Samenstelling

Samenstelling

Advies

Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit, met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat (MTX) is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd (GC). Switch bij onvoldoende resultaat naar een andere ‘conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug’ (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een ‘targeted synthetic’ DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit om, wanneer het behandeldoel is bereikt, de dosis van geneesmiddelen bij combinatietherapie te reduceren of volledig af te bouwen.

Advies

Bij reumatoïde artritis gaat bij een overbruggingstherapie met systemische glucocorticoïden de voorkeur uit naar predniso(lo)n in lage tot intermediaire dosis, een hogere dosis met ‘step-down’-strategie of een intramusculaire injectie met methylprednisolon.

Geef bij een ernstige longaanval van astma bij volwassenen en kinderen (die ABCDE-stabiel zijn) salbutamol en eventueel bij volwassenen ook ipratropium. Geef tevens een orale predniso(lo)nkuur.

Start bij een minder ernstige longaanval van astma bij volwassenen een kortwerkende β₂-sympathicomimeticum (SABA) of verhoog de dosis. Overweeg daarnaast te starten met inhalatiecorticosteroïde (ICS) of formoterol-ICS of verhoog de dosis. Overweeg een orale predniso(lo)nkuur op basis van eerdere ervaring.

Bij de ziekte van Crohn zijn systemischwerkende corticosteroïden, bv. betamethason en predniso(lo)n, effectiever dan het lokaalwerkende budesonide, maar veroorzaken meer bijwerkingen. Als bij milde tot matige ziekteactiviteit na twee tot vier weken lokale behandeling geen meetbare verbetering optreedt, wordt de behandeling veelal omgezet naar een systemische.

Bij colitis ulcerosa zijn systemischwerkende corticosteroïden, bv. betamethason en predniso(lo)n, effectiever dan lokaalwerkende corticosteroïden, maar veroorzaken meer bijwerkingen.

Zie voor de plaats van deflazacort in de behandeling van Duchenne spierdystrofie (DMD) de geldende behandelrichtlijn op richtlijnendatabase.nl.

Indicaties

Lokale symptomatische behandeling van subacute en chronische inflammatoire gewrichtsaandoeningen, waaronder:

• reumatoïde artritis;
• juveniele idiopathische artritis (JIA);
• osteoartritis en posttraumatische artritis;
• synovitis, tendinitis, bursitis en epicondylitis.

Gerelateerde informatie

• Reumatoïde artritis

Indicaties

• Reumatische aandoeningen en collageenziekten: intensivering van de behandeling en/of onderhoudstherapie van reumatoïde artritis en van arthritis psoriatica wanneer conservatieve behandeling ondoeltreffend is gebleken, polymyalgia rheumatica, acute reumatische koorts, systemische lupus erythematosus, ernstige dermatomyositis, polyarteritis nodosa en arteritis cranialis.
• Huidaandoeningen: gegeneraliseerde exfoliatieve dermatitis, ernstig multiform erytheem en erythema nodosum.
• Allergische aandoeningen: anafylaxie, astma, ernstige overgevoeligheidsreacties.
• Longziekten: extrinsieke allergische alveolitis (pneumoconiose ten gevolge van organisch poeder).
• Oogziekten: choroïditis, choroïdoretinitis, iritis en iridocyclitis.
• Lever- en maag-darm-ziekten: colitis ulcerosa, ziekte van Crohn en chronische actieve hepatitis.
• Nierziekten: nefrotisch syndroom.
• Duchenne-spierdystrofie bij leeftijd ≥ 2 jaar.

Gerelateerde informatie

• Reumatoïde artritis
• astma, aanvalsbehandeling
• colitis ulcerosa
• ziekte van Crohn

Doseringen

Toediening

• Intra-articulair, peri-articulair of intrasynoviaal toedienen.
• Bij elke behandelingssessie ten hoogste in twee gewrichten een injectie geven. Niet toedienen in instabiele gewrichten.
• De suspensie voorzichtig schudden voor gebruik.

Doseringen

Verlaag de dosis altijd geleidelijk, zodat de functie van de hypothalamus-hypofyse-as zich kan herstellen.

Bij staken van de behandeling, de dosis geleidelijk afbouwen (indien langer dan paar dagen toegediend). Als afbouwen met minder dan 6 mg nodig is, deflazacort zo nodig vervangen door hydrocortison of een ander corticosteroïd.

Bij verminderde leverfunctie kan de bloedspiegel van deflazacort verhoogd zijn. Controleer de dosis zorgvuldig en geef de minimale effectieve dosis.

Om toediening bij jonge kinderen makkelijker te maken: maak de tablet fijn, meng met bv. appelmoes en dien direct toe.

Bijwerkingen

Bijwerkingen zijn afhankelijk van de dosis en de duur van de behandeling. Systemische bijwerkingen komen zelden voor, maar kunnen optreden als gevolg van herhaalde peri-articulaire injectie.

Vaak (1-10%): reacties op de injectieplaats zoals steriel abces, erytheem, pijn, zwelling en necrose.

Zelden (0,01-0,1%): vertigo. Subcutane atrofie (bij overmatige dosering of te frequente toediening van injecties op dezelfde plaats; herstel kan enkele maanden duren).

Zeer zelden (< 0,01%): anafylactische reactie. Trombo-embolie. Hyper- of hypopigmentatie. Calcinose, peesruptuur.

Frequentie onbekend: exacerbatie of maskering van infectie. Overgevoeligheidsreactie. Onregelmatige menstruatie, amenorroe, vaginaal bloedverlies bij postmenopauzale vrouwen, hirsutisme, Cushingsyndroom, remming van hypothalamus-hypofyse-bijnieras, met kans op bijnierschorsinsufficiëntie ten tijde van stress (zoals trauma, operatie en ziekte), verminderde koolhydraattolerantie, manifestatie van latente diabetes mellitus, hyperglykemie. Hypokaliëmie, natrium- en vochtretentie. Verergering van reeds bestaande psychiatrische aandoeningen, stemmingswisselingen, euforie, depressie, slapeloosheid, psychotische symptomen. Verhoogde intracraniële druk met papiloedeem (meestal na behandeling), hoofdpijn. Verhoogde oogdruk, glaucoom, posterieure subcapsulaire cataracten, centrale sereuze chorioretinopathie, wazig zien. Hartfalen, aritmieën. Hypertensie. Ulcus pepticum met meer kans op bloeding en (gemaskeerde) perforatie, pancreatitis. Gestoorde wondgenezing, huidatrofie, petechiën en ecchymose, purpura, striae, erytheem in het gelaat, toegenomen transpiratie, acneïforme erupties, urticaria, huiduitslag, hypertrichose. Verlies van spiermassa, osteoporose, spontane fracturen, aseptische botnecrose van de femur- en humeruskop, Charcot-achtige artropathie. Negatieve stikstofbalans door eiwitafbraak. Groeisuppressie bij kinderen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zelden (0,01-0,1%): verhoogde vatbaarheid voor infecties. Relatieve bijnierinsufficiëntie (kan aanhouden tot een jaar na staken van langdurige behandeling); onderdrukking van de HPA-as; gewichtstoename met Cushing-achtige vetverdeling. Natriumretentie, kaliumdepletie. Depressie. Hoofdpijn. Ulcus pepticum, dyspepsie, gastro-intestinale bloeding. Striae, acne. Osteoporose. Oedeem.

Frequentie onbekend: diabetes mellitus, hirsutisme, amenorroe, groeiachterstand bij kinderen. Euforie, hypomanie. Duizeligheid, slapeloosheid, verhoogde intracraniële druk, cerebrale pseudotumor bij kinderen. Posterieur subcapsulair cataract (vooral bij kinderen), verhoogde intra-oculaire druk, wazig zien. Hartfalen, hypertensie. Trombo-embolische complicaties. Perforatie van ulcus pepticum, acute pancreatitis (vooral bij kinderen). Vertraagde wondgenezing, dunner en brozer worden van de huid. Aseptische botnecrose, myopathie (vooral bij langdurig gebruik van hoge doses).

Bij kinderen met Duchenne-spierdystrofie

Zeer vaak (> 10%): bovensteluchtweginfectie, nasofaryngitis. Cushing-achtige verschijnselen, hirsutisme. Toegenomen eetlust, centrale obesitas. Hoofdpijn. Hoest. Obstipatie, pijn in de bovenbuik. Erytheem. Pollakisurie. Fracturen. Gewichtstoename.

Vaak (1-10%): influenza. Abnormaal gedrag. Koorts.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

• Enzyminductoren, zoals carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, primidon en rifampicine, kunnen de werking van corticosteroïden verminderen.
• Wees voorzichtig bij gelijktijdige toediening van CYP3A-remmers, zoals cobicistat of ritonavir, omdat een toename van systemische bijwerkingen van het corticosteroïd kan optreden.
• Bij gelijktijdige toediening van amfotericine B-injectie en kaliumonttrekkende middelen (zoals lis- of thiazide-diuretica) extra controleren op additieve hypokaliëmie.
• Het effect van cholinesteraseremmers bij myasthenia gravis kan afnemen.
• De respons op anticoagulantia kan veranderen, daarom de INR extra controleren.
• De behoefte aan insuline of orale bloedglucoseverlagende middelen bij diabetici kan toenemen.
• De plasmaspiegel van isoniazide kan dalen.
• Bij gelijktijdig gebruik van ciclosporine kan een stijging in zowel ciclosporine- als corticosteroïdenactiviteit ontstaan.
• De toxiciteit van digoxine kan toenemen.
• De respons op somatropine kan verminderen.
• Bij gebruik van hoge doses corticosteroïden kan de werking van perifeer werkende spierrelaxantia worden verminderd en de kans op myopathie toenemen.
• Gelijktijdig gebruik met NSAID's leidt tot een additief ulcerogeen effect.
• De eliminatie van salicylaten kan worden versneld; bij het staken van de behandeling neemt de kans op salicylaatintoxicatie toe. Bij hypoprotrombinemie acetylsalicylzuur terughoudend toepassen in combinatie met corticosteroïden.
• Oestrogenen kunnen het effect van corticosteroïden versterken.
• Wees voorzichtig met gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (o.a. amiodaron, disopyramide, domperidon, kinidine, methadon, sotalol, macrolide antibiotica, chinolonen, imidazool–antimycotica, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica).

Interacties

• Vaccinatie met levend-verzwakt virus bij gebruik van een immunosuppressieve dosering is gecontra-indiceerd, omdat een gegeneraliseerde infectie kan optreden. De immuunrespons op vaccins en toxoïden kan verminderd zijn.
• Vermijd gelijktijdig gebruik van sterke of matige CYP3A4-inductoren (zoals carbamazepine, efavirenz, fenobarbital, fenytoïne), omdat de blootstelling aan de actieve metaboliet van deflazacort aanzienlijk kan toenemen.
• Wees voorzichtig bij gelijktijdige toediening van CYP3A-remmers, waaronder cobicistat, omdat een toename van systemische bijwerkingen van het corticosteroïd kan optreden.
• Gelijktijdig toegediende oestrogenen kunnen het effect van corticosteroïden versterken. In sommige gevallen kan de dosis corticosteroïd worden verlaagd.
• De respons op anticoagulantia kan veranderen, daarom de INR extra controleren.
• Kaliumonttrekkende diuretica (zoals thiazide-diuretica) kunnen hypokaliëmie door corticosteroïden versterken.
• Corticosteroïden kunnen kaliumverlies veroorzaken, wat de kans op digoxine-toxiciteit kan verhogen.
• Gelijktijdig gebruik met NSAID’s kan het risico op gastro-intestinale ulcera verhogen.
• Een verhoging van de dosis bloedglucoseverlagende middelen kan nodig zijn.
• De serumspiegel van salicylaten kan dalen tijdens de behandeling met glucocorticoïden, en kan stijgen tot een toxisch niveau wanneer de behandeling wordt gestaakt zonder aanpassing van de dosis.
• Wees bij hypoprotrombinemie terughoudend met de combinatie van acetylsalicylzuur en corticosteroïden.
• Het effect van cholinesteraseremmers bij myasthenia gravis kan afnemen.
• Bij gelijktijdig gebruik van niet-depolariserende spierrelaxantia kan een verlengd relaxatie-effect optreden.
• De serumniveaus van jodium gekoppeld aan eiwitten en de thyroxinespiegel (T4) kunnen afnemen, evenals de absorptie van I-131.

Zwangerschap

Triamcinolon passeert de placenta.

Teratogenese: Bij dieren schadelijk gebleken. Bij de mens geen duidelijke aanwijzingen voor schadelijkheid.

Farmacologisch effect: Bij chronisch gebruik van corticosteroïden in hogere doseringen is intra-uteriene groeivertraging beschreven. Chronisch gebruik in het 3^e trimester kan neonatale bijnierschorssuppressie veroorzaken; kenmerken hiervan zijn neonatale hypoglykemie, hypotensie, elektrolytverstoringen en verstoring van de immuunrespons.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Vruchtbaarheid: Bij vrouwen kan corticosteroïdtherapie menstruatiestoornissen en amenorroe veroorzaken. Bij mannen kan langdurige behandeling met corticosteroïden de spermatogenese schaden (afname van de productie van zaadcellen en van de beweeglijkheid van het sperma).

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Deflazacort passeert de placenta.

Teratogenese: Bij dieren zijn corticosteroïden in hoge doses schadelijk gebleken (schisis). Bij de mens geen duidelijke aanwijzingen voor schadelijkheid.

Farmacologisch effect: Bij chronisch gebruik van corticosteroïden in hogere doseringen is intra-uteriene groeivertraging beschreven. Chronisch gebruik in het 3^e trimester kan neonatale bijnierschorssuppressie veroorzaken; kenmerken hiervan zijn neonatale hypoglykemie, hypotensie, elektrolytverstoringen en verstoring van de immuunrespons.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja.

Advies: Kan worden gebruikt, mits in lage dosering en voor incidenteel gebruik.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Bij gebruik van doses tot 50 mg per dag zijn systemische effecten bij de zuigeling onwaarschijnlijk. Bij gebruik van hogere doses is er een theoretisch risico op bijniersuppressie bij de zuigeling.

Advies: Volgens de fabrikant wegen de voordelen van borstvoeding waarschijnlijk op tegen het theoretische risico.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• actieve tuberculose;
• keratitis veroorzaakt door Herpes simplexvirus;
• acute psychose;
• systemische mycosen en parasitosen (strongyloïde infecties);
• gebruik bij kinderen tot 3 jaar, vanwege de hoeveelheid benzylalcohol aanwezig in de suspensie voor injectie.

Contra-indicaties

• peptische ulceratie;
• bacteriële en virale infecties zoals actieve tuberculose, oculaire herpes simplex, herpes zoster (viremische fase), waterpokken;
• systemische schimmelinfecties;
• zie ook de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Er mag geen intra-articulaire injectie worden gegeven als er een actieve infectie in of rond het gewricht aanwezig is. Het preparaat mag niet worden gebruikt om gewrichtspijn te behandelen die voortkomt uit infecties zoals gonokokken- of tuberculeuze artritis.

De belasting op verrekte gewrichten moet verlicht worden nadat de injectie is gegeven om overbelasting te voorkomen. Herhaalde injecties kunnen het gewricht beschadigen. Er kan ernstige gewrichtsdestructie met botnecrose optreden als er gedurende een lange tijdsperiode herhaalde intra-articulaire injecties worden gegeven.

Bij langdurige corticosteroïdbehandeling kan steroïdgeïnduceerde bijnierschorsinsufficiëntie ontstaan, die nog maanden na staken van de behandeling kan aanhouden. Om acute adrenale insufficiëntie te voorkomen, de corticosteroïdbehandeling altijd geleidelijk afbouwen, verspreid over weken of maanden naargelang de dosis en de duur van de behandeling. Tijdens langdurige behandeling kan een tijdelijke dosisstijging nodig zijn in geval van bijkomende aandoeningen, letsel of operaties; na staken van de behandeling kan het in deze situaties nodig zijn om tijdelijk weer met corticosteroïden te behandelen.

Bij gebruik van glucocorticoïden bestaat een verhoogde gevoeligheid voor infectie met maskering van de klinische verschijnselen van infectie en ontsteking. Waterpokken, mazelen of andere overdraagbare ziekten kunnen bij niet-immune patiënten een ernstig beloop hebben; blootgestelde patiënten direct onder medische behandeling stellen.

Comorbiditeit: Wees voorzichtig bij colitis ulcerosa, diverticulitis, recente darmanastomosen, peptisch ulcus in de anamnese, nierinsufficiëntie, cirrose, diabetes mellitus, hypothyroïdie, glaucoom, hypertensie, hartfalen, acute coronaire ziekte, tromboflebitis, trombo-embolie, exantheem, osteoporose, metastaserend carcinoom, myasthenia gravis, psychose in de anamnese en infecties die niet met antibiotica behandeld kunnen worden.

Bij kinderen die langdurig worden behandeld met corticosteroïden de groei en ontwikkeling nauwlettend volgen.

Hulpstoffen: Benzylalcohol, in de suspensie voor injectie, in grote hoeveelheden kan zich ophopen in het lichaam en metabole acidose veroorzaken; wees voorzichtig tijdens zwangerschap, lactatie en bij een verminderde lever- of nierfunctie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Wees voorzichtig bij:

• hartziekte of hartfalen (behalve in aanwezigheid van actieve reumatische carditis),
• hypertensie,
• trombo-embolische aandoening,
• infectie (dan eerst een passende behandeling instellen),
• gastritis of oesofagitis,
• diverticulitis,
• ulceratieve colitis als er kans is op perforatie of pyogene infectie,
• recente darmanastomose,
• diabetes mellitus,
• emotionele instabiliteit of psychotische neiging,
• epilepsie,
• glaucoom,
• hypothyroïdie en cirrose (het glucocorticoïde effect kan dan versterkt zijn).

Controleer op mogelijke verstoring van de elektrolytenbalans bij langdurige behandeling en bij hoge doses. Pas zo nodig de natrium- en kaliuminname aan.

Het risico op fracturen neemt toe, vooral bij langdurig gebruik van hogere doseringen. Besteed aandacht aan leefstijladviezen en inname van voldoende calcium en vitamine D₃. Medicatie ter preventie van fracturen is geïndiceerd bij gebruik van glucocorticoïden met een verwachte duur > 3 maanden, afhankelijk van de dosis en de leeftijd. Zie de aanbevelingen in de NIV-richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie, module Medicatie voor fractuurpreventie bij glucocorticoïden (2022).

Onderdrukking van de HPA-as (steroïdgeïnduceerde bijnierschorsinsufficiëntie) kan optreden bij langdurige behandeling. Om acute adrenale insufficiëntie te voorkomen, de corticosteroïdbehandeling altijd geleidelijk afbouwen, verspreid over weken of maanden naargelang de dosis en de duur van de behandeling. Bij stress (operatie, trauma, infectie) tijdens of gedurende een halfjaar ná een langdurige behandeling, kan een tijdelijke dosisverhoging ofwel opnieuw behandelen met corticosteroïden noodzakelijk zijn.

Bij kinderen kan langdurig gebruik een groei- en ontwikkelingsachterstand veroorzaken.

Bij ouderen kunnen de gebruikelijke bijwerkingen van systemische corticosteroïden gepaard gaan met ernstiger gevolgen.

Corticosteroïden kunnen de glucosetolerantie verminderen. Latente diabetes mellitus kan manifest worden; dan een glucoseverlagende behandeling instellen. Bij verergering van bekende diabetes de glucoseverlagende behandeling intensiveren.

Bij visuele veranderingen, zoals wazig zien, een oogarts raadplegen. Cataract, glaucoom en centrale sereuze chorioretinopathie zijn gemeld na gebruik van corticosteroïden.

Overdosering

Symptomen

Bij overmatige dosering of te frequente toediening van injecties op dezelfde plaats: lokale ernstige gewrichtsschade en subcutane atrofie met botnecrose.

Neem voor informatie over een vergiftiging met triamcinolonhexacetonide contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Zie voor symptomen en behandeling de monografie corticosteroïden op vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Synthetisch glucocorticoïd met zeer geringe mineralocorticoïde eigenschappen. Plaatselijke injectie heeft een anti-inflammatoir effect.

De hexacetonide-ester is bijna onoplosbaar in water, zodat het oplossen langzaam verloopt en het effect in het weefsel van de injectieplaats langdurig aanhoudt. Veelal treedt het effect na 24 uur in en houdt dan circa 4–6 weken aan.

Eigenschappen

Deflazacort, een oxazolinederivaat van prednisolon, is een synthetische corticosteroïde prodrug waarvan de actieve metaboliet met hoge affiniteit bindt aan glucocorticoïde receptoren in weefsels, om krachtige ontstekingsremmende en immunosuppressieve effecten uit te oefenen. Heeft overwegend een glucocorticoïde effect en weinig tot geen effect op natriumretentie.

6 mg deflazacort komt overeen met 5 mg prednison.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

triamcinolonhexacetonide hoort bij de groep corticosteroïden, systemisch.

• betamethason (systemisch) (H02AB01) Vergelijk
• cortison (H02AB10) Vergelijk
• deflazacort (H02AB13) Vergelijk
• dexamethason (systemisch) (H02AB02) Vergelijk
• fludrocortison (H02AA02) Vergelijk
• hydrocortison (systemisch) (H02AB09) Vergelijk
• methylprednisolon (H02AB04) Vergelijk
• methylprednisolon/lidocaïne (H02BX01) Vergelijk
• prednisolon (systemisch) (H02AB06) Vergelijk
• prednison (H02AB07) Vergelijk
• triamcinolonacetonide (systemisch) (H02AB08) Vergelijk

Groepsinformatie

deflazacort hoort bij de groep corticosteroïden, systemisch.

• betamethason (systemisch) (H02AB01) Vergelijk
• cortison (H02AB10) Vergelijk
• dexamethason (systemisch) (H02AB02) Vergelijk
• fludrocortison (H02AA02) Vergelijk
• hydrocortison (systemisch) (H02AB09) Vergelijk
• methylprednisolon (H02AB04) Vergelijk
• methylprednisolon/lidocaïne (H02BX01) Vergelijk
• prednisolon (systemisch) (H02AB06) Vergelijk
• prednison (H02AB07) Vergelijk
• triamcinolonacetonide (systemisch) (H02AB08) Vergelijk
• triamcinolonhexacetonide (H02AB08) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• corticosteroïden, systemisch

Indicaties

• Reumatoïde artritis

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• corticosteroïden, systemisch

Indicaties

• Reumatoïde artritis
• astma, aanvalsbehandeling
• colitis ulcerosa
• ziekte van Crohn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)