Samenstelling

Samenstelling

Advies

Zie de VRA-Richtlijn Cerebrale en/of spinale spasticiteit (2016) op richtlijnendatabase.nl voor aanbevelingen in de behandeling met orale spasmolytica.

Advies

Zie de VRA-Richtlijn Cerebrale en/of spinale spasticiteit (2016) voor aanbevelingen in de behandeling met orale spasmolytica en intrathecaal baclofen op richtlijnendatabase.nl.

Indicaties

• Tablet: Spasmen van de skeletspieren,
  • bij statische en functionele aandoeningen van de wervelkolom (cervicale en lumbale syndromen);
  • na operatieve ingrepen aan het bewegingsapparaat bv. bij een discus-hernia of gewrichtsaandoeningen van de heup.
• Tablet of capsule mga: Spasticiteit door neurologische aandoeningen zoals:
  • multipele sclerose;
  • chronische myelopathie;
  • degeneratieve aandoeningen van het ruggenmerg;
  • een cerebrovasculair accident;
  • cerebrale verlammingsverschijnselen.

Indicaties

Oraal

• Volwassenen:
  • spierspasmen van spinale of cerebrale oorsprong.
• Kinderen 0–18 jaar:
  • symptomatische behandeling van spasticiteit van cerebrale oorsprong, in het bijzonder als gevolg van cerebrale parese, als ook cerebrovasculair accident (CVA) of ten gevolge van een neoplastische of degeneratieve hersenaandoening;
  • symptomatische behandeling van spierspasmen die optreden bij een aandoening van het ruggenmerg van infectieuze, degeneratieve, traumatische, neoplastische of onbekende oorsprong, zoals multipele sclerose (MS), spastische spinale paralyse, amyotrofe laterale sclerose (ALS), syringomyelie, myelitis transversa, traumatische paraplegie of paraparese en compressie van het ruggenmerg.

Injectie- en infusievloeistof

• Volwassenen:
  • ernstige chronische spasticiteit van spinale oorsprong (door trauma, MS of andere ruggenmergaandoeningen) die niet reageert op behandeling met oraal baclofen of andere oraal toegediende antispastische middelen en/of bij patiënten die onaanvaardbare bijwerkingen ondervinden bij een effectieve orale dosis;
  • ernstige chronische spasticiteit van cerebrale oorsprong (bv. ten gevolge van cerebrale parese, hersentrauma of een CVA).
• Kinderen 4–18 jaar:
  • ernstige chronische spasticiteit van spinale of cerebrale oorsprong (geassocieerd met traumatisch letsel, MS of andere ruggenmergaandoeningen) die niet reageert op oraal toegediende antispastische middelen (incl. oraal baclofen) en/of als onaanvaardbare bijwerkingen ondervonden worden bij effectieve orale doses.

Doseringen

Vanwege de nauwe therapeutische breedte en de hoge inter-patiënt variabiliteit de dosis individueel instellen. Een lage startdosis van 2 mg 3×/dag vermindert de kans op bijwerkingen.

Bij verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 25 ml/min): begindosering 2 mg 1×/dag en op geleide van werkzaamheid en bijwerkingen eerst de eenmaal daagse dosering geleidelijk verhogen alvorens de toedieningsfrequentie te verhogen.

Bij ouderen en mensen met een mild verminderde leverfunctie: starten met de laagst mogelijke dosis en in kleine stappen titreren op geleide van tolerantie en werkzaamheid, hierbij wordt aanbevolen eerst de eenmaal daagse dosering te verhogen, alvorens de frequentie van toediening wordt aangepast, zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen. NB: toepassing bij significante leverfunctiestoornissen is gecontra-indiceerd.

Staken van de behandeling: hierbij de dosering langzaam afbouwen, met name bij patiënten die gedurende langere tijd hoge doseringen hebben gebruikt, dit om reboundhypertensie en tachycardie te voorkomen.

Doseringen

Oraal: Er dient insluipend en individueel te worden gedoseerd, tot een optimale vermindering van de spasticiteit is bereikt, waarbij de spasticiteit die nodig is voor de aanwezige mobiliteit en houdingsbalans behouden blijft. De orale dagdosering moet over 2–4 porties worden verdeeld.

Intrathecaal: Tijdens injectie van de eerste dosis moet reanimatieapparatuur aanwezig zijn. De bewaking van ademhaling en hartfunctie tijdens deze fase is essentieel.

Oraal en intrathecaal: Behalve in geval van overdosering, de therapie altijd geleidelijk (met dosisreducties) staken vanwege het optreden van zeer ernstige ontwenningsverschijnselen; zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen achter Beëindiging van een behandeling, Onderbreking van de behandeling.

Ouderen kunnen in de titratiefase gevoeliger zijn voor de bijwerkingen; voorzichtige titratie en toezicht zijn aan te bevelen.

Verminderde nierfunctie: Voor de orale dosisaanpassing zie het bovenste doseervoorschrift 'Orale toediening bij spierspasmen'. Er zijn geen gegevens over toepassing van intrathecaal baclofen bij een verminderde nierfunctie; wees zeer voorzichtig, mogelijk moet de dosering worden verlaagd. Zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en Voorzorgen.

Verminderde leverfunctie: Dosisaanpassing wordt niet geadviseerd gezien de geringe rol van betekenis van de lever in het metabolisme; wel kan oraal baclofen de leverenzymwaarden (verder) doen stijgen.

Toediening

• Tablet
  • De 5 mg tabletten mogen alleen gedeeld worden met behulp van een tabletsplijter.
  • De tabletten gedurende de maaltijden met wat vloeistof innemen.
• Injectie- en infusievloeistof voor intrathecaal gebruik
  • De intrathecale bolusinjectie (gebruik de sterkte 0,05 mg/ml) gedurende minimaal één minuut door middel van barbotage injecteren (via dezelfde injectienaald een deel van de beschikbare dosis injecteren, vervolgens cerebrospinaal vocht aspireren en het resulterende mengsel re-injecteren).
  • De sterkten 0,5 mg/ml en 2 mg/ml zijn voor gebruik in infusiepompen; de te selecteren concentratie is afhankelijk van de totale dagelijks vereiste dosis en minimale infusiesnelheid van de gebruikte pomp. Raadpleeg de handleiding van de gebruikte pomp voor alle aanbevelingen en specificaties.
  • Na stabilisatie van de patiënt op continue infusie met betrekking tot dagelijkse dosering en functionele aspecten kan, mits de pomp dit mogelijk maakt, worden overgestapt op een complexere toedienings-/afgiftemethode. Dit om op verschillende tijdstippen van de dag een optimale controle over de spasticiteit te verkrijgen.
  • Patiënten met toegenomen spasmen 's nachts kunnen een stijging van de infusiesnelheid van 20% nodig hebben; deze gewijzigde infusiesnelheid ongeveer 2 uur voordat het klinische effect verwacht wordt laten ingaan.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): vermoeidheid. Droge mond, gastro-intestinale stoornis. Spierzwakte. Duizeligheid, slaperigheid.

Vaak (1-10%): hypotensie. Misselijkheid. Transaminasen verhoogd. Slapeloosheid, slaapstoornis.

Soms (0,1-1%): bradycardie.

Verder zijn gemeld: asthenie, geneesmiddelontwenningsverschijnselen-syndroom, verwardheid. Dermatitis, erytheem, huiduitslag, jeuk. Overgevoeligheidsreacties inclusief anafylaxie, anafylactische shock, angio-oedeem en urticaria. Acute hepatitis, leverfalen. Braken, buikpijn. Wazig zien. Vertigo. Hallucinaties, verwardheid. Dysartrie, syncope.

Bij lage doseringen zoals bij spasmen treden minder (frequent) bijwerkingen op dan bij hoge doseringen zoals bij spasticiteit.

Geneesmiddelenontwenningsverschijnselen–syndroom: Met name na langdurig gebruik, gebruik van hoge doses of in combinatie met antihypertensiva zijn na plotseling staken ontwenningsverschijnselen gemeld: rebound-hypertensie, tachycardie en hypertonie; in extreme gevallen kan rebound-hypertensie leiden tot een CVA.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Oraal:

Bijwerkingen treden vooral in het begin op en zijn doorgaans van voorbijgaande aard. Het optreden van bijwerkingen is gerelateerd aan te snelle dosisverhoging en te hoge dosering met name bij ouderen, psychische ziekten en cerebrovasculaire aandoeningen.

Zeer vaak (> 10%): slaperigheid, sedatie. Misselijkheid.

