Samenstelling

Samenstelling

Advies

Bij acute nociceptieve pijn

Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.

Bij acute hevige nociceptieve pijn

(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.

Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn

Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.

Bij chronische kanker-gerelateerde pijn

Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.

Het geregistreerde indicatiegebied van levomepromazine is beperkt tot matige pijn bij niet-ambulante patiënten. Hierbij is voor levomepromazine als monotherapie geen plaats, mede gezien het bijwerkingenprofiel.

Aan de vergoeding van levomepromazine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Advies

Misselijkheid en braken veroorzaakt door een gastro-enteritis gaan meestal vanzelf over. De behandeling van dehydratie door braken bestaat uit rehydreren met ORS (‘oral rehydration solutions’). Overweeg alleen een eenmalige dosis ondansetron (offlabel) als aanvulling op ORS bij kinderen met (een verhoogd risico op) dehydratie bij wie het braken toediening van ORS bemoeilijkt.

Andere anti-emetica dan ondansetron, worden ontraden bij kinderen. Een anti-emeticum als behandeling van ongecompliceerde misselijkheid en braken bij volwassenen, ontraden. Overweeg domperidon of metoclopramide bij volwassenen alléén in uitzonderlijke gevallen.

Bij de behandeling van migraineaanvallen gaat op grond van de bijwerkingen, de voorkeur uit naar paracetamol in voldoende hoge dosering. Tweedekeusmiddelen met een vergelijkbare werkzaamheid maar meer bijwerkingen zijn NSAID's (ibuprofen, naproxen) en derdekeus orale triptanen (sumatriptan, rizatriptan, zolmitriptan). Bij misselijkheid en braken kan zo nodig tegelijk met de pijnstiller een anti-emeticum (domperidon, metoclopramide) worden ingenomen. Bij twee of meer aanvallen per maand is profylaxe te overwegen.

Bij kinderen is voor de aanvalsbehandeling van migraine paracetamol– eventueel met een anti-emeticum –, eerste keus. Een NSAID (ibuprofen) is tweede keus. Triptanen zijn derde keus. Binnen de groep triptanen gaat de voorkeur uit naar sumatriptan-neusspray op grond van bewezen werkzaamheid.

Indicaties

• Matige tot hevige pijn bij niet-ambulante patiënten;
• Offlabel: volgens Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) 2022: palliatieve sedatie.
• Offlabel: volgens Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) 2014: misselijkheid en/of braken bij patiënten in de palliatieve fase die onvoldoende reageren op andere anti-emetica.

Gerelateerde informatie

• pijn

Indicaties

• Verlichting van symptomen van misselijkheid en braken bij volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar met een gewicht ≥ 35 kg.

Gerelateerde informatie

• migraine, aanvalsbehandeling bij kinderen
• migraine, aanvalsbehandeling volwassenen
• misselijkheid en/of braken

Doseringen

Bij ouderen: Lager doseren vanwege toegenomen kans op bijwerkingen.

Bij toepassing bij pijn: de eerste dagen de patiënt observeren in verband met mogelijk optreden van orthostatische hypotensie. Bij ouderen starten met de laagst mogelijke dosering.

Doseringen

Let op! Domperidon toepassen in de laagst nog effectieve dosis, gedurende een zo kort mogelijke periode. De maximale behandelduur dient in het algemeen maximaal één week te bedragen.

Verminderde nierfunctie: Ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min): de toedieningsfrequentie verlagen tot 1–2×/dag en eventueel de dosis verlagen.

Verminderde leverfunctie: Lichte leverfunctiestoornis: de dosis hoeft niet te worden aangepast. Domperidon is gecontra-indiceerd bij een matige of ernstige leverinsufficiëntie.

Toediening: een gemiste dosis niet alsnog innemen. Bij voorkeur voor de maaltijd innemen en zoveel mogelijk op een vast tijdstip.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): tachycardie. Somnolentie. Droge mond, misselijkheid, braken.

Vaak (1-10%): sedatie, hyperkinetische-hypertonische bewegingen. Verlengd QT-interval. (Orthostatische) hypotensie. Galactorroe. Gewichtstoename. Leukopenie.

Soms (0,1-1%): angst, agitatie, dysforie. Extrapiramidale symptomen, parkinsonachtige symptomen (bij langdurig hoge doses), convulsies. Obstipatie. Leverfunctiestoornis. Mictiestoornis. Amenorroe. Verstoorde temperatuurregeling. Agranulocytose.

Zelden (0,01-0,1%): dosisgerelateerde ventriculaire en atriumaritmie, AV-blok, ventriculaire tachycardie en hartstilstand. Veranderingen op het ECG, zoals verlenging van het QT-interval, ST-segment–depressie, verandering in U-golf en T-golf.

Verder zijn gemeld: overgevoeligheid (incl. anafylactische shock). Plotselinge (cardiale) dood. Houdingsafhankelijke hypotensie, veneuze trombo-embolie. Mogelijk fatale necrotiserende colitis. Intrahepatische cholestase (met icterus), leverschade. Trombocytopenie (incl trombocytopenische purpura), aplastische anemie, eosinofilie. Verminderde glucosetolerantie, hyperglykemie, hyponatriëmie, syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). Verwarde toestand, delirium (met name bij kinderen en ouderen), depressie. Dyskinesie, dystonie, tardieve dyskinesie, acathisie, neuroleptisch maligne syndroom. Accommodatiestoornis, verhoogde intraoculaire druk, wazig zien, pigmentafzetting in het oog. Dermatitis, fotosensibilisatie, hyperpigmentatie van de huid. Neonataal onttrekkingssyndroom. Menstruatiestoornis, gynaecomastie, erectiestoornis, ejaculatiestoornis (o.a. priapisme, retrograde ejaculatie).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): droge mond.

Soms (0,1-1%): angst, libidoverlies, rusteloosheid (vooral bij zuigelingen en kinderen), zenuwachtigheid. Slaperigheid, duizeligheid, hoofdpijn, extrapiramidale stoornis (vooral bij pasgeborenen en zuigelingen). Diarree. Huiduitslag, urticaria, jeuk. Galactorroe, pijn in de borst, gevoeligheid in de borsten. Asthenie.

Zelden (0,01-0,1%): gastro-intestinale stoornis (incl, voorbijgaande darmkrampen).

Verder zijn gemeld: anafylactische reacties (incl. anafylactische shock), angio-oedeem. Convulsies (vooral bij zuigelingen en kinderen), rustelozebenen-syndroom. Rollende ogen. Verlenging QT-interval, 'torsade de pointes', ventrikelaritmie, plotselinge hartdood. Gynaecomastie, verhoogde serumprolactinespiegel, amenorroe. Urineretentie. Afwijkende leverfunctietest.

Bij hogere doseringen voor een langere periode treden bijwerkingen (behalve droge mond) frequenter op en kunnen daarnaast optreden: depressie, acathisie, borstzwelling, borstvoedingsstoornis en onregelmatige menstruatie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Fenothiazinen versterken de centraal dempende werking van onder andere alcohol, opiaten, antihistaminica en benzodiazepinen. Gelijktijdig gebruik met alcohol vermijden vanwege de kans op onderdrukte ademhaling en verminderde alertheid.

Gelijktijdig gebruik met anticholinerge middelen kan de symptomen van tardieve dyskinesie verergeren; bovendien worden de anticholinerge bijwerkingen versterkt. Gelijktijdig gebruik met antipsychotica verhoogt de kans op tardieve dyskinesie.

Gelijktijdig gebruik met dopaminergica wordt niet aanbevolen vanwege wederzijds antagonisme tussen dopaminergica en neuroleptica. Als behandeling met neuroleptica vereist is bij de ziekte van Parkinson, dan dient het dopaminergicum geleidelijk te worden stopgezet.

Geneesmiddelen die het QT interval kunnen verlengen (zoals bepaalde antiaritmica, antidepressiva en andere antipsychotica) of elektrolytstoornis, bradycardie of hypokaliëmie geven, kunnen bij gelijktijdig gebruik met antipsychotica, een verhoogd risico geven op ventriculaire aritmie.

Het bloeddrukverlagend effect van α-blokkerende sympathicolytica (zoals labetalol) en andere centraal werkende antihypertensiva (zoals methyldopa) kan worden versterkt.

Antacida verminderen de absorptie uit het maag-darmkanaal.

Middelen die verhoging van de leverenzymactiviteit induceren (zoals barbituraten, fenytoïne, carbamazepine), versnellen de afbraak van fenothiazinen.

Levomepromazine en de niet-gehydroxyleerde metabolieten zijn remmers van CYP2D6. Gelijktijdig gebruik met geneesmiddelen die voornamelijk door CYP2D6 worden gemetaboliseerd (zoals amitriptyline), kan leiden tot een verhoogde spiegel van deze geneesmiddelen. Controleer bij deze middelen op dosisafhankelijke bijwerkingen.

Interacties

Gecontra-indiceerd

Gelijktijdige toediening van geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (met uitzondering van apomorfine), zoals: anti-aritmica klasse Ia (zoals disopyramide, kinidine), anti-aritmica klasse III (zoals amiodaron, ibutilide, sotalol), bepaalde antipsychotica (zoals haloperidol, pimozide, sertindol), bepaalde antidepressiva (zoals citalopram, escitalopram), bepaalde antibiotica (zoals erytromycine, levofloxacine, moxifloxacine), bepaalde antischimmelmiddelen (zoals fluconazol, ketoconazol, pentamidine), bepaalde antimalariamiddelen (zoals lumefantrine), bepaalde antihistaminica (zoals mizolastine), prucalopride, vandetanib, methadon.

Gelijktijdig gebruik met sterke CYP3A4-remmers, zoals: proteaseremmers (zoals ritonavir), systemische azoolderivaten (zoals itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazol) en sommige macroliden (zoals claritromycine, erytromycine). Deze middelen kunnen de domperidon plasmaspiegel verhogen.

Niet aanbevolen

Gelijktijdig gebruik met apomorfine, zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Combinatie met matige CYP3A4-remmers zoals diltiazem, verapamil en sommige macroliden vermijden. Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van bradycardie- en hypokaliëmie inducerende geneesmiddelen en bij azitromycine (in verband met QT-verlenging).

Overige interacties

Antacida en zuurremmende middelen verlagen de biologische beschikbaarheid en dienen niet gelijktijdig, maar na de maaltijd te worden toegediend. Gelijktijdig gebruik met levodopa leidt tot een toename van de plasmaconcentratie van levodopa (max. 30–40%); dosisaanpassing is niet noodzakelijk.

Hulpstoffen: Sorbitol, in suspensie, kan de biologische beschikbaarheid van andere oraal toegediende geneesmiddelen beïnvloeden.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Farmacologisch effect: Blootstelling aan fenothiazinen tijdens het 3^e trimester kan bij pasgeborenen extrapiramidale symptomen en/of onthoudingsverschijnselen geven. Gemeld zijn ademnood, bradycardie, tachycardie, agitatie, hypertonie, hypotonie, tremor, slaperigheid, meconium ileus, abdominale zwelling, slecht drinken.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Vruchtbaarheid: Levomepromazine kan hyperprolactinemie veroorzaken, en daarmee vruchtbaarheidsproblemen bij vrouwen. Ook bij mannen zijn vruchtbaarheidsproblemen gesuggereerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Domperidon passeert de placenta in geringe hoeveelheden (bij dieren).

Teratogenese: Nadelige effecten bij de zuigeling zijn niet gemeld.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken gedurende max. 1 week, vanwege mogelijke cardiale bijwerkingen bij de moeder.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in zeer kleine hoeveelheden.

Farmacologisch effect: Nadelige effecten bij de zuigeling zijn niet gemeld. Toch kan het optreden van nadelige effecten, met name op het hart, na blootstelling via de moedermelk niet worden uitgesloten. Wees voorzichtig bij risicofactoren voor QT_c-verlenging bij zuigelingen die borstvoeding krijgen.

Advies: Kan kortdurend in de laagst effectieve dosis waarschijnlijk veilig worden gebruikt. Maximaal 1 week gebruiken, vanwege mogelijke cardiale bijwerkingen bij de moeder.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• overgevoeligheid voor fenothiazinen;

Contra-indicaties

• prolactinesecreterende hypofysetumor (prolactinoom);
• situaties waarbij stimulatie van de maagmotiliteit gevaarlijk is, zoals maag-darmbloeding, mechanische obstructie of perforatie;
• matige tot ernstige leverinsufficiëntie;
• aandoeningen waarbij het QT-interval verlengd is, een significante elektrolytenstoornis of bij onderliggende hartaandoeningen zoals congestief hartfalen.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Het gebruik van alcohol of alcoholbevattende geneesmiddelen tijdens de behandeling wordt sterk afgeraden.

Controleer de leverfunctie voor de start van de behandeling en daarna elke 6-12 maanden. Wees voorzichtig bij leverfalen, vanwege de kans op overdosis.

Controleer het bloedbeeld regelmatig gedurende de eerste 3–4 maanden van de behandeling. Adviseer bij aanhoudende koorts, keelpijn of infectie een volledige bloedtelling. Staak de behandeling bij leukocytose of leukopenie.

Controleer de glucosespiegel bij diabetes voorafgaand aan en regelmatig tijdens de behandeling, vanwege kans op hyperglykemie.

Evalueer mogelijke risicofactoren voor veneuze trombo-embolie en tref zo nodig voorzorgsmaatregelen.

Fenothiazinen kunnen het QT-interval verlengen, wat kan leiden tot ernstige ventriculaire aritmie. Sluit daarom eerst de volgende risicofactoren uit: bradycardie (< 55 slagen/minuut), hypokaliëmie, aangeboren verlengd QT-interval, gebruik van geneesmiddelen die bradycardie, hypokaliëmie of QT-verlenging kunnen geven. Het is aanbevolen om vóór de start met levomepromazine ook een ECG te maken.

Wees voorzichtig bij comorbiditeit, zoals cardiovasculaire aandoeningen (zoals bradycardie, QT-verlenging, hartfalen, recent myocardinfarct), feochromocytoom, hypothyroïdie, psycho-organische stoornis, ziekte van Parkinson, myastenia gravis, lever- en nierfunctiestoornis, mictiestoornis en bij prostaathypertrofie.

Levomepromazine kan de convulsiedrempel verlagen. Wees daarom voorzichtig bij epilepsie of bij anderszins toegenomen kans op insulten. Het risico op een insult neemt toe bij hogere doses, met name bij overschrijding van de geadviseerde doses.

Levomepromazine kan buikpijn en opgezette buik veroorzaken, wat lijkt op paralytische ileus. Dit moet acuut behandeld worden.

Bij optreden van het neuroleptisch maligne syndroom, met o.a. hyperthermie, gegeneraliseerde spierrigiditeit, autonome instabiliteit, veranderd bewustzijn, verhoogde serumcreatinekinase, myoglobinurie (rabdomyolyse) en acuut nierfalen, levomepromazine onmiddellijk staken en ondersteunende maatregelen treffen (externe afkoeling en rehydratie); in ernstige gevallen dantroleen en/of dopamine-agonisten geven.

Bij langdurig gebruik kan tardieve dyskinesie ontstaan; de symptomen kunnen tijdelijk verergeren of zelfs nog ontstaan na staken van het gebruik. Het risico op irreversibiliteit neemt toe bij ouderen en bij organische hersenbeschadiging. Controleer hier periodiek op, vanaf 3–6 maanden na het begin van de behandeling.

Onderzoeksgegevens: Niet geschikt voor kinderen < 18 jaar. Levomepromazine is niet goedgekeurd voor de behandeling van gedragsstoornissen bij dementie. Ouderen met dementie die met antipsychotica worden behandeld hebben een 3-voudig verhoogd risico op een CVA en een licht verhoogd risico op overlijden.

Hulpstoffen: Natriumsulfiet, in injectievloeistof, kan in zeldzame gevallen bronchospasmen geven.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Waarschuwingen en voorzorgen

Gebruiksbeperking: Gebruik is beperkt tot volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar met een gewicht ≥ 35 kg; uit onderzoek blijkt geen tot nauwelijks verschil in effectiviteit bij kinderen < 12 jaar of met een lichaamsgewicht < 35 kg vergeleken met placebo. Bij prematuren en pasgeborenen zijn bovendien de metabole functies en de bloed-hersenbarrière niet volledig ontwikkeld. Bij jonge kinderen is er meer kans op neurologische en centrale bijwerkingen, zoals extrapiramidale stoornissen, convulsies, agitatie en zenuwachtigheid.

Cardiovasculaire effecten: Uit epidemiologisch onderzoek blijkt een verband te bestaan tussen domperidongebruik en meer kans op ernstige ventrikelaritmie of plotse hartdood, met name bij een leeftijd > 60 jaar en bij dagelijkse doses > 30 mg. Wees verder voorzichtig bij risicofactoren voor QT-verlenging (zoals hypokaliëmie, bradycardie, hartfalen, comedicatie met geneesmiddelen die QT-interval verlengen, congenitaal of verworven QT-verlenging). De behandeling staken bij klachten of symptomen die in verband kunnen worden gebracht met hartaritmie. Adviseer patiënten om eventuele hartklachten direct te melden.

Gebruik met apomorfine: Door combinatie met apomorfine kunnen misselijkheid en braken of orthostatische hypotensie worden voorkomen. Beoordeel vóór en tijdens de behandeling (in combinatie) met apomorfine bij elke patiënt risicofactoren voor verlenging van de QT-tijd, zoals onderliggende hartziekten, ernstige leverinsufficiëntie, ernstige verstoring van de elektrolytenhuishouding (incl. door medicatie), comedicatie met invloed op CYP3A4 of de QT-tijd. Monitoring voor een effect op de QT_c-tijd is aanbevolen. ECG is aangewezen vóór de behandeling met domperidon, tijdens de instelfase en indien nodig later tijdens de behandeling.

Hulpstoffen: Zwaveldioxide (in smelttablet) kan in zeldzame gevallen bronchospasmen geven.

Overdosering

Symptomen

Depressie van het centraal zenuwstelsel (zich uitend in o.a. lethargie, dysartrie, ataxie, stupor, bewustzijnsdaling tot coma). Verder: convulsies, mydriase, cardiovasculaire symptomen (zoals hypotensie, ventriculaire tachycardie, aritmie; deze kunnen ook nog na enkele uren tot dagen optreden vanwege het ontstaan van een darmdepot), respiratoire depressie, hypothermie.

Voor meer symptomen en de behandeling van een intoxicatie met levomepromazine, zie vergiftigingen.info.

Overdosering

Symptomen

o.a. opwinding, verminderd bewustzijn, convulsies, desoriëntatie, slaperigheid, extrapiramidale stoornis.

Zie voor meer symptomen en behandeling vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Levomepromazine is een fenothiazinederivaat met antipsychotische, analgetische en sterk sederende werking. Daarnaast heeft het nog anti-α₁-adrenerge en anticholinerge eigenschappen die sterker zijn dan de antipsychotische werking.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Dopamine-antagonist die de peristaltiek van maag en duodenum en de druk van de gastro-oesofageale sfincter doet toenemen en tevens de sfincter van de pylorus relaxeert. Hierdoor ontstaat een versnelde maaglediging, waardoor braken kan worden voorkomen; mogelijk speelt ook antagonisme van dopaminereceptoren in de chemoreceptor-triggerzone hierbij een rol. Het werkingsmechanisme berust waarschijnlijk op perifere antidopaminewerking.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

levomepromazine hoort bij de groep dopamine-antagonisten.

• chloorpromazine (N05AA01) Vergelijk
• domperidon (A03FA03) Vergelijk
• droperidol (intramusculair) (N05AD08) Vergelijk
• droperidol (intraveneus) (N05AD08) Vergelijk
• metoclopramide (A03FA01) Vergelijk

Groepsinformatie

domperidon hoort bij de groep dopamine-antagonisten.

• chloorpromazine (N05AA01) Vergelijk
• droperidol (intramusculair) (N05AD08) Vergelijk
• droperidol (intraveneus) (N05AD08) Vergelijk
• levomepromazine (N05AA02) Vergelijk
• metoclopramide (A03FA01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• dopamine-antagonisten

Indicaties

• pijn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• dopamine-antagonisten

Indicaties

• migraine, aanvalsbehandeling bij kinderen
• migraine, aanvalsbehandeling volwassenen
• misselijkheid en/of braken

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)