verapamil

Samenstelling

Advies

Bij > 2 aanvallen van stabiele angina pectoris (AP) per week is een onderhoudsbehandeling met een selectieve, lipofiele β-blokker of dihydropyridine-calciumantagonist aangewezen. Kies afhankelijk van patiëntkenmerken en -voorkeur. Stap bij bijwerkingen of contra-indicaties over op het andere middel of geef een langwerkend nitraat. Hoog bij onvoldoende effect de dosering op, of voeg het alternatief toe. Overweeg onder voorwaarden een derde middel (β-blokker, dihydropyridine of langwerkend nitraat) toe te voegen.

Bij hypertensie verlagen angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazidediuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Bij een indicatie voor verlaging van de ventrikelvolgfrequentie bij atriumfibrilleren is metoprolol met vertraagde afgifte eerste keus. Bij een contra-indicatie voor een bètablokker overweeg een non-dihydropyridine calciumantagonist. Kies bij (instabiel) hartfalen voor digoxine. Bij stabiel hartfalen is ook metoprolol een optie. Overweeg een combinatie van de hierboven genoemde middelen indien een enkele middel in maximale dosering onvoldoende effect heeft.

De behandeling van ritmestoornissen is afhankelijk van de soort ritmestoornis, de prognose en het bestaan van objectieve klachten. Behandeling vindt voornamelijk plaats in de tweede- of derdelijnszorg. Deze is meestal medicamenteus met antiaritmica. Soms komen niet-medicamenteuze behandelopties in aanmerking, zoals elektrische cardioversie, katheterablatie, pacemaker of ICD. Zie voor meer informatie over de behandeling van een ventriculaire ritmestoornis de ESC-richtlijn: Ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death en over de behandeling van een supraventriculaire stoornis de ESC-richtlijn: Supraventricular tachycardia.

Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.

Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.

Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. De patiënt krijgt levenslang acetylsalicylzuur in combinatie met een P2Y12-remmer gedurende in principe 12 maanden. Verder bestaat de behandeling in het algemeen uit een cholesterolverlager, een lipofiele selectieve β-blokker en een ACE-remmer.

Offlabel: Sumatriptan s.c. en medicinale zuurstof zijn eerstekeusmiddelen voor de aanvalsbehandeling van clusterhoofdpijn. Verapamil (offlabel) is middel van eerste keus voor de onderhoudsbehandeling van clusterhoofdpijn. Bij het opbouwen van langdurige profylaxe, en bij een zogenaamde 'verapamil drug holiday', kan overwogen worden om ter overbrugging oraal een prednis(ol)onkuur (offlabel) of lokaal een GON-injectie (blokkade van de achterhoofdszenuw, 'Greater Occipital Nerve') met methylprednisolon(/lidocaïne) (offlabel) te geven.

Indicaties

• Angina pectoris, incl. Prinzmetal-angina-pectoris, met name indien β-blokkers zijn gecontra-indiceerd.
• Lichte tot matige hypertensie.
• Paroxismale supraventriculaire tachycardie (profylactisch en therapeutisch).
• Verhoogde kamerfrequentie bij atriumfibrilleren en -flutter.
• Hypertrofische obstructieve cardiomyopathie.
• Ter preventie van re-infarcten na een doorgemaakt myocardinfarct indien behandeling met een β-blokker niet in aanmerking komt.
• Offlabel: Profylaxe van clusterhoofdpijn.

Gerelateerde informatie

• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
• Onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris
• atriumfibrilleren
• clusterhoofdpijn
• primaire hypertensie
• ritmestoornissen

Doseringen

Toediening: De dragees, tabletten en de tabletten met gereguleerde afgifte niet kauwen en met water innemen; niet innemen met grapefruit-/pompelmoessap.

Bijwerkingen

Vaak (1–10%): (sinus)bradycardie, blokkering van de AV–geleiding (eerstegraads). Blozen, hypotensie. Hoofdpijn, duizeligheid. Obstipatie, misselijkheid. (Perifeer) oedeem.

Soms (0,1–1%): hartkloppingen, tachycardie, sinusarrest. Hartfalen, enkeloedeem, moeheid. Nervositeit. Braken, buikpijn, ileus. Tandvleeshyperplasie (reversibel na staken van de behandeling). Tremor, paresthesie. Erytromelalgie. Verlaagde glucosetolerantie.

