Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Lupkynis
Bijlage 2
Aanvullende monitoring
Otsuka Pharmaceutical Netherlands BV
- Toedieningsvorm
- capsule, zacht
- Sterkte
- 7,9 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Elidel Mylan bv
- Toedieningsvorm
- Crème (1%)
- Sterkte
- 10 mg/g
- Verpakkingsvorm
- 30 g
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij de behandeling van patiënten met actieve lupus nefritis van klasse III, IV of V (met inbegrip van gemengde klasse III/V en IV/V) bij wie de standaard eerstelijns immunosuppressieve behandeling onvoldoende effectief was heeft voclosporine als aanvulling op mycofenolaatmofetiel bevattende achtergrondbehandeling in combinatie met een corticosteroïd een therapeutisch gelijke waarde ten opzichte van tacrolimus en belimumab.
Aan de vergoeding van voclosporine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
Advies
Alleen in de tweedelijnszorg gebruiken bij constitutioneel eczeem indien met andere lokaal toe te dienen middelen, zoals corticosteroïden, niet of onvoldoende wordt uitgekomen. Pimecrolimus niet langdurig en ook niet continu gebruiken, zeker niet bij kinderen.
Bij contacteczeem primair de betreffende contactstoffen (allergisch, irritatief) identificeren en deze zoveel mogelijk vermijden. Vaak betreffen het milde reacties (schilfering, geringe roodheid) waarbij toepassing van een emolliens enkele keren per dag zal voldoen. Bij ernstigere contactreacties is toevoeging van dermatocorticosteroïden aangewezen, of eventueel een kortdurende behandeling met prednis(ol)on oraal. Indien het eczeem tot rust is gekomen kan het dermatocorticosteroïd geleidelijk worden afgebouwd. Houd rekening met eventuele lokale en systemische bijwerkingen bij het gebruik van (dermato)corticosteroïden.
Pimecrolimus kan gebruikt worden bij contacteczeem indien met andere lokaal toe te dienen middelen, zoals corticosteroïden, niet of onvoldoende wordt uitgekomen.
Indicaties
- Actieve lupus nefritis (LN) van klasse III, IV of V (incl. gemengde klasse III/V en IV/V) bij volwassenen in combinatie met mycofenolaatmofetil.
Indicaties
- Mild tot matig-ernstig constitutioneel eczeem bij volwassenen en kinderen vanaf 3 maanden, indien behandeling met lokale corticosteroïden niet mogelijk is of wordt afgeraden, zoals bij intolerantie, onvoldoende werkzaamheid of langdurige intermitterende toepassing in het gelaat en/of op de hals.
- Offlabel: Contacteczeem indien met andere lokaal toe te dienen middelen, zoals corticosteroïden, niet of onvoldoende wordt uitgekomen.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Bepaal voor start de glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) en vervolgens elke 2 weken in de eerste maand en daarna elke 4 weken.
Lupus nefritis
Volwassenen
23,7 mg (3 capsules) 2×/dag met een tussentijd van 12 uur (ten minste 8 uur), in combinatie met mycofenolaatmofetil. Evalueer respons na minstens 24 weken.
Bij verlaging eGFR tijdens behandeling (2× gemeten eGFR < 60 ml/min/1,73m² binnen 48 uur): bij ≥ 30 % verlaging eGFR behandeling staken. Bij herstel hervatten met 7,9 mg (1 capsule) 2×/dag en bij goed verdragen, verhogen op basis van de nierfunctie. Bij 20–30% verlaging eGFR: 15,8 mg (2 capsules) 2×/dag. Test opnieuw na 2 weken; wanneer de eGFR niet herstelt, de dosering verder verlagen naar 7,9 mg (1 capsule) 2×/dag. Bij ≤ 20% verlaging van de eGFR is geen dosisaanpassing nodig. Overweeg voor patiënten die een dosisverlaging als gevolg van eGFR-afname hadden, de dosis te verhogen met 7,9 mg (1 capsule) 2×/dag voor elke meting van de eGFR die ≥ 80% van de baseline is; de aanvangsdosis niet overschrijden.
Gelijktijdige toediening met matige CYP3A4-remmer: 15,8 mg (2 capsules) in de ochtend en 7,9 mg (1 capsule) in de avond.
Gemiste dosis: deze zo snel mogelijk binnen 4 uur innemen. Bij ≥ 4 uur de vergeten dosis niet meer innemen en de volgende normale dosis op het geplande tijdstip innemen.
Verminderde leverfunctie: bij licht of matig verminderde leverfunctie (Child-Pughscore 5–9), starten met 15,8 mg (2 capsules) 2×/dag. Niet gebruiken bij ernstige verminderde leverfunctie (Child-Pughscore 10–15) vanwege onvoldoende gegevens.
Verminderde nierfunctie: zorgvuldig afwegen en monitoren; bij een baseline eGFR < 30 ml/min/1,73 m² starten met 15,8 mg (2 capsules) 2×/dag. Bij een baseline eGFR van 30–45 ml/min/1,73 m² is geen dosisaanpassing noodzakelijk. Zie voor dosisaanpassing bij een eGFR-verlaging tijdens de behandeling de informatie hierboven.
Toediening
- Heel innemen, met of zonder voedsel.
- Geen grapefruit-/pompelmoessap gebruiken. Zie ook de rubriek Interacties.
Doseringen
Alleen kortdurend als behandeling of intermitterend op de langere termijn voor preventie van progressie naar exacerbaties.
Constitutioneel eczeem
Volwassenen en kinderen ≥ 3 maanden
2×/dag een dunne laag aanbrengen op de aangedane huid en zachtjes en volledig inwrijven. De behandeling voortzetten tot het eczeem is verdwenen. Als na 6 weken behandeling geen verbetering optreedt of als exacerbaties optreden, de behandeling staken.
Onderhoudsbehandeling: het gebruik hervatten bij de eerste tekenen en symptomen van het eczeem om exacerbatie te voorkomen. De crème 2×/dag aanbrengen zolang de tekenen en symptomen aanhouden. De behandeling staken bij het ontstaan van exacerbaties tijdens gebruik of als na 6 weken geen verbetering is opgetreden. Er is geen ervaring met gebruik langer dan 12 maanden.
Offlabel-indicatie: Contacteczeem
In de NVDV-richtlijn Contacteczeem wordt aanbevolen het middel niet continue gedurende lange tijd in grote hoeveelheden te gebruiken. De richtlijn geeft geen dosisaanbeveling; in de vermeldde onderzoeken werden patiënten 1–2×/dag gedurende 12–14 dagen behandeld.
Toediening
- Niet toepassen onder occlusie;
- Niet toepassen op geïnfecteerde huidlaesies met aanwezigheid van huidreacties; de behandeling pas beginnen of hervatten na herstel;
- Indifferente middelen kunnen eventueel onmiddellijk na het aanbrengen van pimecrolimuscrème worden aangebracht.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): bovensteluchtweginfectie (bacterieel/viraal). Anemie. Hoofpijn. Hypertensie. Hoest. Diarree, buikpijn. Afname glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR).
Vaak (1-10%): griep, herpes zoster, gastro-enteritis, urineweginfectie. Hyperkaliëmie, verminderde eetlust. Insult, tremor. Misselijkheid, gingiva-hyperplasie, gingivitis, gingiva-bloeding, dyspepsie. Alopecia, hypertrichose, hirsutisme. Nierfunctiestoornis. Verlenging van het QTc-interval.
Bijwerkingen
Lokaal: Zeer vaak (> 10%): branderig gevoel, vooral in het begin van de behandeling.
Vaak (1-10%): huidklachten (irritatie, jeuk, roodheid), folliculitis.
Soms (0,1-1 %): huidklachten (pijn, paresthesie, oedeem, droogheid, schilfering) huiduitslag, verergering eczeem, furunkels, impetigo, herpes simplex, eczema herpeticum, herpes zoster, molluscum contagiosum, huidpapillomen.
Zelden (0,1-1%): pigmentatieverandering.
Systemisch: Zelden (0,1-1%): allergische huidreacties (zoals urticaria, angio-oedeem). Alcoholintolerantie (met kort na inname blozen, brandend gevoel, jeuk, huiduitslag en zwelling).
Zeer zelden (< 0,01%): (ernstige) anafylactische reacties.
Verder zijn gemeld: maligniteiten (met inbegrip van huidkanker, dermale lymfomen en andere typen lymfomen).
Interacties
Voclosporine is substraat voor CYP3A4, en remt Pgp, OATP1B1 en OATP1B3.
Gelijktijdige toediening met sterke CYP3A4-remmers (bv. claritromycine, itraconazol, ketoconazol) is gecontra-indiceerd vanwege een toename van de bloedspiegel. Bij gelijktijdige toediening met matige CYP3A4-remmers (bv. verapamil, fluconazol, erytromycine, diltiazem, grapefruit/pompelmoessap) de dosering verlagen, zie de rubriek Dosering. Bij combinatie met een zwakke CYP3A4-remmer is geen dosisaanpassing noodzakelijk maar monitor extra de eGFR bij instelling van de zwakke CYP3A4-remmer.
Niet samen gebruiken met sterke en matige CYP3A4-inductoren (bv. carbamazepine, fenobarbital, rifampicine, sint-janskruid, efavirenz) vanwege een afname van de bloedspiegel. Zwakke CYP3A4-inductoren kunnen ook leiden tot een verminderde blootstelling en mogelijk een verminderd effect, maar de klinische relevantie is niet bekend.
Voclosporine verhoogt de spiegel van P-glycoproteïne-substraten. Wees voorzichtig bij gelijktijdige toediening met Pgp-substraten, met name die met een smalle therapeutische index (bv. digoxine, dabigatran, fexofenadine).
Voclosporine is een OATP1B1-/OATP1B3- remmer en kan een toename in de concentratie van OATP1B1-/OATP1B3-substraten (bv. simvastatine, atorvastatine, pravastatine) veroorzaken. Controleer bij gelijktijdig gebruik regelmatig op bijwerkingen als myopathie en rabdomyolyse.
Voclosporine remt in vitro het borstkankerresistentieproteïne (BCRP). Een relevante remming van intestinaal BCRP kan niet uitgesloten worden en voclosporine kan de concentratie van deze substraten verhogen. Monitor het gebruik van BCRP-substraten waarbij kleine concentratieveranderingen kunnen leiden tot ernstige toxiciteit (bv. rosuvastatine) bij gelijktijdig gebruik met voclosporine.
Combinatie met QT-verlengende middelen kan leiden tot klinisch significante QT-verlenging.
Levende verzwakte vaccins vermijden. Immunosuppressiva kunnen de respons op vaccinatie verminderen.
Sorbitol, in de capsules, kan de biologische beschikbaarheid van andere oraal toegediende geneesmiddelen beïnvloeden.
Interacties
Wees voorzichtig met gelijktijdig gebruik van immunosuppressiva, vanwege onderdrukking van het immuunsysteem (zie Waarschuwingen en Voorzorgen). Er is geen ervaring met het gelijktijdig gebruik van andere immunosuppressieve behandelingen voor atopisch eczeem, zoals UVA, UVB en PUVA.
Gezien de minimale absorptie van pimecrolimus is het onwaarschijnlijk dat interacties optreden met systemisch toegediende geneesmiddelen of vaccins; echter bij patiënten met uitgebreide aandoeningen is het aanbevolen om vaccins alleen tijdens de behandelvrije perioden toe te dienen.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken.
Advies: Gebruik ontraden.
Vruchtbaarheid:: Bij dieren werden veranderingen in het mannelijke voortplantingsstelsel in verband met voclosporine waargenomen.
Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende de therapie.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onbekend. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid bij dermale toepassing; wel na systemische toepassing van doses die toxisch zijn voor het moederdier. De systemische absorptie na lokale toediening op de intacte huid is gering; mogelijk wat groter bij beschadigde huid.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate. In onderzoek bij 12 personen is de hoogste geschatte dosis die een zuigeling binnenkreeg 1,4% van de voor het gewicht van de moeder gecorrigeerde dosis. Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend. Gezien de minimale mate van absorptie na lokaal gebruik op de intacte huid is er vrijwel geen kans op een risico voor de neonaat.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt, mits kortdurend en op kleine huidoppervlakken toegepast.
Overig: Niet toepassen op de borsten.
Contra-indicaties
- Gelijktijdige toediening met sterke CYP3A4-remmers.
Contra-indicaties
- overgevoeligheid voor macrolactamderivaten.
Waarschuwingen en voorzorgen
Het risico op lymfomen en andere maligniteiten, vooral van de huid, is verhoogd bij het gebruik van immunosuppressiva. Adviseer patiënten om onbeschermde blootstelling aan zonlicht en UV-stralen te vermijden of te beperken.
Controleer regelmatig en nauwlettend op infecties. De kans op infecties, waaronder opportunistische infecties die ernstig of fataal kunnen zijn, is verhoogd bij gebruik van immunosuppressiva, zoals voclosporine. Weeg bij een infectie voordelen van voortzetting van de behandeling af tegen het risico.
Monitor regelmatig de eGFR en pas zo nodig de dosis aan, zie ook de rubriek Dosering. Nefrotoxiciteit (acute verslechtering van de nierfunctie, eGFR-afname) kan optreden. In de eerste vier weken van behandeling zijn er eGFR-afnames waargenomen die vervolgens stabiliseren, ook bij voortzetting van de behandeling.
Overweeg bij 'Pure red cell aplasia' (PRCA) de behandeling te staken. PRCA is gemeld bij gebruik van een andere calcineurineremmer, in combinatie met risicofactoren voor PRCA (zoals een parvovirus B19-infectie, een primaire ziekte of gelijktijdige behandelingen geassocieerd met PRCA). Het mechanisme hierachter is niet opgehelderd.
Controleer regelmatig de kaliumspiegel. Hyperkaliëmie, die ernstig kan zijn en behandeling kan vereisen, is gemeld bij calcineurineremmers. Gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die de kaliumspiegel kunnen verhogen (bv. kaliumsparende diuretica, ACE-remmers, ARB's), kan het risico op hyperkaliëmie verhogen.
Controleer de bloeddruk gedurende de eerste maand van de behandeling elke twee weken en daarna voor zover nodig. Hypertensie kan optreden of verergeren, vooral in de eerste maand van de behandeling. Bij een bloeddruk > 165/105 mmHg met symptomen van hypertensie, voclosporine stoppen en behandeling voor hypertensie instellen of aanpassen. Bij een systolische bloeddruk van 130–165 mmHg en een diastolische bloeddruk van 80–105 mmHg antihypertensieve behandeling instellen/aanpassen.
Combinatie met QT-verlengende middelen kan leiden tot klinisch significante QT-verlenging. Het risico op 'torsade de pointes' en/of plotseling overlijden bij gebruik van QT-verlengende middelen kan verhoogd worden door o.a. bradycardie, hypokaliëmie of hypomagnesiëmie, gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die het QTc-interval verlengen en de aanwezigheid van aangeboren verlenging van het QT-interval.
Het risico op neurotoxiciteit is verhoogd bij immunosuppressieve therapieën. Controleer regelmatig op nieuwe of verergerde neurologische symptomen, waaronder insulten, tremor of klachten en verschijnselen die wijzen op posterieur reversibel encefalopathiesyndroom (PRES). Overweeg bij optreden van deze symptomen de dosis te verlagen of de behandeling te stoppen.
De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen van 5 tot 18 jaar zijn niet vastgesteld. Het wordt niet gebruikt voor lupus nefritis bij kinderen < 5 jaar.
Ouderen: er zijn beperkte gegevens bij leeftijd > 65 jaar en geen gegevens bij leeftijd > 75 jaar; niet gebruiken bij > 75 jaar.
Waarschuwingen en voorzorgen
Vermijd contact met ogen en slijmvliezen; bij contact met ogen of slijmvliezen de crème grondig wegvegen en/of afspoelen met water.
Niet toepassen op (pre)maligne huidlaesies. Het is onbekend wat het langetermijneffect op de lokale immuunrespons en op de incidentie van huidmaligniteiten is. Gevallen van maligniteiten, inclusief dermale en andere typen lymfomen, en huidkanker zijn gemeld. Een causaal verband is niet aangetoond.
Wegens het ontbreken van gegevens gebruik wordt het ontraden bij klinisch geïnfecteerd constitutioneel eczeem, erytrodermie, immuungecompromitteerde patiënten, occlusie, en vermijden bij bepaalde epidermale barrièredefecten (zoals het Netherton-syndroom) vanwege het risico op permanent verhoogde absorptie van pimecrolimus.
UV-straling: Beperk blootstelling aan zonlicht; adviseer beschermende maatregelen te nemen zoals het gebruik van een product met een beschermende filter. Vermijd, vanwege het ontbreken van ervaring, overmatige blootstelling aan UV-stralen zoals zonnebank of therapie met PUVA, UVA of UVB.
Bij ontwikkeling van lymfadenopathie de oorzaak hiervan onderzoeken; bij afwezigheid van een duidelijke oorzaak of bij acute mononucleosis infectiosa de toepassing van pimecrolimus staken.
Onderzoek:De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen jonger dan 2 jaar is niet vastgesteld; gebruik wordt niet aanbevolen.
Overdosering
Symptomen
O.a. tremor en tachycardie.
Therapie
Neem voor (meer) informatie over een vergiftiging met voclosporine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Voclosporine is een calcineurineremmer die calcineurine op een dosisafhankelijke manier remt. Calcineurine is nodig voor de inductie van lymfokineproductie door en proliferatie van T-cellen. De immunosuppressieve activiteit leidt tot remming van de lymfocytenproliferatie, cytokinenproductie door T-cellen en expressie van T-cel-activerende oppervlakte-antigenen.
Kinetische gegevens
| T max | ca. 1,5 uur (0,75–2 uur). De 'steady state'- concentratie na ca. 6 dagen. |
| V d | ca. 30,8 l/kg. |
| Overig | verdeelt zich uitgebreid in rode bloedcellen; de distributie tussen volbloed en plasma is concentratie- en temperatuurafhankelijk. |
| Eiwitbinding | 97%. |
| Metabolisering | hoofdzakelijk via CYP3A4 tot inactieve metabolieten. |
| Eliminatie | 92,7 % via feces (waarvan 5% onveranderd) en 2,1% via urine (waarvan 0,25% onveranderd) |
| T 1/2el | ca. 30 uur (24,9–36,5 uur). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Calcineurineremmmer. Een anti-inflammatoir macrolactamderivaat. Bindt met hoge affiniteit aan macrofiline-12 en remt het calcium-afhankelijke fosfatase calcineurine. Hierdoor blokkeert het de synthese van inflammatoire cytokinen in T-cellen.
Kinetische gegevens
| Resorptie | in geringe mate door de huid. |
| Eiwitbinding | > 99%. |
| Metabolisering | uitsluitend via CYP3A4. |
| Eliminatie | voornamelijk met de feces als metabolieten. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
voclosporine hoort bij de groep calcineurineremmers.
Groepsinformatie
pimecrolimus hoort bij de groep calcineurineremmers.