisch

Indicaties

• Vaginaal bloedverlies
• artrose
• dysmenorroe
• migraine, aanvalsbehandeling bij kinderen
• migraine, aanvalsbehandeling volwassenen
• migraine, profylaxe bij menstruele migraine
• pijn
• reumatoïde artritis
• spanningshoofdpijn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• NSAID's, systemisch

Indicaties

• pijn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)