Vaak (1-10%): ademhalingsdepressie. Hypotensie, afname hartminuutvolume. Licht gevoel in het hoofd, duizeligheid, hoofdpijn, ataxie, tremor. Vermoeidheid, verwardheid, euforie, depressie, slapeloosheid, nachtmerries, hallucinaties. Nystagmus, accommodatiestoornissen, visusstoornissen. Droge mond, braken, obstipatie, diarree. Hyperhidrose, huiduitslag. Pollakisurie, enurese, dysurie. Spierpijn, spierzwakte.

Zelden (0,01-0,1%): paresthesie, dysartrie. Urineretentie. Erectiestoornis. Abdominale pijn. Smaakstoornis. Leverfunctiestoornis. Stijging van de bloedglucosespiegel en waarden van ASAT-, alkalisch fosfatase.

Zeer zelden (< 0,01%): geneesmiddelgeïnduceerde hepatitis. Hypothermie.

Verder zijn gemeld: bradycardie. Verlaging van de convulsiedrempel, encefalopathie, convulsies (in het bijzonder bij epilepsie-patiënten). Ontwenningsverschijnselen bij neonaten (zie rubriek Zwangerschap). Urticaria. Alopecia. Verhoogd urinezuurgehalte. Paradoxaal toegenomen spasticiteit. Slaapapneusyndroom (bij hoge doses (≥ 100 mg) bij alcoholafhankelijke patiënten). Hypersensitiviteit. Seksuele disfunctie. Gezwollen gezicht en perifeer oedeem.

Injectie- en infusievloeistof voor intrathecaal gebruik:

De meeste effecten zijn van voorbijgaande aard en treden voornamelijk op tijdens de testfase of bij wijziging van de gebruikte concentratie.

Zeer vaak (> 10%): hypotonie (voorbijgaand) en/of slaperigheid (beide m.n. tijdens de testfase).

Vaak (1-10%): (orthostatische) hypotensie. Dyspneu, bradypneu, ademhalingsdepressie, (aspiratie)pneumonie. Hypertonie. Convulsies (met name na abrupt staken van de behandeling, en vaker bij spasticiteit van cerebrale dan spinale oorsprong). Sedatie, duizeligheid/licht gevoel in het hoofd, hoofdpijn (vaker bij spasticiteit van cerebrale oorsprong), paresthesie, dysartrie, lethargie, slapeloosheid, verwardheid/desoriëntatie. Agitatie, angst, depressie. Accommodatiestoornissen, wazig zien, diplopie. Urineretentie (vaker bij spasticiteit van cerebrale oorsprong), urine-incontinentie. Droge mond of toegenomen speekselvorming, misselijkheid/braken (vaker bij spasticiteit van cerebrale oorsprong), diarree, obstipatie, verminderde eetlust. Urticaria, jeuk, oedeem in gelaat of perifeer. Pijn, asthenie, koorts, koude rillingen. Seksuele disfunctie (intrathecaal toegediend kan het de erectie en ejaculatie tegenwerken, dit effect is gewoonlijk reversibel na onderbreken van de toediening).

Soms (0,1-1%): hypertensie, bradycardie. Opvliegers, bleekheid, diepveneuze trombose. Hypothermie. Ataxie, nystagmus, geheugenstoornis. Hypogeusie, dysfagie, ileus. Dehydratie. Euforische stemming, dysforie, hallucinaties, paranoia, zelfmoordgedachten of -poging. Alopecia, hyperhidrose.

Zelden (0,01-0,1%): de plotselinge onderbreking van de toediening kan levensbedreigende onthoudingssymptomen veroorzaken (zie rubriek Waarschuwingen en voorzorgen).

Verder zijn gemeld: ontstaan of verslechtering van bestaande scoliose.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdig gebruik met sterke CYP1A2-remmers, zoals fluvoxamine en ciprofloxacine, is gecontra-indiceerd vanwege toename van de tizanidinespiegel die kan resulteren in symptomen van overdosering (QT_c-verlenging).

Gelijktijdig gebruik met andere CYP1A2-remmers, zoals amiodaron, propafenon, cimetidine, norfloxacine en orale anticonceptiva wordt ontraden.

Niet gelijktijdig gebruiken met α₂-agonisten (clonidine) vanwege een aanvullend hypotensief effect.

Voorzichtig zijn bij combinatie met andere middelen die QT_c-verlenging (bv. amitriptyline, azitromycine) kunnen veroorzaken.

Antihypertensiva (incl. diuretica) vergroten het risico van hypotensie en bradycardie.

Alcohol en andere centraal dempende stoffen versterken het centraal depressieve effect.

Gelijktijdig gebruik van rifampicine kan de tizanidinespiegel halveren, waardoor, indien gelijktijdig gebruik noodzakelijk is, een voorzichtige dosisaanpassing nodig kan zijn.

Gebruik van CYP1A2-inductoren en roken (induceert CYP1A2) kan leiden tot een lagere tizanidineconcentratie; indien het roken tijdens de behandeling gestaakt wordt kan de tizanidineconcentratie hierdoor toenemen ten opzichte van voorheen.

Tizanidine kan de sederende en hypotensieve effecten van alcohol versterken. Baclofen, antihistaminica en hypnotica kunnen de sederende effecten van tizanidine versterken.

Interacties

Gelijktijdig gebruik van alcohol, opiaten, benzodiazepinen en andere centraal depressieve stoffen (waaronder ook de spierverslapper tizanidine) kunnen de werking en het sederend effect van baclofen versterken. Ook de kans op ademhalingsdepressie wordt verhoogd.

Bij gelijktijdig gebruik van morfine en intrathecaal baclofen is tevens hypotensie gemeld. Gelijktijdig gebruik van alcohol vermijden, aangezien interacties met alcohol onvoorspelbaar zijn.

Bij intrathecale toediening alle orale spasmolytica indien mogelijk staken om overdosering of ongewenste interacties te voorkomen. Spasmolytica bij voorkeur staken voorafgaand aan het starten van de infusie met baclofen en onder nauwkeurig medisch toezicht. Tijdens chronische behandeling met baclofen iedere abrupte vermindering of staken van gelijktijdig gebruikte spasmolytica vermijden.

Gelijktijdig gebruik van intrathecaal baclofen en algehele anesthesie (met middelen als propofol, fentanyl) vermeerdert de kans op convulsies en nadelige cardiale effecten (o.a. afname van slagvolume, cardiale output en bloeddruk). Er is te weinig ervaring met intrathecale toediening om andere interacties te voorspellen.

Bij gelijktijdige therapie met antihypertensiva of andere geneesmiddelen die de bloeddruk verlagen, rekening ermee houden dat ook baclofen (zowel oraal als intrathecaal) de bloeddruk kan doen dalen; in dit geval de dosering van het andere geneesmiddel verlagen.

Tricyclische antidepressiva kunnen het effect van oraal baclofen versterken, waardoor aanzienlijke musculaire hypotonie kan optreden; ook voorzichtig zijn bij combinatie met intrathecaal gebruik van baclofen.

Bij de ziekte van Parkinson is bij gelijktijdig gebruik van oraal baclofen met levodopa (plus evt. carbidopa) hoofdpijn, misselijkheid, verwardheid, hallucinaties en agitatie gemeld. Verergering van de symptomen van de ziekte van Parkinson is eveneens gemeld. Wees daarom ook voorzichtig bij toediening van intrathecaal baclofen.

Bij gelijktijdig gebruik van middelen die de nierfunctie beïnvloeden, de nierfunctie controleren en indien nodig de dosis aanpassen.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dierproeven aanwijzingen voor schadelijkheid, en voor verhoogde pre- en perinatale sterfte bij maternale toxische doses.

Farmacologisch effect: Spierverslapping mogelijk.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Baclofen passeert de placenta.

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren is bij orale toediening teratogeniteit aangetoond (onvolledige sternale ossificatie, toename incidentie buikhernia's).

Farmacologisch effect: Na oraal gebruik tijdens de zwangerschap zijn bij de pasgeborene onthoudingsverschijnselen als tremoren, hypertonie, overmatig zuigen, slaapproblemen, hyperthermie en convulsies mogelijk. Bij intrathecale toediening is de maternale plasmaspiegel veel lager: 1% van die bij orale toediening.

Advies: Oraal gebruik ontraden. Intrathecale toepassing alleen op strikte indicatie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden (bij dieren).

Advies: Gebruik ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, na oraal gebruik in zeer kleine hoeveelheden. Het is niet bekend of een meetbare concentratie wordt bereikt bij intrathecale toepassing.

Farmacologisch effect: Bij therapeutische orale doseringen zijn geen ongewenste effecten voor de zuigeling te verwachten. Aangezien de systemische beschikbaarheid van baclofen na intrathecale toediening slechts 1% van de systemische beschikbaarheid na orale toediening bedraagt, zijn bij intrathecale toediening ongewenste effecten voor de zuigeling nog minder waarschijnlijk.

Advies: Kan bij oraal gebruik waarschijnlijk veilig worden gebruikt. Kan bij intrathecale toepassing veilig worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• significant verminderde leverfunctie.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Contra-indicaties

• voor de injectie- en de infusievloeistof:
  • farmacotherapieresistente epilepsie;
  • toediening via een andere weg dan de intrathecale.

Waarschuwingen en voorzorgen

Insluipend doseren om de centrale effecten te beperken en de patiënt aan de over het gehele lichaam afgenomen spierspanning te laten wennen.

Voorzichtig bij ouderen en bij mensen met nierfunctiestoornissen.

Leverfunctie: Bij dagdoses van 12 mg of meer gedurende de eerste vier maanden maandelijks de leverfunctie controleren, evenals bij symptomen van hepatische disfunctie zoals misselijkheid, anorexie of moeheid. Bij aanhoudende ALAT- of ASAT-serumniveau's van meer dan driemaal de bovengrens van het normale bereik de behandeling staken.

Om reboundhypertensie, tachycardie en hypertonie te voorkomen het gebruik niet plotseling staken, maar geleidelijk.

Overgevoeligheidsreacties: Bij anafylaxie of angio-oedeem met shock of ademhalingsproblemen de behandeling direct staken en een passende behandeling instellen.

Niet gebruiken bij kinderen (< 18 jaar) vanwege beperkte ervaring.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Waarschuwingen en voorzorgen

Orale en intrathecale toediening

Wees voorzichtig met het instellen van de dosering, aangezien enige mate van spasticiteit noodzakelijk is om een rechtopstaande houding met balans bij voortbeweging te handhaven en om excessieve zwakte en vallen te vermijden. Bovendien kunnen enige mate van spierspanning en occasionele spasmen helpen de bloedsomloop te stimuleren en diepveneuze trombose te voorkomen.

Psychiatrische aandoeningen: Wees voorzichtig bij psychotische stoornissen, schizofrenie, depressie, manie, verwarde toestand en de ziekte van Parkinson, omdat exacerbaties van deze aandoeningen zijn waargenomen na orale toediening. Wees alert bij tekenen van suïcidaal gedrag, zelfmoordgedachten of ongewone gedragsveranderingen. Zelfmoord en zelfmoordgerelateerde voorvallen zijn gemeld. In de meeste gevallen waren bijkomende risicofactoren aanwezig, waaronder alcoholmisbruik, depressie en/of een geschiedenis van eerdere zelfmoordpogingen. Patiënten met bijkomende risicofactoren voor zelfmoord zeer nauwlettend controleren.

Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van middelenmisbruik. Er zijn gevallen van verkeerd gebruik, misbruik en afhankelijkheid gemeld voor baclofen. Controleer op symptomen van verkeerd gebruik, misbruik of afhankelijkheid van baclofen, bv. dosisescalatie, drugszoekend gedrag en ontwikkeling van geneesmiddeltolerantie.

Wees voorzichtig bij een verminderde nierfunctie omdat baclofen grotendeels onveranderd renaal wordt uitgescheiden; controleer nauwlettend op tekenen van toxiciteit. Neurologische tekenen en symptomen van overdosering, waaronder klinische manifestaties van toxische encefalopathie (verlaagd bewustzijn, verwardheid, desoriëntatie, slaperigheid), zijn al waargenomen bij patiënten met nierinsufficiëntie die oraal baclofen > 5 mg per dag gebruikten en al bij doses van 5 mg per dag bij patiënten met terminaal nierfalen die werden behandeld met chronische hemodialyse. Bij terminaal nierfalen alleen toepassen, wanneer de verwachte voordelen opwegen tegen de potentiële risico’s.

Ook voorzichtig zijn bij:

• cerebrovasculaire ziekten (omdat hypotensie kan leiden tot onvoldoende perfusiedruk in de hersenen met onvoldoende cerebrale bloedstroom);
• respiratoire insufficiëntie (ademhalingsdepressie kan optreden);
• epilepsie; door verlaging van de drempel voor convulsies kunnen insulten optreden, controle is daarom aangewezen.

Urine-incontinentie/-retentie: baclofen kan de tonus van de externe blaassfincter verhogen, hierdoor kan incontinentie minder worden, maar in andere gevallen – bij bestaande verhoogde sfinctertonus – urineretentie optreden.

Encefalopathie is gemeld bij orale therapeutische doses, dit was omkeerbaar na staken van de behandeling. Als tekenen van encofalopathie worden waargenomen (slaperigheid, verminderd bewustzijn, verwardheid, myoclonus en coma), staak de behandeling.

Bij hoge koorts rekening houden met het neuroleptisch maligne syndroom (met symptomen als extreme spierrigiditeit en autonome instabiliteit, tachypneu, bewustzijnsverandering, hyperhidrose, leukocytose en stijging van de serumcreatinekinasewaarde). In ernstige gevallen kan tevens rabdomyolyse en daarmee samenhangend nierinsufficiëntie optreden. Ook het abrupt staken van de behandeling kan een aantal hiervoor genoemde symptomen veroorzaken.

Beëindiging van een behandeling dient, indien mogelijk (tenzij er sprake is van ernstige bijwerkingen of acute overdosering), geleidelijk plaats te vinden, gedurende 1–2 weken. Bij abrupt beëindigen zijn na orale toediening psychische stoornissen, convulsies, tachycardie, hyperthermie, rabdomyolyse en als rebound-effect, tijdelijk versterkte spasticiteit en hypertonie waargenomen.

Orale toediening

Voorzichtig zijn bij:

• ulcus ventriculi of duodeni (baclofen stimuleert na orale toediening de maagzuursecretie en kan zo hyperaciditeit veroorzaken);
• hepatische insufficiëntie (gezien de waarden als uitkomsten van leverfunctietesten na orale toediening).

Bij oraal gebruik van baclofen glucosewaarden en leverenzymen regelmatig controleren bij diabetes mellitus c.q. leverziekten.

Intrathecale toediening

De testfase, implantatie en dosistitratiefase van de intrathecale behandeling moeten in een ziekenhuis, onder nauwlettend medisch toezicht, worden uitgevoerd door artsen met de aangewezen kwalificaties in centra met specifieke ervaring, om te verzekeren dat de patiënten continu worden gevolgd.

Bewaking van hartfunctie en ademhaling tijdens de test- en titratiefase is van essentieel belang, vooral bij meer kans op ademhalingsdepressie bv. door een cardiopulmonale aandoening, zwakte van ademhalingsspieren of gebruik van benzodiazepinen of opiaten. Reanimatie-apparatuur moet stand-by staan. Er is veel variabiliteit in de gevoeligheid voor intrathecaal baclofen; na een enkele testdosis van 25 microg zijn bij volwassenen tekenen van ernstige overdosering waargenomen (coma). Let extra op bij wijziging van afgiftesnelheid en/of concentratie en volg de patiënt nauwlettend totdat diens toestand stabiel is.

Overdosering: Bewaak gedurende de gehele behandeling zorgvuldig op tekenen en symptomen van overdosering, met name tijdens de initiële testfase en de titratiefase, maar ook wanneer toediening na een korte onderbreking opnieuw wordt hervat. Tekenen van overdosering kunnen plotseling of sluipend ontstaan; zie de rubriek Overdosering voor symptomen en behandeling. Overdosering kan bv. optreden als gevolg van accidentele afgifte van de inhoud van de katheter tijdens controle van de doorgankelijkheid of de positie van de katheter, fouten in de programmering, extreem snelle dosisverhoging, gelijktijdige orale toediening van baclofen of een storing in de pompwerking.

Begin bij spasticiteit ten gevolge van hoofdletsel niet eerder dan dat de symptomen gestabiliseerd zijn ( > 1 jaar na ontstaan van het letsel).

Voorzichtig zijn bij:

• een vertraagde circulatie van cerebrospinaal vocht, bv. als gevolg van een blokkade door een ontsteking of trauma, vertraagt de migratie van intrathecaal baclofen waardoor de spasmolytische werking vermindert en bijwerkingen toenemen;
• autonome dysreflexie, omdat nociceptieve stimulatie of het abrupt staken dergelijke episoden kan versnellen.
• bulbaire paralytische symptomen of partiële paralyse van de ademhalingsspieren.

Er zijn gevallen van een inflammatoire massa aan het uiteinde van de katheter gemeld, dit kan leiden tot ernstige neurologische stoornissen, waaronder paralyse. De meest voorkomende symptomen die hiermee gepaard gaan zijn: verminderde therapeutische respons (verergering van spasticiteit, of terugkeer wanneer het voorheen onder controle was, onvoldoende respons op progressieve dosisverhoging en/of frequentere of hoger gedoseerde toediening), ontwenningssymptomen, pijn, neurologische disfunctie/achteruitgang van het functioneren. Overweeg bij nieuwe neurologische klachten of symptomen van een inflammatoire massa een neurochirurgisch consult, gezien veel symptomen van een inflammatoire massa overeenkomen met symptomen die patiënten met ernstige spasticiteit door hun aandoening ervaren. Beeldvormingstechniek kan soms aangewezen zijn om de diagnose van ontstekingsmassa te bevestigen of uit te sluiten.

Scoliose: controleer tijdens de behandeling op tekenen van scoliose, omdat verergering of het nieuw ontstaan hiervan is gemeld.

Voorafgaand aan implantatie van de pomp infecties uitsluiten, vanwege toename van het risico op postoperatieve complicaties. Bovendien kan een systemische infectie het aanpassen van de dosis compliceren.

Bijvullen van het pompreservoir: Dit moet strikt aseptisch gebeuren om infectie van het CZS te voorkomen. Bereken zorgvuldig de intervallen om volledig leegraken van het reservoir te voorkomen, daar dit opnieuw kan leiden tot ernstige spasticiteit of levensbedreigende onthoudingssymptomen. Wees voorzichtig als de geïmplanteerde pomp is uitgerust met rechtstreekse toegang tot de katheter, omdat directe injectie hierin kan leiden tot (mogelijk fatale) overdosering; zorg dan dat reanimatie-apparatuur direct beschikbaar is. Na het bijvullen van het pompreservoir moet de patiënt enige tijd geobserveerd worden. Zie de rubriek Overdosering voor symptomen en behandeling van een overdosering en de paragraaf hieronder voor verschijnselen die kunnen optreden bij het abrupt staken van de behandeling.

Onderbreking van de behandeling: het abrupt staken kan leiden tot levensbedreigende ontwenningsverschijnselen:

• Symptomen en verschijnselen: Vroege symptomen zijn een toename van spasticiteit als rebound-effect, jeuk, paresthesie en hypotensie. Dit kan gevolgen hebben zoals een hyperactieve toestand met snelle en ongecontroleerde spasmen, verhoogde lichaamstemperatuur en symptomen die sterk lijken op het neuroleptisch maligne syndroom (zie hierboven). Sommige klinische kenmerken van een gevorderd abstinentiesyndroom kunnen lijken op autonome dysreflexie, infectie (bv. sepsis), maligne hyperthermie of andere aandoeningen met een hypermetabole staat. In zeldzame gevallen kunnen deze symptomen zich verder ontwikkelen tot convulsies/status epilepticus, rabdomyolyse, stollingsstoornissen, multiorgaanfalen en overlijden. Andere symptomen van abrupte beëindiging van toediening kunnen zijn: hallucinaties, psychotische, manische of paranoïde toestand, ernstige hoofdpijn en slapeloosheid. In één geval is een autonome crisis met hartfalen waargenomen bij een patiënt met een op het 'stiff-man'-syndroom lijkend syndroom.
• Strikte voorzorgen: Besteed speciale aandacht aan het programmeren en monitoren van het infusiesysteem, de tijdschema's en procedures voor het bijvullen van de pomp en aan de alarmsignalen van de pomp. Informeer patiënten en hun zorgverleners over het belang van tijdig bijvullen van de pomp en de onthoudingssymptomen, vooral die in een vroeg stadium optreden. In de meeste gevallen treden onthoudingsverschijnselen binnen enkele uren tot enkele dagen na een onderbreking op. Besteed speciale aandacht aan patiënten met een duidelijk verhoogd risico bv. bij ruggenmergletsel in het gebied van de zesde borstwervel (Th6) of hoger, patiënten die moeite hebben om iets duidelijk te maken of bij een voorgeschiedenis van ontwenningsverschijnselen na het staken van oraal of intrathecaal baclofen. Vaak voorkomende redenen van onthouding kunnen zijn complicaties van de katheter (geknikt, gescheurd of losgeraakt) of pompstoringen (laag volume van pompreservoir, lege batterij).
• Behandeling: Na onbedoelde onderbreking van de behandeling deze zo snel mogelijk herstarten met dezelfde of bijna dezelfde dosering. Indien het herstarten onvermijdelijk uitstel oploopt, kan behandeling met GABA-agonisten, zoals oraal of enteraal baclofen, of orale, enterale of intraveneuze benzodiazepinen, fatale gevolgen voorkomen. Er is geen garantie dat alleen toediening van oraal baclofen voldoende is om de progressie van ontwenningsverschijnselen te voorkomen.

Ongevoeligheid voor dosisverhogingen wordt soms behandeld d.m.v. een 'geneesmiddelvakantie', bestaande uit het geleidelijk verminderen van de doses gedurende 2–4 weken en overschakelen op een andere behandeling van spasticiteit (bv. met intrathecaal morfinesulfaat zonder conserveermiddel; zie ook rubriek Interacties). Na de geneesmiddelvakantie, moet de gevoeligheid mogelijk opnieuw worden vastgesteld. Om overdosering te voorkomen hervatten met de initiële dosis gebruikt voor de continue infusie, gevolgd door een (nieuwe) titratiefase.

Algemeen

Onderzoeksgegevens en ervaring:

• De veiligheid en werkzaamheid van intrathecaal baclofen bij nier- of leverinsufficiëntie zijn niet vastgesteld.
• Over gebruik van de orale preparaten bij kinderen < 1 jaar zijn weinig gegevens bekend. De ervaring met intrathecaal baclofen bij kinderen < 4 jaar is beperkt; de veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld.
• De klinische ervaring met intrathecaal baclofen bij volwassenen met ernstige chronische spasticiteit van cerebrale oorsprong is beperkt.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Symptomen

QT_c-verlenging, miose, dyspneu en coma.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met tizanidine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Tekenen van overdosering kunnen plotseling of sluipend ontstaan; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Symptomen

Meest kenmerkend zijn depressie van het centrale zenuwstelsel (bewustzijnsdaling tot coma) of encefalopathie, ademhalingsdepressie en tinnitus. Ook mogelijk zijn bradycardie, convulsies, myoklonie, spierzwakte en hypertonie, hyporeflexie tot areflexie, rabdomyolyse, accommodatiestoornissen (miose en mydriase mogelijk, zonder reactie op licht). Misselijkheid, braken, diarree, speekselvloed.

Zie voor meer symptomen en de behandeling de monografie op toxicologie.org/baclofen of via vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Spierrelaxans waarvan het belangrijkste aangrijpingspunt in het ruggenmerg ligt. Remt op spinaal niveau de polysynaptische signaaltransmissie, die zorgt voor de verhoogde skeletspiertonus. Vermoedelijk stimuleert tizanidine presynaptische α₂-receptoren, waardoor de vrijgifte van exciterende aminozuren (die NDMA-receptoren stimuleren) wordt geremd. Het antispastische effect en de cardiovasculaire bijwerkingen zijn gekoppeld aan de plasmaspiegel.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Centraal werkend spierrelaxans met een spinaal aangrijpingspunt. Baclofen remt op spinaal niveau de mono- en polysynaptische reflexoverdracht in de afferente terminale zenuwen, waarschijnlijk door stimulering van GABA_B-receptoren, die het vrijkomen van glutaminezuur en asparaginezuur belemmeren. Het heeft een anti-nociceptief effect. Bij neurologische aandoeningen die gepaard gaan met spasmen van de skeletmusculatuur, heeft baclofen niet alleen effect op de reflexmatige spiercontracties, maar geeft het ook een daling van de intensiteit van pijnlijke spasmen en clonus. Baclofen onderdrukt het centraal zenuwstelsel in zijn geheel; dit resulteert in sedatie en depressie op cardiovasculair en respiratoir gebied.

Werking bij intrathecale toediening: aanvang 0,5–1 uur na een bolusinjectie met een maximaal spasmolytisch effect na ca. 4 uur, bij continue intrathecale infusie begint het spasmolytisch effect na 6–8 uur en is het binnen 24–48 uur maximaal. Werkingsduur: na intrathecale bolus 4–8 uur. De aanvang van de werking, de maximale responstijd en de werkingsduur variëren per patiënt, afhankelijk van de dosis, de ernst van de symptomen en de wijze en de snelheid van toediening.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

tizanidine hoort bij de groep spierrelaxantia, centraal werkend.

• baclofen (M03BX01) Vergelijk
• tolperison (M03BX04) Vergelijk

Groepsinformatie

baclofen hoort bij de groep spierrelaxantia, centraal werkend.

• tizanidine (M03BX02) Vergelijk
• tolperison (M03BX04) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• spierrelaxantia, centraal werkend

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• spierrelaxantia, centraal werkend

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)