Samenstelling

Samenstelling

Advies

Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen kan vanzelf overgaan; overweeg in de eerstelijnszorg daarom in overleg met de patiënte een afwachtend beleid (met zo nodig pijnstilling). Ga bij risicogroepen, waaronder zwangeren, mannen en kinderen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling meteen met een voorkeursmiddel, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren en kinderen ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweede generatie cefalosporine mét een aminoglycoside óf een i.v. derde generatie cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Bij acute faryngotonsillitis is bestrijding van de pijn met paracetamol, eerste keus. Antibiotica zijn zelden geïndiceerd. Bij ernstige faryngotonsillitis, bij immuundeficiëntie of op advies van de GGD kan gekozen worden voor een smalspectrum penicilline zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline. Bij een penicilline-overgevoeligheid is azitromycine gedurende 3 dagen eerste keus. Bij een peritonsillair infiltraat of bij onvoldoende effect van een behandeling met smalspectrum penicillinen wordt gekozen voor amoxicilline/clavulaanzuur. Zie ook acute faryngotonsillitis.

Bij het voorschrijven van dit geneesmiddel dient volgens de Regeling Geneesmiddelenwet de reden van voorschrijven op het recept te worden vermeld.

Advies

Urineweginfecties: De combinatie sulfametrol/trimethoprim komt pas voor behandeling van een urineweginfectie in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling, zie urineweginfecties (of hieronder).

Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen kan vanzelf overgaan; overweeg in de eerstelijnszorg daarom in overleg met de patiënte een afwachtend beleid (met zo nodig pijnstilling). Ga bij risicogroepen, waaronder zwangeren, mannen en kinderen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling meteen met een voorkeursmiddel, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren en kinderen ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweede generatie cefalosporine mét een aminoglycoside óf een i.v. derde generatie cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica doorgaans aangewezen. De verwekker ervan bepaalt de keuze voor een antibioticum, zie tabel 9 van de SWAB-richtlijn CAP. Bij een onbekende verwekker bepaalt de ernst van de CAP, de initiële keuze van het antibioticum:

• bij een milde pneumonie bij volwassenen en kinderen is oraal amoxicilline eerste keus;

• behandel een matig-ernstige pneumonie bij voorkeur met intraveneus benzylpenicilline of amoxicilline;

• behandel een ernstige pneumonie op een verpleegafdeling met intraveneus cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim;

• geef bij een ernstige pneumonie op de IC intraveneus ciprofloxacine gecombineerd met cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim, óf monotherapie met intraveneus moxifloxacine.

Indicaties

• Infecties veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn voor trimethoprim:
  • acute ongecompliceerde urineweginfecties;
  • onderhoudsbehandeling van chronische urineweginfecties;
  • infecties van de bovenste luchtwegen.
• Profylaxe van recidiverende urineweginfecties.

Gerelateerde informatie

• acute faryngotonsillitis
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• ongecompliceerde urineweginfectie
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar

Indicaties

Infecties veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn voor sulfametrol/trimethoprim, wanneer een enkelvoudig middel niet geschikt is en wanneer parenterale toediening aangewezen is, in het bijzonder bij infecties van:

• Urinewegen: acute ongecompliceerde urineweginfecties;
• Maag-darmkanaal:
  • tyfus en paratyfus A en B;
  • shigellose (door gevoelige stammen van Shigella flexneri en Shigella sonnei, indien antibacteriële therapie aangewezen is);
  • diarree veroorzaakt door enterotoxinogene E. coli (ETEC);
  • Salmonella enteritis met sepsis in immuungecompromitteerde patiënten;
• Huid: infecties met streptokokken en stafylokokken, waaronder MRSA.
• Luchtwegen: behandeling en profylaxe (primaire en secundaire) van een pneumonie door Pneumocystis jiroveci;
• Geslachtsziekten: Granuloma inguinale.

Gerelateerde informatie

• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Doseringen

Van trimethoprim bestaan alleen nog tabletten van 100 en 300 mg. Sommige generieke tabletten van 100 mg hebben een breukgleuf en kunnen gedoseerd worden per 50 mg. Desondanks zal met de huidige beschikbare tabletten niet altijd een optimale behandeling van kinderen mogelijk zijn.

Toediening: de tabletten innemen met een half glas water, om maag-darmklachten te voorkomen bij voorkeur na de maaltijd.

Doseringen

Ouderen: Er is geen dosisaanpassing nodig op basis van de leeftijd alleen.

Verminderde nierfunctie

• Volwassenen, volgens de fabrikant:
  • creatinineklaring ≥ 30 ml/min: geen dosisaanpassing nodig.
  • creatinineklaring 15–30 ml/min: een standaarddosis iedere 12 uur gedurende 3 dagen, daarna 1×/dag een standaarddosis. Hierbij is regelmatige controle van de plasmaspiegel van sulfametrol noodzakelijk, bij voorkeur iedere 2 of 3 dagen, 12 uur na de toediening. De behandeling onderbreken bij een sulfametrolspiegel > 150 microg/ml. De behandeling kan worden hervat bij een sulfametrolspiegel van ≤ 120 microg/ml.
  • creatinineklaring < 15 ml/min: het gebruik is gecontra-indiceerd.
• Kinderen, volgens het Kinderformularium van het NKFK bij kinderen > 3 maanden:
  • creatinineklaring ≥ 30 ml/min/1,73 m²: geen dosisaanpassing nodig;
  • creatinineklaring 10-30 ml/min/1,73 m²: 50% van de normale dosis passend bij de indicatie, met een interval tussen 2 doseringen van 12 uur;
  • creatinineklaring < 10 ml/min/1,73 m²: niet geven. Zie ook de rubriek Contra-indicaties.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig. Niet gebruiken bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis.

Toediening

• Alléén i.v. toedienen; intra-arteriële toediening kan leiden tot ernstige weefselnecrose.
• Toedienen in 30 min (125 druppels/min).

Bijwerkingen

Vaak (1–10%): misselijkheid, braken. Huiduitslag, jeuk.

Zelden (0,01–0,1%): allergische reacties zoals angio-oedeem, anafylactische reacties, koorts, serumziekte. Erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN). Hematologische afwijkingen door folinezuurdeficiëntie (megaloblastaire anemie, hypersegmentatie van granulocyten, granulocytopenie, trombocytopenie), hemolytische anemie bij G6PD-deficiëntie, pancytopenie.

Zeer zelden (< 0,01%): aseptische meningitis (snel reversibel na staken van de behandeling). Pseudomembraneuze colitis.

Verder zijn gemeld: uveïtis. Zere mond, zere tong. Tand- en/of tongverkleuring. Ernstige lever- of nierfunctiestoornissen. Urticaria. Stijging kaliumspiegel. Verergering porfyrie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): misselijkheid, braken, diarree, maagkramp/-pijn, gebrek aan eetlust. Huiduitslag. Hyperkaliëmie.

Soms (0,1-1%): smaakafwijking. Urticaria, erythema nodosum, fotosensibilisatie. Toename van ureum en creatininespiegels. Verhoogde plasmatransaminase- of bilirubinespiegels.

Zelden (0,01-0,1%): concentratiestoornissen, hallucinaties, apathie. Hoofdpijn, slaperigheid, convulsies. Glossitis, stomatitis. Hepatitis, cholestase, hepatische necrose.

Zeer zelden < 0,01%): allergieën incl. anafylactische shock. Myocarditis. Migrerende longinfiltraten, chronische pneumonie, astma, longvatontsteking. Aseptische meningitis, tremor, ataxie, (poly-)/(oogzenuw-)neuritis. Psychose, depressie. Uveïtis. Tinnitus. Droge mond, pseudomembraneuze colitis. Pancreatitis. Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN, Lyell-syndroom), erythema multiforme, exfoliatieve dermatitis. Geneesmiddel geïnduceerde systemische lupus erythematodes, gewrichtspijn. Nefrotoxiciteit, urolithiase, oligurie, anurie. Metabole acidose, hypoglykemie, hyponatriëmie. Leukopenie, neutropenie, agranulocytose, trombocytopenie, pancytopenie, aplastische en megaloblastaire anemie, methemoglobinemie, hypotrombinemie, eosinofilie, hemolytische anemie met hemoglobinurie, leukocytose, koorts en icterus, met name bij patiënten met glucose-6-dehydrogenase deficiëntie (G6PD-deficiëntie). Huidbloeding.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

De werking van vitamine K–antagonisten kan worden versterkt. De plasmaspiegels van fenytoïne, tolbutamide en digoxine kunnen, met name bij ouderen, toenemen. Vermijd combinatie met repaglinide, omdat trimethoprim mogelijk de blootstelling eraan vergroot.