Zelden (0,1-0,01%): AV-geleidingsstoornissen (tweede- of derdegraads), asystolie. Tinnitus. Slaperigheid. Hyperhidrose.

Zeer zelden (< 0,01%): spier- of gewrichtspijn, verergering van myasthenia gravis, syndroom van Lambert-Eaton of gevorderde Duchenne-spierdystrofie. Allergische huidreacties (erytheem, jeuk, urticaria), Stevens-Johnsonsyndroom. Hyperprolactinemie, galactorroe, gynaecomastie (bij ouderen vooral na langdurige behandeling). Erectiestoornis. Reversibele stijging van de transaminasen- en/of alkalische fosfatasespiegel (waarschijnlijk ten gevolge van een allergische hepatitis).

Verder zijn gemeld: overgevoeligheid, angio-oedeem, erythema multiforme, maculopapuleus exantheem, purpura, alopecia. Bronchospasme, dyspneu. Reversibele extrapiramidale symptomen, paralyse (na combinatie met colchicine), convulsies. Spierzwakte. Vertigo. Nierfalen. Hyperkaliëmie. Stijging van de prolactinespiegel.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Combinatie met middelen die cardiodepressief werken of de prikkelvorming of -geleiding remmen, zoals klasse II anti-aritmica (bv. β-blokkers), klasse I en III anti-aritmica (bv. kinidine, flecaïnide of amiodaron), en inhalatie-anesthetica, kan leiden tot sterke AV-geleidingsstoornissen, hypotensie of hartfalen. Gelijktijdige i.v.-toediening van β-blokkers of toediening van ivabradine is gecontra–indiceerd.

Verapamil is substraat van CYP3A4, CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9 en CYP2C18.

Verapamil is een remmer van CYP3A4, CYP1A, CYP2C, P–glycoproteïne (Pgp) en OCT1.

Verapamil kan de plasmaconcentratie van geneesmiddelen die substraat zijn voor CYP1A, CYP2C, CYP3A4 en/of voor Pgp verhogen (bv. buspiron, almotriptan, glibenclamide, propranolol, metoprolol, midazolam, imipramine, theofylline, kinidine, carbamazepine, sommige statinen (bv. atorvastatine, simvastatine), ciclosporine, sirolimus, tacrolimus en doxorubicine), die van digoxine met 50–70% (zelfs soms > 100%; wees alert op symptomen van een digoxine-intoxicatie). Bij toevoegen van een statine (atorvastatine, simvastatine) aan verapamil starten met de laagst mogelijke dosis en de dosering langzaam verhogen; bij toevoegen van verapamil aan een statine (atorvastatine, simvastatine) de dosering van de statine eventueel verlagen en vervolgens op geleide van de serumcholesterolspiegel eventueel verhogen; bij voorkeur het statine vervangen door een ander statine dat niet door CYP-enzymen wordt gemetaboliseerd (bv. pravastatine).

Colchicine is een substraat van zowel CYP3A4 als Pgp; verlaag de colchicinedosis.

Sterke CYP3A4-remmers kunnen de plasmaconcentratie van verapamil verhogen (bv. azool–antimycotica, HIV-proteaseremmers, ciclosporine, cimetidine, claritromycine, erytromycine, grapefruit-/pompelmoessap), CYP3A4-inductoren kunnen deze verlagen (bv. fenytoïne, rifampicine, sint-janskruid en fenobarbital).

Bij combinatie met dabigatran (Pgp-substraat) kan de blootstelling aan dabigatran verhoogd worden; nauwkeurig controleren, met name op bloedingen, vooral bij een lichte tot matig ernstige nierfunctiestoornis; de dosering van dabigatran aanpassen, zie dabigatran#doseringen. De plasmaspiegel van andere DOAC's die gemetaboliseerd worden door Pgp en/of CYP3A4, zoals edoxaban, kan eveneens verhoogd worden. Hierdoor kan de kans op bloedingen toenemen, met name bij aanwezigheid van andere risicofactoren voor bloedingen.

Bij combinatie met metformine kan de werkzaamheid van metformine verminderd worden, door remming van organische kationtransporter 1 (OCT1).

De neurotoxiciteit van lithium kan verergeren, maar ook een afname van de lithiumspiegel kan optreden; de lithiumspiegel regelmatig bepalen.

Het effect van spierrelaxantia en acetylsalicylzuur kan worden versterkt.

Verapamil kan de alcoholspiegel verhogen.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, met name in het 1^e trimester, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Farmacologisch effect: Foetale bradycardie en hypotensie zijn niet uit te sluiten in het 2^e en 3^e trimester. Verder is weeënremming aan het eind van de zwangerschap mogelijk.

Advies: Gebruik in met name het 1^e trimester ontraden. Gebruik tijdens 2^e en 3^e trimester alleen op strikte indicatie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe hoeveelheden.

Farmacologisch effect: Nadelige effecten zijn niet aangetoond.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• hartfalen;
• cardiogene shock;
• ernstige geleidingsstoornissen, zoals tweede- of derdegraads AV-blok;
• sick-sinussyndroom;
• episoden van atriumfibrilleren en -flutter bij aanwezigheid van een extra bypass (zoals bij bepaalde vormen van het Wolff-Parkinson-Whitesyndroom of Lown-Ganong-Levinesyndroom);
• ernstige sinusbradycardie;
• hypotensie;
• gecompliceerd recent myocardinfarct.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Ter controle van het effect de bloeddruk meten vóór de volgende gift.

Bij verminderde lever- en nierfunctie zorgvuldig controleren en eventueel de dosering aanpassen.

Bij hypertrofische obstructieve cardiomyopathie kan het klinisch beeld verergeren.

Voorzichtig zijn bij ziekten waarbij de neuromusculaire transmissie is aangedaan (myasthenia gravis, Lambert–Eatonsyndroom, gevorderde vormen van de ziekte van Duchenne).

Nauwkeurige medische bewaking toepassen bij eerstegraads AV–blok, hypotensie, bradycardie, aanzienlijk verminderde leverfunctie.

I.v.-toediening mag uitsluitend plaatsvinden onder klinische observatie van de patiënt en controle van het ECG. Intraveneuze infusie komt alleen in aanmerking bij aritmieën; grote voorzichtigheid is geboden bij atriumfibrilleren of -flutter bij patiënten met het Wolff-Parkinson-Whitesyndroom wegens kans op het ontstaan van een hoge ventrikelfrequentie door versnelde anterograde geleiding via de anomale verbinding. Indien dit optreedt, cardioversie toepassen.

Overdosering

Symptomen

Geleidingsstoornissen (tot AV-blok), bradycardie (tot asystolie), nodale extrasystolen, verbreed QRS-complex, QT-verlenging, daling van het hartminuutvolume en vasodilatatie. Door daling van het hartminuutvolume en vasodilatatie kan ernstige hypotensie optreden. Verder kunnen optreden: misselijkheid en braken, hoofdpijn, lethargie, bewustzijnsdaling (tot coma), verwardheid, gegeneraliseerde convulsies, hyperglykemie, hypokaliëmie, longoedeem en 'Acute respiratory distresss syndrome' (ARDS).

Therapie

Overweeg maagspoelen, toediening van geactiveerde kool en een laxans. Ondersteunend, door op peil houden van circulerend volume, eventueel parenterale toediening van calciumgluconaat (parenteraal) en activering van β-receptoren met stoffen zoals isoprenaline. Behandel asystolie met de bekende maatregelen (cardiopulmonale resuscitatie). Parasympathicolytica kunnen zinvol zijn bij ernstige sinusbradycardie. Een AV-blok behandelen met sympathicomimetica of een pacemaker.

Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling de monografie op toxicologie.org/calciumantagonisten en/of vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Calciumantagonist met fenylalkylaminestructuur. Klasse IV-anti-aritmicum. Verapamil is een racemisch mengsel van R– en S–verapamil, deze zijn beide farmacologisch actief; S–verapamil is potenter dan R–verapamil. Het remt de langzame influx van Ca²⁺-ionen door de celmembraan van de contractiele en prikkelgeleidende cellen in het hart en van glad spierweefsel van coronaire en perifere arteriën, waardoor de contractie vermindert en een remmend effect op de sinusknoop en de AV-geleiding optreedt. Hierdoor neemt de coronaire doorbloeding toe en daalt de perifere arteriële weerstand. De zuurstofbehoefte van het myocard vermindert en de zuurstoftoevoer verbetert.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

verapamil hoort bij de groep calciumantagonisten, overige.

• diltiazem (C08DB01) Vergelijk
• diltiazem (bij anale fissuur) (C05AE03) Vergelijk

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• calciumantagonisten, overige

Indicaties

• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
• Onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris
• atriumfibrilleren
• clusterhoofdpijn
• primaire hypertensie
• ritmestoornissen

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen