Samenstelling

Samenstelling

Advies

De toepassing van tobramycine dient te worden beperkt tot de kliniek.

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweede generatie cefalosporine mét een aminoglycoside óf een i.v. derde generatie cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Tobramycine komt niet voor in de Nederlandse richtlijnen voor de behandeling van CAP. Voor de keuze van de juiste standaardbehandeling zie community acquired pneumonie (CAP).

Bij bacteriële huidinfecties komt tobramycine pas voor behandeling in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling (zie hiervoor de verwijzing).

Advies

De toepassing van gentamicine dient te worden beperkt tot de kliniek.

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweede generatie cefalosporine mét een aminoglycoside óf een i.v. derde generatie cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Bij bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) en bij bacteriële huidinfecties komt gentamicine pas in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling (zie voor CAP hieronder of kijk in bacteriële huidinfecties).

Gentamicine komt niet voor in de Nederlandse richtlijnen voor de behandeling van CAP. Voor de keuze van de juiste standaardbehandeling zie community acquired pneumonie (CAP).

De behandeling van een infectieuze endocarditis (IE) bestaat uit langdurige behandeling met i.v.-antibiotica. Gentamicine komt in aanmerking bij IE die veroorzaakt is door de meest voorkomende verwekkers ervan (streptokokken, enterokokken, Staphylococcus aureus), veelal toegevoegd aan een β-lactamantibioticum, rekening houdend met nefrotoxiciteit. Zie voor uitgebreide (keuze-)informatie de SWAB-richtlijn Infectieuze endocarditis. Zie voor de adviezen van de ESC ESC Guidelines for the management of endocarditis.

Indicaties

Kortdurende behandeling van ernstige infecties veroorzaakt door voor tobramycine gevoelige, m.n. Gram-negatieve micro-organismen en stafylokokken, wanneer andere minder toxische geneesmiddelen gecontra-indiceerd zijn.

In combinatie met andere geschikte antimicrobiële middelen kan tobramycine overwogen worden bij:

• gecompliceerde urineweginfectie;
• peritonitis;
• bacteriële pneumonie;
• ernstige infecties van huid en subcutis (incl. infecties bij brandwonden).

Gerelateerde informatie

• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Indicaties

• Behandeling van ernstige infecties veroorzaakt door micro-organismen gevoelig voor gentamicine, bij volwassenen en kinderen (incl. zuigelingen):
  • urineweginfecties zoals: acute en chronische pyelonefritis, cystitis, urethritis en prostatitis;
  • bacteriële endocarditis;
  • intra-abdominale infecties;
  • meningitis door Gram-negatieve micro-organismen;
  • infecties van botten en weke delen, waaronder osteomyelitis, bacteriële artritis, peritonitis, septische abortus en door sepsis gecompliceerde verbrandingen, geïnfecteerde wonden;
  • neutropene koorts (vermoedelijk) veroorzaakt door een bacteriële infectie
  • luchtweginfecties zoals: pneumonie ('hospital-acquired' pneumonie (HAP) en 'ventilator-associated' pneumonie (VAP)), bronchopneumonie en pleuritis;
  • listeriosis;
  • sepsis (bacteriëmie) die optreedt in (vermoedelijke) combinatie met een van de bovengenoemde infecties.

Gerelateerde informatie

• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• endocarditis
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Doseringen

De opgegeven parenterale doseringen zijn afkomstig van de werkgroep TDM-monografieën (tobramycine) van de Commissie Analyse en Toxicologie van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA, 2016). Let op! Na de eerste dosering (aanvangsdosis) verder doseren op geleide van spiegels. Let hierbij ook op een eventuele vermindering van de nierfunctie tijdens de therapie. ’s Avonds doseren vergroot de kans op nefrotoxiciteit, daarom bij voorkeur 's morgens doseren.

Behandelduur: Zo kort mogelijk; bij voorkeur 7 dagen, tot maximaal 10 dagen.

Toediening

• Intramusculair: Kan direct na opzuigen uit de flacon intramusculair worden toegediend;
• Intraveneus: Vóór intraveneuze toediening de oplossing eerst verdunnen; de inlooptijd van het infuus is 20–60 min;
• Aminoglycosiden mogen in een oplossing, bijvoorbeeld in een infuus, niet met β-lactamantibiotica worden vermengd, omdat dan wederzijdse inactivering optreedt.

Doseringen

De opgegeven startdoseringen zijn afkomstig van de werkgroep TDM-monografieën (Gentamicine) van de Commissie Analyse en Toxicologie van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA, 2018). Na de eerste gift altijd doseren op geleide van spiegels.

Therapeutische topspiegels zijn:

• bij sepsis/IC-patiënten, bij CAVH(D), CVVH(D), en bij kinderen > 1 maand): 15–20 mg/liter;
• bij neonaten, en uitgaande van infecties met micro-organismen met een MIC < 1 mg/l: streefwaarde 8–12 mg/liter;
• bij toepassing van conventionele hemodialyse: streefwaarde topspiegel 8–10 mg/liter (voor de dalspiegel, afname voor de dialyse: 2,5–5 mg/l);
• voor endocarditis gelden verwachte (=geen streefwaade) topspiegelwaarden van 8–12 mg/liter bij de standaarddosering;
• bij peritonitis bij CAPD (i.p. toediening) spiegels tot 4 mg/liter.

Als dalspiegel kan < 0,5 óf < 1,0 mg/l aangehouden worden (behalve bij conventionele hemodialyse).

Er wordt geadviseerd 1×/week serumspiegels te bepalen, en minimaal 2×/week bij veranderingen in nierfunctie, IC-/septische patiënten, dialysepatiënten en neonaten.

Verminderde nierfunctie

• Volwassenen en kinderen > 16 jaar: standaard begindosis horend bij de indicatie, het toedieningsinterval eventueel verlengen op geleide van de gentamicinespiegel en de leeftijd.
• Voor kinderen ≤ 16 jaar zijn er geen doseerrichtlijnen gepubliceerd. Aanbevolen wordt ook bij kinderen vanaf 1 maand op basis van creatinineklaring het toedieningsinterval te verlengen; bij neonaten doseren op geleide van de serumconcentratie van gentamicine.
• Hemodialyse: Algemene richtlijn volwassenen: eenmalig 2–3 mg/kg lichaamsgewicht na de dialyse, onderhoudsdosering is ca. 1,5 mg/kg lichaamsgewicht na elke dialyse.
• CAVH(D)/CVVH(D): Start met de gebruikelijke dosering, vervolgens op geleide van de gentamicineserumconcentratie.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.

Behandelduur: Bij voorkeur 7–10 dagen, volgens een fabrikant. Bij moeilijke en gecompliceerde infecties kan een langere behandelduur noodzakelijk zijn, echter onder nauwkeurige controle van de auditieve en vestibulaire functies en de nierfunctie. ’s Avonds doseren vergroot de kans op nefrotoxiciteit. Raadpleeg voor de behandelduur zo nodig ook relevante richtlijnen, zoals die van SWAB voor volwassenen of SWAB voor kinderen.

Toediening: Volgens de fabrikant wordt gentamicine gewoonlijk i.m. toegediend. Indien bij shock, hemorragische aandoeningen, ernstige verbrandingen of gereduceerde spiermassa dit niet mogelijk is kan het als i.v.-infusie worden gegeven met een inlooptijd van 1–2 uur. Hiertoe een enkele dosis van de injectievloeistof oplossen in 100–200 ml isotone NaCl–oplossing of 5% glucose–oplossing; de gentamicineconcentratie van de infusievloeistof mag niet hoger zijn dan 1 mg/ml (0,1%).

Bijwerkingen

Vaak (> 10%): stoornis van de achtste hersenzenuw en veranderingen in de nierfunctie (vooral bij langdurige behandeling of bij hoge doseringen). Oligurie, verhoogd serumureum en -creatinine. Eosinofilie. Verhoogde transaminasen.

Soms (0,1-1%): gehoorbeschadiging, tinnitus, duizeligheid, hoofdpijn. Proteïnurie. Urticaria, huiduitslag, jeuk. Pijn op de injectieplaats.

Zelden (0,01-0,1%): anafylactische reactie, exfoliatieve dermatitis. Misselijkheid, braken, diarree. Lethargie, koorts. Paresthesie, desoriëntatie, verwardheid. Hartkloppingen. Duizeligheid. Visusstoornissen. Anemie, leukopenie, granulocytopenie, leukocytose, trombocytopenie. Verhoogd serumbilirubine en serum LDH. Verlaagd serumnatrium, -kalium, -calcium en -magnesium.

Zeer zelden (< 0,01%): acuut nierfalen.

Verder is gemeld: spierzwakte of onderdrukking van de ademhaling door neuromusculaire blokkade.

De preparaten bevatten sulfiet waardoor reacties van allergische aard kunnen worden veroorzaakt (vooral bij astmapatiënten) zoals bronchospasmen en soms anafylactische shock.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): verminderde nierfunctie.

Soms (0,1-1%): allergische huiduitslag. Bloeddyscrasie.

Zelden (0,01-0,1%): perifere paresthesie, polyneuropathie. Misselijkheid, braken, verhoogde speekselvloed, stomatitis. Erytheem. Spierpijn. Hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie. Bartter-syndroom bij behandeling gedurende > 4 weken met hoge doses. Stijging van het serumureumgehalte (reversibel). Verhoogde waarden van ASAT, ALAT, AF, serumbilirubine (allemaal reversibel). Verlies van eetlust, gewichtsverlies. Verhoogde lichaamstemperatuur.

Zeer zelden (< 0,01%): hypotensie of hypertensie. Hoofdpijn, (draai)duizeligheid, evenwichtsstoornis, convulsies, encefalopathie, neuromusculaire blokkade. Verwardheid, hallucinaties, depressie. Verminderd gezichtsvermogen. Beschadiging van de vestibulaire tak van de achtste hersenzenuw, gehoorverlies, ziekte van Ménière, oorsuizen. Acuut nierfalen, hypofosfatemie of hyperfosfatemie, aminoacidurie, Fanconi-achtig syndroom bij patiënten die langdurig met een hoge dosis worden behandeld. Amyostatisch syndroom (extrapiramidale stoornis die het staan bemoeilijkt). Erythema multiforme, alopecia. Anemie, leukopenie, (voorbijgaande) granulocytopenie, eosinofilie, reticulocytopenie. Pijn op de injectieplaats.

Verder zijn gemeld (frequentie van optreden onbekend):

• Overige nefrotoxiciteit: naast stijging van het serumureumgehalte (zelden), acuut nierfalen en Fanconi-syndroom (zeer zelden) kan nefrotoxiciteit nog tot uiting komen als oligurie, aanwezigheid van cilinders, cellen of eiwit in de urine en een stijging van het serumcreatininegehalte.
• Overige oto- of neurotoxiciteit: een beschadiging van de auditieve tak van de achtste hersenzenuw, met irreversibel gehoorverlies en doofheid, vooral bij nierinsufficiëntie en bij langdurige behandeling met hogere doseringen. Ook zijn gevoelloosheid en spierkrampen gemeld.

• Overig

  • overgevoeligheidsreacties (urticaria, purpura, jeuk, anafylactische reactie (incl. anafylactische shock)) en, bij astmapatiënten, bronchospasmen;
  • superinfectie (veroorzaakt door gentamicine-resistente bacteriën), pseudomembraneuze colitis;
  • Stevens-Johnson-syndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN);
  • lethargie;
  • verhoogd aantal reticulocyten;
  • pseudo-Bartter-syndroom (met o.a. metabole alkalose en renaal verlies van elektrolyten).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Vermijd comedicatie die ototoxisch of nefrotoxisch is zoals: parenteraal amfotericine B, cefalosporinen, colistine, vancomycine, platinaverbindingen, NSAID's, ciclosporine, tacrolimus en sterk werkende lisdiuretica, zoals furosemide, een dergelijke combinatie vergroot de kans op nefro- en/of ototoxiciteit.

Miconazol (en waarschijnlijk ook andere antimycotica) verlagen de tobramycine-spiegel.

Als ook anesthetica en/of curare-achtige stoffen worden toegediend, vindt verlenging van neuromusculaire blokkade plaats (bv. verlengde of secundaire apneu).

Bij gebruik van vitamine K-antagonisten kan een versterking van het bloedverdunnend effect optreden.

Bij combinatie met cefalosporinen is een fout-positief verhoogde uitslag van creatininebepaling mogelijk.

Bij prematuren die indometacine gebruiken is er sprake van een verlaagde renale klaring van tobramycine.

Interacties

Combinatie met bacteriostatische geneesmiddelen vermindert de werking van gentamicine.

Gelijktijdig gebruik van vancomycine, cefalosporinen, amfotericine B, colistine, polymyxine, ciclosporine, cisplatine, en sterk werkende diuretica zoals furosemide vermeerderen de kans op nefro-, neuro- en/of ototoxiciteit.

Bij gelijktijdig gebruik met neuromusculair werkende spierrelaxantia (zoals atracurium, rocuronium en suxamethonium), anesthetica of massale transfusie van met citraat ontstold bloed, rekening houden met mogelijke neuromusculaire blokkade en ademhalingsverlamming; indien dit optreedt de blokkade tegengaan met een geschikte antagonist.

Zwangerschap

Tobramycine passeert de placenta. De piekconcentratie in foetaal bloed is < 15% van die in moederlijk bloed.

Teratogenese: Bij de mens onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor misvormingen.

Farmacologisch effect: Bij andere aminoglycosiden zijn er verschillende meldingen van gehoorschade, in ernst oplopend tot volledige irreversibele, bilaterale congenitale doofheid bij kinderen, gerapporteerd. Gezien accumulatie van tobramycine in de foetale nier, is ook nefrotoxiciteit niet uitgesloten. In dierproeven is oto- en/of nefrotoxiciteit bij de foetus aangetoond na prenatale blootstelling aan tobramycine.

Advies: Alleen op zeer strikte (vitale) indicatie gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Gentamicine passeert de placenta.

Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren onvoldoende gegevens.

Farmacologisch effect: Aminoglycosiden hebben in hoge doseringen oto- en nefrotoxische effecten. Gentamicine accumuleert in de foetale nier; er zijn aanwijzingen dat gentamicine de foetale nieren kan beschadigen. Bij systemisch gebruik van andere aminoglycosiden is ototoxiciteit gemeld.

Advies: Alleen op zeer dringende vitale indicatie gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate.

Farmacologisch effect: De ervaring met tobramycine tijdens de borstvoeding is beperkt. Aminoglycosiden worden waarschijnlijk nauwelijks uit het maag-darmkanaal van de zuigeling opgenomen. Bij jonge zuigelingen en prematuren is er mogelijk wel opname in het lichaam, doordat de darmwand minder goed ontwikkeld is. Bij prematuren en jonge zuigelingen kan daarnaast mogelijk stapeling optreden doordat het middel langzamer wordt verwijderd uit het lichaam, hierdoor kan nefro- of ototoxiciteit niet worden uitgesloten. Ook kan in theorie de darmflora worden verstoord, dit leidt hooguit tot diarree.

Advies: Tijdens de borstvoeding van neonaten aminoglycosiden alleen op strikte indicatie toepassen. Bij de wat oudere zuigeling (≥ ~2 maanden) is de verwachting dat de opname uit het maag-darmkanaal gering is; in dat geval kan de borstvoeding daarom waarschijnlijk veilig worden voortgezet.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja.

Farmacologisch effect: Prematuren en neonaten hebben een verhoogde darmdoorlaatbaarheid; toxische effecten zijn niet uitgesloten evenals verstoring van de darmflora, wat kan leiden tot diarree of kolonisatie met gisten of schimmels.

Advies: Tijdens de borstvoeding van neonaten aminoglycosiden alleen op strikte indicatie toepassen. Bij de wat oudere zuigeling (≥ ~2 maanden) is de verwachting dat de opname uit het maag-darmkanaal gering is; de verwachting is dat de borstvoeding in dat geval waarschijnlijk veilig kan worden voorgezet.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Bekende overgevoeligheid voor aminoglycosiden of voor sulfiet.

Contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor aminoglycosiden of voor natriummetabisulfiet (aanwezig in de injectievloeistof).

Waarschuwingen en voorzorgen

Werkzaamheid: ongecompliceerde infecties door voor tobramycine gevoelige micro-organismen behoren binnen 24–48 uur te reageren. Mocht dit niet het geval zijn, overweeg dan een ander antibioticum. Resistentieontwikkeling is mogelijk. Kruisresistentie en kruisovergevoeligheid met andere aminoglycosiden kunnen optreden; bij amikacine is dit in veel mindere mate het geval. Wees erop bedacht dat bij nierinsufficiëntie de concentratie van tobramycine in de urine te laag kan zijn om effectief te zijn bij urineweginfecties.

Om oto- en nefrotoxische bijwerkingen zoveel mogelijk te voorkómen, de behandelduur zo kort mogelijk houden, waarbij een maximum wordt gesteld aan de dagdoses en aan de totaal toegediende hoeveelheid. Controleer vóór aanvang van en tijdens de therapie de nierfunctie (serumcreatininebepaling) en tijdens toepassing de piek- en/of dalspiegels van tobramycine. Een bruikbare gedragslijn voor het bepalen van de serumspiegels kan zijn na 2 of 3 doses om de individuele aanpassing mogelijk te maken en daarna om de 3 tot 4 dagen van voortgezette therapie. Bij een verminderde nierfunctie, vestibulaire en/of gehoorfunctie, óf de dosering óf het toedieningsinterval aanpassen aan de hand van nierfunctie en/of aan de tobramycine-serumspiegel.

• De nefrotoxiciteit uit zich in schade aan de proximale tubuli; bij symptomen of andere tekenen, zoals oligurie, proteïnurie, cilinders in de urine, stijgend serumcreatinine en -ureum, de dosering aanpassen óf de toediening staken. De nierfunctie herstelt zich meestal geleidelijk na staken van de therapie (evt. ondersteunen met hemodialyse). Risicofactoren voor ernstige, (eventueel acute) nierinsufficiëntie zijn:
  • dehydratie, hypovolemie, hoge leeftijd, pre-existente nierinsufficiëntie;
  • overschrijden van maximale (dag)doses en van de streefwaarden voor de dal- en topspiegels en/of behandelduur;
  • gelijktijdig of eerder (recent) gebruik van andere nefrotoxische middelen.
• Tobramycine uitsluitend toepassen als het therapeutisch voordeel opweegt tegen de potentiële risico's bij patiënten met een latente nier- of achtste-hersenzenuwbeschadiging, veroorzaakt door eerdere behandeling met potentieel nefro- of ototoxische geneesmiddelen.
• Het verdient aanbeveling vóór, tijdens en 4–6 weken ná de behandeling audiometrische controle te verrichten; indien gehoorafname van hoge frequenties wordt vastgesteld of tinnitus of subjectief gehoorverlies optreedt; staak de toediening. De ototoxiciteit kan nog dagen tot weken ná het staken manifest worden; vestibulaire stoornissen zijn minder ernstig en worden grotendeels gecompenseerd. Het risico op gehoorschade neemt toe bij:
  • het overschrijden van maximumdoses en van aanbevolen piek- en dalspiegels (herhaaldelijk > 2 microg/ml kan wijzen op weefselaccumulatie);
  • eerder of gelijktijdig gebruik van ototoxische middelen;
  • een verminderde nierfunctie.
• De ototoxiciteit is meestal niet reversibel.
• Patiënten met mitochondriale DNA-mutaties, in het bijzonder de nucleotide 1555 A>G substitutie in het 12S rRNA-gen, lopen mogelijk een groter risico op ototoxiciteit, zelfs als de serumspiegels binnen het aanbevolen bereik vallen. In geval van een familiaire voorgeschiedenis van aminoglycoside-geïnduceerde doofheid of bekende mitochondriale DNA-mutaties in het 12S rRNA-gen een andere behandeling als alternatief voor aminoglycosiden overwegen.

Tijdens de behandeling ook het calcium-, magnesium- en natriumgehalte in het bloed controleren.

Spierfunctie: wees, naast het eerder genoemde, ook uiterst voorzichtig bij myasthenia gravis en parkinsonisme, aangezien aminoglycosiden de spierzwakte kunnen verergeren, vanwege een curare-achtig effect op de neuromusculaire functie.

Aminoglycosiden kunnen in aanzienlijke hoeveelheden worden opgenomen van lichaamsoppervlakken na plaatselijke irrigatie of plaatselijk aanbrengen (offlabel-gebruik).

Hulpstoffen: Natriummetabisulfiet, in sommige injectievloeistoffen, kan in zeldzame gevallen bronchospasmen geven. Vooral astmapatiënten zijn hiervoor gevoelig.

Waarschuwingen en voorzorgen

Kruisresistentie en kruisovergevoeligheid met andere aminoglycosiden kunnen optreden.

Wees voorzichtig bij:

• nierfunctiestoornissen, dehydratie, hypovolemie;
• prematuren, neonaten, jonge kinderen, ouderen;
• nervus vestibulo-cochlearis-beschadiging;
• neuromusculaire aandoeningen zoals myasthenia gravis en parkinsonisme, aangezien aminoglycosiden de spierzwakte theoretisch kunnen verergeren door hun potentiële curare-achtige effecten op de neuromusculaire junctie;
• astmapatiënten, zie achter Hulpstoffen.

Controleer tijdens de therapie regelmatig de nier-, gehoor- en evenwichtsfuncties

• Om oto- en nefrotoxische bijwerkingen zoveel mogelijk te voorkomen, de behandelduur zo kort mogelijk houden. Zorg bovendien voor voldoende vochtopname.
• De ototoxiciteit kan dagen tot weken na staken manifest worden; vestibulaire stoornissen zijn minder ernstig en worden grotendeels gecompenseerd. Het verdient aanbeveling vóór, tijdens en 4–6 weken ná de behandeling audiometrische controle te verrichten. Staak de toediening als gehoorafname van hoge frequenties wordt vastgesteld of tinnitus of subjectief gehoorverlies optreedt. De kans op gehoorschade neemt toe:
  • met het toenemen van de leeftijd;
  • bij een beschadiging van de achtste hersenzenuw in de voorgeschiedenis;
  • bij het overschrijden van de maximumdoses en van de aanbevolen dal- en topspiegels;
  • bij eerder of gelijktijdig gebruik van ototoxische middelen;
  • bij een verminderde nierfunctie.
• Patiënten met mitochondriale DNA-mutaties, in het bijzonder de nucleotide 1555 A>G substitutie in het 12S rRNA-gen, lopen mogelijk een groter risico op ototoxiciteit, zelfs als de serumspiegels binnen het aanbevolen bereik vallen. Overweeg in geval van een familiaire voorgeschiedenis van aminoglycoside-geïnduceerde (maternale) doofheid of bekende mitochondriale DNA-mutaties in het 12S rRNA-gen, een andere behandeling als alternatief voor aminoglycosiden, of overweeg genetische testen voorafgaand aan de toepassing ervan.
• Nefrotoxiciteit uit zich in schade aan de proximale tubuli; bij symptomen hiervan de dosering aanpassen of de toediening staken. De nierfunctie herstelt zich meestal geleidelijk na staken van de therapie (evt. ondersteunen met hemodialyse). Patiënten met icterus hebben meer kans op nefrotoxiciteit.
• Bij nierinsufficiëntie kán de gentamicinespiegel te laag zijn om effectief te zijn bij urineweginfecties.

Bij patiënten met uitgebreide brandwonden is sprake van een veranderde kinetiek van aminoglycosiden en is aanpassing van de dosering aan de hand van de serumconcentraties noodzakelijk.

Diarree en pseudomembraneuze colitis zijn gemeld bij gebruik van gentamicine in combinatie met andere antibiotica. Houd rekening met colitis bij elke patiënt die tijdens of na de behandeling last krijgt van diarree. Staak het gebruik als tijdens de behandeling ernstige en/of bloederige diarree optreedt en start met adequate therapie. Dien in deze situatie geen geneesmiddelen toe die de peristaltiek remmen.

Hulpstoffen: Natriummetabisulfiet, in de injectievloeistof, kan in zeldzame gevallen ernstige overgevoeligheidsreacties en ademhalingsproblemen veroorzaken (bronchospasme). Vooral astmapatiënten zijn hiervoor gevoelig en kunnen hierop reageren met bronchospasmen en anafylactische shock.

Overdosering

Symptomen

Irreversibele auditieve en vestibulaire toxiciteit kunnen (ook lang na het staken) optreden, alsmede neuromusculaire blokkade en respiratoire paralyse.

Therapie

Voorkom volumedepletie; zorg voor adequate hydratie. Eventueel maatregelen met oog op mogelijke respiratoire paralyse. Hemodialyse kan nuttig zijn.

Zie voor verdere symptomen en behandeling de monografie aminoglycosiden op vergiftigingen.info (zoek op tobramycine).

Overdosering

Symptomen

O.a. nefrotoxiciteit, ototoxiciteit, vestibulaire stoornissen.

Therapie

Hemodialyse of peritoneale dialyse.

Neem voor meer informatie over een overdosering van gentamicine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Tobramycine is een semisynthetisch aminoglycoside geproduceerd door Streptomyces tenebrarius. Het heeft heeft een sterk bactericide werking tegen een breed spectrum van (bijna alle) aerobe Gram-negatieve micro-organismen en ook enkele Gram-positieve micro-organismen. Het remt de bacteriële eiwitsynthese door binding aan de 30S-subunit van het ribosoom.

Doorgaans gevoelig zijn (resistentiepercentage, uit officiële productinformatie CBG/EMA):

• Aeroob Gram-negatief: Citrobacter spp. (10%), Enterobacter spp. (3–13%), Escherichia coli (3%), Klebsiella spp. (1–12%) (waaronder Klebsiella pneumoniae (3%)), Morganella morganii (2–4%), Proteus mirabilis (2–4%), Proteus vulgaris (2%), Providencia spp. (7–18%), Pseudomonas aeruginosa (2–18%), Raoultella spp., Salmonella, Serratia spp. (15%), en Shigella spp.
• Aeroob Gram-positief: isolaten van Staphylococcus aureus (1% resistent) en Staphylococcus epidermidis.

Bij combinatie met penicillinen of cefalosporinen kan een synergistisch effect worden bereikt bij een aantal bacteriestammen (o.a. Providencia spp., Pseudomonas aeruginosa en Enterococcus faecalis, maar niet de verwante E. faecium).

Resistent zijn:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus spp. en Streptococcus spp.
• Aeroob Gram-negatief: Alcaligenes xylosoxidans (voorheen Achromobacter xylosoxidans), Burkholderia cepacia complex en Stenotrophomonas maltophilia.
• Anaeroben zijn in het algemeen niet gevoelig.

Kruisresistentie voor andere aminoglycosiden kan voorkomen.

Aminoglycosiden zijn minder werkzaam in een zuur milieu (bv. aangezuurde urine, wondinfecties met veel pusvorming, intra-abdominale abcessen).

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Aminoglycoside met een breed spectrum en sterk bactericide werking. Gentamicine remt de eiwitsynthese in bacteriën door binding aan de 30S subunit van het ribosoom. Het is werkzaam tegen een groot aantal pathogene Gram-negatieve en Gram-positieve bacteriën. Combinatie met penicilline- of cefalosporineantibiotica kan een synergistisch effect teweegbrengen.

Doorgaans gevoelig zijn: Staphylococcus aureus (meticilline-gevoelig; 'MSSA'), Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Morganella spp., sommige species van Proteus (indol-positief) zoals Proteus vulgaris, Raoultella spp., Salmonella enterica en Serratia spp.

(Een verworven) resistentie kan een probleem zijn bij: Staphylococcus aureus (excl. meticilline-gevoelig), Staphylococcus epidermidis, Citrobacter spp., Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas aeruginosa, sommige species van Proteus (indol-negatief) zoals Proteus mirabilis.

Relatief ongevoelig of meestal resistent zijn: Enterococcus spp. (o.a. E. faecalis), Streptococcus spp. (m.n. S. pneumoniae), de meeste anaeroben zoals species van Bacteroides en Clostridium, difteroïden en mycobacteriën.

Inherent resistent zijn: Burkholderia cepacia-complex en Stenotrophomonas maltophilia.

Er kan sprake zijn van kruisresistentie met andere aminoglycosiden. Aminoglycosiden zijn minder werkzaam in een zuur milieu (bv. aangezuurde urine, wondinfecties met veel pusvorming, intra-abdominale abcessen).

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

tobramycine (systemisch) hoort bij de groep aminoglycosiden.

• amikacine (inhalatie) (J01GB06) Vergelijk
• amikacine (intraveneus) (J01GB06) Vergelijk
• gentamicine (implantatie) (J01GB03) Vergelijk
• gentamicine (parenteraal) (J01GB03) Vergelijk
• tobramycine (inhalatie) (J01GB01) Vergelijk

Groepsinformatie

gentamicine (parenteraal) hoort bij de groep aminoglycosiden.

• amikacine (inhalatie) (J01GB06) Vergelijk
• amikacine (intraveneus) (J01GB06) Vergelijk
• gentamicine (implantatie) (J01GB03) Vergelijk
• tobramycine (inhalatie) (J01GB01) Vergelijk
• tobramycine (systemisch) (J01GB01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• aminoglycosiden

Indicaties

• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• aminoglycosiden

Indicaties

• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• endocarditis
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)