Gelijktijdige toediening met andere foliumzuurantagonisten (zoals pyrimethamine, methotrexaat) vermeerdert de kans op megaloblastaire anemie; overweeg foliumzuursuppletie. Vermijd combinatie met methotrexaat; de systemische blootstelling aan methotrexaat kan toenemen met ernstige bijwerkingen zoals pancytopenie, vooral bij aanwezigheid van risicofactoren zoals hoge leeftijd, hypoalbuminemie, verminderde nierfunctie of verminderde beenmergreserve. Hematologische toxiciteit kan toenemen bij de combinatie met andere beenmergdepressiva zoals azathioprine.

Bij combinatie met ACE-remmers, kaliumzouten en kaliumsparende diuretica (zoals spironolacton) en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. heparine, ciclosporine en tacrolimus) is er meer kans op hyperkaliëmie.

Bij gelijktijdige toediening van ciclosporine na een niertransplantatie kan de nierfunctie afnemen.

Interacties

Gecontra-indiceerd is de combinatie met erytromycine of pimozide, vanwege verhoogd risico op harttoxiciteit.

Combinatie met klasse III antiaritmica (amiodaron, ibutilide) vergroot het risico op een verlengd QT-interval.

Niet combineren met β-lactamantibiotica vanwege een antagonerend effect.

Comedicatie die de kaliumspiegel verhoogt, zoals kaliumzouten, kaliumsparende diuretica zoals amiloride, spironolacton en triamtereen, ACE-remmers, ARB's (AT_II-antagonisten), heparine, ciclosporine en tacrolimus, geeft risico op hyperkaliëmie.

De werking van vitamine K-antagonisten kan worden versterkt; controleer de INR/stollingsstatus frequent(er). Omdat het effect van de interactie snel intreedt, deze controle bv. na 3 en na 7 dagen verrichten.

De plasmaspiegels van digoxine en fenytoïne kunnen worden verhoogd.

Gelijktijdige toediening met andere foliumzuurantagonisten (zoals pyrimethamine) geeft meer kans op megaloblastaire anemie en pancytopenie.

De systemische blootstelling aan methotrexaat kan toenemen met ernstige bijwerkingen zoals pancytopenie, vooral bij aanwezigheid van risicofactoren zoals hoge leeftijd, hypoalbuminemie, verminderde nierfunctie of verminderde beenmergreserve.

Bij combinatie met ciclosporine kan de nefrotoxiciteit worden versterkt; de ciclosporineplasmaspiegel kan afnemen.

Combinatie met methenamine geeft risico op kristalurie.

Bij combinatie met sulfonylureumderivaten (bv. tolbutamide) neemt het bloedglucoseverlagende effect toe; controleer de glucosespiegel.

Lokale anesthetica van het estertype (cocaïne, oxybuprocaïne, procaïne, tetracaïne) zijn derivaten van 4-aminobenzoëzuur en kunnen de antibacteriële werking van sulfonamiden verminderen.

Rifampicine verkort de halfwaardetijd van trimethoprim.

Indometacine, fenylbutazon en salicylaten kunnen de werking van sulfonamiden versterken.

Allopurinol kan het effect van sulfametrol/trimethoprim versterken.

Bij gebruik van alcohol kunnen disulfiram-achtige reacties optreden.

Zwangerschap

Trimethoprim passeert de placenta; concentraties in het foetale weefsel zijn ongeveer gelijk aan die in het plasma van de moeder.

Teratogenese: Er zijn geen aanwijzingen voor schadelijkheid bij de mens. In dierproeven is het middel in hoge orale doseringen schadelijk gebleken, waarschijnlijk door de ontstane lage foliumzuurspiegels.

Farmacologisch effect: Alleen bij zeer hoge doses kan op grond van de farmacologische werkzaamheid foliumzuurdepletie bij het kind ontstaan.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken; tijdens het 1^e trimester foliumzuursuppletie geven (in doseringen zoals gebruikelijk voor een zwangere; 0,4-0,5 mg/dag). Trimethoprim is geen eerstekeusmiddel tijdens de zwangerschap; het is waarschijnlijk een veilig alternatief als andere antibiotica niet werkzaam zijn.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Sulfametrol en trimethoprim passeren de placenta; de concentratie van trimethoprim in foetale weefsels is gelijk aan die in het plasma van de moeder.

Teratogenese: Gebruik van foliumzuurantagonisten (zoals trimethoprim) geeft mogelijk een vergroot risico op aangeboren afwijkingen zoals neuralebuisdefecten. Onderzoek naar gebruik van trimethoprim in de zwangerschap laat geen duidelijke toename zien in het risico op aangeboren afwijkingen; in de meeste studies wordt geen hogere incidentie gemeld. Enkele studies melden wel meer hartafwijkingen of neuralebuisdefecten. Gelijktijdig gebruik van foliumzuur verkleint het risico of laat het verdwijnen. Als het risico op aangeboren afwijkingen al vergroot is, dan is het absolute risico alsnog klein. De kans op foliumzuurdepletie bij gebruik van trimethoprim in lage doseringen is gering. Ruime ervaring met sulfonamiden wijst niet op een toegenomen kans op aangeboren afwijkingen.

Farmacologisch effect: Op grond van de farmacologische werkzaamheid van trimethoprim is foliumzuurdepletie bij het kind mogelijk. Bij gebruik van sulfonamiden vlak vóór de bevalling (in de laatste weken) is er kans op hyperbilirubinemie (met kernicterus) bij de neonaat. Dit risico is vooral vergroot bij prematuren en neonaten met een G6PD-deficiëntie, bij een dergelijke deficiëntie kunnen sulfonamiden een hemolytische anemie veroorzaken. In de Kaukasische bevolking is de incidentie van deze deficiëntie laag (0,1%).

Advies: Tijdens het 1^e trimester sulfametrol/trimethoprim alleen gebruiken in combinatie met foliumzuursuppletie in doseringen die gebruikelijk zijn voor zwangeren, zie foliumzuur. Tijdens het 2^e en 3^e trimester alleen op strikte indicatie gebruiken vanwege de kans op hyperbilirubinemie; overweeg om ook dan foliumzuursuppletie toe te passen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate.

Farmacologisch effect: In theorie is het mogelijk dat de darmflora van de zuigeling wordt beïnvloed, dit leidt hooguit tot diarree.

Advies: Kan worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate (sulfametrol, trimethoprim).

Farmacologisch effect: Er is meer kans op hyperbilirubinemie en hemolytische anemie bij kinderen met G6PD-deficiëntie en prematuren. In theorie is het mogelijk dat de darmflora van de zuigeling wordt beïnvloed bij gebruik van antibiotica door de moeder, dit leidt hooguit tot diarree.

Advies: Dit combinatiepreparaat alleen op strikte indicatie gebruiken vanwege onvoldoende gegevens over toepassing van sulfametrol; trimethoprim alléén kan veilig worden gebruikt. Niet gebruiken bij premature neonaten, kinderen met G6PD-deficiëntie of hyperbilirubinemie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• ernstig gestoorde leverfunctie;
• ernstig gestoorde nierfunctie;
• ernstige afwijkingen in het bloedbeeld zoals granulocytopenie, trombocytopenie en megaloblastaire anemie.

Contra-indicaties

• Ernstige nierinsufficiëntie met een creatinineklaring < 15 ml/min;
• Ernstige leverfunctiestoornis, icterus;
• Acute porfyrie;
• Ernstige afwijkingen in het bloedbeeld (bv. agranulocytose, aplastische anemie, hemolytische anemie, trombocytopenie, leukopenie, methemoglobinemie);
• G6PD-deficiëntie, vanwege de mogelijkheid van hemolytische anemie;
• Stevens-Johnsonsyndroom, of een voorgeschiedenis hiervan;
• Lupus erythematodes (discoïde) en aanleg voor lupus-achtige reacties;
• Hemoglobine-aandoeningen zoals Hb-Keulen en Hb-Zürich;
• Overgevoeligheid voor sulfonamiden en/of trimethoprim;
• Gelijktijdig gebruik van erytromycine of pimozide;
• In verband met infuus: hartfalen met stuwing, toxisch long- en hersenoedeem, oligurie, anurie, hyperhydratie, ernstige stoornis van de microcirculatie;
• Intra-arteriële toediening;
• Gebruik bij kinderen < 8 weken, vanwege de onvolgroeidheid van het enzymatische systeem en het door bilirubine geïnduceerde kernicterus als gevolg van verplaatsing van bilirubine uit de eiwitbinding aan serumalbumine.

Zie ook de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Ouderen zijn gevoeliger voor de bijwerkingen; deze kunnen bij hen ernstiger vormen aannemen.

Geef foliumzuur of folinezuur bij risicofactoren voor hematologische bijwerkingen (bv. hypoalbuminemie, hoge leeftijd, verminderde nierfunctie en verminderde beenmergreserve); de profylactische doseringen beïnvloeden niet de antibacteriële activiteit van trimethoprim. Wees voorzichtig bij bestaande lichte tot matige hematologische afwijkingen. Geef ook foliumzuursuppletie bij een manifest of dreigend tekort aan foliumzuur (bv. alcoholicus, zwangere). Controleer bij langdurige behandeling regelmatig het bloedbeeld, incl. het foliumzuurgehalte in het bloed (bv. 1×/mnd.).

Als bij luchtweginfecties binnen 48 uur geen verbetering optreedt, op geleide van een kweek op andere middelen overschakelen.

Vermijd toediening aan patiënten met acute porfyrie.

Staak de toediening bij het optreden van huiduitslag.

Laboratoriuminterferentie: volgens dit artikel in Huisarts en Wetenschap kan de tubulaire secretie geremd worden door gebruik van trimethoprim. Hierdoor stijgt het plasmacreatinine (vals-verhoogde plasmacreatininespiegel), terwijl de nierfunctie zelf niet veranderd is. Trimethoprim interfereert met de bepaling van methotrexaat in het serum wanneer gebruik gemaakt wordt van Lactobacillus caseï.

Waarschuwingen en voorzorgen

Wees voorzichtig bij overgevoeligheid voor sulfonylureumderivaten en op sulfonamiden gebaseerde diuretica (acetazolamide, indapamide).

Staak de behandeling onmiddellijk bij het optreden van allergische reacties (urticaria, exantheem, jeuk, hypotensie en tachycardie, respiratoire disfunctie, collaps). Met name bij personen met een HIV-infectie komen overgevoeligheidsreacties frequent voor.

Bij schildklierdisfunctie niet toepassen; de plasmaspiegels van schildklierhormoon zullen afnemen en laboratoriumtesten kunnen afwijken.

Niet toedienen tijdens intervallen bij chemotherapie.

Controleer bij meerdaagse therapie, vooral bij voortzetting met orale therapie, regelmatig de bloedtellingen, urinetest, nier- en leverfunctie. Reversibele megaloblastaire anemie kan ontstaan, behandel deze met i.m. folinezuur (calciumzout, systemisch) (= calciumfolinaat).

Controleer de plasmaspiegels bij toepassing bij een verminderde nierfunctie.

De kaliumspiegel kan stijgen, controleer hierop (bij risicopatiënten).

Overweeg foliumzuursuppletie bij patiënten met aanleg voor foliumzuurdeficiëntie en bij toepassing tijdens zwangerschap; zie hiervoor de rubriek Zwangerschap.

Houd bij parenterale voeding rekening met het volume van de infusies vanwege de vocht- en elektrolytbalans.

Wees bedacht op diarree als gevolg van overgroei van Clostridioides difficile.

Overdosering

Symptomen

Acuut: o.a. maag-darmstoornissen, duizeligheid, hoofdpijn en verwardheid. Verder stijging van kalium en levertransaminasewaarden. Chronisch: beenmergdepressie.

Therapie

Acuut: trimethoprim kan met behulp van hemodialyse worden verwijderd uit het lichaam. Peritoneale dialyse is niet effectief. Chronisch: folinezuur (calciumzout, systemisch) (3–10 mg/dag i.m. gedurende 5–7 dagen) toedienen. Aanzuren van de urine versnelt de eliminatie.

Voor meer informatie over een vergiftiging met trimethoprim zie de stofmonografie via de website van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (zoek op trimethoprim).

Overdosering

Symptomen

Misselijkheid, braken, verminderde eetlust, kolieken, zich suf voelen, duizeligheid, hoofdpijn, vermoeidheid, collaps, koorts, kristalurie is mogelijk, hematurie, nierfalen en als late manifestaties bloeddyscrasie en icterus.

Therapie

Stimulering van de renale excretie door geforceerde diurese (bij normale nierfunctie). Alkalisering van de urine versnelt de eliminatie van sulfonamiden, aanzuren versnelt mogelijk de eliminatie van trimethoprim. Hemodialyse is matig effectief voor verwijdering van trimethoprim, peritoneale dialyse is niet effectief. Controleer bloedwaarden en elektrolyten. Bij tekenen van chronische overdosering (o.a. myelosuppressie): geef folinezuur (calciumzout, systemisch).

Zie voor meer informatie over de symptomen en behandeling de monografie trimethoprim op Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum. Voor sulfametrol is geen monografie beschikbaar.

Eigenschappen

De bacteriostatische werking van trimethoprim berust op blokkering van het enzym dihydrofoliumzuurreductase (DHFR), waardoor de reductie van dihydrofoliumzuur tot tetrahydrofoliumzuur wordt voorkomen met als gevolg een remming van de biosynthese van nucleïnezuren en eiwitten. De affiniteit van trimethoprim voor het bacteriële enzym is vele malen groter dan voor het menselijke enzym.

Gewoonlijk gevoelig zijn:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecalis en Staphylococcus aureus (meticillinegevoelige variant; 'MSSA').
• Aeroob Gram-negatief: Raoultella spp.

Verworven resistentie kan een probleem zijn bij:

• Aeroob Gram-positief: overige enterokokken.
• Aeroob Gram-negatief: Citrobacter spp., Enterobacter spp. (incl. E. cloacae complex), Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Hafnia alvei, Klebsiella spp. (incl. K. pneumoniae), Morganella spp., Proteus mirabilis, Providencia spp., Salmonella spp., Serratia spp. en Yersinia spp.

Resistent zijn:

• Aeroob Gram-positief: Staphylococcus aureus (meticilline resistent; 'MRSA').
• Aeroob Gram-negatief: Pseudomonas aeruginosa en Shigella sonnei.
• Anaeroob Gram-negatief: Neisseria spirochaetes.
• Overig: Chlamydiaceae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma spp. en Rickettsia spp.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Sulfametrol/trimethoprim werkt bactericide door blokkade van twee enzymen die nodig zijn voor het foliumzuurmetabolisme in het micro-organisme. Sulfametrol verhindert de inbouw van 4-aminobenzoëzuur in dihydrofoliumzuur en trimethoprim remt de omzetting van dihydrofoliumzuur in tetrahydrofoliumzuur. Het werkingsspectrum omvat de meeste Gram-positieve en Gram-negatieve micro-organismen. Sulfametrol is onwerkzaam in pus, waarin veel para-aminobenzoëzuur aanwezig is.

Doorgaans gevoelig zijn:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecalis, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus (meticilline-sensitief; 'MSSA'), Streptococcus pneumoniae en Streptococcus viridans.
• Aeroob Gram-negatief: Enterobacter spp., Haemophilus influenzae*, Moraxella catarrhalis, Salmonella spp., Serratia marcescens, Shigella spp., Stenotrophomonas maltophilia, Vibrio cholerae en Yersinia spp.
• Overig: Pneumocystis jiroveci.

Intermediair gevoelig zijn:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus spp.*, Staphylococcus aureus (meticilline resistent; 'MRSA') en coagulase negatieve Streptococcus spp.
• Aeroob Gram-negatief: Acinetobacter calcoaceticus, Citrobacter spp., Escherichia coli*, Haemophilus ducreyi, Klebsiella spp., Morganella morganii* en Proteus mirabilis*.

*= Klinische effectiviteit is aangetoond voor gevoelige isolaten bij de geregistreerde indicaties.

Resistent zijn:

• Aeroob Gram-negatief: Brucella spp., Nocardia spp. en Pseudomonas spp. (incl. P. aeruginosa).
• Anaeroob: Bacteroides fragilis.
• Overig: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., Treponema pallidum en Ureaplasma urealyticum

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

trimethoprim hoort bij de groep sulfonamiden en trimethoprim.

• cotrimoxazol (J01EE01) Vergelijk
• sulfadiazine (J01EC02) Vergelijk
• sulfametrol/trimethoprim (J01EE03) Vergelijk

Groepsinformatie

sulfametrol/trimethoprim hoort bij de groep sulfonamiden en trimethoprim.

• cotrimoxazol (J01EE01) Vergelijk
• sulfadiazine (J01EC02) Vergelijk
• trimethoprim (J01EA01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• sulfonamiden en trimethoprim

Indicaties

• acute faryngotonsillitis
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• ongecompliceerde urineweginfectie
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• sulfonamiden en trimethoprim

Indicaties

• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Kinderformularium (NKFK)