Samenstelling

Samenstelling

Advies

In het algemeen: Fluorchinolonen zoals moxifloxacine zijn 'reserve' antimicrobiële middelen. Om resistentieontwikkeling te voorkomen, dient de toepassing ervan te worden gereserveerd voor situaties waarin met andere antimicrobiële middelen onvoldoende resultaat wordt verkregen.

Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica doorgaans aangewezen. De verwekker ervan bepaalt de keuze voor een antibioticum, zie tabel 9 van de SWAB-richtlijn CAP. Bij een onbekende verwekker bepaalt de ernst van de CAP, de initiële keuze van het antibioticum:

• bij een milde pneumonie bij volwassenen en kinderen is oraal amoxicilline eerste keus;

• behandel een matig-ernstige pneumonie bij voorkeur met intraveneus benzylpenicilline of amoxicilline;

• behandel een ernstige pneumonie op een verpleegafdeling met intraveneus cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim;

• geef bij een ernstige pneumonie op de IC intraveneus ciprofloxacine gecombineerd met cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim, óf monotherapie met intraveneus moxifloxacine.

Fluorochinolonen hebben geen plaats in de behandeling van een CAP in de huisartsenpraktijk; dit zijn reservemiddelen voor de tweedelijnszorg. Een CAP veroorzaakt door Legionella spp. wordt bij voorkeur in de tweedelijnszorg behandeld met een i.v.-fluorochinolon. Levofloxacine is eerste keus vanwege de meeste ervaring en het bewijs hiervoor. Moxifloxacine is tweede keus.

De behandeling van een latente tuberculose-infectie (LTBI) en de preventieve behandeling van personen die nauw contact hebben gehad met een open–longtuberculosepatiënt, maar bij wie geen infectie is aangetoond (primaire profylaxe), bestaat uit isoniazide, rifampicine of combinatietherapie. De standaardbehandeling van actieve tuberculose bestaat uit een behandelschema van minimaal 6 maanden met isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol. Laat ethambutol achterwege als, of zodra bekend is dat het om een goed gevoelige M. tuberculosis gaat. Moxifloxacine wordt aanbevolen als onderdeel van een behandelschema bij rifampicine-resistente of multidrug-resistente (MDR-)tuberculose bij volwassenen en kinderen. Het starten van moxifloxacine bij tuberculose is voorbehouden aan een tuberculosedeskundige.

De medicamenteuze behandeling van soa’s is afhankelijk van het type verwekker en het resistentiepatroon. Geef voorlichting over veilig vrijen en partnerwaarschuwing. Overweeg azitromycine (offlabel) bij een man die > 4 weken aanhoudende urethritis-klachten heeft, waarbij gonorroe en chlamydia al zijn uitgesloten of behandeld en waarbij een Mycoplasma genitalium-infectie is aangetoond. Behandel de huidige sekspartners ook met azitromycine, als die positief getest zijn op M. genitalium. De effectiviteit van azitromycine bij macrolidengevoelige M. genitalium ligt rond de 85%. Het reserve-antibioticum moxifloxacine komt, alleen in (overleg met) de tweedelijnszorg en offlabel, in aanmerking wanneer bij resistentietypering 'macrolide resistance-associated mutations' (MRAM) zijn aangetoond óf bij aanhoudende klachten na een kuur azitromycine. Het is belangrijk om moxifloxacine terughoudend in te zetten om resistentievorming van M. genitalium, maar vooral ook van andere bacteriën, te voorkomen. In het geval van resistentie van M. genitalium tegen azitromycine kan moxifloxacine in 95% van de gevallen effectief zijn; resistentie hiertegen is echter ook beschreven.

Moxifloxacine komt voor de behandeling van een acute sinusitis of voor de behandeling van bacteriële huidinfecties pas in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling, zie hiervoor: acute rinosinusitis of bacteriële huidinfecties.

Advies

In het algemeen: Fluorchinolonen zoals ciprofloxacine zijn 'reserve' antimicrobiële middelen. Om resistentieontwikkeling te voorkomen, dient de toepassing ervan in het algemeen te worden gereserveerd voor situaties waarin met andere antimicrobiële middelen onvoldoende resultaat wordt verkregen.

Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica doorgaans aangewezen. De verwekker ervan bepaalt de keuze voor een antibioticum, zie tabel 9 van de SWAB-richtlijn CAP. Bij een onbekende verwekker bepaalt de ernst van de CAP, de initiële keuze van het antibioticum:

• bij een milde pneumonie bij volwassenen en kinderen is oraal amoxicilline eerste keus;

• behandel een matig-ernstige pneumonie bij voorkeur met intraveneus benzylpenicilline of amoxicilline;

• behandel een ernstige pneumonie op een verpleegafdeling met intraveneus cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim;

• geef bij een ernstige pneumonie op de IC intraveneus ciprofloxacine gecombineerd met cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim, óf monotherapie met intraveneus moxifloxacine.

Fluorochinolonen hebben geen plaats in de behandeling van CAP in de huisartsenpraktijk; dit zijn reservemiddelen voor de tweedelijnszorg. Ciprofloxacine komt daar in aanmerking bij de behandeling van een CAP door K. pneumoniae, P. aeruginosa en C. burnetii. Zie voor details de SWAB-richtlijn CAP.

Tuberculose-infectie: Ciprofloxacine wordt afgeraden als behandeling van rifampicine-resistente of multidrug-resistente (MDR-)tuberculose, vanwege onvoldoende bewijs voor de effectiviteit.

Bij de behandeling van otitis media acuta gaat de voorkeur uit naar een afwachtend beleid met adequate pijnbestrijding. Is na 3 dagen het effect op pijn en/of koorts onvoldoende dan een antimicrobiële behandeling starten met amoxicilline. Bij risicogroepen en bij forse algemene ziekteverschijnselen direct starten met een antimicrobiële behandeling. Bij contra-indicatie voor amoxicilline komt cotrimoxazol in aanmerking.

Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen kan vanzelf overgaan; overweeg in de eerstelijnszorg daarom in overleg met de patiënte een afwachtend beleid (met zo nodig pijnstilling). Ga bij risicogroepen, waaronder zwangeren, mannen en kinderen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling meteen met een voorkeursmiddel, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren en kinderen ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweede generatie cefalosporine mét een aminoglycoside óf een i.v. derde generatie cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Probeer met hygiënische maatregelen uitbreiding van bacteriële huidinfecties of besmetting van anderen tegen te gaan. Behandel oppervlakkige bacteriële huidinfecties met een lokaal antimicrobieel middel. Bij impetigo en impetiginisatie heeft lokaal fusidinezuur de voorkeur. Bij diepe huidinfecties zijn meestal orale antibiotica geïndiceerd of is operatief ingrijpen noodzakelijk. Bij orale antimicrobiële behandeling heeft een smalspectrum-penicilline de voorkeur. Macroliden zijn een alternatief wanneer bijvoorbeeld penicillinen niet worden verdragen. Bij bijtwonden heeft een breedspectrum-penicilline de voorkeur.

De medicamenteuze behandeling van soa’s is afhankelijk van het type verwekker en het resistentiepatroon. Geef voorlichting over veilig vrijen en partnerwaarschuwing.

Bij gonorroe is ceftriaxon eerste keus. Bij contra-indicaties komen op basis van een kweekuitslag met resistentiebepaling ciprofloxacine, amoxicilline (offlabel) of als derde keuze azitromycine (offlabel) in aanmerking. Azitromycine kan ook ‘blind’ gegeven worden, als het niet mogelijk is een kweekuitslag met resistentiebepaling af te wachten.

Indicaties

Infecties veroorzaakt door bacteriën gevoelig voor moxifloxacine, als antibiotica die gewoonlijk worden aanbevolen voor deze infecties niet geschikt zijn, of niet effectief bleken, bij:

• luchtweginfecties:
  • pneumonie verkregen buiten het ziekenhuis – 'community-acquired' pneumonie; CAP;
  • acute bacteriële exacerbatie van COPD, incl. bronchitis, echter hierbij uitsluitend als andere geneesmiddelen ongeschikt zijn;
  • acute bacteriële sinusitis, echter hierbij uitsluitend als andere geneesmiddelen ongeschikt zijn;
  • offlabel: bij multidrugresistente tuberculose (MDR-tbc);
• gecompliceerde infectie van huid en weke delen (cSSSI);
• lichte tot matig-ernstige infecties in het kleine bekken (o.a. salpingitis, endometritis) zonder een hiermee geassocieerd tubo-ovarieel abces of abces in het bekken;
• Offlabel: mannen bij wie een Mycoplasma genitalium-infectie is aangetoond, met aanhoudende urethritis-klachten na een eerdere behandeling met azitromycine (zowel enkele dosis als langere kuur), òf wanneer middels resistentietypering MRAM zijn aangetoond ('macrolide resistance-associated mutations'). En daarnaast als behandeling van de huidige sekspartners van deze persoon, indien die ook positief getest is/zijn.

De infusievloeistof is alleen geregistreerd voor de behandeling van CAP en cSSSI en uitsluitend indien andere geneesmiddelen ongeschikt zijn. De tablet bij deze indicaties niet gebruiken als initiële therapie, wel kan deze gebruikt worden om de behandelkuur af te ronden.

Niet als monotherapie gebruiken bij lichte tot matig-ernstige infecties in het kleine bekken gezien de toenemende resistentie van Neisseria gonorrhoeae tegen moxifloxacine, maar enkel in combinatie met een ander geschikt antibacterieel middel (bv. een cefalosporine), tenzij een tegen moxifloxacine resistente stam van Neisseria gonorrhoeae kan worden uitgesloten.

Gerelateerde informatie

• Tuberculose
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)

Indicaties

Volwassenen

• Ondersteluchtweginfectie veroorzaakt door Gram-negatieve bacteriën zoals:
  • pneumonie (o.a. community-acquired pneumonie; CAP);
  • bronchopulmonale infectie bij cystische fibrose of bij bronchiëctasieën;
  • bij acute exacerbatie van chronisch obstructief longlijden (COPD), en alleen wanneer andere aanbevolen antibiotica hierbij ongeschikt zijn.
• Acute exacerbatie van een chronische sinusitis, in het bijzonder wanneer deze veroorzaakt is door Gram-negatieve bacteriën;
• Chronische purulente otitis media;
• Maligne otitis externa;
• Urineweginfecties:
  • zoals bij een ongecompliceerde acute cystitis, echter hierbij uitsluitend als andere antibiotica ongeschikt zijn;
  • gecompliceerde urineweginfecties zoals o.a. bacteriële prostatitis en acute pyelonefritis, als andere antibiotica ongeschikt zijn en gebaseerd op de resultaten van microbiologisch onderzoek;
• Genitale infecties;
  • Urethritis en cervicitis veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae, waarvan vooraf de gevoeligheid is vastgesteld;
  • Epididymo-orchitis, waaronder gevallen die veroorzaakt zijn door een vastgesteld gevoelige Neisseria gonorrhoeae;
  • Ontsteking in het kleine bekken bij vrouwen (PID, 'pelvic inflammatory disease'), waaronder gevallen die veroorzaakt zijn door een vastgesteld gevoelige Neisseria gonorrhoeae;
• Infecties van maag-darmstelsel (bv. als behandeling van reizigersdiarree);
• Intra-abdominale infecties;
• Infecties van de huid(structuren) en weke-delen, veroorzaakt door Gram-negatieve bacteriën;
• Bot- en gewrichtinfecties;
• Behandeling van neutropene patiënten met koorts, (vermoedelijk) als gevolg van een bacteriële infectie, gelijktijdig met één of meer andere geschikte antibiotica;
• Profylaxe van invasieve infectie als gevolg van Neisseria meningitidis;
• Respiratoire of inhalatie antrax, als profylaxe na blootstelling, en als curatieve behandeling ervan.

Bij de hierboven genoemde infecties van de geslachtsorganen geldt dat, wanneer verwacht wordt óf bekend is dat deze worden veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae, het belangrijk is lokale informatie op te vragen over de prevalentie van resistentie tegen ciprofloxacine en de gevoeligheid te bevestigen middels laboratoriumonderzoek.

Kinderen

• Bronchopulmonale infectie veroorzaakt door Pseudomonas aeruginosa bij patiënten met cystische fibrose (CF);
• Gecompliceerde urineweginfectie, zoals een acute pyelonefritis;
• Respiratoire of inhalatie antrax, als profylaxe na blootstelling, en als curatieve behandeling ervan;
• Andere ernstige infectie, waarbij dit noodzakelijk wordt geacht.

Voordat met een behandeling met ciprofloxacine begonnen wordt moet in het bijzonder gelet worden op beschikbare informatie over resistentie tegen ciprofloxacine.

Gerelateerde informatie

• Tuberculose
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• otitis externa
• otitis media acuta
• seksueel overdraagbare aandoeningen
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Doseringen

De aangegeven dosering en behandelduur niet overschrijden.

Verminderde nierfunctie: Geen dosisaanpassing nodig, ook niet bij een creatinineklaring < 20 ml/min, of bij het ondergaan van chronische dialyse (d.w.z., hemodialyse of CAPD).

Verminderde leverfunctie: Er is onvoldoende klinische ervaring bij een verminderde leverfunctie. De blootstelling aan moxifloxacine bij personen met Child-Pughscore 5–9 lijkt vergelijkbaar met die bij gezonde vrijwilligers.

Toediening

• Intraveneus: Om de kans op QT-verlenging te verminderen de infusievloeistof gedurende meer dan 60 minuten laten inlopen en de i.v.-dosis van 400 mg 1×/dag niet overschrijden.
• Oraal: De tablet heel innemen met een voldoende hoeveelheid vloeistof.

Doseringen

De dosering en wijze van toediening worden over het algemeen bepaald door de ernst van de infectie, de toestand van de patiënt en de gevoeligheid van het betreffende micro-organisme. Ga zo snel mogelijk over van intraveneuze naar orale toepassing.

Zorg in verband met de kans op kristalurie en nierbeschadiging voor een goede vochtinname door de patiënt en vermijd overmatige alkalisering van de urine.

Verminderde nierfunctie, advies fabrikant

• Oraal bij volwassenen

  • creatinineklaring 30–60 ml/min/1,73 m² (serumcreatinine 124–168 micromol/l): 250–500 mg iedere 12 uur;
  • creatinineklaring < 30 ml/min/1,73 m² (serumcreatinine ≥ 169 micromol/l): 250–500 mg iedere 24 uur;
  • hemodialysepatiënten: 250–500 mg iedere 24 uur. Op dialysedagen na de dialyse geven;
  • bij peritoneale dialyse: 250–500 mg iedere 24 uur.

• Intraveneus bij volwassenen

  • creatinineklaring 30–60 ml/min/1,73 m² (serumcreatinine 124–168 micromol/l): 200–400 mg iedere 12 uur;
  • creatinineklaring < 30 ml/min/1,73 m² (serumcreatinine ≥ 169 micromol/l): 200–400 mg iedere 24 uur;
  • hemodialysepatiënten: 200–400 mg iedere 24 uur. Op dialysedagen na de dialyse geven;
  • bij peritoneale dialyse: 200–400 mg iedere 24 uur.
• Kinderen met een verminderde nierfunctie: Er zijn (te) weinig gegevens van het gebruik van ciprofloxacine om tot een doseeradvies te komen.

Zie ook de SWAB-pagina ciprofloxacine (voor volwassenen) voor doseringsadviezen bij een verminderde nierfunctie en nierfunctie-vervangende therapie; deze kunnen anders zijn dan hierboven vermeld.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.

Vergeten dosis: Deze zo snel mogelijk alsnog innemen als er nog ≥ 4 uur resteert vóór de volgende, geplande dosis bij gebruik 2×/dag en bij gebruik 3×/dag als er nog ≥ 2 uur resteert tot de volgende gift. Als er minder tijd resteert voor de volgende dosis de gemiste dosis niet inhalen en de behandeling voortzetten met de volgende, geplande dosis. Geen dubbele dosis toedienen om een vergeten dosis in te halen.

Toediening

• Infusie:
  • Alleen bij ernstige infecties, waarbij orale therapie niet mogelijk of gewenst is.
  • De infusietijd is bij volwassenen ca. 30 minuten (voor een flacon of zak van 100 ml), ca. 60 min (voor een flacon of zak van 200 ml) en bij kinderen 60 min.
  • De ciprofloxacine-oplossingen voor infusie zijn licht zuur, houd rekening met onverenigbaarheden (te herkennen aan bv. neerslagvorming, troebeling, verkleuring) bij menging met (genees)middelen die bij deze pH niet stabiel zijn.
• Oraal:
  • De tabletten vanwege de bittere smaak zonder kauwen (of fijnmalen) innemen met een ruime hoeveelheid water.
  • De suspensie schudden voor gebruik.
  • Niet innemen met zuivelproducten (zoals melk of yoghurt) of met dranken verrijkt met mineralen, indien deze geen onderdeel zijn van een maaltijd. De tabletten en orale suspensie kunnen wel worden ingenomen tijdens maaltijden die deze producten of dranken bevatten (zie rubriek Interacties).
  • Na gebruik van de suspensie zo nodig ook water nadrinken.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): superinfecties door resistente bacteriën of schimmels, zoals orale en vaginale candidiasis. Hoofdpijn, duizeligheid. Misselijkheid, braken, diarree, buikpijn. Verhoogde transaminasewaarden. Reacties op de injectie-/infusieplaats. Bij een bestaande hypokaliëmie: QT-verlenging.

Soms (0,1-1%): cardiovasculaire reacties zoals tachycardie, vaatverwijding, atriumfibrilleren, palpitaties, QT-verlenging (bij een normale kaliumspiegel), angina pectoris. Dyspneu. Paresthesie, dysesthesie, tremor, draaiduizeligheid, slaperigheid, slaapstoornissen, verwardheid, desoriëntatie. Angst, opwinding, psychomotorische hyperactiviteit. Abnormale visus zoals wazig zien en dubbelzien. Smaakstoornissen. Dyspepsie, gastritis, flatulentie, obstipatie, anorexie. Dehydratie. Spierpijn, gewrichtspijn. Vermoeidheid, asthenie. Huiduitslag, urticaria, jeuk, droge huid, transpireren. Verminderde leverfunctie, stijging van de waarden van: alkalische fosfatase, γ-GT, bilirubine, LDH, amylase. Hyperlipidemie. Bloedbeeldafwijkingen zoals anemie, leukopenie, neutropenie, eosinofilie, trombocytopenie, trombocytemie. Toegenomen INR. (Trombo)flebitis op de infusieplaats.

Zelden (0,01-0,1%): ernstige anafylactische reacties (incl. zeer zelden levensbedreigende shock), angio-oedeem. Ventriculaire tachyaritmieën, syncope, verandering bloeddruk. Hypo-esthesie, perifere neuropathie, polyneuropathie, coördinatiestoornissen, convulsies (incl. tonisch-klonische aanvallen), aandachtsstoornis, spraakstoornis, geheugenverlies. Fotofobie. Verstoord reukvermogen. Oorsuizen, gehoorafname (incl. gewoonlijk reversibele doofheid). Stomatitis, dysfagie, aan antibiotica gerelateerde colitis (incl. pseudomembraneuze colitis). Geelzucht, (cholestatische) hepatitis. Verminderde nierfunctie, nierfalen, stijging creatinine of ureum. Peesontsteking, spierkramp, spiertrekking, spierzwakte. Emotionele labiliteit, depressie, hallucinaties, abnormaal dromen. Oedeem. Hyperglykemie, hyperurikemie.

Zeer zelden (< 0,01%): niet-specifieke aritmie, 'torsade de pointes', hartstilstand (vooral bij ernstige onderliggende pro-aritmische condities). Hyperesthesie, exacerbatie van myasthenia gravis. Reversibel verlies van gezichtsvermogen (in het bijzonder in het verloop van bijwerkingen op het CZS), uveïtis en bilaterale acute iris transilluminatie. Fulminante hepatitis leidend tot levensbedreigend leverfalen (incl. gevallen met fatale afloop). Blaasvormige huidreacties, zoals het Stevens-Johnsonsyndroom (SJS) en toxische epidermale necrolyse (TEN), die mogelijk levensbedreigend kunnen zijn. Vasculitis. Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). Psychotische reacties, zelf-beschadigend gedrag (zoals zelfmoordgedachten), depersonalisatie, delier. Peesscheuring, artritis, spierstijfheid. Hypoglykemie, hypoglykemisch coma, verhoogde protrombinespiegel, verlaagde INR-waarde. Agranulocytose, pancytopenie.

Verder zijn gemeld: acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP), geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS), 'fixed drug' eruptie, fotosensibilisatie. Rabdomyolyse.

Bij i.v.-toediening komen de volgende bijwerkingen frequenter voor: soms (0,1-1%) hypotensie, oedeem, nierfalen, ventriculaire tachyaritmieën, antibiotica gerelateerde colitis, convulsies en hallucinaties en vaak (1-10%) stijging γ-GT.

In verschillende studies is meer kans op hartklepinsufficiëntie, aorta-aneurysma en -dissectie waargenomen na behandeling met fluorchinolonen. In zeer zeldzame gevallen zijn de volgende bijwerkingen waargenomen bij gebruik van andere fluorchinolonen, die mogelijk ook kunnen optreden bij behandeling met moxifloxacine: verhoogde intracraniële druk (incl. pseudotumor cerebri), hypernatriëmie, hypercalciëmie, hemolytische anemie.

In sommige gevallen kunnen bepaalde bijwerkingen op de spieren en het zenuwstelsel ernstig, invaliderend en langdurig (maanden tot jaren) en mogelijk irreversibel zijn, zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): misselijkheid, diarree. Bij i.v.-toediening: reacties op de infusieplaats.

Soms (0,1-1%): dyspepsie, buikpijn, braken, flatulentie, verminderde eetlust/anorexie. Mycotische superinfecties. Eosinofilie. Hoofdpijn, duizeligheid, slaapstoornissen, smaakverandering. Agitatie, (psychomotorische) hyperactiviteit. Huiduitslag, urticaria, jeuk, reactie op de injectie- en infusieplaats. Spierpijn, gewrichtspijn. Asthenie, koorts. Nierfunctiestoornis. Verhoogde waarden van transaminasen, bilirubine en alkalische fosfatase.

Zelden (0,01-0,1%): allergische reactie, angio-oedeem, lichtgevoeligheidsreacties. Vasodilatatie, hypotensie, syncope. Tachycardie. Oedeem, hyperhidrose. Dyspneu, astmatische aandoening. Pseudomembraneuze colitis. Paresthesie, dysesthesie, hypo-esthesie, tremor, vertigo, epileptische aanval (incl. status epilepticus). Verwardheid, desoriëntatie, angst, depressie (mogelijk culminerend in suïcidaal gedrag, een suïcidepoging of geslaagde suïcide), abnormale dromen, hallucinaties. Visuele stoornis (bv. diplopie). Oorsuizen, gehoorverlies. Artritis, verhoogde spiertonus, spierkrampen. Gestoorde leverfunctie, cholestatische icterus, hepatitis. Tubulo-interstitiële nefritis, nierfalen, kristalurie, hematurie. Leukopenie, anemie, neutropenie, trombocytopenie, leukocytose, trombocytose. Verhoogd amylase. Hyperglykemie, hypoglykemie (vooral bij oudere patiënten met diabetes mellitus), hypoglykemisch coma.

Zeer zelden (< 0,01%): anafylactische of anafylactoïde reacties (incl. shock), serumziekte. Levernecrose, leverfalen. Pancreatitis. Psychotische reacties (mogelijk culminerend in suïcidaal gedrag, een suïcidepoging of geslaagde suïcide). Hemolytische anemie, agranulocytose, pancytopenie (myelosuppressie). Vasculitis. Migraine, reukstoornis, coördinatiestoornis, intracraniële hypertensie, pseudotumor cerebri. Afwijkingen in de kleurwaarneming. Petechiën, erythema multiforme, erythema nodosum, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN). Spierzwakte, exacerbatie van myasthenia gravis. Tendinitis, peesruptuur.

Verder zijn gemeld: ventriculaire aritmie, verlenging QT-interval en 'torsade de pointes'. Perifere neuropathie, polyneuropathie. Psychose, manie, hypomanie. Acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP), geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom). Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). In verschillende studies is er meer kans op hartklepinsufficiëntie, aorta-aneurysma en -dissectie - soms gecompliceerd door (fatale) rupturen -, waargenomen na behandeling met fluorchinolonen. Toename INR bij patiënten behandeld met vitamine K-antagonisten.

Bij kinderen wordt artropathie (gewrichtspijn, artritis) vaak gemeld.

Bij intraveneuze toediening kunnen bij subgroepen van patiënten sommige bijwerkingen met een hogere frequentie voorkomen (o.a. epileptische aanvallen, tachycardie, hypotensie, nierfalen, tijdelijk gestoorde leverfunctie incl. afwijkingen in de transaminasen, anafylactische reacties, beenmergdepressie, pancreatitis, visus en/of gehoorstoornissen en peesruptuur).

In zeer zeldzame gevallen kunnen bepaalde bijwerkingen op de spieren en het zenuwstelsel ernstig, invaliderend en langdurig (maanden tot jaren) en mogelijk irreversibel zijn, zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gecontra-indiceerd, vanwege het risico op het optreden van 'torsade de pointes', is het gebruik van geneesmiddelen die de QT-tijd verlengen, zoals:

• klasse 1a- en III-antiaritmica (bv. disopyramide, kinidine, amiodaron, ibutilide, sotalol);
• sommige antipsychotica (bv. haloperidol, pimozide, sertindol);
• tricyclische antidepressiva;
• sommige andere antibiotica (macroliden, pentamidine);
• mizolastine.

Wees in het kader van QT-verlenging ook voorzichtig met middelen die hypokaliëmie kunnen veroorzaken, zoals diuretica, laxeermiddelen, hoge doses klysma's, corticosteroïden en amfotericine B, of geneesmiddelen die in verband zijn gebracht met klinisch significante bradycardie.

Bij het combineren met orale bloedglucoseverlagende middelen, met name sulfonylureumderivaten, en insuline, neemt de kans op dysglykemie toe; bewaak de bloedglucosewaarden.

Met middelen die de convulsiedrempel verlagen, neemt de kans op stimulatie van het centrale zenuwstelsel en convulsies toe.

Omdat een aantal geneesmiddelen de absorptie ervan vermindert, moxifloxacine innemen ten minste:

• 4 uur vóór of 4 uur na aluminium-, calcium- of magnesiumbevattende antacida;
• 4 uur vóór sucralfaat;
• 4 uur vóór bismuth-, calcium-, magnesium- en zinkzouten (denk ook aan multivitamine- en mineralenpreparaten; er is echter geen klinisch relevante interactie met voedsel, ook niet met zuivelproducten);
• 2 uur vóór een ijzerpreparaat zonder gereguleerde afgifte; niet combineren met een ijzerpreparaat met gereguleerde afgifte;
• 1 uur vóór of 3 uur na sevelameer.

Interacties

Ciprofloxacine is een sterke remmer van CYP1A2 en kan hierdoor leiden tot een verhoogde (toxische) serumconcentratie van gelijktijdig toegediende middelen die door dit enzym gemetaboliseerd worden, zoals theofylline (xanthinederivaat), clozapine, olanzapine, rasagiline, ropinirol, duloxetine en agomelatine; gelijktijdig gebruik met tizanidine is daarom gecontra-indiceerd. Van andere xanthinederivaten (coffeïne en pentoxifylline) en lidocaïne (intraveneus) zijn verhoogde serumspiegels ook gemeld.

Bij gelijktijdig gebruik van vitamine K-antagonisten kan de INR veranderen; controleer deze regelmatiger.

Wees voorzichtig met comedicatie die het QT-interval verlengt (o.a. amiodaron, methadon, kinidine, disopyramide, sotalol, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica, macroliden, enkele antimycotica). Oudere patiënten en vrouwen kunnen gevoeliger zijn voor geneesmiddelen die het QT-interval verlengen.

Comedicatie met theofylline, NSAID's of andere middelen die de convulsiedrempel verlagen vermeerdert de kans op epileptische aanvallen. Bij gelijktijdig gebruik kunnen de spiegels van fenytoïne verhoogd of verlaagd worden, de spiegel van carbamazepine kan toenemen tot toxische waarden.

Bij gelijktijdig gebruik met orale bloedglucoseverlagende middelen, met name sulfonylureumderivaten, en insuline neemt de kans op dysglykemie toe; bewaak de bloedglucosewaarden.

Gelijktijdig gebruik van methotrexaat wordt niet aanbevolen, omdat de renale klaring van methotrexaat door ciprofloxacine kan verminderen. Dit kan leiden tot het eerder bereiken van toxische spiegels van methotrexaat.

De spiegel van sildenafil en mogelijk ook van andere PDE-5-remmers kan stijgen tot het dubbele.

Ook de spiegel van zolpidem kan toenemen, gelijktijdig gebruik wordt niet aanbevolen.

Bij gelijktijdig gebruik van ciclosporine kan een voorbijgaande stijging van de serumcreatininespiegel optreden, controleer deze daarom vaak (2×/week).

Bij comedicatie met corticosteroïden is er meer kans op tendinitis en peesruptuur.

Meerwaardige kat-ionbevattende geneesmiddelen zoals aluminium- of magnesiumbevattende antacida, sucralfaat, calcium-, bismut-, zink- en ijzerzouten en polymere fosfaatbinders (sevelameer, lanthaancarbonaat) verminderen de absorptie van ciprofloxacine. Neem ciprofloxacine daarom ten minste 2 uur vóór of ten minste 4 uur na deze middelen in.

• Calcium als onderdeel van een maaltijd heeft geen significante invloed op de absorptie. Vermijd echter inname gelijktijdig met alléén zuivelproducten, of met vruchtensap met extra calcium of mineralen, omdat de absorptie van ciprofloxacine dan verminderd kan zijn. Neem ciprofloxacine dan 2 uur vóór of ten minste 4 uur na deze producten in.

Metoclopramide versnelt de absorptie van ciprofloxacine met mogelijk een hogere piekconcentratie in het bloed.

Probenecide verhoogt de serumspiegel van ciprofloxacine.

Zwangerschap

Moxifloxacine passeert de placenta.

Teratogenese: Ruime ervaring met gebruik van de fluorchinolonen ciprofloxacine en norfloxacine tijdens het 1^e trimester laat geen verhoogd risico op ernstige misvormingen van het embryo of andere nadelige effecten op de zwangerschap zien. Met andere fluorchinolonen, zoals moxifloxacine, is beperkt ervaring opgedaan in het 1^e trimester. Voor moxifloxacine gaat het om ca. 160 gevolgde zwangerschappen met blootstelling in het 1^e trimester. In twee relatief kleine studies leken bij moxifloxacine in het 1^e trimester, in vergelijking met andere fluorchinolonen, meer aangeboren (cardiale en pulmonale) afwijkingen voor te komen. Voorzichtigheid met de interpretatie hiervan is nodig, vanwege de kleine aantallen. Ook kan het onderliggende ziektebeeld (de infectie) de resultaten hebben beïnvloed. Er is geen ervaring met moxifloxacine in het 2^e en 3^e trimester. Het gebruik van fluorchinolonen wordt afgeraden vanaf het 2^e trimester. Bij dieren kunnen chinolonen kraakbeen- en gewrichtsafwijkingen veroorzaken. Dergelijke effecten zijn bij de mens niet gemeld. Er is echter te weinig ervaring met fluorchinolonen in het 2^e en 3^e trimester om een goede risico-inschatting te maken.

Farmacologisch effect: Bij dieren is in therapeutische doseringen een verhoogde incidentie van abortus waargenomen.

Advies: Het gebruik van moxifloxacine is volgens de fabrikant gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Beschikbare gegevens bij de mens (redelijke mate van ervaring met blootstelling in het 1^e trimester) duiden niet op teratogeniteit. Bij dieren zijn effecten op onrijp kraakbeen en gewrichtsafwijkingen gezien. Dergelijke effecten zijn bij de mens tot nu toe niet gemeld. Er is echter te weinig ervaring met fluorchinolonen in het 2^e en 3^e trimester om een goede risico-inschatting te maken.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig gebruikt worden in het 1^e trimester. Gebruik in het 2^e en 3^e trimester ontraden.

Overig: Benzylalcohol, in de suspensies, passeert de placenta en kan daardoor toxiciteit, zoals het 'gasping'-syndroom, bij prematuren veroorzaken na toediening vlak voor of tijdens de bevalling. Benzylalcohol kan zich ophopen in het lichaam, ook in de foetus, en metabole acidose veroorzaken; wees voorzichtig tijdens de zwangerschap.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden. De effecten hiervan op de zuigeling zijn beperkt onderzocht.

Farmacologisch effect: Bij dieren blijken fluorchinolonen een nadelige invloed te hebben op het kraakbeen in dragende gewrichten tijdens de groeifase. Effecten op de zuigeling zijn onbekend, maar laesies in het kraakbeen van gewichtdragende gewrichten en andere ernstige toxiciteit bij de zuigeling zijn niet uit te sluiten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate.

Farmacologisch effect: Bij dieren blijken fluorchinolonen een nadelige invloed te hebben op het kraakbeen in dragende gewrichten tijdens de groeifase; er is derhalve een potentieel risico van beschadiging van de gewrichten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.

Overig: Benzylalcohol, in de suspensies, kan zich ophopen in het lichaam en metabole acidose veroorzaken, wees voorzichtig tijdens lactatie. Een risico van het ophopen van benzylalcohol bij het kind dat borstvoeding krijgt is niet uitgesloten.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Klinisch relevant hartfalen met een verminderde linkerventrikelejectiefractie (LVEF);
• Bekende aangeboren of verworven QT-verlenging, klinisch relevante bradycardie, eerdere symptomatische aritmie;
• Stoornissen in de elektrolytenhuishouding, vooral niet-gecorrigeerde hypokaliëmie;
• Gestoorde leverfunctie (Child-Pughscore 10–15) en/of stijging van de transaminasewaarden van > 5× de ULN ('upper limit of normal');
• Toepassing bij kinderen (< 18 jaar) (omdat bij dieren in de groeifase afwijkingen in het kraakbeen van de groeischijf zijn waargenomen);
• Peesaandoeningen in de voorgeschiedenis, gerelateerd aan het gebruik van (fluor)chinolonen;
• Het herstarten van moxifloxacine na het doormaken van een ernstige reactie, zoals SJS, TEN of AGEP, tijdens eerder gebruik van moxifloxacine;
• Overgevoeligheid voor (fluor)chinolonen.

Voor meer contra-indicaties zie de rubrieken Zwangerschap, Lactatie en Interacties.

Contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor fluorchinolonen.

Zie ook de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Vermijd het gebruik van moxifloxacine als de patiënt eerdere ernstige bijwerkingen heeft ervaren door gebruik van (fluor)chinolonen. In dit geval dit middel pas starten als er geen andere behandelopties zijn en na afweging van de voordelen en risico's.

Kruisresistentie (al dan niet compleet) tussen (fluor)chinolonen komt voor.

Extra alert zijn bij G6PD-deficiëntie (meer kans op hemolytische reacties), epilepsie, ernstige cerebrale afwijkingen en aanhoudende pro-aritmische condities. Wees ook voorzichtig bij ouderen omdat bij onvoldoende vochtinname het risico van nierfalen door dehydratie toeneemt en vanwege toegenomen gevoeligheid voor QT–verlenging. Ook vrouwen kunnen gevoeliger zijn voor QT-verlenging. Staak het gebruik bij het optreden van symptomen van hartritmestoornissen.

Wees ook voorzichtig bij bestaande psychiatrische aandoeningen en bij deze aandoeningen in de anamnese, vanwege meer kans op psychiatrische reacties (zelfs al na de eerste toediening). Staak het gebruik bij de ontwikkeling van deze reacties, vooral bij zelfmoordgedachten en zelfbeschadigend gedrag, en neem zo nodig passende maatregelen.

Fulminante hepatitis met levensbedreigend leverfalen (incl. fatale afloop) is gemeld. Wijs de patiënt op de eerste tekenen van een gestoorde leverfunctie (zoals snel optredende asthenie in samenhang met geelzucht, donkere urine, neiging tot bloeden, hepatische encefalopathie) en verricht bij deze tekenen meteen gericht onderzoek.

Kans op langdurige, invaliderende bijwerkingen: laat de patiënt zich melden bij de eerste tekenen van een ernstige bijwerking op de spieren of op het zenuwstelsel. Voorbeelden zijn: een loopstoornis, peesontsteking, gescheurde pees, spierpijn of -zwakte, zwelling van of pijn in een gewricht òf zenuwpijn, slapeloosheid, depressie, vermoeidheid, geheugenstoornis, vermindering van het zicht, de smaak, reuk en/of het gehoor. Dit vanwege de langdurige (maanden of jaren), invaliderende en potentieel irreversibele bijwerkingen op de spieren en het zenuwstelsel. Overweeg daarom bij patiënten met meer kans op deze bijwerkingen eerst andere behandelopties.

Staak het gebruik bij tekenen van neuropathie (pijn, branderig of doof gevoel, tintelingen of krachtverlies) om mogelijk irreversibele effecten te voorkómen. Dit omdat sensorische of sensomotorische (poly)neuropathie resulterend in paresthesie, hyperesthesie, dysesthesie en krachtverlies zijn gemeld bij patiënten die (fluor)chinolonen kregen.

Als het gezichtsvermogen vermindert, direct een oogarts raadplegen.

Vanwege kanstoename op door fluorchinolonen geïnduceerde tendinitis en peesruptuur extra voorzichtig zijn met de toepassing bij:

• ouderen;
• patiënten met een nierfunctiestoornis;
• na een solide orgaantransplantatie;
• (langdurige) comedicatie met corticosteroïden.

Bij symptomen van tendinitis, bv. pijnlijke zwelling, ontsteking, deze behandeling onmiddellijk staken, dit vanwege de kans op een peesruptuur (meestal betreft dit de achillespees, soms bilateraal). Tendinitis en peesrupturen treden, naast in hiervoor genoemde condities, vooral op bij grote lichamelijke inspanning en bij de eerste wandeling van een voorheen bedlegerige patiënt. Ze kunnen binnen 48 uur na het begin van de behandeling optreden, tot verschillende maanden na het staken ervan. Behandel het betrokken ledemaat/de ledematen op gepaste wijze, door bv. immobilisatie van de aangedane pees. Laat de patiënt geen corticosteroïden meer gebruiken als zich tekenen van tendinopathie voordoen.

De kans op aorta-aneurysma en -dissectie neemt toe door systemische of geïnhaleerde fluorchinolonen, vooral bij ouderen. Instrueer de patiënt om onmiddellijk spoedeisende medische hulp in te roepen bij plotseling optredende ernstige pijn in de buik, borst of rug. Fluorchinolonen alleen bij patiënten toepassen die een verhoogde kans hebben op aorta-aneurysma of -dissectie, na zorgvuldige afweging van: de voordelen, risico's en andere behandelopties. Mogelijke (andere) oorzaken van aorta-aneurysma en -dissectie zijn: hypertensie, atherosclerose, (familiaire) voorgeschiedenis van aorta-aneurysma of -dissectie, M. Behçet, M. Marfan, arteriitis gigantocellularis, Takayasu-arteriitis, vasculair Ehlers-Danlossyndroom.

Ook de kans op hartklepinsufficiëntie neemt toe door systemische of geïnhaleerde fluorchinolonen. Aandoeningen die het risico hierop verder verhogen zijn onder meer: hypertensie, reumatoïde artritis, M. Behçet, infectieuze endocarditis, aangeboren of reeds bestaande hartklepziekte en bindweefselaandoeningen (bv. M. Marfan, Ehlers-Danlossyndroom), het syndroom van Turner en – van Sjögren. Fluorchinolonen alleen gebruiken bij patiënten met toegenomen kans op hartklepinsufficiëntie na zorgvuldige afweging van voordelen tegen risico's en mogelijkheid van andere behandelopties. Instrueer de patiënt om onmiddellijk contact op te nemen met een arts bij: acute dyspneu, voor het eerst optredende hartkloppingen, de ontwikkeling van oedeem in de buik of de onderste ledematen.

Laat de patiënt zich melden bij de eerste tekenen van huid- en/of slijmvliesreacties. In geval van ernstige overgevoeligheidsreacties (bv. anafylaxie met shock) de behandeling staken, en na het doormaken van SJS, TEN, AGEP of DRESS tijdens een behandeling met moxifloxacine dit middel nooit opnieuw starten bij die patiënt. Het is raadzaam om overmatige blootstelling aan UV-straling of langdurig en/of sterk zonlicht te vermijden in verband met fotosensibilisatie die is waargenomen bij chinolonen, hoewel de kans bij moxifloxacine kleiner is.

Verstoring van de bloedglucoseregulatie komt voor, vooral bij oudere diabetespatiënten die behandeld worden met orale bloedglucoseverlagende middelen (o.a. sulfonylureumderivaten) of insuline. Zowel hypo- als hyperglykemie kan optreden; bewaak de bloedglucosewaarden bij alle diabetespatiënten.

Overweeg bij ernstige of aanhoudende diarree tijdens of (tot 2 maanden) na de behandeling de diagnosen aan antibiotica gerelateerde diarree en colitis, waaronder aan Clostridioides difficile gerelateerde diarree en pseudo-membraneuze colitis. Staak het gebruik als zo'n diagnose vermoed of bevestigd wordt. Geneesmiddelen die de peristaltiek remmen zijn in deze situatie gecontra-indiceerd. Neem passende maatregelen om de infectie te bestrijden en het risico op besmetting te beperken.

De symptomen van myasthenia gravis kunnen verergeren door moxifloxacine.

Volgens de multidisciplinaire richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (juli 2024) de huidige sekspartners van een man met een Mycoplasma genitalium-infectie inlichten en testen. Geef advies over seksuele onthouding tot 7 dagen na aanvang van de behandeling; in elk geval tot de huidige sekspartners getest zijn op de bacterie en zo nodig op dezelfde wijze behandeld zijn.

Bij gebruik van moxifloxacine kunnen fout-negatieve resultaten bij infectie met mycobacteriën optreden.

Er zijn onvoldoende gegevens over de werkzaamheid en veiligheid bij een verminderde leverfunctie of bij kinderen (< 18 jaar). De effectiviteit is niet vastgesteld bij de behandeling van ernstige brandwondeninfecties, fasciitis en diabetische voetinfectie met osteomyelitis.

Waarschuwingen en voorzorgen

Vermijd gebruik van ciprofloxacine als de patiënt eerder ernstige bijwerkingen (incl. peesaandoeningen) heeft ervaren door gebruik van (fluor)chinolonen. In dit geval dit middel pas starten als er geen andere behandelopties zijn, de microbiologische gegevens het gebruik van ciprofloxacine rechtvaardigen en na afweging van de voordelen en risico's.

Resistentie en combinatie van antibiotica bij diverse infecties

• Bij ernstige infecties en bij gemengde infecties met Gram-positieve en anaerobe pathogenen ciprofloxacine combineren met één of meer andere geschikte antibacteriële middelen.
• Bij epididymo-orchitis en ontstekingen in het kleine bekken bij vrouwen (PID), ciprofloxacine tegelijkertijd met een ander geschikt antimicrobieel middel toedienen, tenzij een ciprofloxacine-resistente Neisseria gonorrhoeae-stam kan worden/is uitgesloten. Klinische verbetering moet binnen 3 dagen na aanvang van de behandeling optreden.
• Een door gonokokken veroorzaakte urethritis en cervicitis alleen met ciprofloxacine behandelen als een ciprofloxacine-resistente Neisseria gonorrhoeae-stam kan worden/is uitgesloten.
• Houd bij de behandeling van urineweginfecties met weefselinvasie rekening met een toenemende en in de EU variërende resistentie van Escherichia coli voor ciprofloxacine. Bij gecompliceerde urineweginfecties en acute pyelonefritis ciprofloxacine volgens de fabrikant alleen toepassen als andere behandelingen ongeschikt zijn (gebleken). Baseer de (voortzetting van de) toepassing op de resultaten van microbiologisch onderzoek.

Kans op langdurige, invaliderende bijwerkingen: Laat de patiënt zich melden bij de eerste tekenen van ernstige bijwerkingen op de spieren of op het zenuwstelsel. Voorbeelden zijn: een loopstoornis, peesontsteking, gescheurde pees, spierpijn of -zwakte, zwelling van of pijn in een gewricht òf zenuwpijn, slapeloosheid, depressie, vermoeidheid, geheugenstoornis, vermindering van het zicht, de smaak, reuk en/of het gehoor. Dit vanwege de langdurige (maanden of jaren), invaliderende en potentieel irreversibele bijwerkingen op de spieren en het zenuwstelsel. Overweeg daarom bij patiënten met meer kans op deze bijwerkingen eerst andere behandelopties.

Verminderde nierfunctie: Dosisaanpassing is nodig om bijwerkingen als gevolg van accumulatie van ciprofloxacine te voorkomen; zie onderin rubriek Doseringen.

Vanwege kanstoename op door fluorchinolonen geïnduceerde tendinitis en peesruptuur extra voorzichtig zijn met de toepassing bij:

• ouderen;
• patiënten met een nierfunctiestoornis;
• na een solide orgaantransplantatie;
• (langdurige) comedicatie met corticosteroïden.

Bij symptomen van tendinitis, bv. bij pijnlijke zwelling of ontsteking, de behandeling onmiddellijk staken, dit vanwege de kans op een peesruptuur (meestal betreft dit de achillespees, soms bilateraal). Tendinitis en peesrupturen treden vooral op bij grote lichamelijke inspanning en bij de eerste wandeling van een voorheen bedlegerige patiënt. Ze kunnen binnen 48 uur na het begin van de behandeling optreden, tot verschillende maanden na het staken ervan. Behandel het ledemaat op gepaste wijze door bv. immobilisatie van de aangedane pees. Laat de patiënt geen corticosteroïden meer gebruiken als zich tekenen van tendinopathie voordoen.

Vanwege een relatief toegenomen kans op artropathie bij kinderen, ciprofloxacine bij hen alleen op strikte indicatie toepassen.

De kans op aorta-aneurysma en -dissectie neemt toe door systemische of geïnhaleerde fluorchinolonen, vooral bij ouderen. Instrueer de patiënt om onmiddellijk spoedeisende medische hulp in te roepen bij plotseling optredende ernstige pijn in de buik, borst of rug. Fluorchinolonen alleen bij patiënten toepassen die een verhoogde kans hebben op aorta-aneurysma of -dissectie, na zorgvuldige afweging van: de voordelen, risico's en andere behandelopties. Mogelijke (andere) oorzaken van aorta-aneurysma en -dissectie zijn: hypertensie, atherosclerose, (familiaire) voorgeschiedenis van aorta-aneurysma of -dissectie, M. Behçet, M. Marfan, Sjögren-syndroom, reumatoïde artritis, arteriitis gigantocellularis, Takayasu-arteriitis, vasculair Ehlers-Danlossyndroom, syndroom van Turner en gelijktijdige behandeling met systemische corticosteroïden.

Ook de kans op hartklepinsufficiëntie neemt toe door systemische of geïnhaleerde fluorchinolonen. Aandoeningen die het risico hierop verder verhogen zijn onder meer: hypertensie, reumatoïde artritis, M. Behçet, infectieuze endocarditis, aangeboren of reeds bestaande hartklepziekte en bindweefselaandoeningen (bv. M. Marfan, Ehlers-Danlossyndroom), het syndroom van Turner en – van Sjögren. Fluorchinolonen alleen gebruiken bij patiënten met toegenomen kans op hartklepinsufficiëntie na zorgvuldige afweging van voordelen tegen risico's en mogelijkheid van andere behandelopties. Instrueer de patiënt om onmiddellijk contact op te nemen met een arts bij: acute dyspneu, voor het eerst optredende hartkloppingen, de ontwikkeling van oedeem in de buik of de onderste ledematen.

Neuropsychiatrische reacties: Sensorische of sensomotorische (poly)neuropathie resulterend in paresthesie, hyperesthesie, dysesthesie en krachtverlies zijn gemeld bij gebruik van (fluor)chinolonen. Staak dit middel bij het optreden van symptomen van neuropathie, omdat deze bij voortgezet gebruik irreversibel kan worden. Wees terughoudend bij een voorgeschiedenis van - of risicofactoren voor - convulsies, zoals elektrolytstoornissen, verminderde nierfunctie en bij gebruik van bepaalde comedicatie; zie de rubriek Interacties. Gevallen van status epilepticus zijn gemeld. Psychische reacties zoals depressie of psychose, kunnen al na de eerste toediening optreden; voortgezet gebruik kan een suïciderisico inhouden. Staak het gebruik bij het optreden van deze reacties, of bij aan suïcide gerelateerde gedachten of gedrag.

De symptomen van myasthenia gravis kunnen verergeren door ciprofloxacine.

Laat de patiënt zich direct melden wanneer afwijkingen in het gezichtsvermogen verergeren of nieuw ontstaan; raadpleeg in dat geval een oogarts.

Bij het optreden van symptomen van een leveraandoening de therapie staken.

Wees voorzichtig bij risicofactoren voor QT-verlenging zoals hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie, bradycardie, hartfalen, na een myocardinfarct, hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht, congenitale of verworven QT-verlenging en comedicatie met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (zie rubriek Interacties).

In verband met het risico van hemolytische reacties het gebruik vermijden bij patiënten met G6PD-deficiëntie.

In verband met fotosensibilisatie, de patiënt aanraden blootstelling aan overvloedig zonlicht of UV-stralen te vermijden.

Verstoring van de bloedglucoseregulatie komt voor, vooral bij oudere diabetespatiënten die behandeld worden met orale bloedglucoseverlagende middelen (bv. glibenclamide) of insuline. Zowel hypo- als hyperglykemie kan optreden (incl. hypoglykemisch coma); bewaak de bloedglucosewaarden bij alle diabetespatiënten.

Bij ernstige aanhoudende diarree de diagnose pseudomembraneuze colitis overwegen en de therapie staken indien deze diagnose bevestigd wordt.

De test op Mycobacterium tuberculosis kan een fout-negatieve uitslag geven.

Hulpstoffen: Benzylalcohol, in de suspensies, bij voorkeur niet gebruiken bij pasgeborenen < 4 weken oud, vanwege ernstige bijwerkingen, zoals het ‘gasping’-syndroom. Maximaal 1 week gebruiken bij kinderen < 3 jaar, vanwege stapeling. Benzylalcohol in grote hoeveelheden kan zich ophopen in het lichaam en metabole acidose veroorzaken; wees voorzichtig tijdens zwangerschap, lactatie en bij een verminderde lever- of nierfunctie.

Overdosering

Therapie

Symptomatisch, geactiveerde kool kan de systemische beschikbaarheid beperken.

Neem voor meer informatie over symptomen en de behandeling van een vergiftiging met moxifloxacine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Naast de bijwerkingen is o.a. reversibele nefrotoxiciteit gemeld.

Therapie

Bij recente orale inname: geactiveerde kool kan de absorptie verminderen.

Neem voor meer informatie over de symptomen en behandeling van een vergiftiging met ciprofloxacine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Moxifloxacine is een gefluorideerde chinolonverbinding. Fluorchinolonen hebben een bactericide werking en beïnvloeden de DNA-synthese door remming van het bacteriële DNA-gyrase en topo-isomerase IV, die nodig zijn voor de replicatie, transcriptie en reparatie van bacterieel DNA. Farmacodynamisch onderzoek heeft laten zien dat het effect van de moxifloxacineconcentratie afhankelijk is. De minimale bactericide concentratie blijkt in dezelfde orde van grootte te liggen als de minimale remmende concentratie (MIC).

Doorgaans gevoelig (in vitro) zijn:

• Aeroob Gram-positief: Gardnerella vaginalis, Staphylococcus aureus* (meticilline-gevoelig; 'MSSA'), Streptococcus agalactiae (groep B streptokok; GBS), Streptococcus milleri groep* (S. anginosus, S. constellatus en S. intermedius), Streptococcus pneumoniae(, Streptococcus pyogenes* (groep A streptokok; GAS), en de Streptococcus viridans groep (S. viridans, S. mutans, S. mitis, S. sanguinis, S. salivarius en S. thermophilus).
• Aeroob Gram-negatief: Acinetobacter baumannii, Haemophilus influenzae*, Haemophilus parainfluenzae*, Legionella pneumophila en Moraxella catarrhalis*.
• Anaeroob: Fusobacterium spp. en Prevotella spp.
• Overig: Chlamydophila (voorheen Chlamydia) pneumoniae*, Chlamydia trachomatis*, Coxiella burnetii, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis en Mycoplasma pneumoniae*.

Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij:

• Aeroob Gram-positief: Staphylococcus aureus (meticilline-resistent; 'MRSA', resistentie > 50% in één of meer EU-landen), Enterococcus faecalis* en Enterococcus faecium*.
• Aeroob Gram-negatief: Enterobacter cloacae*, Escherichia coli* (ESBL-producerende stammen zijn gewoonlijk resistent), Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae* (ESBL-producerende stammen zijn gewoonlijk resistent), Neisseria gonorrhoeae* (resistentie > 50% in één of meer EU-landen) en Proteus mirabilis*.
• Anaeroob: Bacteroides fragilis* en Peptostreptococcus* spp.

*= activiteit bij gevoelige stammen ook aangetoond in klinische studies bij de geregistreerde indicaties.

Inherent resistent is Pseudomonas aeruginosa.

Er is kruisresistentie tussen moxifloxacine en andere fluorchinolonen waargenomen, in het algemeen bestaat er geen kruisresistentie tussen moxifloxacine en andere antibioticaklassen.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Gefluorideerde chinolonverbinding. Ciprofloxacine werkt bactericide door remming van het bacteriële topo-isomerase II (DNA-gyrase) en topo-isomerase IV, die noodzakelijk zijn voor bacteriële DNA-replicatie, -transcriptie, -herstel en -recombinatie.

Doorgaans gevoelig zijn:

• Aeroob Gram-positief: Bacillus anthracis.
• Aeroob Gram-negatief: Aeromonas spp., Brucella spp., Citrobacter koseri, Francisella tularensis, Haemophilus ducreyi, Haemophilus influenzae, Legionella spp., Moraxella catarrhalis, Neisseria meningitidis, Pasteurella spp., Raoultella spp., Salmonella spp., Shigella spp., Vibrio spp. en Yersinia pestis.
• Anaeroob: Mobiluncus.

Van nature intermediair gevoelig (in de afwezigheid van een verworven resistentiemechanisme) zijn: Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma hominis en Mycoplasma pneumoniae.

Verworven resistentie kan een probleem zijn bij:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecalis (van nature tevens middelmatig gevoelig) en Staphylococcus spp. (MRSA-stammen laten heel vaak een co-resistentie tegen fluorchinolonen zien).
• Aeroob Gram-negatief: Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae (resistentie ca. 62% in 2022), Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia spp., Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas fluorescens en Serratia marcescens. De resistentie van Acinetobacter baumannii, Burkholderia cepacia en Campylobacter spp. voor ciprofloxacine bedraagt ≥ 50% in één of meer EU-landen.
• Anaeroob: Cutibacterium acnes (voorheen Propionibacterium acnes) en Peptostreptococcus spp.

Inherent resistent zijn:

• Aeroob Gram-positief: Actinomyces, Enterococcus faecium en Listeria monocytogenes.
• Aeroob Gram-negatief: Stenotrophomonas maltophilia.
• Anaerobe micro-organismen behalve die hierboven zijn vermeld.
• Overig: Mycoplasma genitalium en Ureaplasma urealyticum.

Ciprofloxacine is onvoldoende werkzaam tegen streptokokken. Er is discussie over de gevoeligheid van de Streptococcus pneumoniae voor ciprofloxacine. Het klinisch breekpunt voor resistentie ligt in Nederland dusdanig dat differentiëren tussen gevoelige en resistente stammen moeizaam is. De gerapporteerde resistentiegraad is hierom variabel en onbetrouwbaar.

Er is kruisresistentie tussen ciprofloxacine en andere fluorchinolonen waargenomen, in het algemeen bestaat er geen kruisresistentie tussen ciprofloxacine en andere klassen van antibacteriële middelen.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

moxifloxacine (systemisch) hoort bij de groep fluorochinolonen.

• ciprofloxacine (J01MA02) Vergelijk
• levofloxacine (inhalatie) (J01MA12) Vergelijk
• levofloxacine (systemisch) (J01MA12) Vergelijk
• norfloxacine (J01MA06) Vergelijk
• ofloxacine (systemisch) (J01MA01) Vergelijk

Groepsinformatie

ciprofloxacine hoort bij de groep fluorochinolonen.

• levofloxacine (inhalatie) (J01MA12) Vergelijk
• levofloxacine (systemisch) (J01MA12) Vergelijk
• moxifloxacine (systemisch) (J01MA14) Vergelijk
• norfloxacine (J01MA06) Vergelijk
• ofloxacine (systemisch) (J01MA01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• fluorochinolonen

Indicaties

• Tuberculose
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• fluorochinolonen

Indicaties

• Tuberculose
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• otitis externa
• otitis media acuta
• seksueel overdraagbare aandoeningen
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen