ritmestoornissen

Advies

De behandeling van ritmestoornissen is afhankelijk van de soort ritmestoornis, de prognose en het bestaan van objectieve klachten. Behandeling vindt voornamelijk plaats in de tweede- of derdelijnszorg. Deze is meestal medicamenteus met antiaritmica. Soms komen niet-medicamenteuze behandelopties in aanmerking, zoals elektrische cardioversie, katheterablatie, pacemaker of ICD. Zie voor meer informatie over de behandeling van een ventriculaire ritmestoornis de ESC-richtlijn Ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death en over de behandeling van een supraventriculaire stoornis de ESC-richtlijn Supraventricular tachycardia.

Behandelplan

Deze tekst bespreekt in het kort de definities en behandeling van verschillende ritmestoornissen. Atriumfibrilleren (AF) is de meest voorkomende ritmestoornis. Hierover is in het Farmacotherapeutisch Kompas een aparte indicatietekst beschikbaar, zie Atriumfibrilleren.

In het algemeen geldt dat de beslissing om te behandelen afhankelijk is van het klachtenpatroon, het type ritmestoornis, de ernst en de frequentie van de afwijkingen. Bij behandeling moeten de voor- en nadelen van medicamenteuze en niet-medicamenteuze therapie tegen elkaar worden afgewogen. Verder moet nagegaan worden of er sprake is van predisponerende factoren en/of een onderliggende hartaandoening.

Behandelingen worden vaak in combinatie gegeven, als aanvulling op elkaar.

Houd bij de behandeling rekening met de kans op interacties, bijwerkingen en comorbiditeit, vooral bij ouderen. Diltiazem, verapamil en amiodaron zijn CYP3A4-remmers; houd hiermee rekening bij gebruik van CYP3A4-substraten. Zie voor voorbeelden van CYP3A4-substraten Drug Interaction Flockhart Table. Sotalol heeft het grootste interactiepotentieel in vergelijking met de overige β-blokkers. Sotalol kan het QT-interval verlengen en een ‘torsade de pointes’ veroorzaken. Vermijd daarom combinatie met andere geneesmiddelen die de QT-tijd verlengen.

Voor specifieke aanbevelingen over diagnostiek en behandeling van verschillende ritmestoornissen, eventueel in samenhang met specifieke aandoeningen zie de ESC-richtlijn Ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death 1 en de ESC-richtlijn Supraventricular tachycardia 2.

Ventriculaire aritmie

Acute behandeling

Bij een levensbedreigende hartritmestoornis, zoals ventrikelfibrilleren (VF) en ventrikeltachycardie (VT) met hemodynamische instabiliteit, wordt defibrillatie/elektrische cardioversie toegepast. Bij een VT met één morfologie (monomorfe VT) die hemodynamisch goed wordt verdragen, kan behandeling bestaan uit elektrische cardioversie en/of i.v. antiaritmica zoals procaïnamide of amiodaron, afhankelijk van een eventueel onderliggend ziektebeeld. In het geval van een idiopathische VT is een bètablokker (voor VT uit de rechterventrikel uitstroombaan) of verapamil (voor fasciculaire VT) de eerste keus. Bij ‘torsade de pointes’ dient intraveneus magnesium en kalium (alleen bij hypokaliëmie) te worden gegeven.

Lange termijn

Optimale medicamenteuze behandeling (ACE-remmer, combinatie van neprilysineremmer en ARB, aldosteron antagonist, β-blokker, SGLT2-remmer) van patiënten met chronisch hartfalen reduceert het risico op het optreden van VT/VF. Chronische behandeling met antiaritmica is afhankelijk van het onderliggend substraat (reeds bestaande beschadiging van het hart die leidt tot meer kans op een ritmestoornis). Houd hierbij rekening met bijwerkingen, AV-geleidingsstoornissen en het pro-aritmisch effect door verlenging van de QTc-tijd. Bij recidiverende, hemodynamische monomorfe, VT bij een behouden LV-functie kan amiodaron overwogen worden. Het is een effectief middel maar bij langdurig gebruik en bij een hogere dosis is er meer kans op ernstige bijwerkingen, wat de toepassing kan beperken. Sotalol is ook effectief in het verminderen van VT, maar laat geen verbeterde overleving zien en wordt vooral toegepast bij mensen met een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) 1.

Niet-medicamenteuze behandeling

Een ICD is over het algemeen geïndiceerd na het optreden van een hemodynamisch instabiele VT of VF (secundaire preventie) of bij patiënten met chronisch hartfalen en een slechte LV-functie (linkerventrikel ejectiefractie < 35%). Katheterablatie van een monomorfe VT dient overwogen te worden bij onvoldoende of geen respons op medicatie, bijwerkingen, de wens om niet langdurig medicijnen te gebruiken of bij een toename van ICD-interventies. Behandelingen worden vaak in combinatie gegeven, als aanvulling op elkaar.

Voor specifieke aanbevelingen over diagnostiek en behandeling van verschillende ritmestoornissen, eventueel in samenhang met specifieke aandoeningen, zie de ESC-richtlijn Ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death (2022) 1.

Het Zorginstituut heeft in 2023 het Verbetersignalement Zinnige Zorg bij Implanteerbare Cardioverter-Defibrillator (ICD) uitgebracht. Dit bevat verbeterafspraken om de ICD-zorg te verbeteren, waaronder de indicatiestelling voor het plaatsen van een ICD ter primaire preventie bij patiënten met non-ischemische cardiomyopathie (NICM). Naar aanleiding hiervan heeft de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie de Indicatierichtlijn primaire preventie ICD-plaatsing bij NICM 2023 opgesteld en gepubliceerd.

Supraventriculaire tachycardie

Acute behandeling

Bij hemodynamisch goed te verdragen, regulaire smal-complex-tachycardie (QRS ≤ 120 ms) is de initiële behandeling meestal het toepassen van een vagale manoeuvre, en bij falen hiervan i.v. adenosine. Indien adenosine faalt, dan is een non-dihydropyridine calciumantagonist (diltiazem, verapamil) of een β-blokker een optie. Adenosine heeft een snelle en kortdurende werking vergeleken met een β-blokker of non-dihydropyridine calciumantagonist. Indien de tachycardie niet stopt, is er vaak sprake van een atriale flutter of atriale tachycardie (AT). Bij een regulaire breed-complex-tachycardie (QRS > 120 ms) dient onderscheid gemaakt te worden tussen een VT, SVT met aberrante geleiding, atrioventriculaire re-entry tachycardie (AVRT) of AT met geleiding over een accessoire bundel. Als het zeker een SVT is, dan is de behandeling in overeenstemming met een smal-complex-tachycardie. Bij een breed-complex tachycardie met onduidelijke oorsprong is de behandeling gelijk aan die van een VT. Is er sprake van onregelmatig ritme en afwezigheid van P-toppen dan is er sprake van AF.

Lange termijn

Onderhoudstherapie met antiaritmica kan de frequentie van de aanvallen verminderen, evenals de hartfrequentie tijdens de aanvallen. Hierdoor kan in veel gevallen het klachtenpatroon van de ritmestoornis acceptabeler worden. De meest voorkomende regulaire SVT zijn AV-nodale re-entry tachycardie (AVNRT), gevolgd door AVRT en focale AT. De eerste keus van behandeling van een AVNRT, AVRT of AT is een katheterablatie. Als een katheterablatie niet gewenst is dan is behandeling met een β-blokker of non-dihydropyridine calciumantagonist (in afwezigheid van LV dysfunctie) een optie. Voor AT kan ook flecaïnide of propafenon worden overwogen in afwezigheid van structureel hartlijden. Zie voor meer informatie over diagnostiek en behandeling van specifieke ritmestoornissen de richtlijn Supraventricular tachycardia (2019) 2. Voor de behandeling van AF is een aparte indicatietekst beschikbaar, zie Atriumfibrilleren.

Bradycardie

Bij hemodynamische instabiliteit wordt de hartslag verhoogd met atropine, isoprenaline en/of tijdelijke cardiale stimulatie (‘pacing’). Dit zijn tijdelijke oplossingen. Op de lange termijn kan een pacemaker geïndiceerd zijn (‘permanent cardiac pacing’), zie voor meer informatie de ESC-richtlijn Cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy (2021).

Achtergrond

Definitie

Er is sprake van ritmestoornissen wanneer er afwijkingen zijn in de hartfrequentie (bradycardie of tachycardie, respectievelijk < 50 en > 100 slagen/min) of regelmaat van het hartritme.

Ritmestoornissen ontstaan door afwijkingen in impulsvorming, geleiding of beide:

  • Verkeerde impulsvorming buiten de sinusknoop (ectopie), meestal vanuit atriaal of ventriculair weefsel of geleidingsweefsel. Onderliggende mechanismen van ectopie zijn abnormale automaticiteit (spontane impulsvorming buiten de sinusknoop) en ‘triggered activity’ (optreden van vroege of late na-depolarisaties als gevolg van elektrische instabiliteit van de celmembraan). Deze na-depolarisaties kunnen aanleiding geven tot een ‘torsade de pointes’ bij een verlengde QTc-tijd.
  • Geleidingsstoornis: bij een stoornis in het geleidingssysteem kan een SA-blok, AV-blok of bundeltakblok optreden. Voor het ontstaan van een tachycardie met re-entry mechanisme (AVNRT, AVRT, VT) is een unidirectioneel blok een voorwaarde voor ontstaan van de ritmestoornis. Deze ritmestoornissen starten met een extrasystole.

Het optreden van ritmestoornissen is afhankelijk van het onderliggend substraat (hartaandoening). Bij personen met een structureel normaal hart komen meestal extrasystolen, regulaire SVT’s of idiopathische VT’s voor. Bij personen met een structurele hartaandoening (bv. coronaire hartziekten, hartklepaandoeningen, congenitale hartafwijking) komen daarnaast ook vaker atriumfibrilleren, atriale flutter en VT’s voor. Sommige erfelijke hartaandoeningen (bv. lange QT-intervalsyndroom, Brugada-syndroom) gaan gepaard met een verhoogd risico op polymorfe VT/’torsade de pointes’. Metabole en schildklierafwijkingen kunnen ook ritmestoornissen luxeren. Bij het optreden van een ritmestoornis is diagnostiek naar de onderliggende aandoening belangrijk.

Bradycardie

Bij een bradycardie is de intrinsieke pacemakerfunctie van de sinusknoop afgenomen of is er een blokkade in de geleiding in de AV-knoop of het His-Purkinje-systeem. Een bradycardie kan ontstaan door specifieke aandoeningen zoals sinoatriale ziekte (sick-sinussyndroom) of atrioventriculaire geleidingsstoornissen (AV-blok) maar ook door antiaritmica of ouderdom. Een bradycardie kan ook fysiologisch zijn; tijdens de slaap bij jonge mensen en bij getrainde sporters (verhoogde vagale tonus).

Ventriculaire aritmie

Een ventriculaire ritmestoornis ontstaat in de ventrikels of het His-Purkinje-systeem en kan gezien worden als een reeks opeenvolgende extrasystolen.

Indeling:

  • ventriculaire extrasystolen (VES) of premature ventriculaire contracties (PVC): extrasystolen uit de ventrikels. Deze kunnen o.a. worden uitgelokt door inspanning, alcohol of coffeïne en zijn meestal onschuldig;
  • ventrikeltachycardie (VT): een reeks van drie of meer ventriculaire extrasystolen bij een frequentie > 100 slagen/min. Deze kunnen monomorf of polymorf zijn waarbij ze respectievelijk steeds op hetzelfde of op een ander punt ontstaan. Ook wordt onderscheid gemaakt tussen ‘sustained’ en ‘non-sustained’ VT, waarbij de stoornis respectievelijk langer of korter dan 30 seconden aanhoudt;
  • ventrikelfibrilleren: het ritme is volledig ontregeld, er is geen cardiac output en dus een circulatiestilstand;
  • ventrikelflutter: ventrikel frequentie is tussen de 250–300 slagen/min.

Supraventriculaire aritmie

Er zijn verschillende supraventriculaire ritmestoornissen en elke type heeft zijn eigen behandelplan. De meest frequent voorkomende supraventriculaire ritmestoornis is AF. Dit is een hartritmestoornis met een onregelmatig en meestal versneld ritme. Hierbij is sprake van ongecoördineerde atriumcontracties. Zie voor meer informatie en het behandelplan Atriumfibrilleren.

AF moet onderscheiden worden van atriumflutter. Bij atriumflutter is er sprake van een atriale re-entry tachycardie met een frequentie van 250 tot 300 slagen/min rondom de tricuspidalisklep. De ventrikelrespons tijdens een atriale flutter is meestal rond de 150 slagen/min bij een 2:1 AV-blok. De behandeling komt grotendeels overeen met de behandeling van AF. Andere soorten supraventriculaire ritmestoornissen zijn AV-nodale re-entry tachycardie (AVNRT), AV re-entry tachycardie (AVRT) en atriale tachycardie (AT). Bij een AVNRT is er een aanhoudende re-entry in de AV-knoop waarbij de ventrikelfrequentie meestal tussen 180 tot 200 slagen/min ligt. Bij een AVRT is er een cirkeltachycardie die gebruik maakt van de AV-knoop en een accessoire verbinding tussen atrium en ventrikel. In geval van pre-excitatie (δ-golf) op het ECG spreken we van een Wolff-Parkinson-White (WPW) patroon. Een WPW-patroon in combinatie met klachten of ritmestoornissen wordt een WPW-syndroom genoemd. Een WPW-patroon is geassocieerd met een klein risico op plotse hartdood. Voor risicostratificatie bij pre-excitatie wordt een elektrofysiologisch onderzoek aanbevolen. Zie voor informatie de ESC-richtlijn Supraventricular tachycardia 2.

Symptomen

De klachten veroorzaakt door de ritmestoornis worden bepaald door de mate waarin het hart nog kan functioneren, door de hartfrequentie en door activering van het autonome zenuwstelsel. Er is niet altijd een verband tussen de ernst van de ritmestoornis en de ernst van de symptomen. Soms veroorzaken ventriculaire ritmestoornissen geen symptomen, terwijl andere onschuldige ritmestoornissen juist heftige symptomen kunnen geven.

Wanneer tijdens de ritmestoornis het pompvermogen van het hart wordt aangetast, kan deze aanleiding geven tot een gevoel van zwakte, een verminderd inspanningsvermogen, een licht gevoel in het hoofd, duizeligheid en flauwvallen (syncope). Hartritmestoornissen kunnen ook leiden tot verergering van de symptomen van een onderliggende hartziekte, zoals pijn op de borst en dyspneu.

Behandeldoel

Doel is het beëindigen of onderdrukken van hartritmestoornissen, en daarmee het verminderen van de kans op herhaling en complicaties zoals ischemie, hartfalen of plotselinge hartdood. Eventuele hinderlijke symptomen worden verlicht en de kwaliteit van leven zal verbeteren.

Uitgangspunten

Belangrijk is om eventuele onderliggende aandoening en comorbiditeit te behandelen en onder controle te houden. De keuze van antiaritmica wordt in belangrijke mate bepaald door de aan- of afwezigheid van een onderliggende hartaandoening.

Classificatie van hartritmestoornissen als smal-complex-tachycardie of breed-complex-tachycardie is nuttig voor het verdere beleid. Indien een smal-complex-tachycardie stopt na een vagale manoeuvre of na behandeling met adenosine i.v., dan is de AV-knoop betrokken in het circuit (bv. AVNRT, AVRT). Adenosine i.v. kan ook een onderliggende atriale flutter of AT ontmaskeren. Een breed-complex-tachycardie is meestal een VT, met name als er sprake is van een structurele hartaandoening. Differentiaal diagnostisch dient onderscheid te worden gemaakt met een SVT met aberrantie. Dit geschiedt op basis van kenmerken op het 12-afleidingen ECG. Bij twijfel dient een breed-complex-tachycardie als een VT worden behandeld.

De behandeling van hartritmestoornissen is afhankelijk van de type ritmestoornis en onderliggende structurele hartaandoening waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen de acute en chronische behandeling.

Een smal-complex-tachycardie wordt in de acute fase behandeld met een vagale manoeuvre of met adenosine i.v.. In de chronische fase is de eerste keus van behandeling van paroxismaal SVT een katheterablatie. Indien men geen katheterablatie wil dan is behandeling met een AV- knoop remmer (β-blokker of non-dihydropyridine calciumantagonist ) een optie.

De acute behandeling van een breed-complex-tachycardie is afhankelijk van de hemodynamische toestand van de patiënt. Bij hemodynamische instabiliteit wordt een defibrillatie/elektrische cardioversie verricht. Als de patiënt hemodynamisch stabiel is, kan ook een medicamenteuze cardioversie worden verricht. In de chronische fase dient gekeken te worden naar oorzaken van de ventriculaire aritmie en deze dient waar nodig gecorrigeerd te worden (bv. revascularisatie, correctie elektrolytstoornissen, recompensatie). Ter preventie van plotse hartdood wordt in geselecteerde patiënten een ICD geïmplanteerd, zie ook NVvC-indicatierichtlijn primaire preventie ICD-plaatsing bij NICM 2023. Een ICD bestaat uit een generator en een schokdraad. Deze schokdraad wordt transveneus of subcutaan geplaatst.

Ter preventie van ventriculaire ritmestoornissen of ICD-therapie kan een antiaritmicum worden gegeven. Dit is meestal amiodaron of sotalol. Houd hierbij rekening met de QTc-tijd verlenging (pro-aritmisch). Bij recidiverende monomorfe VT of ernstige bijwerkingen van antiaritmica is een katheterablatie een goede optie. Bij een katheterablatie wordt een katheter gebruikt om met opzet beschadigingen in het hartweefsel aan te brengen door middel van verhitten (met radiofrequente energie; RF-ablatie) of bevriezen (cryoablatie). Bij een katheterablatie wordt het substraat van de VT behandeld met radiofrequente energie. Een VT-ablatie wordt meestal uitgevoerd in gespecialiseerde ablatiecentra in Nederland.

Bij een symptomatische sinusknoopdisfunctie of AV-geleidingsstoornissen wordt een pacemaker geïmplanteerd. Over het algemeen wordt bij een patiënt met sinusritme een tweekamerpacemaker geplaatst en bij een patiënt met persisterend AF een eenkamerpacemaker. Bij patiënten met chronisch hartfalen en een linker bundeltakblok wordt een bi-ventriculaire pacemaker/ICD geplaatst met drie elektroden. Bij patiënten zonder superieure transveneuze toegang of met een verhoogd risico op infecties wordt een ‘leadless’ pacemaker geplaatst. Dit is een kleine capsule die rechtstreeks in het rechterventrikel wordt geplaatst via de vena femoralis of vena jugularis.

Geneesmiddelen

anesthetica, lokaal via injectie Toon kosten

anti-epileptica Toon kosten

antiaritmica, klasse I Toon kosten

antiaritmica, klasse I en III Toon kosten

antiaritmica, klasse III Toon kosten

bètablokkers, systemisch Toon kosten

calciumantagonisten, overige Toon kosten

glycosiden Toon kosten

purinenucleosiden Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhytmias and the prevention of sudden cardiac death, 2022. Via escardio.org.
  2. 2 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia, 2019. Via escardio.org.
  3. 3 European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document on the management of supraventricular arrhythmias, 2017. Via academic.oup.com.