Samenstelling

Samenstelling

Advies

In het algemeen: Fluorchinolonen zoals levofloxacine zijn 'reserve' antimicrobiële middelen. Om resistentieontwikkeling te voorkomen, dient de toepassing ervan in het algemeen te worden gereserveerd voor situaties waarin met andere antimicrobiële middelen onvoldoende resultaat wordt verkregen.

Fluorochinolonen hebben geen plaats in de behandeling van een community-acquired pneumonie (CAP) in de huisartsenpraktijk; dit zijn reservemiddelen voor de tweedelijnszorg. Een CAP veroorzaakt door Legionella spp. wordt bij voorkeur in de tweedelijnszorg behandeld met een i.v.-fluorochinolon. Levofloxacine is eerste keus vanwege de meeste ervaring en het bewijs hiervoor. Moxifloxacine is tweede keus.

De behandeling van een latente tuberculose-infectie (LTBI) en de preventieve behandeling van personen die nauw contact hebben gehad met een open-longtuberculosepatiënt, maar bij wie geen infectie is aangetoond (primaire profylaxe), bestaat uit isoniazide, rifampicine of combinatietherapie. De standaardbehandeling van actieve tuberculose bestaat uit een behandelschema van minimaal 6 maanden met isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol. Laat ethambutol achterwege als, of zodra bekend is dat het om een goed gevoelige M. tuberculosis gaat. Levofloxacine in voldoende hoge dosis wordt aanbevolen als onderdeel van een behandelschema bij rifampicine-resistente of multidrug-resistente (MDR-)tuberculose bij volwassenen en kinderen. Het starten van levofloxacine bij tuberculose is voorbehouden aan een tuberculosedeskundige.

Levofloxacine komt pas voor behandeling van bacteriële huidinfecties, een sinusitis of urineweginfecties in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling, zie hiervoor: bacteriële huidinfecties, acute rinosinusitis of urineweginfecties (of zie hieronder).

Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen kan vanzelf overgaan; overweeg in de eerstelijnszorg daarom in overleg met de patiënte een afwachtend beleid (met zo nodig pijnstilling). Ga bij risicogroepen, waaronder zwangeren, mannen en kinderen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling meteen met een voorkeursmiddel, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren en kinderen ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweede generatie cefalosporine mét een aminoglycoside óf een i.v. derde generatie cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol.

De medicamenteuze behandeling van soa’s is afhankelijk van het type verwekker en het resistentiepatroon. Geef voorlichting over veilig vrijen en partnerwaarschuwing.

Eerste keus bij een urogenitale chlamydia-infectie bij mannen is azitromycine. Tweede keus is doxycycline. Eerste keus bij mannen met een rectale chlamydia-infectie en vrouwen (ongeacht locatie) is doxycycline. Tweede keus is azitromycine. Bij contra-indicaties komen amoxicilline (offlabel) en levofloxacine (offlabel) in aanmerking. Bij een chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap is azitromycine eerste keus en amoxicilline tweede keus.

Advies

Patiënten met cystische fibrose (CF), ook wel taaislijmziekte of mucoviscidose genoemd, worden primair behandeld in een CF-centrum. Onderdelen van de behandeling zijn: fysiotherapie met aandacht voor speciale ademhalingstechnieken en conditietraining. Verder: calorierijke voeding met suppletie van vitaminen en zo nodig pancreatine. Behandel luchtweginfecties snel met antibiotica, geef mucolytische therapie en ‘cystic fibrosis transmembrane conductance regulator’ (CFTR)-modulatoren bij bepaalde genmutaties.

Bij luchtweginfecties bij CF is de keuze van antibiotica afhankelijk van de verwekker, mate van kolonisatie, eerdere effecten van antibiotica bij de patiënt en het resistentiepatroon.

De meeste CF-patiënten met een chronische P. aeruginosa-infectie worden behandeld met een onderhoudsbehandeling van een inhalatie antibioticum, eventueel aangevuld met azitromycine per os. Beschikbare antibiotica per inhalatie voor deze indicatie zijn: aztreonam, colistine, levofloxacine en tobramycine. De keuze voor een inhalatie antibioticum wordt in de praktijk door factoren als verdraagzaamheid, gevaar van bijwerkingen (bijvoorbeeld tobramycine en kans op oto- en nefrotoxiciteit, eerdere tendinitis bij fluorochinolonen), therapietrouw (frequentie en duur vernevelen) en de gevoeligheid in een antibiogram bepaald. Zie voor meer informatie over de behandeling van CF-patiënten met een chronische infectie met Pseudomonas aeruginosa de pagina Behandeling van chronische P. aeruginosa, onderdeel van de kwaliteitsstandaard Cystic Fibrosis (2019) op richtlijnendatabase.nl.

Indicaties

Oraal, bij volwassenen als behandeling van de volgende infecties:

• Luchtweginfecties (acute bacteriële sinusitis, acute bacteriële exacerbatie van COPD, incl. bronchitis, pneumonie verkregen buiten het ziekenhuis (CAP)), indien andere antibiotica die doorgaans worden aanbevolen als behandeling van deze infecties ongeschikt zijn óf niet effectief zijn gebleken;
• Ongecompliceerde cystitis, indien andere antibiotica die doorgaans worden aanbevolen ongeschikt zijn óf niet effectief zijn gebleken;
• Gecompliceerde urineweginfecties (incl. acute pyelonefritis);
• Chronische bacteriële prostatitis;
• Infecties van huid en weke delen, veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn voor levofloxacine, indien andere antibiotica die doorgaans worden aanbevolen ongeschikt zijn óf niet effectief zijn gebleken;
• Offlabel: bij multidrugresistente (MDR-)tuberculose, in combinatie met andere tuberculosemiddelen;
• Offlabel: bij vaginale en/of urethrale infecties veroorzaakt door Chlamydia trachomatis;
• Pulmonale antrax, als profylaxe na blootstelling, en als curatieve behandeling ervan.

De orale toediening kan ook gebruikt worden om de behandelkuur te voltooien bij patiënten die verbetering toonden op een initiële behandeling met intraveneus levofloxacine.

Intraveneus, bij volwassenen als behandeling van de volgende infecties:

• Pneumonie verkregen buiten het ziekenhuis (CAP); indien andere antibiotica die doorgaans worden aanbevolen ongeschikt zijn of niet effectief zijn gebleken;
• Gecompliceerde urineweginfecties, incl. pyelonefritis;
• Chronische bacteriële prostatitis;
• Infecties van huid en weke delen, indien andere antibiotica die doorgaans worden aanbevolen ongeschikt zijn of niet effectief zijn gebleken;
• Offlabel: bij multidrugresistente (MDR-)tuberculose, in combinatie met andere tuberculosemiddelen;
• Pulmonale antrax, als profylaxe na blootstelling, en als curatieve behandeling ervan.

Gerelateerde informatie

• Tuberculose
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• seksueel overdraagbare aandoeningen
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Indicaties

• Behandeling van chronische longinfecties als gevolg van Pseudomonas aeruginosa bij een volwassene met cystische fibrose.

Doseringen

De toedieningswijze en -frequentie worden bepaald door de ernst van de infectie, de toestand van de patiënt en de gevoeligheid van het betreffende micro-organisme. De orale dosis is gelijk aan de intraveneuze dosis.

Verminderde nierfunctie

• creatinineklaring 20–50 ml/min

  • bij een gebruikelijke dosis van 250 mg/dag: eenmaal 250 mg gevolgd door 125 mg 1×/dag;
  • bij een gebruikelijke dosis van 500 mg 1×/dag: eenmaal 500 mg gevolgd door 250 mg 1×/dag;
  • bij een gebruikelijke dosis van 500 mg 2×/dag: eenmaal 500 mg gevolgd door 250 mg 2×/dag.

• creatinineklaring 10–19 ml/min

  • bij een gebruikelijke dosis van 250 mg/dag: eenmaal 250 mg gevolgd door 125 mg om de dag;
  • bij een gebruikelijke dosis van 500 mg 1×/dag: eenmaal 500 mg gevolgd door 125 mg 1×/dag;
  • bij een gebruikelijke dosis van 500 mg 2×/dag: eenmaal 500 mg gevolgd door 125 mg 2×/dag.

• creatinineklaring < 10 ml/min (incl. hemodialyse en CAPD)

  • bij een gebruikelijke dosis van 250 mg/dag: eenmaal 250 mg gevolgd door 125 mg om de dag;
  • bij een gebruikelijke dosis van 500 mg 1×/dag: eenmaal 500 mg gevolgd door 125 mg 1×/dag;
  • bij een gebruikelijke dosis van 500 mg 2×/dag: eenmaal 500 mg gevolgd door 125 mg 1×/dag;
  • na hemodialyse of CAPD is geen aanvullende dosis nodig.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig gezien levofloxacine niet in relevante mate door de lever wordt gemetaboliseerd en vnl. renaal wordt uitgescheiden.

Toediening

• Infusievloeistof: Langzaam i.v. toedienen, de inlooptijd bedraagt ten minste 30 minuten voor een dosis van 250 mg of 60 minuten voor een dosis van 500 mg. Bij initiële i.v.-behandeling na enkele dagen, afhankelijk van de conditie van de patiënt, overstappen op orale toediening met gelijkblijvende dosering;
• Tablet: Deze zonder kauwen innemen met voldoende vloeistof. De tablet mag wel gehalveerd worden op de breukstreep om de dosis aan te passen. Bij gebruik van ijzer- of zinkzouten, aluminium- of magnesiumbevattende antacida of sucralfaat; zie de rubriek Interacties.

Doseringen

Vergeten dosis: deze alsnog innemen als dit minimaal 8 uur vóór het volgende gebruikelijke tijdstip van innemen bemerkt wordt. Indien het binnen de 8 uur voor het volgende gebruikelijke tijdstip wordt bemerkt, de gemiste dosis niet meer inhalen. Maximaal één dosis inhaleren om de overgeslagen dosis te compenseren.

Bij gebruik van meerdere soorten inhalatietherapieën deze toedienen in deze volgorde:

1. een bronchodilatator;
2. dornase-α;
3. technieken toepassen om de luchtwegen vrij te maken;
4. levofloxacine inhalatie;
5. inhalatiecorticosteroïden.

Toediening: Levofloxacine alleen gebruiken met de meegeleverde Zirela-handvernevelaar, aangesloten op een eBase-regelaar of eFlow-rapid-besturingseenheid.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): misselijkheid, braken, diarree. Duizeligheid, hoofdpijn, slapeloosheid. Stijging van leverenzymwaarden. Bij de injectievloeistof tevens: reacties op de injectieplaats, flebitis.

Soms (0,1-1%): superinfectie met schimmels. Dyspneu. Anorexie, dyspepsie, flatulentie, obstipatie, buikpijn. Angst, verwardheid, nervositeit. Slaperigheid, tremor, dysgeusie. Vertigo. Asthenie. Spierpijn, gewrichtspijn. Jeuk, huiduitslag, urticaria, hyperhidrose. Eosinofilie, leukopenie, stijging van serumcreatinine en bilirubine in bloed.

Zelden (0,01-0,1%): hypotensie, tachycardie, palpitaties. Overgevoeligheid, angio-oedeem. Geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom), 'fixed drug eruption'. Acuut nierfalen (bv. als gevolg van interstitiële nefritis). Paresthesieën, convulsies, verminderd geheugen. Depressie, psychotische reacties, agitatie, abnormale dromen, nachtmerries, delier, manie. Visusstoornissen zoals wazig zien. Oorsuizen. Peesaandoeningen incl. tendinitis. Spierzwakte. Koorts. Neutropenie, trombocytopenie. Hypoglykemie (vooral bij diabetes mellitus), hypoglykemisch coma.

Verder zijn gemeld: ventriculaire aritmieën (waaronder ventriculaire tachycardie die kan leiden tot hartstilstand), verlenging QT-interval, 'torsade de pointes'. Anafylactische of anafylactoïde shock. Bronchospasme, allergische pneumonitis. Pancreatitis. Icterus en ernstige leverbeschadiging (incl. acuut leverfalen, vooral bij ernstige onderliggende aandoening zoals sepsis), hepatitis. Sensorische/sensomotorische perifere neuropathie, Parosmie (incl. anosmie), ageusie, syncope, benigne intracraniële hypertensie, extrapiramidale stoornis, myoclonus. Tijdelijk visusverlies, uveïtis. Verminderd gehoor. Gedrag waarbij de patiënt zichzelf in gevaar brengt, inclusief suïcidale neigingen of handelingen. Toxische epidermale necrolyse (TEN), Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), erythema multiforme, leukoclastische vasculitis, fotosensibilisatie, hyperpigmentatie van de huid, stomatitis. Bloederige diarree die uiterst zelden kan duiden op enterocolitis, incl. pseudomembraneuze colitis. Peesruptuur, ligamentruptuur, spierruptuur, rabdomyolyse, artritis, pijn in rug, borst en ledematen. Beenmergfalen, inclusief aplastische anemie, hemolytische anemie, agranulocytose en pancytopenie. Hyperglykemie. Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). In verschillende studies is meer kans op hartklepinsufficiëntie, aorta-aneurysma en -dissectie waargenomen na behandeling met fluorchinolonen.

In zeer zeldzame gevallen kunnen bepaalde bijwerkingen op de spieren en het zenuwstelsel ernstig, invaliderend en langdurig (maanden tot jaren) en mogelijk irreversibel zijn, zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Bij andere fluorchinolonen is verder nog gemeld: aanval van porfyrie bij porfyriepatiënten.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10 %): (productieve) hoest (bij ca. 54%), dyspneu, verandering in volume en viscositeit van bronchiale secretie, hemoptoë. Smaakstoornis (bij ca. 30%), anorexie. Vermoeidheid, asthenie, afgenomen bewegingstolerantie. Afgenomen FEV. Gewichtsafname.

Vaak (1-10%): dysfonie. Koorts. Misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, obstipatie. Slapeloosheid. Hoofdpijn, duizeligheid. Oorsuizen. Huiduitslag. Spierpijn, gewrichtspijn. Vulvovaginale schimmelinfectie. Stijging in bloedwaarden van ASAT, ALAT, glucose, creatinine. Verandering in bloedglucosespiegel. Verminderde longfunctietest, afwijkende ademhaling bij auscultatie.

Soms (0,1-1%): bronchospasme, bronchiale hyperreactiviteit, obstructieve luchtweg-aandoening. Tachycardie, verlengde QT-tijd. Overgevoeligheid. Kokhalzen, dyspepsie, flatulentie. Hepatitis. Nierfalen. Angst, depressie. Hyposmie, slaperigheid. Stoornis in gezicht- of hoorvermogen. Urticaria, jeuk. Tendinitis, costochondritis, gewrichtsstijfheid. Orale schimmelinfectie. Anemie, neutropenie. Verhoogde waarden van alkalisch fosfatase, bilirubine, eosinofielentelling. Verlaagd aantal trombocyten.

Verder is gemeld: in verschillende studies is meer kans op hartklepinsufficiëntie, aorta-aneurysma en -dissectie waargenomen na behandeling met fluorchinolonen. In zeer zeldzame gevallen kunnen bepaalde bijwerkingen op de spieren en het zenuwstelsel ernstig, invaliderend en langdurig (maanden tot jaren) en mogelijk irreversibel zijn, zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen. Ook zijn bijwerkingen mogelijk zoals beschreven bij de systemische toediening, zie levofloxacine#bijwerkingen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Aluminium- of magnesiumbevattende antacida, sucralfaat, ijzer- of zinkzouten verminderen de absorptie van oraal toegediend levofloxacine; bij gelijktijdig gebruik een interval van ten minste 2 uur toepassen. Denk hierbij ook aan multivitaminepreparaten.

Gelijktijdig gebruik met theofylline, NSAID's of andere middelen die de convulsiedrempel verlagen, kan de kans op stimulatie van het centrale zenuwstelsel en convulsies doen toenemen.

Bij gebruik met geneesmiddelen die QT-verlenging geven (zoals klasse Ia- en III-anti-aritmica, antipsychotica, tricyclische antidepressiva, sommige andere antibiotica (o.a. macroliden), sommige antimycotica, niet-sederende antihistaminica) voorzichtig zijn, vanwege het risico van het optreden van 'torsade de pointes'.

Bij gelijktijdig gebruik van corticosteroïden neemt de kans op tendinitis en peesruptuur toe.

De bloedspiegel van ciclosporine kan belangrijk toenemen.

Bij gelijktijdig gebruik van orale bloedglucoseverlagende middelen, met name sulfonylureumderivaten, en insuline neemt de kans op dysglykemie toe; bewaak de bloedglucosewaarden.

Bij gebruik met vitamine K-antagonisten kan de INR-waarde toenemen; controleer deze daarom regelmatiger.

Bij toediening van hogere doses, rekening houden met wederzijdse nadelige beïnvloeding van de eliminatie en met een stijging van de serumspiegels van comedicatie die in relevante mate wordt uitgescheiden via de niertubuli (bv. cimetidine, furosemide en methotrexaat).

Interacties

Wees voorzichtig met de combinatie met geneesmiddelen die QT-verlenging geven (zoals klasse Ia- en III-anti-aritmica, antipsychotica, tricyclische antidepressiva, sommige andere antibiotica (bv. macroliden), imidazoolderivaten (o.a. antimycotica), niet-sederende antihistaminica).

Gelijktijdig gebruik van levofloxacine met theofylline, NSAID's of andere middelen die de convulsiedrempel verlagen kan de kans op stimulatie van het centrale zenuwstelsel en convulsies vermeerderen.

Bij gebruik van vitamine K-antagonisten kan de INR toenemen; controleer deze waarde daarom regelmatiger.

Levofloxacine kan de bloedglucosespiegel beïnvloeden; bij combinatie met bloedglucoseverlagende middelen (insuline, orale middelen zoals glibenclamide) de bloedglucosespiegel nauwgezet controleren (in ieder geval tijdens de eerste periode van de behandeling).

De bloedspiegel van ciclosporine kan toenemen.

Zwangerschap

Teratogenese: Ruime ervaring met gebruik van de fluorchinolonen ciprofloxacine en norfloxacine tijdens het 1^e trimester laat geen verhoogd risico op ernstige misvormingen van het embryo of andere nadelige effecten op de zwangerschap zien. Met andere fluorchinolonen, zoals levofloxacine, is beperkte ervaring opgedaan in het 1^e trimester (voor levofloxacine gaat het om ca. 200 gevolgde zwangerschappen, met blootstelling vrijwel altijd in het 1^e trimester). Het gebruik van fluorchinolonen wordt afgeraden vanaf het 2^e trimester. Bij dieren kunnen chinolonen kraakbeen- en gewrichtsafwijkingen veroorzaken. Dergelijke effecten zijn bij de mens niet gemeld. Er is echter te weinig ervaring met fluorchinolonen in het 2^e en 3^e trimester om een goede risico-inschatting te maken.

Advies: Gebruik van levofloxacine is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: In de gegevens over systemisch gebruik van fluorchinolonen tijdens het 1^e trimester is geen kanstoename te zien van ernstige misvormingen of van andere nadelige effecten op de zwangerschap. Met ciprofloxacine en norfloxacine is ruime ervaring opgedaan. Met levofloxacine is relatief weinig ervaring opgedaan (ca. 200 gevolgde zwangerschappen, met blootstelling vrijwel altijd in het 1^e trimester). Bij dieren kunnen fluorchinolonen kraakbeen- en gewrichtsafwijkingen veroorzaken. Dergelijke effecten zijn bij de mens niet gemeld. In de meeste 'case reports' over gebruik van een fluorchinolon tijdens het 2^e of 3^e trimester zijn geen nadelige effecten op de nakomeling gemeld. Er is echter te weinig ervaring met deze middelen in het 2^e en 3^e trimester om een goede risico-inschatting te maken.

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Fluorchinolonen (waaronder ofloxacine en dus diens actieve stereo-isomeer levofloxacine) gaan over in de moedermelk. De effecten hiervan zijn beperkt onderzocht.

Farmacologisch effect: Bij dieren blijken fluorchinolonen een nadelige invloed te hebben op het kraakbeen in dragende gewrichten tijdens de groeifase. Artropathie en andere ernstige toxiciteit bij de zuigeling zijn niet uit te sluiten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Fluorchinolonen (waaronder ofloxacine en dus diens actieve stereo-isomeer levofloxacine) gaan over in de moedermelk. Ofloxacine komt in een geringe mate in de melk terecht.

Farmacologisch effect: Bij de behandeling met fluorchinolonen is er een risico van aantasting van het gewichtdragend kraakbeen tijdens de groeiperiode, dit is waargenomen bij dieren. Bij gebruik van chinolonen bij kinderen zijn geen nadelige effecten gezien, ook niet op kraakbeenvorming of gewrichten. Artropathie of andere ernstige toxiciteit bij de zuigeling is echter niet geheel uit te sluiten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Epilepsie of een verhoogde neiging tot het ontwikkelen van epileptische aanvallen;
• Peesaandoeningen in de voorgeschiedenis, gerelateerd aan het gebruik van (fluor)chinolonen;
• Toepassing bij kinderen en jongeren in de groeifase (omdat bij dieren in de groei afwijkingen in het kraakbeen van de groeischijf zijn waargenomen);
• Toepassing tijdens zwangerschap of lactatie;
• Overgevoeligheid voor (fluor)chinolonen.

Voor meer informatie zie de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.

Contra-indicaties

• epilepsie;
• een voorgeschiedenis van peesaandoeningen of andere ernstige bijwerkingen gerelateerd aan het gebruik van (fluor)chinolonen;
• overgevoeligheid voor (fluor)chinolonen.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Vermijd het gebruik van levofloxacine als de patiënt eerder ernstige bijwerkingen heeft ervaren door gebruik van (fluor)chinolonen. In dit geval de behandeling pas starten indien er geen andere behandelopties zijn en na afweging van de voordelen en risico's.

Wees voorzichtig met de toepassing bij:

• een psychiatrische aandoening (ook in de voorgeschiedenis);
• een verminderde leverfunctie, vanwege de bijwerkingen op de lever;
• myasthenia gravis (ook in de voorgeschiedenis), vanwege de kans op respiratoire insufficiëntie;
• G6PD-deficiëntie, vanwege risico op hemolytische anemie;
• risicofactoren voor verlenging van het QT-interval, zoals:
  • hoge leeftijd, vrouwelijk geslacht;
  • hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie;
  • bradycardie, aritmie;
  • na een myocardinfarct;
  • ernstig hartfalen;
  • congenitale of verworven QT-verlenging;
  • comedicatie die het QT-interval verlengt (zie rubriek Interacties).

Kans op langdurige, invaliderende bijwerkingen: Laat de patiënt zich melden bij de eerste tekenen van ernstige bijwerkingen op de spieren of het zenuwstelsel. Voorbeelden zijn een loopstoornis, peesontsteking, gescheurde pees, spierpijn of -zwakte, zwelling van of pijn in een gewricht òf zenuwpijn, slapeloosheid, depressie, vermoeidheid, geheugenstoornis, vermindering van het zicht, de smaak, reuk en/of het gehoor. Dit vanwege de langdurige (maanden of jaren), invaliderende en potentieel irreversibele bijwerkingen op de spieren en het zenuwstelsel. Overweeg daarom bij patiënten met meer kans op deze bijwerkingen eerst andere behandelopties.

De behandeling staken bij tekenen van neuropathie (pijn, branderig of doof gevoel, tintelingen of krachtverlies) om irreversibele effecten te voorkómen. Dit omdat sensorische of sensomotorische (poly)neuropathie resulterend in paresthesie, hyperesthesie, dysesthesie en krachtverlies zijn gemeld bij patiënten die (fluor)chinolonen kregen.

Staak het gebruik van levofloxacine bij het eerste optreden van myoclonus. Het risico hierop is verhoogd bij ouderen en bij mensen met een verminderde nierfunctie wanneer de dosis niet is aangepast op basis van de creatinineklaring.

Psychische reacties (bv. depressie of psychose) kunnen al na de eerste toediening optreden; bij voortgezet gebruik kan een suïcide(poging) uit de suïcidale stemming voortkomen. Staak de therapie onmiddellijk bij het optreden van psychische reacties. Overweeg een ander antibioticum, dat geen fluorchinolon is.

Vanwege kanstoename op door fluorchinolonen geïnduceerde tendinitis en peesruptuur extra voorzichtig zijn met de toepassing:

• bij ouderen;
• bij patiënten met een nierfunctiestoornis (pas indien nodig de dosering aan, zie rubriek Doseringen);
• na een (solide orgaan)transplantatie;
• bij comedicatie met corticosteroïden.

De behandeling onmiddellijk staken bij vermoeden van een tendinitis bv. bij pijnlijke zwelling of ontsteking, vanwege de kans op een peesruptuur (meestal betreft dit de achillespees, soms bilateraal). Tendinitis en peesruptuur kunnen binnen 48 uur na het begin van de behandeling optreden, tot verschillende maanden na het staken ervan. Behandel het ledemaat of de ledematen op gepaste wijze door bv. immobilisatie van de aangedane pees. Laat de patiënt geen corticosteroïden meer gebruiken als zich tekenen van tendinopathie voordoen.

De kans op aorta-aneurysma en -dissectie neemt toe door systemische of geïnhaleerde fluorchinolonen, vooral bij ouderen. Instrueer de patiënt om onmiddellijk spoedeisende medische hulp in te roepen bij plotseling optredende ernstige pijn in de buik, borst of rug. Fluorchinolonen alleen bij patiënten toepassen die een verhoogde kans hebben op aorta-aneurysma of -dissectie na zorgvuldige afweging van: de voordelen, risico's en andere behandelopties. Mogelijke (andere) oorzaken van aorta-aneurysma en -dissectie zijn: hypertensie, atherosclerose, (familiaire) voorgeschiedenis van aorta-aneurysma of -dissectie, M. Behçet, M. Marfan, arteriitis gigantocellularis, Takayasu-arteriitis, vasculair Ehlers-Danlossyndroom.

Ook de kans op hartklepinsufficiëntie neemt toe door systemische of geïnhaleerde fluorchinolonen. Aandoeningen die het risico hierop verder verhogen zijn onder meer: hypertensie, reumatoïde artritis, M. Behçet, infectieuze endocarditis, aangeboren of reeds bestaande hartklepziekte en bindweefselaandoeningen (bv. M. Marfan, Ehlers-Danlossyndroom), het syndroom van Turner en – van Sjögren. Fluorchinolonen alleen gebruiken bij patiënten met toegenomen kans op hartklepinsufficiëntie na zorgvuldige afweging van voordelen tegen risico's en mogelijkheid van andere behandelopties. Instrueer de patiënt om onmiddellijk contact op te nemen met een arts bij: acute dyspneu, voor het eerst optredende hartkloppingen, de ontwikkeling van oedeem in de buik of de onderste ledematen.

Consulteer bij ontstaan van visusafwijkingen of enig ander effect op de ogen onmiddellijk een oogarts.

Staak bij een opvallende bloeddrukdaling tijdens de infusie, deze onmiddellijk om circulatoire collaps te voorkomen.

Ook de behandeling staken bij het optreden van tekenen van een epileptisch insult, de neiging tot automutilatie of suïcide en bij symptomen van verminderde leverfunctie.

Informeer de patiënt over kenmerkende symptomen van acute pancreatitis. Evalueer de patiënt die misselijkheid, ongemak in de buik, acute buikpijn, braken of malaise ervaren. Staak de behandeling bij het vermoeden van pancreatitis en, indien bevestigd, start levofloxacine niet opnieuw. Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van pancreatitis.

Controleer het bloedbeeld bij een vermoeden van beenmergfalen, waaronder hemolytische of aplastische anemie, leukopenie, neutropenie, agranulocytose of trombocytopenie. Overweeg het gebruik te staken in geval van abnormale resultaten van dit onderzoek.

Ernstige huidreacties waaronder het Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN) en het DRESS-syndroom zijn gemeld, en deze kunnen levensbedreigend of fataal zijn. Als zich symptomen van ernstige huidreacties ontwikkelen (huiduitslag met koorts, malaise, vermoeidheid, spier- en/of gewrichtspijn, blaren, laesies in de mond, conjunctivitis, hepatitis en/of eosinofilie) het gebruik van levofloxacine onmiddellijk staken en een andere behandeling overwegen. Als zich een ernstige reactie heeft ontwikkeld, zoals SJS, TEN of DRESS, dan de behandeling met levofloxacine bij deze patiënten nooit opnieuw starten.

Vanwege de kans op fotosensibilisatie, gedurende de behandeling en gedurende 48 uur erna blootstelling aan natuurlijk of kunstmatig zonlicht vermijden.

Verstoring van de bloedglucoseregulatie komt voor –vaker bij ouderen– en vooral bij diabetespatiënten die behandeld worden met orale bloedglucoseverlagende middelen of insuline. Zowel hypo- als hyperglykemie kan optreden (incl. hypoglykemisch coma); bewaak de bloedglucosewaarden bij alle diabetespatiënten. Staak de behandeling met levofloxacine onmiddellijk na een verstoring van het bloedglucosegehalte en start een ander antibioticum, dat geen fluorchinolon is.

Bij ernstige of aanhoudende diarree tijdens of na de behandeling de diagnose pseudomembraneuze colitis overwegen.

Levofloxacine kan fout-positieve resultaten veroorzaken bij laboratoriumbepalingen van opiaten in de urine. En het kan fout-negatieve resultaten geven bij de bacteriologische diagnose van tuberculose doordat het de groei van Mycobacterium tuberculosis kan remmen.

Hulpstoffen: Let op het natrium, in sommige infusievloeistoffen, bij een natriumarm dieet.

Waarschuwingen en voorzorgen

Eerdere ernstige bijwerkingen door (fluor)chinolonen: Het gebruik van levofloxacine vermijden indien de patiënt eerder ernstige bijwerkingen heeft ervaren door het gebruik van (fluor)chinolonen. In dit geval de behandeling pas starten indien er geen andere behandelopties zijn en na afweging van de voordelen en risico's.

Kruisresistentie tussen levofloxacine en andere fluorchinolonen is waargenomen.

Wees voorzichtig bij:

• een verhoogde neiging tot het ontwikkelen van epileptische aanvallen;
• een verminderde leverfunctie (vanwege de bijwerkingen op de lever);
• myasthenia gravis (ook in de voorgeschiedenis, vanwege de kans op respiratoire insufficiëntie);
• een psychiatrische aandoening (ook in de voorgeschiedenis, vanwege de kans op psychotische reacties);
• risicofactoren voor verlenging van het QT–interval (zoals bradycardie, hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie, cardiale aritmie, na een myocardinfarct, hartfalen, comedicatie met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (zie rubriek Interacties), congenitale of verworven QT-verlenging;
• G6PD-deficiëntie (i.v.m. risico van hemolytische anemie).

Bij het optreden van acute symptomatische bronchospasmen tijdens de toediening kan de patiënt baat hebben bij een kortwerkende bronchodilatator per inhalatie (15 min tot 4 uur tevoren), alvorens de volgende doses toe te dienen. Bij klinisch significante hemoptoë rekening houden met het risico van verder opwekken van hemorragie.

Kans op langdurige, invaliderende bijwerkingen: Laat de patiënt zich melden bij de eerste, mogelijk plotseling optredende, tekenen van ernstige bijwerkingen op de spieren of op het zenuwstelsel. Voorbeelden zijn een loopstoornis, peesontsteking, gescheurde pees, spierpijn of -zwakte, zwelling van, of pijn in een gewricht òf zenuwpijn, slapeloosheid, depressie, vermoeidheid, geheugenstoornis, vermindering van het zicht, de smaak, reuk en/of het gehoor. Dit vanwege de langdurige (maanden of jaren), invaliderende en potentieel irreversibele bijwerkingen op de spieren en het zenuwstelsel. Overweeg daarom bij patiënten met meer kans op deze bijwerkingen eerst andere behandelopties.

Perifere neuropathie: de behandeling staken bij tekenen van neuropathie (pijn, branderig of doof gevoel, tintelingen of zwakte) om irreversibele effecten te voorkómen. Dit omdat sensorische of sensomotorische (poly)neuropathie resulterend in paresthesie, hyperesthesie, dysesthesie en krachtverlies zijn gemeld bij patiënten die (fluor)chinolonen kregen.

Als in het gezichtsvermogen afwijkingen ontstaan of verergeren, of er enig ander effect is op de ogen, dan onmiddellijk een oogarts consulteren.

Tendinitis en peesruptuur: Vanwege kanstoename op door fluorchinolonen geïnduceerde tendinitis en peesruptuur extra voorzichtig zijn met de toepassing bij:

• ouderen;
• patiënten met een nierfunctiestoornis;
• na een solide orgaantransplantatie;
• bij comedicatie met corticosteroïden.

Tendinitis: De behandeling onmiddellijk staken bij vermoeden van een tendinitis bv. bij pijnlijke zwelling of ontsteking, vanwege de kans op een peesruptuur (meestal betreft dit de achillespees, soms bilateraal). Tendinitis en peesruptuur kunnen binnen 48 uur na het begin van de behandeling optreden, tot verschillende maanden na het staken ervan. Behandel het ledemaat of de ledematen op gepaste wijze door bv. immobilisatie van de aangedane pees. Laat de patiënt geen corticosteroïden meer gebruiken als zich tekenen van tendinopathie voordoen.

De kans op aorta-aneurysma en -dissectie neemt toe door systemische of geïnhaleerde fluorchinolonen, vooral bij ouderen. Instrueer de patiënt om onmiddellijk spoedeisende medische hulp in te roepen bij plotseling optredende ernstige pijn in de buik, borst of rug. Fluorchinolonen alleen bij patiënten toepassen die een verhoogde kans hebben op aorta-aneurysma of -dissectie, na zorgvuldige afweging van: de voordelen, risico's en andere behandelopties. Mogelijke (andere) oorzaken van aorta-aneurysma en -dissectie zijn: hypertensie, atherosclerose, (familiaire) voorgeschiedenis van aorta-aneurysma of -dissectie, M. Behçet, M. Marfan, arteriitis gigantocellularis, Takayasu-arteriitis, vasculair Ehlers-Danlossyndroom.

Ook de kans op hartklepinsufficiëntie neemt toe door systemische of geïnhaleerde fluorchinolonen. Aandoeningen die het risico hierop verder verhogen zijn onder meer: hypertensie, reumatoïde artritis, M. Behçet, infectieuze endocarditis, aangeboren of reeds bestaande hartklepziekte en bindweefselaandoeningen (bv. M. Marfan, Ehlers-Danlossyndroom), het syndroom van Turner en – van Sjögren. Fluorchinolonen alleen gebruiken bij patiënten met toegenomen kans op hartklepinsufficiëntie na zorgvuldige afweging van voordelen tegen risico's en mogelijkheid van andere behandelopties. Instrueer de patiënt om onmiddellijk contact op te nemen met een arts bij: acute dyspneu, voor het eerst optredende hartkloppingen, de ontwikkeling van oedeem in de buik of de onderste ledematen.

Verminderde nierfunctie: Levofloxacine per inhalatie wordt niet aangeraden bij een ernstige nierinsufficiëntie.

Symptomen van leverziekte kunnen ontstaan zoals icterus, donkere urine, jeuk, anorexie of een gevoelige buik; staak dan de behandeling.

Als diarree tijdens of na de behandeling ernstig is, of aanhoudend en/of bloederig, overweeg dan de diagnose pseudomembraneuze colitis.

Fotosensibilisatie: Tijdens de behandeling en gedurende 48 uur erna, blootstelling aan natuurlijk of kunstmatig zonlicht vermijden, vanwege de kans op fotosensibilisatie.

Levofloxacine kan fout-positieve resultaten veroorzaken bij laboratoriumbepalingen van opiaten in de urine en fout-negatieve resultaten geven bij de bacteriologische diagnose van tuberculose.

Onderzoeksgegevens: de veiligheid en werkzaamheid bij kinderen (< 18 jaar) en bij ouderen ≥ 65 jaar zijn nog niet vastgesteld.

Overdosering

Symptomen

CZS-symptomen zoals verwardheid, duizeligheid, bewustzijnsstoornissen, convulsies, hallucinaties en tremor; verlenging van het QT-interval en gastro-intestinale symptomen als misselijkheid en erosie van de slijmvliezen.

Neem voor meer informatie over symptomen en de behandeling van een vergiftiging met levofloxacine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Gefluorideerde chinolonverbinding. Levofloxacine is de actieve stereo-isomeer (L-isomeer) van het racemisch mengsel ofloxacine. Chinolonen hebben een bactericide werking en beïnvloeden de DNA-synthese door remming van het bacteriële DNA-gyrase en topo-isomerase IV.

Doorgaans gevoelig zijn:

• Aeroob Gram-positief: Bacillus anthracis, Staphylococcus spp. waaronder Staphylococcus. aureus (meticilline-gevoelig; 'MSSA') en S. saprophyticus; Streptococcus pyogenes (groep A streptokok), Streptococcus agalactiae (groep B streptokok), streptokokken van groep C en G, Streptococcus pneumoniae (resistentie in Nederland 1,7%).
• Aeroob Gram-negatief: Eikenella corrodens, Haemophilus influenzae, Haemophilus para-influenzae, Klebsiella oxytoca, Moraxella catarrhalis, Pasteurella multocida, Proteus vulgaris en Providencia rettgeri.
• Anaeroob: Peptostreptococcus spp.
• Overig: Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae (voorheen Chlamydophila pneumoniae), Chlamydia psittaci (voorheen Chlamydophila psittaci), Legionella pneumophila, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae en Ureaplasma urealyticum.

Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus (meticilline-resistent; 'MRSA'; is zeer waarschijnlijk resistent), coagulase-negatieve Staphylococcus spp.
• Aeroob Gram-negatief: Acinetobacter baumannii, Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Providencia stuartii, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens en Stenotrophomonas maltophilia.
• Anaeroob: Bacteroides fragilis.

Inherent resistent is: Enterococcus faecium.

Er is kruisresistentie tussen levofloxacine en andere fluorchinolonen waargenomen, in het algemeen bestaat er geen kruisresistentie tussen levofloxacine en andere klassen van antibacteriële middelen.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Gefluorideerde chinolonverbinding. Levofloxacine is de actieve stereo-isomeer (L-isomeer) van het racemisch mengsel ofloxacine. Fluorchinolonen hebben een bactericide werking en beïnvloeden de DNA-synthese door remming van het bacteriële DNA-gyrase en topo-isomerase IV.

Bij Pseudomonas aeruginosa kan een verworven resistentie vóórkomen. Kruisresistentie tussen levofloxacine en andere fluorchinolonen is waargenomen. In het algemeen bestaat er geen kruisresistentie met andere klassen van antibacteriële middelen.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

levofloxacine (systemisch) hoort bij de groep fluorochinolonen.

• ciprofloxacine (J01MA02) Vergelijk
• levofloxacine (inhalatie) (J01MA12) Vergelijk
• moxifloxacine (systemisch) (J01MA14) Vergelijk
• norfloxacine (J01MA06) Vergelijk
• ofloxacine (systemisch) (J01MA01) Vergelijk

Groepsinformatie

levofloxacine (inhalatie) hoort bij de groep fluorochinolonen.

• ciprofloxacine (J01MA02) Vergelijk
• levofloxacine (systemisch) (J01MA12) Vergelijk
• moxifloxacine (systemisch) (J01MA14) Vergelijk
• norfloxacine (J01MA06) Vergelijk
• ofloxacine (systemisch) (J01MA01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• fluorochinolonen

Indicaties

• Tuberculose
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• seksueel overdraagbare aandoeningen
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• fluorochinolonen

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)