Samenstelling

Samenstelling

Advies

Bij hypertensie verlagen angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazidediuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Advies

Bij hypertensie verlagen angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazidediuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Indicaties

• Primaire hypertensie die onvoldoende heeft gereageerd op behandeling met perindopril als monotherapie bij volwassenen.

Gerelateerde informatie

• primaire hypertensie

Indicaties

• Essentiële hypertensie, die onvoldoende heeft gereageerd op behandeling met lisinopril of een diureticum als monotherapie.

Gerelateerde informatie

• primaire hypertensie

Doseringen

Bij insulineafhankelijke diabetes de behandeling onder medisch toezicht starten met een zo laag mogelijke dosering.

Verminderde leverfunctie: Bij een matig-ernstige leverfunctiestoornis is een aanpassing van de dosis niet noodzakelijk. Bij een ernstige leverfunctiestoornis is gebruik van perindopril/indapamide gecontra-indiceerd.

Doseringen

Voorafgaande individuele dosistitratie van beide componenten is aan te bevelen, vooral bij patiënten met een matig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring 30–80 ml/min).

Bij overstap van monotherapie met een diureticum op de combinatie met een ACE-remmer: het diureticum 2–3 dagen tevoren stoppen, voordat met de (combinatie met) ACE-remmer wordt begonnen. Indien tijdelijk stoppen met het diureticum onmogelijk is, de behandeling beginnen met lisinopril monotherapie 5 mg 1×/dag.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): (orthostatische) hypotensie. Droge hoest, dyspneu. Hoofdpijn, (draai)duizeligheid, asthenie, paresthesie, oorsuizen, visusstoornissen. Spierspasmen. Misselijkheid, braken, dyspepsie, buikpijn, diarree, obstipatie, smaakstoornis. Jeuk, huiduitslag, maculopapuleuze erupties. Dermatologische hypersensitiviteitsreacties (met name bij aanleg voor allergie en astmatische reacties). Hypokaliëmie.

Soms (0,1-1%): bronchospasmen. Nierinsufficiëntie. Stemmings- of slaapstoornissen, depressie, slaperigheid, syncope. Urticaria, angio-oedeem (gezicht, ledematen, slijmvliezen, glottis en/of larynx), purpura, fotosensibilisatie, pemfigoïd. Hyperhidrose. Droge mond. Spier-en gewrichtspijn. Pijn op de borst, hartkloppingen, tachycardie. Vasculitis. Malaise, perifeer oedeem, koorts. Erectiestoornis. Eosinofilie. Hyperkaliëmie, hyponatriëmie, hypoglykemie. Reversibele stijging bloedspiegel van ureum en creatinine.

Zelden (0,01-0,1%): verergering van psoriasis. Vermoeidheid. Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). Anurie/oligurie, acuut nierfalen. (Overmatig) blozen. Stijging leverenzymconcentraties, bloedbilirubine. Hypochloremie, hypomagnesiëmie.

Zeer zelden (< 0,01%): hartaritmieën (bradycardie, ventriculaire tachycardie, atriumfibrilleren), angina pectoris, myocardinfarct of beroerte (mogelijk secundair aan excessieve bloeddrukdaling bij risicopatiënten). Eosinofiele pneumonie, rinitis. Verwardheid. Hepatitis, pancreatitis, abnormale leverfunctie. Erythema multiforme, toxische epidermale necrolyse, Stevens-Johnsonsyndroom. Trombocytopenie, leukopenie/neutropenie, agranulocytose, (aplastische of een hemolytische) anemie, pancytopenie. Hypercalciëmie. Afname hemoglobine, hematocriet.

Verder zijn gemeld: mogelijk fatale 'torsade de pointes', verlengd QT-interval. Hepatische encefalopathie door leverfalen. Toename bestaande acute lupus erythematodes. Kaliumdepletie (met name ernstig bij risicogroepen), stijging bloedspiegel van glucose en urinezuur. Myopie, wazig zien, acuut gesloten-kamerhoekglaucoom, choroïdale effusie. Spierzwakte, rabdomyolyse. Fenomeen van Raynaud.

Meer informatie

• perindopril#bijwerkingen
• indapamide#bijwerkingen

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): duizeligheid, hoofdpijn. (Orthostatische) hypotensie, syncope. Droge hardnekkige hoest. Nierfunctiestoornissen. Diarree, braken. Stijging van het lipidengehalte in het bloed.

Soms (0,1-1%): hartkloppingen, tachycardie, pijn op de borst, myocardinfarct of CVA (mogelijk als gevolg van excessieve hypotensie bij hoog-risicopatiënten). Verlies van eetlust, misselijkheid, buikpijn, obstipatie, indigestie. Spierkrampen, spierzwakte, paresthesie, asthenie. Stemmingswisselingen, hallucinaties, slaapstoornis, vermoeidheid, smaakstoornis. Rinitis. Fenomeen van Raynaud. Jicht. Pancreatitis. Huiduitslag, jeuk. Erectiestoornis. Elektrolytenstoornis, hyperurikemie, verhoging van serumcreatinineconcentratie en stijging van leverenzymwaarden en bilirubine.

Zelden (0,01-0,1%): neutropenie met name bij bestaande nierfunctiestoornis of collagenase. Overgevoeligheidsreacties, angio-oedeem, urticaria, alopecia, psoriasis. Droge mond. Verlaging hemoglobine- en hematocrietwaarden. Glucosurie. Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). Uremie, acuut nierfalen. Gynaecomastie. Verwardheid. Reukstoornis.

Zeer zelden (< 0,01%): beenmergdepressie, (hemolytische) anemie, trombocytopenie (soms met purpura), leukopenie, neutropenie, agranulocytose, lymfadenopathie, auto–immuunziekten. Verandering in bloedglucosegehalte, hypochloremische alkalose. Bronchospasmen, sinusitis, allergische alveolitis, eosinofiele pneumonie. Hepatitis, geelzucht, leverfalen. Pancreatitis, intestinaal angio–oedeem. Oligurie, anurie. Diaforese, pemfigus, angiitis necroticans (vasculitis), toxische epidermale necrolyse, cutane lupus erythematodes–achtige reacties, reactivatie van cutane lupus erythematodes, Stevens-Johnsonsyndroom, erythema multiforme, cutaan pseudolymfoom. Symptomencomplex met één of meer van de volgende verschijnselen: koorts, vasculitis, myalgie, artralgie of artritis, positieve test op antinucleaire antistoffen (ANA), verhoogde bezinkingssnelheid van erytrocyten, eosinofilie, leukocytose, uitslag, fotosensibilisatie of andere dermatologische verschijnselen. 'Acute Respiratory Distress Syndrome' (ARDS).

Verder zijn gemeld: xanthopsie, voorbijgaand wazig zicht, acute myopie, acuut gesloten-kamerhoekglaucoom, choroïdale effusie. (Cutane) vasculitis. Symptomen van depressie. Blozen. Sialoadenitis. Anafylactische/anafylactoïde reactie. Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide is een verhoogde incidentie van basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom van de huid waargenomen.

Voor andere bijwerkingen zie:

• lisinopril#bijwerkingen
• hydrochloorthiazide#bijwerkingen

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdige behandeling met sacubitril is gecontra-indiceerd vanwege meer kans op angio-oedeem bij gelijktijdige remming van neprilysine en ACE; sacubitril/valsartan minimaal 36 uur ná inname van de laatste dosis van een ACE-remmer starten. Dit geldt ook andersom; na staken van de behandeling met sacubitril/valsartan, niet eerder dan 36 uur na de laatste dosering starten met een ACE-remmer.

Gelijktijdige behandeling met een ACE–remmer en een ARB vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie; een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerd arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) is het gebruik van perindopril/indapamide in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.

Het door het diureticum veroorzaakte kaliumverlies wordt gewoonlijk door het kaliumsparend effect van perindopril tegengegaan; wees voorzichtig bij toediening van kaliumzouten, kaliumsupplementen, kaliumsparende diuretica, heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. cotrimoxazol, tacrolimus, ciclosporine) vanwege de kans op hyperkaliëmie, met name bij bestaande gestoorde nierfunctie. Bij combinatie met de kaliumsparende diuretica eplerenon of spironolacton voor het begin van de behandeling hyperkaliëmie en nierinsufficiëntie uitsluiten; gedurende de eerste maand wekelijks de kalium- en creatininespiegel controleren, daarna maandelijks. Ook kan bij een dergelijke combinatie nog steeds zowel hypo- als hyperkaliëmie optreden, controleer bij nierfalen of diabetes ook het ECG. Bij combinatie met kaliumverlagende middelen, zoals amfotericine B (parenteraal), corticosteroïden, ACTH of stimulerende laxantia is er meer kans op een hypokaliëmie.

Hypokaliëmie (intra- en extracellulair) versterkt de toxiciteit van digoxine (cave ECG) en van geneesmiddelen die het QT-interval verlengen. Hypomagnesiëmie kan eveneens de toxiciteit van digoxine versterken. Controleer plasmakalium, –magnesium en ECG en pas zo nodig de behandeling aan.

Wees voorzichtig bij combinatie met geneesmiddelen die 'Torsade de pointes' kunnen veroorzaken, zoals klasse IA en III antiaritmica, haloperidol en droperidol, andere antipsychotica, erytromycine, moxifloxacine, methadon en anderen; voorkom en corrigeer hierbij een hypokaliëmie en controleer het QT-interval met een ECG.

Comedicatie met NSAID's (incl. COX-2-remmers en acetylsalicylzuur > 3 g/dag) doet het antihypertensief effect verminderen, de nierfunctie verslechteren (incl. acuut nierfalen, vaak reversibel) en het serumkaliumgehalte toenemen; wees extra voorzichtig bij ouderen en patiënten met een bestaande gestoorde nierfunctie.

Combinatie met baclofen, tricyclische antidepressiva, antipsychotica, bepaalde anesthetica, vasodilatatoren en andere antihypertensiva kunnen het antihypertensief effect versterken.

Patiënten met meer kans op radiocontrast-nefropathie dienen voor blootstelling aan radiocontrast intraveneuze (re)hydratie te ontvangen.

De renale lithiumklaring neemt af door toegenomen terugresorptie in de tubulus; indien combinatie toch noodzakelijk is, de lithiumspiegel zorgvuldig controleren.

Thiaziden verminderen de calciumuitscheiding en kunnen zo hypercalciëmie veroorzaken, wees daarom voorzichtig bij combinatie met calciumzouten.

De werking van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen kan enerzijds door het diureticum worden geantagoneerd, terwijl anderzijds door de ACE-remmer het bloedglucoseverlagend effect kan toenemen. Combinatie met metformine voorzichtig toepassen vanwege meer kans op lactaatacidose, omdat indapamide nierfalen kan veroorzaken; geen metformine geven bij plasmacreatinine > 135 micromol/l (15 mg/l) bij mannen of > 110 micromol/l (12 mg/l) bij vrouwen.

Bij combinatie met estramustine, een mTOR-remmer (everolimus, (tem)sirolimus) of vildagliptine is er meer kans op angio-oedeem.

Er is meer kans op hematologische reacties (m.n. neutropenie) bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. allopurinol, cytostatica, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden).

Interacties

Gelijktijdige behandeling met sacubitril is gecontra-indiceerd vanwege meer kans op angio-oedeem bij gelijktijdige remming van neprilysine en ACE; sacubitril/valsartan minimaal 36 uur ná inname van de laatste dosis van een ACE-remmer starten. Dit geldt ook andersom; na staken van de behandeling met sacubitril/valsartan, niet eerder dan 36 uur na de laatste dosering starten met een ACE-remmer.

Gelijktijdige behandeling met een ACE–remmer en een angiotensinereceptorblokker geeft meer kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie; een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerd arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) is het gebruik van lisinopril in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.

Het door het diureticum veroorzaakte kaliumverlies wordt gewoonlijk door het kaliumsparend effect van de ACE-remmer tegengegaan; wees voorzichtig bij toediening van kaliumzouten, kaliumsparende diuretica (zoals spironolacton, triamtereen, amiloride), heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. cotrimoxazol, tacrolimus, ciclosporine) vanwege de kans op hyperkaliëmie, met name bij gestoorde nierfunctie of diabetes.

Corticosteroïden, ACTH, parenteraal amfotericine B, grote hoeveelheden zoethout (drop), laxantia (langdurig gebruik) en andere kaliuretische of plasmakaliumverlagende stoffen vergroten de kans op hypokaliëmie. Hypokaliëmie (intra- en extracellulair) zorgt voor het eerder bereiken van de toxische grens van digoxine en van geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (o.a. sotalol) of 'torsade de pointes' induceren. Verder kan de gevoeligheid voor niet-depolariserende spierrelaxantia toenemen.

NSAID's remmen het diuretisch-, natriuretisch- en bloeddrukverlagend effect; tevens kan een achteruitgang van de nierfunctie optreden (vaak reversibel) en een verhoogd serumkalium.

Bij gelijktijdig gebruik met vasopressieve sympathicomimetica kan het antihypertensief effect van lisinopril verminderen.

Andere antihypertensiva en geneesmiddelen die hypotensie kunnen veroorzaken (bv. tricyclische antidepressiva, antipsychotica, baclofen) kunnen het bloeddrukverlagend effect versterken.

De renale lithiumklaring neemt af door toegenomen terugresorptie in de tubulus indien de combinatie noodzakelijk is; de lithiumspiegel zorgvuldig controleren.

Thiazide-diuretica kunnen de hyperglykemische werking van diazoxide versterken.

De werking van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen kan enerzijds door het diureticum worden geantagoneerd, terwijl anderzijds door de ACE-remmer het bloedglucoseverlagend effect kan toenemen; de glucoseregulatie gedurende de eerste maand van gecombineerd gebruik vaker controleren. Voorzichtig zijn bij combinatie van hydrochloorthiazide met metformine vanwege de kans op lactaatacidose.

Colestyramine vermindert de absorptie van hydrochloorthiazide; lisinopril/hydrochloorthiazide niet gelijktijdig, maar één uur vóór of vier-zes uur ná colestyramine innemen.

Bij combinatie met calciumzouten, vitamine D en plasmacalciumverhogende middelen is een stijging van de serumcalciumconcentratie te verwachten, waardoor een strikte controle van het serumcalcium vereist is.

In combinatie met cytostatica, immunosuppressiva (waaronder corticosteroïden) of allopurinol is er meer kans op neutropenie met risico op ernstige infecties, met name bij pre-existente nierinsufficiëntie of bij collageen vaatlijden. Sommige van deze patiënten ontwikkelen ernstige infecties die niet op intensieve antibiotische behandeling reageerden. Controleer hierom het aantal witte bloedcellen en instrueer de patiënt zich te melden bij elk teken van infectie.

Bij combinatie met een mTOR-remmer (everolimus, (tem)sirolimus), weefselplasminogeenactivatoren (tPA's) of vildagliptine en een ACE-remmer is er meer kans op angio-oedeem.

Bij combinatie met amantadine neemt de kans op bijwerkingen toe.

Bij combinatie met ciclosporine is er meer kans op hyperurikemie of nierschade.

Zwangerschap

Teratogenese: Perindopril: Er is geen eenduidigheid over het risico op aangeboren afwijkingen na blootstelling aan ACE-remmers in het 1^e trimester, echter gebruik van ACE-remmers tijdens het 2^e en 3^e trimester is schadelijk, zich uitend in neonatale longhypoplasie, intra-uteriene groeivertraging, nierschade en afwijkingen aan schedel, aangezicht en ledematen. De kans op overlijden van de baby tijdens de zwangerschap of na de geboorte is verhoogd. Indapamide: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Farmacologisch effect: Gebruik van ACE-remmers tijdens het 2^e en 3^e trimester kan leiden tot foetale en/of neonatale toxiciteit zoals hypotensie, gestoorde nierfunctie, nierfalen, oligohydramnion en hyperkaliëmie. Langdurige blootstelling aan indapamide in het 3^e trimester kan het plasmavolume van de moeder en de uteroplacentaire bloedstroom verminderen, waardoor foetoplacentaire ischemie en groeivertraging kunnen optreden. Bij het gebruik van thiaziden en verwante verbindingen door de moeder kunnen hypoglykemie, trombocytopenie, hyponatriëmie en hypokaliëmie optreden bij de foetus.

Advies: Ontraden tijdens het 1^e trimester, gecontra-indiceerd tijdens het 2^e en 3^e trimester.

Overige: Bij kinderwens en zwangerschap instellen op een alternatieve therapie; aangeraden wordt de patiënte bij het begin van de behandeling al hierop te wijzen. Als blootstelling vanaf het 2^e trimester heeft plaatsgevonden van de foetus een echoscopie verrichten van de nieren en schedel. Pasgeborenen nauwkeurig controleren op hypotensie, oligurie en hyperkaliëmie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Hydrochloorthiazide passeert de placenta.

Teratogenese: Lisinopril: Er is geen eenduidigheid over het risico op aangeboren afwijkingen na blootstelling aan ACE-remmers in het 1^e trimester, echter gebruik van ACE-remmers tijdens het 2^e en 3^e trimester is schadelijk, zich uitend in neonatale longhypoplasie, intra-uteriene groeivertraging, nierschade en afwijkingen aan schedel, aangezicht en ledematen. De kans op overlijden van de baby tijdens de zwangerschap of na de geboorte is verhoogd.

Farmacologisch effect: Gebruik van ACE-remmers tijdens het 2^e en 3^e trimester kan leiden tot foetale en/of neonatale toxiciteit zoals gestoorde nierfunctie, nierfalen, oligohydramnion, een achterstand in de schedelverharding, hypotensie en hyperkaliëmie. Bij gebruik van hydrochloorthiazide dient bij de vrouw rekening te worden gehouden met afname van het circulerend bloedvolume en bij de neonaat met icterus neonatorum, trombocytopenie en verstoring van de elektrolytenbalans.

Advies: Ontraden tijdens het 1^e trimester, gecontra-indiceerd tijdens het 2^e en 3^e trimester.

Overige: Bij kinderwens en zwangerschap instellen op een alternatieve therapie; aangeraden wordt de patiënte bij het begin van de behandeling al hierop te wijzen. Als blootstelling vanaf het tweede trimester heeft plaatsgevonden, een echoscopie verrichten van de nieren en schedel van de foetus. Pasgeborenen nauwkeurig controleren op hypotensie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in moedermelk: Ja, in geringe mate (perindopril), onbekend (indapamide).

Farmacologisch effect: Overgevoeligheid en hypokaliëmie kunnen optreden (indapamide).

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

Overige: Indapamide is verwant aan thiazideverbindingen; hooggedoseerd kunnen thiazide-diuretica de melkproductie remmen door versterkte diurese.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in moedermelk: Ja, in geringe mate (hydrochloorthiazide). Onbekend (lisinopril).

Farmacologisch effect: Verhoogd vrij bilirubine (hydrochloorthiazide).

Overige: Hooggedoseerd kunnen thiazide-diuretica de melkproductie remmen door versterkte diurese.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden met name bij neonaten en prematuren.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• ernstige nierinsufficiëntie (klaring < 30 ml/min), dialyse;
• significante bilaterale arteria renalis stenose of stenose van de arteria renalis van één enkele functionerende nier;
• extracorporale behandelingen die leiden tot contact van bloed met negatief geladen oppervlakken (bv. dialyse met 'high flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie);
• ernstig gestoorde leverfunctie, hepatische encefalopathie;
• onbehandeld gedecompenseerd hartfalen;
• hypokaliëmie;
• angio-oedeem in de voorgeschiedenis (erfelijk, idiopathisch of al dan niet in verband met een ACE-remmer);
• overgevoeligheid voor ACE–remmers of sulfonamiden.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.

Contra-indicaties

• erfelijk/idiopathisch angio-oedeem of voorgeschiedenis van angio-oedeem bij eerdere behandeling met een ACE-remmer;
• ernstige nierfunctiestoornissen (creatinineklaring < 30 ml/min);
• anurie;
• ernstig gestoorde leverfunctie;
• overgevoeligheid voor sulfonamiden of ACE–remmers.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Symptomatische hypotensie kan soms na een eerste dosis optreden; hierop is meer kans bij ouderen, volume/natriumdepletie (bv. streng natriumbeperkt dieet of langdurige behandeling met diuretica), bij ernstige vormen van hartfalen en bij cirrose met oedeem en ascites. Wees bij deze en andere risicopatiënten (o.a. bij ischemische hartziekten en cerebrovasculaire) patiënten voorzichtig. Hypotensie van voorbijgaande aard is geen contra-indicatie voor voortzetting van de behandeling, na herstel van bloeddruk/volume kan de therapie doorgaans worden hervat met een lagere dosis of één van beide bestandsdelen.

Hypotensie die tijdens anesthesie/operatie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming, kan worden gecorrigeerd door volumevergroting; indien mogelijk één dag voor de operatie de ACE-remmer staken.

Controleer periodiek creatinine en kalium. Extra voorzichtigheid en controle van de nierfunctie en kaliumspiegel wordt aangeraden bij nierinsufficiëntie en renovasculaire hypertensie; stel deze patiënten klinisch in. De kans op hyperkaliëmie neemt o.a. toe bij een leeftijd > 70 jaar, een bestaande nierfunctiestoornis, hypoaldosteronisme, ongecontroleerde diabetes mellitus en ten tijde van dehydratie, cardiale decompensatie en bij het bestaan van een metabole acidose. Stel patiënten met ernstig hartfalen (NYHA-klasse IV) en bij insuline-afhankelijke diabetes mellitus klinisch in vanwege de kans op hyperkaliëmie. Er is meer kans op hypokaliëmie bij patiënten met cirrose met oedeem en ascites, coronaire aandoeningen, hartfalen. Bestaande verlenging van het QT-interval, hypokaliëmie en bradycardie zijn predisponerende factoren voor het ontstaan van (mogelijk fatale) 'torsade de pointes'. Controleer ook op hypomagnesiëmie en hypochloremische alkalose. Een hypokaliëmie die verband houdt met een hypomagnesiëmie kan refractair zijn voor behandeling tenzij het serummagnesium wordt gecorrigeerd.

Het natriumgehalte controleren vóór aanvang van en regelmatig tijdens de behandeling, met name vaker bij ouderen en patiënten met levercirrose. Hyponatriëmie met neurologische symptomen (misselijkheid, zwakte, progressieve desoriëntatie, apathie) is waargenomen bij thiazide-diuretica.

Thiaziden verminderen de calciumuitscheiding en kunnen zo hypercalciëmie veroorzaken; wees voorzichtig bij maligne aandoeningen of hyperparathyroïdie.

Voorzichtig bij gestoorde leverfunctie omdat verschuivingen in vloeistof- en elektrolytenevenwicht coma hepaticum kunnen veroorzaken. Staak de behandeling bij ontwikkeling van icterus of significante stijging van leverenzymwaarden.

Vanwege de kans op neutropenie de patiënt aanraden om gedurende de eerste drie maanden van de behandeling bij tekenen van infecties (keelpijn, koorts of algehele malaise) onmiddellijk de arts te waarschuwen. Wees extra voorzichtig bij collageen-vaatziekten of behandeling met immunosuppressiva of allopurinol met name als deze gepaard gaan met een verminderde nierfunctie; controleer bij deze patiënten het bloedbeeld (m.n. het aantal leukocyten) vanwege meer kans op neutropenie. Sommige van deze patiënten ontwikkelen ernstige infecties die niet op intensieve antibiotische behandeling reageerden.

Bij diabetes mellitus is extra controle van bloedglucosewaarden (m.n. in de eerste maand van de behandeling met een ACE-remmer) aangewezen. Bij insulineafhankelijke diabetes (spontane neiging tot verhoogde kaliumspiegels) de behandeling onder medisch toezicht starten met een lagere dosering.

Er is melding gemaakt van fotosensibilisatie bij gebruik van thiaziden; bij optreden hiervan overwegen de behandeling te staken. Indien de behandeling toch noodzakelijk is; bescherm de blootgestelde huid tegen zon- of UVA-licht.

Staak de behandeling onmiddellijk bij acute oogpijn of daling van de gezichtsscherpte (binnen enkele uren tot weken na start van de behandeling). Choroïdale effusie met visusstoornissen, acute myopie en gesloten-kamerhoekglaucoom zijn gemeld bij gebruik van sulfonamide(derivaten). Indien de oogdruk verhoogd is, deze proberen te verminderen vanwege de kans op acuut gesloten-kamerhoekglaucoom. Een van de risicofactoren voor het ontwikkelen van acuut gesloten-kamerhoekglaucoom kan zijn een voorgeschiedenis van een sulfonamide- of penicilline-allergie.

Staak het gebruik indien angio-oedeem optreedt. Indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft is er kans op luchtwegobstructie; dien zo snel mogelijk 0,3–0,5 mg adrenaline i.m. toe en/of neem maatregelen om de luchtweg open te houden. Observeer ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood), de patiënt langdurig omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden niet altijd afdoende is. Bij abdominale pijn rekening houden met een mogelijk intestinaal angio-oedeem.

Bij dialyse met 'high-flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie is gelijktijdig gebruik van ACE-remmers gecontra-indiceerd vanwege een risico van levensbedreigende anafylactoïde reacties; dit werd vermeden door de ACE-remmer tijdelijk te staken vóór iedere aferese.

Ook bij desensibilisatie tegen dierlijke gifstoffen zijn levensbedreigende anafylactoïde reacties beschreven en is voorzichtigheid met ACE-remmers geboden; dit werd eveneens vermeden door het tijdelijk staken van de ACE-remmer.

Perindopril niet gebruiken bij primair hyperaldosteronisme vanwege onvoldoende werkzaamheid.

Onderzoeksgegevens: Vanwege onvoldoende ervaring dit geneesmiddel niet gebruiken bij kinderen, dialysepatiënten en mensen met onbehandeld hartfalen.

ACE-remmers en ARB's zijn minder effectief tegen hypertensie bij mensen van Afrikaanse herkomst (sub-Sahara).

Waarschuwingen en voorzorgen

Vanwege de kans op een ernstige hypotensieve reactie is klinische instelling op ACE-remmers aangewezen bij levercirrose met ascites, ernstige volume- en/of natriumdepletie, ernstige renine-afhankelijke hypertensie, ernstig hartfalen, bilaterale stenose van de arteriae renales of bij unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier, dialyse en indien een aanzienlijke bloeddrukdaling riskant is zoals bij ischemische hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen. Wees voorzichtig bij aorta-/mitralisklepstenose en hypertrofische cardiomyopathie. Vóór het begin van de behandeling een natrium- en/of volumedepletie corrigeren. Om de kans op een ernstige hypotensieve reactie te minimaliseren, een bestaande diuretische therapie bij voorkeur 2–3 dagen vóór instelling op een ACE-remmer staken. Een tijdelijke hypotensieve reactie is geen contra-indicatie voor toediening van volgende doses, welke meestal zonder problemen gegeven kunnen worden na volume-expansie.

Hypotensie die tijdens operatie/anesthesie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming kan worden gecorrigeerd met vloeistoftoediening.

Controleer periodiek serumelektrolytconcentraties, met name kalium. Dit is vooral van belang bij overmatig braken, diarree, diabetes mellitus, parenterale toediening van vloeistoffen en een streng zoutarm dieet, omdat er meer kans is op hypokaliëmie. Er is meer kans op hyperkaliëmie bij nierinsufficiëntie, hypoaldosteronisme of diabetes mellitus.

Een forse hypercalciëmie kan een signaal zijn van een latente hyperparathyroïdie.

Houd vooral bij een gestoorde nierfunctie rekening met (acute) achteruitgang van de nierfunctie en stel dan klinisch in op een ACE-remmer. Overweeg de behandeling te staken bij optreden van progressieve nierinsufficiëntie. Bij renovasculaire hypertensie en nierinsufficiëntie (creatinineklaring 30-80 ml/min) is aanpassing van de dosering nodig en moet dit geneesmiddel niet als begintherapie worden toegepast.

Wees voorzichtig bij gestoorde leverfunctie omdat verschuivingen in vloeistof- en elektrolytenevenwicht coma hepaticum kunnen veroorzaken. Staak de behandeling bij ontwikkeling van icterus of significante stijging van leverenzymwaarden.

Vanwege de kans op neutropenie de patiënt aanraden om gedurende de eerste drie maanden van de behandeling bij tekenen van infecties (keelpijn, koorts of algehele malaise) onmiddellijk de arts te waarschuwen. Wees extra voorzichtig bij collageen-vaatziekten of behandeling met immunosuppressiva of allopurinol met name als deze gepaard gaan met een verminderde nierfunctie; controleer bij deze patiënten het bloedbeeld (m.n. het aantal leukocyten) vanwege meer kans op neutropenie. Sommige van deze patiënten ontwikkelen ernstige infecties die niet op intensieve antibiotische behandeling reageerden.

Bij diabetes mellitus is extra controle van bloedglucosewaarden (m.n. in de eerste maand van de behandeling met een ACE-remmer) aangewezen.

Bij hyperlipidemie serumlipiden extra controleren.

Staak bij het optreden van symptomen van fotosensibilisatie de behandeling. Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide neemt het risico op niet-melanome huidkanker (basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom) toe; de oorzaak hiervan is waarschijnlijk fotosensibilisatie (grotere gevoeligheid voor UV-straling). Adviseer de patiënt overmatige blootstelling aan zonlicht en UV-straling te vermijden en adequate bescherming te gebruiken tegen de zon. Adviseer tevens contact op te nemen bij nieuwe laesies of veranderingen in laesies met verdachte kenmerken. Heroverweeg het gebruik van hydrochloorthiazide bij patiënten die al eerder huidkanker hebben gehad; dit geldt mogelijk ook voor andere thiazidediuretica.

Zeer zeldzame ernstige gevallen van acute longtoxiciteit zoals 'Acute Respiratory Distress Syndrome' (ARDS) zijn gemeld na gebruik van hydrochloorthiazide. Longoedeem treedt doorgaans binnen minuten tot uren na inname van hydrochloorthiazide op. Pulmonale symptomen zoals dyspneu en verslechtering van de longfunctie, en ook koorts en hypotensie kunnen voortekenen zijn van ARDS. Staak bij optreden van deze symptomen de toediening en geef een passende behandeling. Geef geen hydrochloorthiazide bij eerder opgetreden ARDS na inname van hydrochloorthiazide.

Staak de behandeling onmiddellijk bij acute oogpijn of daling van de gezichtsscherpte (binnen enkele uren tot weken na start van de behandeling). Choroïdale effusie met visusstoornissen, acute myopie en gesloten-kamerhoekglaucoom zijn gemeld bij gebruik van hydrochloorthiazide. Indien de oogdruk verhoogd is, deze proberen te verminderen vanwege de kans op acuut gesloten-kamerhoekglaucoom. Een van de risicofactoren voor het ontwikkelen van acuut gesloten-kamerhoekglaucoom kan zijn een voorgeschiedenis van een sulfonamide- of penicilline-allergie.

Staak het gebruik indien angio-oedeem optreedt. Indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft is er kans op luchtwegobstructie; overweeg tevens zo snel mogelijk 0,3–0,5 mg adrenaline i.m. toe te dienen. Observeer ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood), de patiënt langdurig omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden niet altijd afdoende is. Bij abdominale pijn rekening houden met een mogelijk intestinaal angio-oedeem.

Wees tijdens desensibilisatiebehandeling met dierlijke gifstoffen voorzichtig omdat anafylactische reacties zijn beschreven in combinatie met ACE-remmers.

Vermijd bij dialyse met 'high flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie gelijktijdig gebruik van ACE-remmers vanwege kans op ernstige anafylactoïde reacties.

Een lupus erythematodes kan mogelijk worden geactiveerd.

Onderzoeksgegevens: Werking en veiligheid bij kinderen ≤ 18 jaar en na een niertransplantatie is niet vastgesteld.

Bij mensen met een donkere huidskleur zijn ACE-remmers en ARB's minder effectief tegen hypertensie dan bij mensen met een lichte huidskleur.

Overdosering

Symptomen

Hypotensie, soms met misselijkheid, braken, krampen, duizeligheid, slaperigheid, verwardheid, oligurie die zich kan ontwikkelen tot anurie. Gestoorde water-elektrolytenbalans (hyponatriëmie, hypokaliëmie).

Therapie

Perindoprilaat is dialyseerbaar.

Zie voor meer symptomen en behandeling vergiftigingen.info.

Overdosering

Zie voor symptomen en behandeling op Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Perindopril/indapamide is een combinatie van een 'angiotensine converting enzyme'-(ACE)-remmer en een diureticum van het sulfonamide type farmacologisch verwant aan thiazideverbindingen. Werkingsduur: ca. 24 uur.

Kinetische gegevens

• perindopril#eigenschappen
• indapamide#eigenschappen

Eigenschappen

Combinatie van een 'angiotensine converting enzym'-(ACE)-remmer en een thiazide-diureticum.

Werking: max. na 4-6 uur, optimaal soms na 2–4 weken. Werkingsduur: ca. 24 uur.

Kinetische gegevens

• lisinopril#eigenschappen
• hydrochloorthiazide#eigenschappen

Groepsinformatie

perindopril/indapamide hoort bij de groep ACE-remmer met diureticum.

• enalapril/hydrochloorthiazide (C09BA02) Vergelijk
• fosinopril/hydrochloorthiazide (C09BA09) Vergelijk
• lisinopril/hydrochloorthiazide (C09BA03) Vergelijk
• quinapril/hydrochloorthiazide (C09BA06) Vergelijk
• ramipril/hydrochloorthiazide (C09BA05) Vergelijk

Groepsinformatie

lisinopril/hydrochloorthiazide hoort bij de groep ACE-remmer met diureticum.

• enalapril/hydrochloorthiazide (C09BA02) Vergelijk
• fosinopril/hydrochloorthiazide (C09BA09) Vergelijk
• perindopril/indapamide (C09BA04) Vergelijk
• quinapril/hydrochloorthiazide (C09BA06) Vergelijk
• ramipril/hydrochloorthiazide (C09BA05) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• ACE-remmer met diureticum

Indicaties

• primaire hypertensie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• ACE-remmer met diureticum

Indicaties

• primaire hypertensie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank