Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Triamtereen Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 50 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Eplerenon Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 25 mg, 50 mg
Inspra Viatris Netherlands bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 25 mg, 50 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Start bij hartfalen met matige (‘midrange’) of verminderde (‘reduced’) ejectiefractie (HFmrEF of HFrEF) met een ACE-remmer en geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum. Voeg een selectieve bètablokker toe als de patiënt klinisch stabiel is (met name geen tekenen van overvulling). Overweeg bij persisterende klachten ondanks adequate instelling, toevoeging van een aldosteronantagonist. Een combinatie van deze middelen verlicht de klachten en kan een vroegtijdige mortaliteit en de kans op ziekenhuisopname door hartfalen verminderen. De behandeling van hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF) is vooral symptomatisch; geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum en behandel eventuele cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire comorbiditeit.
Bij hypertensie verlagen angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazidediuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.
Triamtereen komt niet voor in de meest recente Nederlandse richtlijnen voor de behandeling van hypertensie.
Advies
Start bij hartfalen met matige (‘midrange’) of verminderde (‘reduced’) ejectiefractie (HFmrEF of HFrEF) met een ACE-remmer en geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum. Voeg een selectieve β-blokker toe als de patiënt klinisch stabiel is (met name geen tekenen van overvulling). Overweeg bij persisterende klachten ondanks adequate instelling, toevoeging van een aldosteronantagonist. Een combinatie van deze middelen verlicht de klachten en kan een vroegtijdige mortaliteit en de kans op ziekenhuisopname door hartfalen verminderen. De behandeling van hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF) is vooral symptomatisch; geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum en behandel eventuele cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire comorbiditeit.
De voorkeur gaat volgens het NHG uit naar spironolacton boven eplerenon, vanwege minder kans op interacties en het verschil in kosten.
Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.
Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.
Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. De patiënt krijgt levenslang acetylsalicylzuur in combinatie met een P2Y12-remmer gedurende in principe 12 maanden. Verder bestaat de behandeling in het algemeen uit een cholesterolverlager, een lipofiele selectieve β-blokker en een ACE-remmer.
Indicaties
- Oedeem ten gevolge van:
- hartfalen;
- nefrotisch syndroom, indien de nierfunctie niet sterk gestoord is.
- Hypertensie, als adjuvans bij gebruik van thiazide-diuretica, indien een kaliumsparend effect gewenst is.
Gerelateerde informatie
Indicaties
Reductie van het risico van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij:
- Stabiele patiënten met linker-ventrikeldisfunctie (LVEF ≤ 40%) en klinisch bewijs van hartfalen na een recent myocardinfarct als adjuvans aan de standaardtherapie (waaronder β-blokkers);
- Volwassen patiënten met chronisch hartfalen NYHA-klasse II en systolische linkerventrikeldisfunctie (LVEF ≤ 30%) als adjuvans aan de standaardtherapie.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Oedeem
Volwassenen
Monotherapie: begindosering 150–200 mg per dag in 2 doses; max. 300 mg per dag.
Combinatietherapie: starten met een lage dosering triamtereen. De onderhoudsdosering wordt vaak om de dag toegepast; bij dagelijkse combinatiebehandeling > 1 week nauwkeurige laboratoriumcontrole uitvoeren (ureum, elektrolyten).
Hypertensie
Volwassenen
Combinatietherapie (met een thiazide-diureticum): begindosering 50 mg 1×/dag; onderhoudsdosering 25–100 mg per dag.
Toediening: Tabletten in hun geheel innemen na de maaltijd.
Doseringen
Behandeling niet beginnen bij een kaliumspiegel > 5,0 mmol/l.
Hartfalen na een myocardinfarct of chronisch hartfalen
Volwassenen (incl. ouderen)
Begindosering 25 mg 1×/dag, vervolgens bij voorkeur binnen 4 weken titreren tot de maximale onderhoudsdosering van 50 mg 1×/dag, hierbij rekening houden met de kaliumspiegel. Bij een kaliumspiegel van < 5,0 mmol/l de dosering verhogen van 25 mg om de dag naar 25 mg 1×/dag of van 25 mg 1×/dag naar 50 mg 1×/dag; bij een kaliumspiegel van 5,0–5,4 mmol/l de dosering niet veranderen; bij een kaliumspiegel van 5,5–5,9 mmol/l de dosering verlagen van 50 mg 1×/dag naar 25 mg 1×/dag of van 25 mg 1×/dag naar 25 mg om de dag of bij 25 mg om de dag de toediening staken; bij een kaliumspiegel van ≥ 6,0 de toediening staken. Indien een te hoge kaliumspiegel is gedaald naar < 5,0 mmol/l, kan de behandeling met eplerenon worden hervat met een dosering van 25 mg om de dag. Bij de behandeling van hartfalen na een acuut myocardinfarct starten binnen 3–14 dagen na het acuut myocardinfarct.
Bij een lichte nierfunctiestoornis is geen dosisaanpassing nodig; wel het kaliumgehalte extra controleren. Bij matige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 30–60 ml/min): begindosering 25 mg om de dag. De dosering aanpassen op basis van de kaliumspiegel. Er zijn geen gegevens bij een creatinineklaring < 50 ml/min met hartfalen na een myocardinfarct en bij doseringen > 25 mg/dag bij een creatinineklaring < 50 ml/min.
Bij een lichte tot matige leverfunctiestoornis is geen dosisaanpassing nodig; wel het kaliumgehalte extra controleren.
Bij comedicatie met zwakke tot matige CYP3A4-remmers zoals amiodaron, diltiazem en verapamil, is de maximale dosering 25 mg 1×/dag.
Bijwerkingen
Hyperkaliëmie, vooral bij lever- en nierfunctiestoornissen en een te hoge kaliuminname. Maag-darmklachten (misselijkheid, braken, diarree), droge mond. Spierspasmen, asthenie, duizeligheid, hoofdpijn. Huiduitslag, purpura, urticaria, fotosensibilisatie en anafylaxie. Neutropenie, leukopenie, trombocytopenie, agranulocytose, aplastische anemie. Bij latente foliumzuurdeficiëntie (alcoholische levercirrose, zwangerschap) kan triamtereen megaloblastaire en/of macrocytaire anemie induceren. Vorming van nierstenen, nierfalen, interstitiële nefritis, verminderde glomerulaire filtratiesnelheid, stijging van de ureumconcentratie. Hyperurikemie, soms leidend tot acute jichtaanval, elektrolytstoornissen.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): misselijkheid, braken, diarree, obstipatie. Hypotensie, duizeligheid, syncope, hoofdpijn. Nierfunctiestoornis, hyperkaliëmie, hypercholesterolemie. Slapeloosheid. Huiduitslag, jeuk. Atriumfibrilleren, linkerventrikelfalen. Hoest. Spierspasmen, rugpijn. Asthenie. Verhoogde ureumwaarde –, verhoogde creatininewaarde in het bloed.
Soms (0,1-1%): hypo–esthesie, toegenomen transpiratie, dehydratie, hyponatriëmie, orthostatische hypotensie, hypertriglyceridemie, eosinofilie. Angio-oedeem. Spierpijn. Flatulentie. Arteriële trombose in het been. Tachycardie. Algehele malaise, infectie, faryngitis, pyelonefritis. Hypothyroïdie. Cholecystitis. Gynaecomastie. Verhoogde bloedwaarden van glucose, verminderde epidermale groeifactorreceptor.
Interacties
Combinatie met andere kaliumsparende geneesmiddelen (amiloride, spironolacton) of kaliumsupplementen is gecontra–indiceerd vanwege het risico van een potentieel levensbedreigende hyperkaliëmie. Gelijktijdige behandeling met andere kaliumverhogende middelen zoals ACE-remmers, ARB's, trimethoprim of ciclosporine kan leiden tot een verhoogde kaliumspiegel. Bij combinatie met thiazide-diuretica bedacht zijn op verstoringen van de elektrolytenbalans, vooral bij hoge doses, een langdurige behandeling of bij een zoutarm dieet. Zelden treedt een hypokaliëmie op bij deze combinatie; hypokaliëmie kan intoxicatie veroorzaken bij gelijktijdig gebruik van digoxine of geneesmiddelen die het QT-interval verlengen. Disopyramide versterkt het ongunstige effect van hyperkaliëmie en kan matige hyperkaliëmie bij gebruik van triamtereen levensbedreigend maken.
Comedicatie met NSAID's kan bij risicopatiënten leiden tot acuut nierfalen.
Bij diabetes mellitus kan de behoefte aan insuline wijzigen.
De werking van antihypertensiva kan worden versterkt.
Diuretica kunnen de lithiumexcretie verminderen, hetgeen kan leiden tot een verhoogde (toxische) lithiumspiegel. Indien de combinatie noodzakelijk is, lithiumspiegels nauwkeurig controleren.
Interacties
In verband met een sterke verhoging van de plasmaspiegel van eplerenon en daarmee meer kans op hyperkaliëmie is comedicatie met sterke CYP3A4-remmers zoals ketoconazol, itraconazol, claritromycine en enkele antidepressiva en HIV-proteaseremmers, gecontra-indiceerd.
Vanwege de kans op hyperkaliëmie is comedicatie met andere kaliumsparende diuretica of ACE–remmers in combinatie met angiotensine–II–receptorblokkers eveneens gecontra-indiceerd.
Bij gelijktijdig gebruik met matig sterke CYP3A4-remmers (zoals erytromycine, fluconazol, verapamil, diltiazem, amiodaron) is de maximale dosering van eplerenon 25 mg per dag.
CYP3A4-inductoren zoals rifampicine en sint-janskruid kunnen de plasmaspiegel van eplerenon verlagen; combinatie met sterke CYP3A4-inductoren bij voorkeur vermijden.
Comedicatie met NSAID's kan bij risicopatiënten (ouderen en/of gedehydrateerde patiënten die diuretica gebruiken en nierinsufficiëntie hebben) leiden tot acuut nierfalen door een verminderde glomerulaire filtratie; dit is meestal reversibel. Hydrateer de patiënt en controleer bij het begin en regelmatig tijdens de behandeling de nierfunctie. Tevens kan een vermindering van het antihypertensieve effect optreden.
Comedicatie met ciclosporine, tacrolimus, trimethoprim en ACE-remmers of AT1-antagonisten kan aanleiding geven tot hyperkaliëmie en een gestoorde nierfunctiestoornis.
Diuretica kunnen de lithiumexcretie verminderen, hetgeen kan leiden tot een verhoogde (toxische) lithiumspiegel; indien de combinatie noodzakelijk is, lithiumspiegels nauwkeurig controleren.
De digoxinespiegel kan tot 30% toenemen; wees voorzichtig bij een dosis van digoxine bovenin het bereik van de therapeutische breedte.
Er is meer kans op (orthostatische) hypotensie bij combinatie met α1-blokkers, tricyclische antidepressiva, antipsychotica en baclofen.
Combinatie met tetracosactide of glucocorticoïden kan het antihypertensief effect verlagen door natrium-en vochtretentie.
Zwangerschap
Triamtereen passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Farmacologisch effect: Triamtereen is een foliumzuurantagonist.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Vermijd gebruik in het 1e trimester.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in moedermelk: Onbekend (bij de mens), ja (bij dieren).
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
- hyperkaliëmie;
- progressieve nierinsufficiëntie (met een toenemende uremie en oligurie gedurende de behandeling);
- verminderde nierfunctie (serumcreatinine > 200 micromol/l);
- ernstige leverinsufficiëntie, levercirrose.
Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.
Contra-indicaties
- serumkaliumspiegel > 5,0 mmol/l bij start van de behandeling;
- ernstige nierinsufficiëntie (< 30 ml/min);
- ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 10–15).
Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.
Waarschuwingen en voorzorgen
Controleer regelmatig de elektrolyten, vooral bij meer kans op hyperkaliëmie zoals bij ouderen, diabetes mellitus, cardiopulmonale aandoeningen of een nierfunctiestoornis.
Controleer tevens regelmatig de nierfunctie tijdens de behandeling. Bij chronische behandeling kan de glomerulusfiltratie belangrijk dalen (reversibel), met name indien vóór de behandeling de nierfunctie al licht verstoord was. Hierdoor kan het ureumgehalte tot abnormale waarden stijgen.
Controleer bij leverinsufficiëntie regelmatig de elektrolyten en de ureumwaarde in het bloed.
Wees voorzichtig bij nierstenen in de voorgeschiedenis. Triamtereen kan de aangroei van nierstenen bevorderen.
Misselijkheid en braken kunnen grotendeels worden voorkomen door de tabletten na het eten in te nemen. Deze symptomen kunnen echter ook een teken zijn van een verstoorde elektrolytenbalans.
Regelmatig controleren op bloeddyscrasieën of leverbeschadiging.
Triamtereen kan een blauwverkleuring van de urine veroorzaken.
Er zijn volgens de fabrikant onvoldoende gegevens over het gebruik bij kinderen.
Waarschuwingen en voorzorgen
Controleer de kaliumspiegel vóór de start van de behandeling, in de eerste week van de behandeling, een maand na de start en bij aanpassing van de dosering; daarna de kaliumspiegel periodiek controleren. Extra controle van de kaliumspiegel is geïndiceerd bij verminderde nierfunctie, bij ouderen (in verband met afname van de nierfunctie), bij diabetes mellitus, bij verhoogde systemische blootstelling aan eplerenon door een milde tot matige leverfunctiestoorniss (in het bijzonder bij ouderen) en door comedicatie met zwakke tot matige CYP3A4-remmers.
Onderzoeksgegevens: Er zijn onvoldoende gegevens betreffende werkzaamheid en veiligheid bij kinderen < 18 jaar. Tevens zijn er geen gegevens betreffende werkzaamheid en veiligheid bij een creatinineklaring < 50 ml/min en hartfalen na een myocardinfarct en bij doseringen > 25 mg/dag bij een creatinineklaring < 50 ml/min.
Overdosering
Symptomen
Stoornissen in de elektrolytenbalans.
Zie voor meer symptomen en behandeling vergiftigingen.info.
Overdosering
Symptomen
Meest waarschijnlijk zijn hypotensie en hyperkaliëmie.
Therapie
Eplerenon bindt goed aan actieve kool. Neem voor informatie over een vergiftiging met eplerenon contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Kaliumsparend diureticum met zwak diuretische werking, vnl. in de distale tubulus. De werking is onafhankelijk van aldosteron. Werking: na 2–4 uur. Werkingsduur: 7–9 uur.
Kinetische gegevens
| F | 30–70%. |
| T max | 1–2 uur. |
| Eiwitbinding | 93% (actieve metaboliet). |
| Metabolisering | groot 'first pass'-effect in de lever tot actieve metaboliet (parahydroxytriamtereensulfaat). |
| Eliminatie | gedeeltelijk met de urine, ca. 4% onveranderd, 20–50% als actieve metaboliet. |
| T 1/2el | ca. 4 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Competitieve aldosteron-receptorantagonist. In de nieren remt eplerenon de uitwisseling van natriumionen in de tubulusvloeistof tegen kaliumionen uit de distale tubuluscellen. Verder wordt ervan uitgegaan dat het positieve effect op cardiovasculaire eindpunten voortkomt uit het tegengaan van de negatieve effecten van aldosteron op het vaatsysteem.
Kinetische gegevens
| Resorptie | goed. |
| F | 69%. |
| T max | 1,5–2 uur. |
| V d | 0,6–1,3 l/kg. |
| Metabolisering | in de lever tot inactieve metabolieten, voornamelijk via CYP3A4. |
| Eliminatie | voornamelijk als metaboliet, 67% met de urine en 32% met de feces. Eplerenon is niet met behulp van hemodialyse te verwijderen. |
| T 1/2el | 3–6 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
triamtereen hoort bij de groep diuretica, kaliumsparende.
Groepsinformatie
eplerenon hoort bij de groep diuretica, kaliumsparende.