Samenstelling

Samenstelling

Advies

Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen kan vanzelf overgaan; overweeg in de eerstelijnszorg daarom in overleg met de patiënte een afwachtend beleid (met zo nodig pijnstilling). Als toch voor behandeling met antibiotica wordt gekozen, dan zijn de voorkeursmiddelen hetzelfde als voor personen behorend tot een risicogroep (zie hieronder). Pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Voor dit geneesmiddel is geen advies vastgesteld over de plaats in de behandeling van een acute ongecompliceerde cystitis.

Advies

Algemeen: Als behandeling met een breed-spectrum penicilline én orale toediening gewenst is, is hiertoe alleen amoxicilline beschikbaar.

Bij otitis media acuta gaat de voorkeur uit naar een afwachtend beleid met adequate pijnbestrijding. Is na 3 dagen het effect op pijn en/of koorts onvoldoende dan starten met een antimicrobiële behandeling met amoxicilline. Bij risicogroepen en bij forse algemene ziekteverschijnselen direct starten met deze antimicrobiële behandeling.

Zie acute rinosinusitis voor de initiële therapie.

Bij acute faryngotonsillitis is pijnbestrijding met paracetamol, eerste keus. Antibiotica zijn zelden geïndiceerd. Bij ernstige faryngotonsillitis, bij immuundeficiëntie of op advies van de GGD kan gekozen worden voor een smalspectrum penicilline zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline. Bij een penicilline-overgevoeligheid is azitromycine gedurende 3 dagen eerste keus. Bij een peritonsillair infiltraat of bij onvoldoende effect van een behandeling met smalspectrum penicillinen wordt gekozen voor de combinatie amoxicilline/clavulaanzuur.

Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica doorgaans aangewezen. De verwekker ervan bepaalt de keuze voor een antibioticum, zie tabel 9 van de SWAB-richtlijn CAP. Bij een onbekende verwekker bepaalt de ernst van de CAP, de initiële keuze van het antibioticum:

• bij een milde pneumonie bij volwassenen en kinderen is oraal amoxicilline eerste keus;

• behandel een matig-ernstige pneumonie bij voorkeur met intraveneus amoxicilline of benzylpenicilline;

• behandel een ernstige pneumonie op een verpleegafdeling met intraveneus cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim;

• geef bij een ernstige pneumonie op de IC intraveneus ciprofloxacine gecombineerd met cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim, óf monotherapie met intraveneus moxifloxacine.

Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen kan vanzelf overgaan; overweeg in de eerstelijnszorg daarom in overleg met de patiënte een afwachtend beleid (met zo nodig pijnstilling). Ga bij risicogroepen, waaronder zwangeren, mannen en kinderen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling meteen met een voorkeursmiddel, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren en kinderen ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweede generatie cefalosporine mét een aminoglycoside óf een i.v. derde generatie cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol.

De medicamenteuze behandeling van soa’s is afhankelijk van het type verwekker en het resistentiepatroon. Geef voorlichting over veilig vrijen en partnerwaarschuwing.

Eerste keus bij een urogenitale chlamydia-infectie bij mannen is azitromycine. Tweede keus is doxycycline. Eerste keus bij mannen met een rectale chlamydia-infectie en vrouwen (ongeacht locatie) is doxycycline. Tweede keus is azitromycine. Bij contra-indicaties komen amoxicilline (offlabel) en levofloxacine (offlabel) in aanmerking. Bij een chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap is azitromycine eerste keus en amoxicilline tweede keus.

Bij gonorroe is ceftriaxon eerste keus. Bij contra-indicaties komen op basis van een kweekuitslag met resistentiebepaling ciprofloxacine, amoxicilline (offlabel) of als derde keuze azitromycine (offlabel) in aanmerking. Azitromycine kan ook ‘blind’ gegeven worden, als het niet mogelijk is een kweekuitslag met resistentiebepaling af te wachten.

Eradicatie van H. Pylori: Behandel door H. pylori veroorzaakte peptische ulcera (bij een ulcus duodeni is geen positieve test nodig) gedurende 7 dagen met de combinatie van een protonpompremmer (bij voorkeur esomeprazol) en twee antibiotica (bij voorkeur amoxicilline en claritromycine). Continueer daarna gedurende 4 weken alleen de protonpompremmer. Als 2 weken na eradicatie bij blijvende klachten de test op H. pylori positief blijft, geef dan gedurende 14 dagen een antibioticakuur met een hogere dosis amoxicilline en met metronidazol (oraal) i.p.v. claritromycine. Voor verdere informatie zie Stappenplan 3: Eradicatie van H. pylori in Maagklachten.

Probeer uitbreiding van bacteriële huidinfecties of besmetting van anderen tegen te gaan met hygiënische maatregelen. Behandel oppervlakkige bacteriële huidinfecties met een lokaal antimicrobieel middel. Bij impetigo en impetiginisatie heeft lokaal fusidinezuur de voorkeur. Bij diepe huidinfecties zijn meestal orale antibiotica geïndiceerd of is operatief ingrijpen noodzakelijk. Bij orale antimicrobiële behandeling heeft een smalspectrum-penicilline de voorkeur. Macroliden zijn een alternatief wanneer bijvoorbeeld penicillinen niet worden verdragen.

Bij bijtwonden heeft een breedspectrum-penicilline (zoals amoxicilline) de voorkeur.

Na een tekenbeet kan worden afgewacht of preventief worden behandeld met een eenmalige dosering doxycycline of azitromycine. Erythema migrans of een Borrelia-lymfocytoom behandelen met doxycycline. Amoxicilline of azitromycine zijn een alternatief als doxycycline gecontra-indiceerd is.

Endocarditis-profylaxe is geïndiceerd bij een hoogrisicopatiënt die een hoogrisico-ingreep ondergaat. Geef eenmalig flucloxacilline 30–60 min voorafgaand aan een ingreep bij geïnfecteerd (huid)weefsel, óf amoxicilline bij een tandheelkundige ingreep of bij een ingreep in de tractus digestivus of urogenitalis. Clindamycine of vancomycine is een alternatief bij een penicilline-allergie, afhankelijk van de soort ingreep. Dat geldt ook als de patiënt ≤ 7 dagen voor de ingreep met een penicilline is behandeld. De behandeling van een infectieuze endocarditis (IE) bestaat uit langdurige behandeling met i.v. antibiotica. Amoxicilline kan bij IE worden ingezet als empirische therapie óf als behandeling van een IE die is veroorzaakt door Enterococcus spp., in beide gevallen in combinatie met ceftriaxon. Zie voor uitgebreide (keuze-)informatie de SWAB-richtlijn Infectieuze endocarditis. Zie voor de adviezen van de ESC ESC Guidelines for the management of endocarditis.

Indicaties

• Behandeling van volwassenen met een acute ongecompliceerde cystitis veroorzaakt door bacteriën gevoelig voor mecillinam.

Indicaties

Infecties veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn voor amoxicilline, zoals infecties van:

• bovenste luchtwegen en het KNO-gebied (bv. otitis media, acute sinusitis, acute tonsillitis en peritonsillaire infecties, acute faryngitis, mastoïditis, epiglottitis);
• onderste luchtwegen (bv. acute exacerbatie van chronische bronchitis, pneumonie (incl. 'community acquired' pneumonie, ofwel CAP);
• tractus urogenitalis (bv. acute cystitis, acute pyelonefritis, asymptomatische bacteriurie tijdens de zwangerschap en offlabel bij cervicale en/of urethrale infecties veroorzaakt door Chlamydia trachomatis);
• maag-darmstelsel (bv. bij de eradicatie van Helicobacter pylori, ook bij tyfus en paratyfus);
• galblaas en galwegen;
• bot (bv. osteomyelitis, prothetische gewrichtsinfecties);
• huid en weke delen;
• offlabel: bij conjunctivitis door Chlamydia trachomatis.

Specifieke indicaties:

• Meningitis, bv. door een onbekende verwekker of veroorzaakt door H. influenzae of Listeria monocytogenes;
• Bij de ziekte van Lyme, erythema migrans en Borrelia-lymfocytoom;
• Tandabces met een zich uitbreidende cellulitis;
• Bij bacteriëmie die (vermoedelijk) samenhangt met de hierboven genoemde infecties;
• Als endocarditisprofylaxe bij risicopatiënten, de injectievloeistof is ook geschikt voor de behandeling van een infectieuze endocarditis.
• Offlabel: Als profylaxe bij 'preterm pre-labor rupture of the membranes' (PPROM) (Lareb);
• Offlabel: Als profylaxe bij de partus ter preventie van neonatale 'early onset' GBS-sepsis (Lareb).

Gerelateerde informatie

• acute faryngotonsillitis
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• endocarditis
• maagklachten
• otitis media acuta
• seksueel overdraagbare aandoeningen
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Doseringen

Toediening: Innemen met ten minste een half glas vloeistof, vanwege het risico op oesofagus-ulceratie. Kan met voedsel worden ingenomen.

Doseringen

De dosering is afhankelijk van leeftijd, lichaamsgewicht en nierfunctie van de patiënt, de ernst en locatie van de infectie en van de verwachte of vastgestelde veroorzakende bacterie.

Parenterale therapie is geïndiceerd als de orale route niet geschikt is of bij urgente behandeling van ernstige infecties.

Zorg tijdens toediening van hoge doseringen (parenteraal) amoxicilline voor voldoende vloeistofinname en urineproductie om het risico op kristalurie te verminderen.

Behandelduur

• In het algemeen geldt: de therapie van acute infecties tot 48–72 uur na verdwijnen van de klinische symptomen voortzetten. Een behandelduur van 5–7 dagen zal in het algemeen voldoende zijn, tenzij binnen de indicatie anders is omschreven, bij β-hemolytische streptokokkeninfecties van groep A (GAS) moet deze echter ten minste 10 dagen bedragen om bepaalde complicaties te voorkomen, zoals acute reumatische koorts of glomerulonefritis.
• De behandeling van chronische of ernstige infecties in het algemeen 48 uur voortzetten na verdwijnen van de klinische symptomen.

Ouderen: Geen dosisaanpassing nodig op basis van alleen de leeftijd.

Nierfunctiestoornis: Volwassenen en kinderen ≥ 40 kg

• Verminderde nierfunctie: Volgens de werkgroep 'Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie' van de KNMP en conform de SWAB-pagina amoxicilline:
  • oraal: geen dosisaanpassing nodig.
  • intraveneus: creatinineklaring < 10 ml/min: dosisaanpassing is alleen nodig bij gebruik van een hoge dosering amoxicilline (12 g/dag) gedurende een langere periode (> 10 dagen). Overweeg na 10 dagen een spiegelbepaling en verlaag eventueel de dosering in overleg met een infectioloog, (ziekenhuis)apotheker of het antibioticateam. Een spiegelbepaling heeft volgens de KNMP alleen zin als ook de MIC van het te bestrijden micro-organisme bekend is.
• Nierfunctie-vervangende therapie: Bij intermitterende hemodialyse, continue venoveneuze hemodialyse (CVVH)/hemo(dia)filtratie (CVVH(D)F), peritoneale dialyse (CAPD) bij volwassenen: Volgens de Werkgroep 'Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie en dialyse' van de KNMP en conform de SWAB-pagina amoxicilline:
  • In het algemeen is geen dosisaanpassing nodig.
  • Dosisaanpassing is alleen nodig bij (intraveneus) gebruik van een hoge dosering amoxicilline (12 g/dag) gedurende een langere periode (> 10 dagen). Overweeg na 10 dagen een spiegelbepaling en verlaag eventueel de dosering in overleg met een infectioloog, (ziekenhuis)apotheker of het antibioticateam. Een spiegelbepaling heeft volgens de KNMP alleen zin als ook de MIC van het te bestrijden micro-organisme bekend is.

Nierfunctiestoornis: Kinderen > 3 maanden

• Verminderde nierfunctie: Volgens het Kinderformularium van het NKFK voor kinderen > 3 maanden:
  • bij een creatinineklaring ≥ 10 ml/min/1,73 m²: geen dosisaanpassing nodig.
  • bij een creatinineklaring < 10 ml/min/1,73 m²: 100% van de normale keerdosis met een interval van 12–24 uur tussen 2 giften.
• Hemodialyse: De dosis geven na afloop van de dialyse. De fabrikant adviseert:
  • oraal: 15 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 1 gift (max. 500 mg), vóór de hemodialyse één extra dosis van 15 mg/kg, en om de circulerende spiegel te herstellen ook ná de dialyse een dosis van 15 mg/kg geven.
  • intraveneus: 25 mg/kg lichaamsgewicht als startdosis en 12,5 mg/kg op het eind van de dialyse, daarna 25 mg/kg lichaamsgewicht/dag.
  • intramusculair: 15 mg/kg lichaamsgewicht tijdens en op het einde van de dialyse, daarna 15 mg/kg om de 24 uur.
• Peritoneale dialyse: De fabrikant adviseert:
  • intraveneus: 25 mg/kg lichaamsgewicht/dag als één enkele dosis.
  • intramusculair: 15 mg/kg lichaamsgewicht/dag als één enkele dosis.

Leverinsufficiëntie: Geen dosisaanpassing nodig, wel is regelmatige controle van de leverfunctie en voorzichtigheid geboden.

Toediening

• Oraal: De capsule zonder kauwen met wat water innemen. De Disper kan in zijn geheel worden ingenomen met ruim water of worden opgelost in een half kopje water. De suspensie schudden voor gebruik en met een glas water innemen; bij baby's de suspensie onverdund toedienen en daarna melk of thee geven. Bij optreden van maag-darmklachten, amoxicilline innemen tijdens de maaltijd.
• Intraveneus: Als injectie langzaam toedienen gedurende ten minste 3–4 min; de inlooptijd van de toediening als i.v.-infusie is 20–30 min.
• Intramusculair: Bij volwassenen: max. 4 g/dag en max. enkelvoudige dosis 1 g/keer. Bij kinderen 120 mg/kg/dag (verdeeld over 2 tot 6 gelijke doses) en max. enkelvoudige dosis 60 mg/kg.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): vulvovaginale schimmelinfectie. Misselijkheid, diarree.

Soms (0,1-1%): anafylactische reactie. Hoofdpijn, (draai)duizeligheid. Dyspepsie, braken, buikpijn, oraal ulcus, oesofagusulcus, oesofagitis. Clostridioides difficile-colitis (fatale pseudomembraneuze colitis is gemeld). Huiduitslag (erythemateus, maculeus, maculopapuleus), urticaria, jeuk. Trombocytopenie. Abnormale leverfunctie. Verlaagde carnitinespiegel. Vermoeidheid.

Verder zijn gemeld: anafylactische shock, angio-oedeem.

Bijwerkingen van de klasse β-lactamantibiotica omvatten ook lichte, reversibele, stijgingen van ALAT, ASAT, alkalische fosfatase en bilirubine, neutropenie en eosinofilie. Mogelijk kunnen deze bijwerkingen ook optreden bij gebruik van pivmecillinam.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): diarree.

Vaak (1-10%): misselijkheid, braken, flatulentie, smaakstoornis, verminderde eetlust. Exantheem (vooral rond de mond), candidiasis van huid en slijmvliezen. Huidreacties (5–11 dagen na start van de therapie) zoals exantheem, jeuk, urticaria.

Soms (0,1-1%): overige superinfecties en kolonisatie met resistente organismen of gisten (na langdurig en herhaald gebruik). Duizeligheid, hoofdpijn. Indigestie. Voorbijgaande matige stijging van ASAT- en/of ALAT-waarden.

Zelden (0,01-0,1%): larynxoedeem, angio-oedeem, anafylaxie (incl. shock), serumziekte. Hyperkinesie, convulsies (bij gestoorde nierfunctie, meningitis, epilepsie in de voorgeschiedenis en/of bij hoge doses). Erythema multiforme, acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP), Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN; syndroom van Lyell), blaren en exfoliatieve dermatitis. Reversibele leukopenie (incl. neutropenie), trombocytopenie, eosinofilie, hemolytische anemie. Hepatitis, cholestatische icterus. Acute interstitiële nefritis. Geneesmiddelkoorts. Oppervlakkige verkleuring van de tanden (suspensie), die na tandenpoetsen verdwijnt. Tromboflebitis (intraveneuze toediening).

Zeer zelden (< 0,01%): granulocytopenie (incl. agranulocytose), hemolytische anemie, pancytopenie (alle reversibel na staken). Pseudomembraneuze colitis of met antibiotica-geassocieerde colitis (incl. hemorragische colitis). Vasculitis ten gevolge van overgevoeligheid. Geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom). Zwarte (haar)tong.

Verder zijn gemeld: aseptische meningitis. Allergisch acuut coronair syndroom (ofwel Kounis-syndroom), geneesmiddelgeïnduceerd enterocolitissyndroom (DIES). Serumziekte-achtig syndroom. Kristalurie. Lineaire IgA-ziekte. Droge mond. Jarisch-Herxheimer reactie. Reversibele hyperactiviteit. Reversibele verlenging van bloedingstijd en protrombinetijd.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdig gebruik van probenecide verhoogt de bloedspiegel van mecillinam, door de excretie te verminderen.

De excretie van methotrexaat kan afnemen bij gelijktijdig gebruik van penicillinen.

Vermijd gelijktijdige behandeling met valproïnezuur of valproaat of andere geneesmiddelen die pivalinezuur vrijlaten, vanwege een toegenomen risico op carnitinedepletie. Voor symptomen hiervan zie rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Bacteriostatische antibiotica, zoals erytromycine en de tetracyclinen, kunnen het bactericide effect van mecillinam verhinderen bij gelijktijdig gebruik.

Interacties

Bij colitis die geassocieerd is met het gebruik van antibiotica is het gebruik van geneesmiddelen die de darmperistaltiek vertragen gecontra-indiceerd.

De bactericide werking van penicillinen wordt in vitro geantagoneerd door bacteriostatische antibiotica (bv. macroliden, tetracyclinen); het klinische belang daarvan is alleen aannemelijk gemaakt bij levensbedreigende infecties zoals meningitis, endocarditis en sepsis en daarnaast bij patiënten met een ernstige neutropenie; vermijd in deze situaties de combinatie.

De werking van vitamine K-antagonisten kan worden versterkt; een aanpassing van de dosering van de vitamine K-antagonist kan nodig zijn.

Gelijktijdige toediening van allopurinol kan de waarschijnlijkheid van het opwekken van allergische huidreacties verhogen.

De renale klaring van methotrexaat neemt af door combinatie met amoxicilline; mogelijk kan dit leiden tot het eerder bereiken van toxische waarden van methotrexaat.

Fenylbutazon en probenecide verlengen de plasmahalfwaardetijd door vermindering van de tubulaire secretie. Gelijktijdig gebruik met probenecide wordt door de fabrikant van amoxicilline niet aanbevolen, dit kan langdurig verhoogde bloedspiegels van amoxicilline veroorzaken.

Sorbitol, in sommige dispers en suspensies, kan de biologische beschikbaarheid van andere oraal toegediende geneesmiddelen beïnvloeden.

Zwangerschap

Teratogenese: Een groot aantal gegevens (> 1000 zwangerschapsuitkomsten) duidt niet op misvormende effecten of op foetale of neonatale toxiciteit van pivmecillinam/mecillinam.

Advies: Kan, wanneer klinisch noodzakelijk, worden gebruikt.

Vruchtbaarheid: Geen klinische studies verricht. Uit preklinisch onderzoek is bij ratten geen effect op de vruchtbaarheid gebleken.

Overig: Gemeld zijn enkele gevallen van fout-positieve neonatale screeningstests die isovaleriaanacidemie simuleren bij inname kort voor de bevalling. Zie voor meer informatie rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Amoxicilline passeert de placenta (de plasmaspiegels van de foetus zijn ca. 25–30% van de maternale plasmaspiegel).

Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Advies: Kan worden gebruikt. Zie voor het doseeradvies de informatie van Lareb en de rubriek Doseringen.

Overig: Het gebruik van aspartaambevattende amoxicilline preparaten is gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen met fenylketonurie (PKU). Benzylalcohol, in sommige suspensies, kan zich ophopen en leiden tot metabole acidose.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja.

Farmacologisch effect: Geen effecten bij de zuigeling verwacht bij therapeutische doseringen.

Advies: Kan worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate (ca. 10% van de maternale serumspiegel).

Farmacologisch effect: Het risico voor het kind is te verwaarlozen, met uitzondering van de mogelijkheid van sensibilisatie. Diarree en kolonisatie van de slijmvliezen door schimmels bij de zuigeling zijn mogelijk.

Advies: Kan worden gebruikt. De borstvoeding staken bij het optreden van diarree, candidiasis en/of huiduitslag bij de zuigeling.

Overig: Benzylalcohol, in sommige suspensies, kan zich ophopen en leiden tot metabole acidose.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Alle aandoeningen waarbij er een verminderde passage via de slokdarm ontstaat;
• Genetische metabole afwijkingen waarvan bekend is dat zij leiden tot ernstige carnitinedeficiëntie, zoals een stoornis van het transport van carnitine, methylmalonacidurie en propionacidemie;
• Overgevoeligheid voor penicillinen of cefalosporinen.

Contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor penicillinen of een voorgeschiedenis van een ernstige overgevoeligheidsreactie op andere β-lactamantibiotica zoals cefalosporinen en carbapenems (waaronder acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose; AGEP);
• Mononucleosis infectiosa of lymfatische leukemie vanwege de sterk toegenomen kans op exantheem;
• Producten die aspartaam bevatten: bij kinderen en zwangere vrouwen met fenylketonurie (PKU).

Zie ook de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij porfyrie niet gebruiken, aangezien pivmecillinam in verband is gebracht met acute aanvallen van porfyrie.

Vanwege een toegenomen risico op carnitinedepletie een regelmatig herhaalde of langdurige behandeling met voorzichtigheid toepassen. Om dezelfde reden een gelijktijdige behandeling met valproïnezuur, valproaat of andere geneesmiddelen die pivalinezuur vrijlaten, vermijden. Symptomen van carnitinedepletie omvatten spierpijn, verwardheid en vermoeidheid.

Houd er bij optreden van diarree rekening mee dat pseudomembraneuze colitis veroorzaakt door Clostridioides difficile kan voorkomen. Geef bij bevestiging van deze diagnose geen middelen die de peristaltiek remmen.

Interferentie met neonatale screeningstests kan optreden bij inname kort voor de bevalling. Zo kan een fout-positief resultaat voor isovaleriaanacidemie optreden tijdens de neonatale screening. Dit kan het gevolg zijn van de vorming van pivaloylcarnitine, dat de aanwezigheid van isovalerylcarnitine nabootst. Bij vermoeden van een fout-positief resultaat door gebruik van pivmecillinam, een tweedelijnstest uitvoeren op alle bloedmonsters van neonaten die positief hebben getest op isovaleriaanacidemie.

Bij kinderen (< 18 jaar) niet gebruiken omdat de werkzaamheid en veiligheid bij deze doelgroep nog niet zijn vastgesteld.

Waarschuwingen en voorzorgen

Kruisovergevoeligheid en kruisresistentie kunnen voorkomen tussen penicillinen onderling en, in mindere mate, tussen de penicillinen en cefalosporinen of carbapenems. Ga vóór toediening zorgvuldig na of de patiënt overgevoelig is voor andere β-lactamantibiotica. De kruisovergevoeligheid met cefalosporinen heeft met name betrekking op de eerste, en sommige van de tweede generatie cefalosporinen (maar bv. niet op cefuroxim). Anafylactische reacties komen vaker voor bij overgevoeligheid voor penicillinen in de voorgeschiedenis en bij atopische personen. Overweeg bij optreden van een koortsig gegeneraliseerd erytheem met pustels de diagnose acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP) en staak dan direct de behandeling met amoxicilline. Staak het gebruik ook bij het onmiddellijk optreden van urticaria na de toediening. In zeldzame gevallen is het allergisch acuut coronair syndroom (Kounis-syndroom) gemeld. Het geneesmiddelgeïnduceerde enterocolitis syndroom (DIES) is vooral bij kinderen gemeld. Het belangrijkste symptoom van deze allergische reactie is langdurig braken (1-4 uur na inname), in afwezigheid van allergische huid- of ademhalingssymptomen. Andere symptomen zijn hypotensie, buikpijn, diarree en leukocytose met neutrofilie. Ernstige gevallen met progressie tot shock komen voor.

Controleer op superinfecties bij langdurige toepassing, overgroei van niet-gevoelige micro-organismen komt voor.

Overweeg de diagnose pseudomembraneuze colitis bij het optreden van aanhoudende, ernstige diarree. Staak het gebruik bij pseudomembraneuze colitis.

Gebruik ook staken bij het optreden van hemorragische colitis of overgevoeligheidsreacties.

Controleer het bloedbeeld, de nier- en leverfunctie regelmatig bij langdurige toepassing, bij prematuren, of tijdens de neonatale periode.

Om het risico op kristalurie te verminderen tijdens de toediening van amoxicilline in hoge doses, zorgen voor voldoende vloeistofinname en urineproductie. Gevallen van kristalurie (waaronder acuut nierletsel) zijn gemeld bij patiënten met een verminderde urineproductie, vooral bij parenterale behandeling. Controleer de openingen van verblijfskatheters regelmatig, omdat hoge doses amoxicilline bij kamertemperatuur kunnen neerslaan in de urine.

Hepatische bijwerkingen komen vooral voor bij mannen en ouderen bij langdurige behandeling; de symptomen ontstaan meestal gedurende of kort na de behandeling, maar soms pas na enkele weken.

Hoge doseringen kunnen de kans op convulsies vergroten bij:

• een verminderde nierfunctie;
• een aandoening van de hersenvliezen (bv. meningitis);
• toevallen in de voorgeschiedenis;
• behandelde epilepsie.

Tijdens de behandeling van lymeborreliose kunnen binnen enkele uren na toediening Jarisch-Herxheimer-achtige reacties optreden (hypotensie, tachycardie, vasodilatatie, koorts, rillingen, hoofd- en spierpijn, rigor). Dit is het gevolg van een inflammatiereactie na het vrijkomen van endotoxinen en lipoproteïnen na de cellysis van deze bacteriën (spirocheten). De reactie gaat gewoonlijk vanzelf over, maar kan ook behandeld worden met antipyretica zoals paracetamol.

Beïnvloeding van diagnostische testen: Bij bepaling van glucose in de urine, de enzymatische glucose-oxidasemethoden gebruiken (chemische methoden geven regelmatig fout-positieve bevindingen). Amoxicilline kan de hoeveelheid estriol in de urine van zwangere vrouwen verlagen.

Hulpstoffen

• Aspartaam, in sommige dispers en suspensies, kan schadelijk zijn voor mensen met fenylketonurie (PKU). Houd bij homozygote PKU rekening met de hoeveelheid fenylalanine die door aspartaam, in sommige dispers en suspensies, wordt geleverd;
• Benzylalcohol, in sommige dispers en suspensies, bij voorkeur niet gebruiken bij pasgeborenen < 4 weken oud, vanwege ernstige bijwerkingen (zoals het ‘gasping’-syndroom) én maximaal 1 week gebruiken bij kinderen < 3 jaar, vanwege stapeling. Gebruik van benzylalcohol bij een nier- of leverfunctiestoornis kan door ophoping leiden tot metabole acidose;
• Benzylbenzoaat, in sommige dispers en suspensies, kan geelzucht bij pasgeborenen < 4 weken oud verergeren;
• Glucose, in sommige suspensies, kan bij gebruik gedurende ≥ 2 weken de tanden beschadigen;
• Let op het natrium, als hoge parenterale doses worden gegeven, bij een natriumbeperkt dieet;
• Natriumbenzoaat, in sommige suspensies, kan geelzucht bij pasgeborenen < 4 weken oud verergeren;
• Zwaveldioxide, in sommige suspensies, kan in zeldzame gevallen bronchospasme geven.

Overdosering

Symptomen

Vermoedelijk misselijkheid, braken, buikpijn en diarree.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met pivmecillinam contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Vooral bij een nierfunctiestoornis kunnen convulsies optreden. Verstoring van de water- en elektrolytenbalans. Kristalurie met nierfalen.

Therapie

Amoxicilline kan via hemodialyse uit de circulatie worden verwijderd. Verder symptomatisch behandelen.

Zie voor meer informatie over de symptomen en behandeling de stofmonografie amoxicilline op vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Prodrug voor mecillinam, een β-lactamantibioticum. Pivmecillinam - de pivaloxymethylester van het amidinepenicillinezuur mecillinam - wordt door niet-specifieke esterasen aanwezig in bloed, maag- en darmslijmvlies en andere weefsels, gehydrolyseerd tot de actieve metaboliet, mecillinam. Dit β-lactamantibioticum heeft een smal werkingsspectrum, waardoor het een gering effect heeft op de normale dermale, orale, intestinale en vaginale microflora. Het is voornamelijk actief tegen Gram-negatieve bacteriën, door de biosynthese van de bacteriële celwand te remmen. Mecillinam heeft een hoge specificiteit voor het penicillinebindende eiwit 2 (PBE-2). Hierdoor is er weinig kruisresistentie met andere β-lactamantibiotica (penicillinen en cefalosporinen). Verder heeft mecillinam een beperkte gevoeligheid voor de meeste β-lactamasen (incl. ESBL's) die door Enterobacteriaceae worden geproduceerd. Resistentie voor mecillinam kan het gevolg zijn van duidelijke productie van sommige β-lactamasen en door modificatie van PBE's. Als β-lactamantibioticum zal het bacteriologische effect van pivmecillinam bij de behandeling van een acute ongecompliceerde cystitis naar verwachting afhangen van de tijd boven MIC ('Minimum Inhibitory Concentration')

Doorgaans gevoelig zijn de volgende Gram-negatieve bacteriën: Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp. en Proteus mirabilis.

Inherent resistent zijn:

• Gram-positief: Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Staphylococcus saprophyticus.
• Gram-negatief: Pseudomonas spp.

Synergie is waargenomen bij combinatie met andere β-lactamantibiotica, waaronder amoxicilline, cefazoline, ceftazidim en ceftriaxon, gericht tegen geselecteerde isolaten van de meeste Enterobacteriaceae.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Bactericide β-lactamantibioticum uit de groep aminopenicillinen. Amoxicilline remt de crosslinking van peptidoglycanen in de celwand, wat uiteindelijk leidt tot lysis en celdood. Het werkingsspectrum is relatief breed en omvat Gram-positieve en Gram-negatieve bacteriën. Amoxicilline is gevoelig voor β-lactamasen waaronder penicillinase. De tijd boven de minimaal remmende concentratie (MIC), op de plek van de infectie, wordt gezien als de grootste determinant voor de activiteit van amoxicilline.

Doorgaans gevoelig (in vitro) zijn:

• Aeroob Gram-positief: Bacillus anthracis, Corynebacterium diphtheriae, Enterococcus faecalis, β-hemolytische streptokokken (groep A, B, C en G), Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus bovis en Streptococcus pyogenes.
• Aeroob Gram-negatief: Brucella spp., Neisseria meningitidis en Vibrio cholerae.
• Anaeroob Gram-positief: Peptostreptococcus spp.

Verworven resistentie kan een probleem zijn bij:

• Aeroob Gram-positief: Corynebacterium spp., coagulase-negatieve stafylokokken, Streptococcus pneumoniae en de Streptococcus viridans-groep.
• Aeroob Gram-negatief: Escherichia coli, Haemophilus influenza, Haemophilus para-influenza, Helicobacter pylori, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Pasteurella multocida, Proteus mirabilis, Prevotella spp., Salmonella typhi en Salmonella paratyphi.
• Anaeroob Gram-positief: Clostridium spp.
• Anaeroob Gram-negatief: Fusobacterium spp.
• Overig: Borrelia burgdorferi.

Doorgaans ongevoelig (vaak resistent) zijn:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecium en onder andere penicillinasevormende stafylokokken, waaronder Staphylococcus aureus ('MSSA'; bijna alle stammen zijn resistent).
• Aeroob Gram-negatief: Citrobacter spp., Morganella morganii, indol-positieve Proteus-stammen (P. vulgaris), Providencia spp., Raoultella spp. en Serratia spp.
• Anaeroob Gram-negatief: Bacteroides spp. (waaronder veel stammen van Bacteroides fragilis).
• Overig: Rickettsia.

Inherent resistent zijn:

• Aeroob Gram-positief: alle methicilline resistente stammen van S. aureus; 'MRSA'.
• Aeroob Gram-negatief: Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp. en Pseudomonas spp.
• Overig: Chlamydia spp., Mycoplasma spp. en Legionella spp.

De (microbiologisch inactieve) metaboliet penicilloïnezuur heeft allergene eigenschappen.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

pivmecillinam hoort bij de groep penicillinen.

• amoxicilline (J01CA04) Vergelijk
• amoxicilline/clavulaanzuur (J01CR02) Vergelijk
• benzathinebenzylpenicilline (J01CE08) Vergelijk
• benzylpenicilline (J01CE01) Vergelijk
• feneticilline (J01CE05) Vergelijk
• fenoxymethylpenicilline (J01CE02) Vergelijk
• flucloxacilline (J01CF05) Vergelijk
• piperacilline/tazobactam (J01CR05) Vergelijk

Groepsinformatie

amoxicilline hoort bij de groep penicillinen.

• amoxicilline/clavulaanzuur (J01CR02) Vergelijk
• benzathinebenzylpenicilline (J01CE08) Vergelijk
• benzylpenicilline (J01CE01) Vergelijk
• feneticilline (J01CE05) Vergelijk
• fenoxymethylpenicilline (J01CE02) Vergelijk
• flucloxacilline (J01CF05) Vergelijk
• piperacilline/tazobactam (J01CR05) Vergelijk
• pivmecillinam (J01CA08) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• penicillinen

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• penicillinen

Indicaties

• acute faryngotonsillitis
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• endocarditis
• maagklachten
• otitis media acuta
• seksueel overdraagbare aandoeningen
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)