contacteczeem

Advies

Identificeer bij contacteczeem primair de betreffende contactstoffen (allergenen, irritantia) en adviseer deze zoveel mogelijk te vermijden. Dagelijks gebruik van een indifferente (vet)crème of zalf meerdere keren per dag, vormt de basis van de behandeling en werkt tevens preventief. Dermatocorticosteroïden zijn de eerste keus in de medicamenteuze behandeling van contacteczeem naast de basisbehandeling. Bij contacteczeem op locaties elders dan de handen kan in milde gevallen veelal een indifferente (vet)crème, en bij matig contacteczeem een klasse 1– of 2–corticosteroïd volstaan. Bij mild tot matig contacteczeem aan de handen altijd starten met een klasse 2-corticosteroïd. Bij ernstig contacteczeem heeft starten met een klasse 3– of (in de tweedelijnszorg) met klasse 4–corticosteroïd de voorkeur. Bij onvoldoende effect, kunnen in de tweedelijnszorg intensievere vormen van lokale behandeling, lichttherapie of systemische middelen worden toegepast.

Behandelplan

Contacteczeem algemeen eerstelijnszorg

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Bij verdenking op contacteczeem, de contactfactoren identificeren en zoveel mogelijk vermijden.

    Adviseer bij werkgerelateerd contacteczeem contact op te nemen met de bedrijfsarts.

    Algemene adviezen bij contacteczeem

    • Was de huid met mate en gebruik, met mate, bad– of doucheolie i.p.v. zeep.
    • Houd nagels zo kort mogelijk om wrijven en krabben te voorkomen.
    • Smeer de huid na het wassen direct in met een indifferente (vet)crème of zalf.

    Specifieke adviezen bij handeczeem

    • Probeer de frequentie van het handen wassen tot een minimum te beperken en gebruik geen of zo min mogelijk zeep. Gebruik indien zeep nodig is, een huidvriendelijke zeep. Verwijs voor meer instructies t.a.v. handenwassen naar de patiëntenfolder Handeczeem van de NVDV.
    • Gebruik voor handdesinfectie een verzorgende handenalcohol, d.w.z. handenalcohol die een ‘aanvettende’ component bevat bv. glycerol (gebruik van alleen alcohol leidt juist tot meer klachten!). Desinfectie met een verzorgende handenalcohol is effectiever en wordt beter verdragen dan het veelvuldig handenwassen met zeep.
    • Maak bij het afwassen bij voorkeur gebruik van handschoenen of een afwasmachine.
    • Draag bij langdurig handschoengebruik (> 10 min) katoenen onderhandschoenen.
    • Controleer zo nodig in overleg met de bedrijfsarts of arbeidshygiënist of de juiste handschoenen worden gebruikt.
    • Gebruik minimaal twee keer per dag een indifferente (vet)crème of zalf (zie stap 2), altijd na het wassen van de handen.
    • Draag indien mogelijk verbandhandschoenen voor een betere fixatie van de vetcrème of zalf op de huid en het beperken van invloed van factoren zoals uitdroging/vochtigheid en krabben/manipuleren.
    • Draag geen ringen. Hierdoor wordt irritatie vermeden van stoffen die zich onder de ring ophopen.
    • Bij schraal weer (koud, droog en winderig) kan het eczeem verergeren. Gebruik tijdig warme handschoenen en een indifferente (vet)crème of zalf om de huid vet te houden.

    Toelichting

    Bij contacteczeem dient primair te worden ingezet op het vermijden van blootstelling aan het allergeen of de irritatieve factor. Een zorgvuldige anamnese waarbij regelmatige/langdurige blootstelling aan huidbelastende factoren in het beroep, in huishoudelijk werk en in eventuele hobby’s verder worden uitgevraagd is daarom van belang. Een belangrijke irritatieve prikkel is veelvuldig contact met water (natte werkzaamheden). Dit doet zich vooral voor bij de ‘natte beroepen’ zoals bij huishoudelijk –/schoonmaakwerk, kappers, in de verzorgende sector (verpleging, bejaardenhulp) en horeca. Ook kan overmatige blootstelling aan irritatieve factoren zoals zeep, schoonmaak–/afwasmiddelen, frictie of kou een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van contacteczeem. Voorbeelden van potentiële contactallergische factoren (allergenen) zijn nikkel, haarverf of conserveringsmiddelen.

    Indien veelvuldig contact met water en schoonmaakmiddelen onvermijdelijk is, moet men zoveel mogelijk plastic (vinyl of PVC) handschoenen dragen. Bij contact met chemische stoffen hebben nitril-handschoenen de voorkeur, aangezien deze vrijwel ondoorlaatbaar zijn voor chemicaliën. Houd er rekening mee dat handschoenen zelf ook irriterend kunnen werken of een contactallergie kunnen veroorzaken. Bij langdurig handschoengebruik (> 10 min) is het advies om katoenen onderhandschoenen (verbandhandschoenen) of vloeistofdichte handschoenen met een katoenen binnenbekleding te dragen, om irritatie en verweking van de huid door transpiratievocht te voorkomen 1 2.

    Het dragen van verbandhandschoenen wordt tevens aanbevolen ter bescherming van de handen tegen irriterende of allergische contactstoffen. Verbandhandschoenen zorgen voor een betere fixatie van de vetcrème/zalf op de huid, verbeteren de therapietrouw met betrekking tot het insmeren van de handen, verminderen frictie op de huid van de handen en beperken de invloed van factoren zoals uitdroging/vochtigheid en krabben/manipuleren.

    Verbetering van het handeczeem tijdens weekenden of vakanties is een aanwijzing voor arbeidsgerelateerd handeczeem, echter deze verbetering kan bij lang bestaand ernstig handeczeem ook uitblijven. Neem bij (vermoeden van) arbeidsgerelateerd handeczeem contact op met bedrijfsarts of arbeidshygiënist. Zie ook de NVAB–Richtlijn Contacteczeem van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids– en Bedrijfsgeneeskunde voor meer preventie– en handschoenadviezen.

    Bij vermijding van de irriterende stof of het allergeen duurt het ongeveer 4–6 weken totdat het eczeem verdwenen is.

  2. Start medicamenteus beleid

    Kies een van de drie onderstaande behandelingen, afhankelijk van de ernst van het contacteczeem.

    Ga bij contacteczeem aan de handen naar stap 2b.

  3. Mild contacteczeem

    Kies één van de volgende indifferente (vet)crèmes of zalven in volgorde van oplopende vethoudendheid:

    • Crème (nattend eczeem):
      • cetomacrogol-/lanettecrème FNA
    • Vette crème (droog eczeem):
      • vaselinecetomacrogol-/vaselinelanettecrème FNA
      • cetomacrogol-/lanettecrème met vaseline 10%, 20%, 50% FNA
    • Zalf (droog eczeem):
      • koelzalf/waterhoudende zalf FNA
      • cetomacrogol-/lanettezalf FNA
    • Vette zalf (zeer droog eczeem):
      • cetomacrogol-/lanettezalf FNA
      • paraffine-/vaselinezalf FNA

    Zie voor meer informatie indifferente (vette) crème en indifferente (vette) zalf.

    Smeer minimaal 2×/dag (altijd na handen wassen of douchen).

    Evalueer het effect na 1–2 weken.

    Bij verbetering: continueer indifferente (vet)crème of zalf.

    Bij onvoldoende effect: ga mogelijke oorzaken zoals verminderde therapietrouw en beïnvloedende factoren na:

    • Bij onvoldoende therapietrouw: continueer de behandeling gedurende 1 week en evalueer het effect opnieuw.
    • Bij goede therapietrouw: ga naar stap 2b (behandeling matig contacteczeem).

    Toelichting

    Naast het vermijden van de contactfactoren vormen indifferente (vet)crèmes en zalven de basis van de behandeling. Ze herstellen de beschadigde huidbarrière, verhogen de vochtigheid van de huid en verminderen jeuk en irritatie. Tevens werken ze preventief bij contacteczeem door minder intensief contact met contactfactoren (allergenen en irritantia). Daarnaast lijkt door deze middelen minder corticosteroïd nodig te zijn.

    De voorkeur van de patiënt is doorslaggevend bij de keuze van een (combinatie van) middel(en) aangezien dit ook bijdraagt aan de therapietrouw. Houd bij het voorschrijven van indifferente (vet)crèmes en zalven rekening met eventueel aanwezige relevante contactallergieën, zoals voor wolvet (-afgeleiden) en wolalcoholen (o.a. cetyl- en stearylalcohol) 3.

    Indifferente middelen worden veelal volledig vergoed vanuit de basisverzekering en er worden geen afleverkosten in rekening gebracht door de apotheek.

  4. Matig contacteczeem

    Kies één van de volgende klasse 1– of 2– dermatocorticosteroïden, start bij handeczeem met een klasse 2-dermatocorticosteroïd 4:

    Kies een corticosteroïd in een vettere basis (vetcrème of zalf). Kies alleen bij nattend eczeem een crèmebasis 5.

    Zie voor een overzicht de groepstekst Corticosteroïden, cutaan/oromucosaal.

    Gebruik tevens een indifferente (vet)crème of zalf minimaal 2×/dag (altijd na handen wassen of douchen). Breng minimaal één uur na het corticosteroïd aan.

    In volgorde van oplopende vethoudendheid:

    • Crème (nattend eczeem):
      • cetomacrogol-/lanettecrème FNA
    • Vette crème (droog eczeem):
      • vaselinecetomacrogol-/vaselinelanettecrème FNA
      • cetomacrogol-/lanettecrème met vaseline 10%, 20%, 50% FNA
    • Zalf (droog eczeem):
      • koelzalf/waterhoudende zalf FNA
      • cetomacrogol-/lanettezalf FNA
    • Vette zalf (zeer droog eczeem):
      • cetomacrogol-/lanettezalf FNA
      • paraffine-/vaselinezalf FNA

    Zie voor meer informatie indifferente (vette) crème en indifferente (vette) zalf.

    Evalueer het effect na 1–2 weken, bij handeczeem na 4 weken 4.

    Bij verbetering: dermatocorticosteroïd geleidelijk afbouwen. Bij handeczeem het klasse 2–corticosteroïd niet eerder afbouwen dan na 4 weken dagelijks gebruik 4 (zie voor afbouwschema’s de NHG-Standaard Eczeem (2014), tabel 10 en 11).

    Bij onvoldoende effect: ga mogelijke oorzaken zoals verminderde therapietrouw en beïnvloedende factoren na:

    • Bij onvoldoende therapietrouw: continueer de behandeling gedurende 1 week en evalueer het effect opnieuw.
    • Bij goede therapietrouw: ga over op een klasse 2–corticosteroïd (bij gebruik hydrocortison) of ga naar stap 2c (behandeling ernstig eczeem).

    Verwijs naar de tweedelijnszorg indien afbouwen met klasse 2–dermatocorticosteroïden niet lukt bij eczeem in gezicht, lichaamsplooien of aan de handen.

    Toelichting

    Dermatocorticosteroïden zijn de eerste keus in de medicamenteuze behandeling van contacteczeem. Ze hebben een anti-inflammatoire, vasoconstrictieve en antiproliferatieve werking waardoor ze symptomen van eczeem onderdrukken. Bij matig contacteczeem kan een klasse 1– of 2–dermatocorticosteroïd worden ingezet. Bij mild tot matig–ernstig contacteczeem aan de handen is het advies meteen te starten met een klasse 2–corticosteroïd, aangezien de epidermis op de handen dermate dik is dat klasse 1–corticosteroïden niet werken 4. Een vettere basis (vetcrème of zalf) beschermt de huid effectiever dan een crème en bevordert de opname van corticosteroïden in de huid 5.

    Naast het vermijden van de contactfactoren vormen indifferente (vet)crèmes en zalven de basis van de behandeling. Ze herstellen de beschadigde huidbarrière, verhogen de vochtigheid van de huid en verminderen jeuk en irritatie. Tevens werken indifferente (vet)crèmes en zalven preventief bij contacteczeem door minder intensief contact met contactfactoren (allergenen en irritantia). Daarnaast lijkt door deze middelen minder corticosteroïd nodig te zijn. Indifferente middelen worden veelal volledig vergoed vanuit de basisverzekering en er worden geen afleverkosten in rekening gebracht door de apotheek.

    Kies tijdens het werk bij contacteczeem aan de handen (vet)crèmes die goed intrekken, na het werk kunnen vettere crèmes of zalven worden gebruikt 2. De voorkeur van de patiënt is doorslaggevend bij de keuze van een (combinatie van) middel(en) aangezien dit ook bijdraagt aan de therapietrouw.

    Wanneer het contacteczeem niet vermindert of zelfs toeneemt bij gebruik van lokale corticosteroïden, moet men rekening houden met sensibilisatie voor het dermatocorticosteroïd of bestanddelen van de basis, zoals wolvet(–afgeleiden) en wolalcoholen (o.a. cetyl– en stearylalcohol) 3.

  5. Ernstig contacteczeem

    Kies één van de volgende klasse 3-dermatocorticosteroïden (niet in gelaat of lichaamsplooien):

    Gebruik klasse 3–preparaten korter dan 2–3 weken dagelijks, bij handeczeem max. 4 weken dagelijks.

    Kies een corticosteroïd in een vettere basis (vetcrème of zalf). Kies alleen bij nattend eczeem een crèmebasis 5.

    Zie voor een overzicht de groepstekst Corticosteroïden, cutaan/oromucosaal.

    Gebruik tevens een indifferente (vet)crème of zalf minimaal 2×/dag (altijd na handen wassen of douchen). Breng minimaal één uur na het corticosteroïd aan.

    In volgorde van oplopende vethoudendheid:

    • Crème (nattend eczeem):
      • cetomacrogol-/lanettecrème FNA
    • Vette crème (droog eczeem):
      • vaselinecetomacrogol-/vaselinelanettecrème FNA
      • cetomacrogol-/lanettecrème met vaseline 10%, 20%, 50% FNA
    • Zalf (droog eczeem):
      • koelzalf/waterhoudende zalf FNA
      • cetomacrogol-/lanettezalf FNA
    • Vette zalf (zeer droog eczeem):
      • cetomacrogol-/lanettezalf FNA
      • paraffine-/vaselinezalf FNA

    Zie voor meer informatie indifferente (vette) crème en indifferente (vette) zalf.

    Evalueer het effect na 1–2 weken, bij handeczeem na 4 weken 4.

    Bij verbetering: het dermatocorticosteroïd afbouwen (zie voor afbouwschema’s de NHG-Standaard Eczeem (2014), tabel 10 en 11).

    Verwijs naar de tweedelijnszorg indien afbouwen niet lukt.

    Bij onvoldoende effect: ga mogelijke oorzaken zoals verminderde therapietrouw en beïnvloedende factoren na:

    • Bij onvoldoende therapietrouw: continueer de behandeling gedurende 1 week en evalueer het effect opnieuw.
    • Bij goede therapietrouw: verwijs naar de tweedelijnszorg.

    Let op

    Langdurig gebruik van sterke dermatocorticosteroïden maakt de huid dun (atrofie) en daardoor meer doorgankelijk voor contactstoffen.

    Toelichting

    Dermatocorticosteroïden hebben een anti–inflammatoire, vasoconstrictieve en antiproliferatieve werking. Ze kunnen de symptomen van (contact)eczeem onderdrukken en daardoor de klachten verminderen. Bij ernstig contacteczeem aan de handen is het advies meteen te starten met een klasse 3–corticosteroïd. Een vettere basis (vetcrème of zalf) beschermt de huid effectiever en bevordert de opname van corticosteroïden in de huid 5. Wees echter voorzichtig met langdurig gebruik van met name de sterk werkzame dermatocorticosteroïden, vanwege het risico van huidatrofie en daarmee een verminderde kwaliteit van de huidbarrière, welke kan leiden tot een vergrote permeabiliteit van allergenen en irritantia.

    Naast het vermijden van de contactfactoren vormen indifferente (vet)crèmes en zalven de basis van de behandeling. Ze herstellen de beschadigde huidbarrière, verhogen de vochtigheid van de huid en verminderen jeuk en irritatie. Tevens werken indifferente (vet)crèmes en zalven preventief bij contacteczeem door minder intensief contact met contactfactoren (allergenen en irritantia). Daarnaast lijkt door deze middelen minder corticosteroïd nodig te zijn. Indifferente middelen worden veelal volledig vergoed vanuit de basisverzekering en er worden geen afleverkosten in rekening gebracht door de apotheek.

    Kies tijdens het werk bij contacteczeem aan de handen (vet)crèmes die goed intrekken, na het werk kunnen vettere crèmes of zalven worden gebruikt 2. De voorkeur van de patiënt is doorslaggevend bij de keuze van een (combinatie van) middel(en) aangezien dit ook bijdraagt aan de therapietrouw.

    Wanneer het contacteczeem niet vermindert of zelfs toeneemt bij gebruik van lokale corticosteroïden, moet men rekening houden met sensibilisatie voor het dermatocorticosteroïd of bestanddelen van de basis, zoals wolvet(–afgeleiden) en wolalcoholen (o.a. cetyl– en stearylalcohol) 3.

Handeczeem in de tweedelijnszorg

Naast de algemene richtlijn Contacteczeem (2013) heeft de NVDV separaat een richtlijn Handeczeem (2019) opgesteld. Aangezien de richtlijn voor handeczeem recenter is, een uitgebreider medicamenteus stappenbeleid beschrijft en contacteczeem veelal de handen betreft, is onderstaand stappenplan toegespitst op contacteczeem aan de handen.

  1. Start intensieve lokale therapie

  2. Klasse 3– of 4–dermatocorticosteroïden (voorkeur)

    Zie voor een overzicht de groepstekst Corticosteroïden, cutaan/oromucosaal.

    Acute fase

    • klasse 3– of 4–corticosteroïd

    Gebruik 1×/dag gedurende max. 6 weken.

    Onderhoudsfase

    • klasse 3– of 4–corticosteroïd (2–3x/week 1×/dag) of
    • klasse 2– of 3–corticosteroïd (2–3x/week 1×/dag)

    Kies een corticosteroïd in een vettere basis (vetcrème of zalf). Kies alleen bij nattend eczeem een crèmebasis 5.

    Gebruik tevens een indifferente (vet)crème of zalf minimaal 2×/dag (altijd na handen wassen of douchen). Breng minimaal één uur na het corticosteroïd aan.

    Overweeg bij hyperkeratotisch handeczeem het corticosteroïd te combineren met salicylzuur (bij hyperkeratose) of ureum of kies een combinatiepreparaat, zie Corticosteroïden, combinatiepreparaten cutaan.

    Bij verbetering dermatocorticosteroïd geleidelijk afbouwen.

    Bij onvoldoende verbetering na 6 weken of als afbouwen naar een minder sterk werkend dermatocorticosteroïd of naar twee tot drie keer per week niet lukt, overstappen naar stap 2 (eventueel) of naar stap 3.

    Toelichting

    De NVDV-Richtlijn Handeczeem adviseert om bij aanvang/in de acute fase van contacteczeem aan de handen te starten met een (zeer) sterk werkend dermatocorticosteroïd (klasse 3 of 4) gedurende max. 6 weken. Zodra verbetering optreedt kan de therapie geleidelijk worden afgebouwd naar een onderhoudsbehandeling van 2–3×/week. Indien mogelijk wordt in de onderhoudsfase een intermitterend schema toegepast met de laagst mogelijke klasse die nog effectief is. Een vettere basis (vetcrème of zalf) beschermt de huid effectiever en bevordert de opname van corticosteroïden in de huid 5. De NVDV-richtlijn Contacteczeem adviseert voorzichtig te zijn met langdurig gebruik van met name de (zeer) sterk werkende corticosteroïden omdat herstel van de huidbarrière mogelijk wordt geremd en daarmee de opname van irritantia en allergenen mogelijk wordt bevorderd. Volgens de NVDV-Richtlijn Handeczeem kan bij hyperkeratotisch handeczeem een combinatiepreparaat met salicylzuur of ureum worden overwogen vanwege het keratolytische effect en het bevorderen van de penetratie van het corticosteroïd in het stratum corneum.

  3. Tacrolimuszalf 0,1% (alternatief)

    Overweeg indien dermatocorticosteroïden bijwerkingen geven, gecontra-indiceerd zijn of bij corticofobie:

    Ga bij onvoldoende effect naar stap 2 (eventueel) of naar stap 3.

    Toelichting

    Volgens de NVDV-Richtlijn Contacteczeem kunnen lokale calcineurineremmers (offlabel) bij patiënten met therapieresistent contacteczeem worden overwogen. De richtlijn Handeczeem concludeert dat er voor de effectiviteit van pimecrolimuscrème geen overtuigend bewijs is. Volgens de richtlijn Handeczeem kan indien corticosteroïden bijwerkingen geven, gecontra-indiceerd zijn of indien de patiënt ondanks goede uitleg lijdt aan corticofobie, in de onderhoudsfase overwogen worden om in plaats van een klasse 3- of 4-corticosteroïd over te gaan op tacrolimuszalf 0,1% (offlabel), in een intermitterend schema van 2×/week eenmaal daags. Indien tacrolimuszalf direct wordt gestart dient het, net als bij dermatocorticosteroïden, na een inductieperiode van maximaal zes weken intermitterend te worden gebruikt (2×/week eenmaal daags).

  4. Overweeg eventueel lichttherapie

    Overweeg PUVA (en UVA–1) bij matig-ernstig handeczeem bij contra-indicaties voor systemische therapie, of eventueel als tussenstap voordat op systemische behandeling wordt overgegaan bij gemotiveerde en goed voorgelichte patiënten.

    Bij onvoldoende effect ga naar stap 3.

    Toelichting

    Er is onvoldoende bewijs om lichttherapie te prefereren boven systemische therapie of lokale therapie, aangezien er geen vergelijkende studies zijn gevonden. De NVDV-Richtlijn Handeczeem adviseert PUVA (en UVA–1) aan boven UVB voor de behandeling van matig–ernstig handeczeem. Gezien de intensiviteit van lichttherapie dienen patiënten goed voorgelicht en gemotiveerd te zijn. Het effect is veelal slechts tijdelijk.

  5. Start systemische therapie

    Geef bij handeczeem met fissuren of hyperkeratose

    Controleer het effect na 12 weken.

    Continueer bij voldoende effect tot max. 24 weken.

    Overweeg bij vesiculeus handeczeem

    Bij onvoldoende effect na 12 weken; overweeg een ander systemisch middel (stap 4).

    Bij acute exacerbaties

    In acute, ernstige gevallen kan kortdurend gebruik worden gemaakt van orale corticosteroïden:

    Let op

    Alitretinoïne is teratogeen en absoluut gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen en lactatie. Bij behandeling van vruchtbare vrouwen dient een protocollair zwangerschapspreventieprogramma te worden toegepast. Na een behandeling met alitretinoïne mag een vrouw een maand na het einde van de behandeling weer zwanger worden.

    Ciclosporine onderdrukt de afweer. Pas alleen toe onder intensieve controle van o.a. het bloedbeeld; zie ciclosporine.

    Toelichting

    Alitretinoïne is de eerstekeus systemische behandeling bij volwassenen met ernstig chronisch handeczeem, die niet of onvoldoende reageren op dermatocorticosteroïden. Het is in Nederland het enige geregistreerde middel voor alle typen van chronisch handeczeem. De NVDV spreekt van chronisch handeczeem indien het eczeem langer dan drie maanden aanwezig is of vaker dan twee keer per jaar verergert ondanks adequate behandeling.

    Alitretinoïne is minder effectief bij vesiculeus handeczeem dan bij chronisch gefissureerd of hyperkeratotisch handeczeem. Bij vesiculeus handeczeem kan behandeling met ciclosporine (offlabel) een alternatief zijn. Het immunosuppressivum ciclosporine is wel geregistreerd voor ernstig therapieresistent constitutioneel eczeem en heeft een relatief snelle werkingsinzet (< 2 weken).

    Orale corticosteroïden kunnen overwogen worden als kortdurende acute interventietherapie bij de behandeling van exacerbaties, of als overbruggende therapie naar een traag werkend immunosuppressivum (behandeleffect na 8–12 weken), zoals azathioprine en methotrexaat (stap 4).

  6. Overweeg ander systemisch middel

    Overweeg bij therapieresistent contacteczeem één van de volgende middelen:

    Overweeg bij het starten met azathioprine of methotrexaat het tijdelijk toevoegen van een oraal corticosteroïd (zie stap 3).

    Let op

    Systemische immunosuppressiva onderdrukken de afweer. Pas deze middelen alleen toe onder intensieve controle van o.a. het bloedbeeld. Zie de geneesmiddelteksten.

    Acitretine is teratogeen en absoluut gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen en lactatie. Bij behandeling van vruchtbare vrouwen dient een protocollair zwangerschapspreventieprogramma te worden toegepast. Na een behandeling met acitretine mag een vrouw pas drie jaar na het einde van de behandeling weer zwanger worden.

    Toelichting

    Bewijs voor effectiviteit bij handeczeem voor azathioprine, methotrexaat en acitretine (offlabel) is beperkt. De keuze voor een bepaald middel wordt gemaakt op basis van patiëntkenmerken zoals contra-indicaties, interacties of een eventuele zwangerschapswens.

    Acitretine heeft een nadelig bijwerkingenprofiel vergeleken met het voor handeczeem geregistreerde retinoïde alitretinoïne. Er is een groot verschil in teratogene werkingsduur tussen de twee middelen. Na een behandeling met alitretinoïne mag een vrouw na een maand weer zwanger worden, bij acitretine pas drie jaar na het einde van de behandeling.

Achtergrond

Definitie

Bij contacteczeem is sprake van een contactallergie of van een irritatieve (niet-immunologische) reactie.

Bij een allergisch contacteczeem is bij eerder contact een sensibilisatie opgetreden voor de betreffende stof. Het betreft een vertraagde overgevoeligheidsreactie (meestal type IV-allergie). Belangrijke contactallergenen zijn o.a. nikkel (in sieraden zoals oorbellen), haarverf, parfumgrondstoffen en conserveermiddelen (bv. in crèmes, shampoo). Contactallergenen waarmee men veelal beroepsmatig in aanraking komt zijn o.a. stoffen in haarverf en permanentvloeistof (kapper), rubber (gezondheidszorg), chromaat in cement. De belangrijkste allergenen zijn opgenomen in de Europese basale testreeks voor contactallergologisch onderzoek, te vinden via ESCD.org op Baseline allergens test.

Irritatief contacteczeem wordt veroorzaakt door de herhaalde beschadigende inwerking van zwakke irritatieve factoren. Deze kunnen van chemische maar ook van fysische aard zijn. Er is geen sprake van een allergische reactie. Het optreden van een irritatief contacteczeem is afhankelijk van verschillende factoren, zoals de fysisch-chemische eigenschappen van de stof, duur en frequentie van expositie, de dosis van de irriterende factor, de barrièrefunctie van de huid en omgevingsfactoren. Het risico van irritatief contacteczeem is individueel bepaald. Patiënten met een (voorgeschiedenis van) constitutioneel eczeem hebben meer kans op een irritatief (hand)eczeem. Een belangrijke irritatieve prikkel is veelvuldig contact met water (natte werkzaamheden). Voorbeelden van andere stoffen en factoren die bij regelmatige en/of langdurige blootstelling irritatief contacteczeem kunnen veroorzaken zijn zeep, schoonmaak-/afwasmiddelen, wrijving of kou.

Geneesmiddelen kunnen contacteczeem induceren, zonder sensibilisatie via de huid. Van voedingsbestanddelen is bekend dat soms inname, al of niet na sensibilisatie via de huid, systemisch contacteczeem kan geven. Dit komt echter weinig voor.

Symptomen

Contacteczeem kan over het gehele lichaam voorkomen, maar wordt voornamelijk gezien op plaatsen van frequente en intensieve blootstelling aan contactstoffen, zoals de handen en in mindere mate de voeten en het hoofd-/halsgebied.

Contactreacties kunnen zich manifesteren als een acuut eczeem, waarbij sprake is van roodheid, jeuk, zwelling en blaasjes, als een subacuut eczeem dat wordt gekenmerkt door roodheid en papels en ten slotte als een chronisch eczeem, waarbij sprake is van roodschilferende afwijkingen. De verschillende fasen kunnen in tijd en plaats afwisselen. Het eczeem is doorgaans niet scherp begrensd. Er kunnen afwijkingen op enige afstand ontstaan van het contact (strooireacties).

Bij contacteczeem aan de handen staan jeuk, pijn en functieverlies van de handen op de voorgrond. Bij chronisch contacteczeem aan de handen ontstaan vaak secundair hyperkeratotische plaques, fissuren en erosies. De impact van (ernstig) handeczeem is zowel bij dagelijkse activiteiten (bv. het huishouden, het verzorgen van kinderen en persoonlijke verzorging) als bij sociale interacties en in het professionele leven groot. De kwaliteit van leven kan ernstig beperkt zijn, onder andere door de jeuk en pijnklachten, maar ook door de behandeling, zoals het continue gebruik van indifferente (vet)crèmes en zalven of het dragen van handschoenen.

Op basis van het klinisch beeld is het onderscheid tussen irritatief en allergisch contacteczeem niet altijd te maken. Vaak is er sprake van een combinatie van verschillende vormen van eczeem (allergisch, irritatief, constitutioneel; zie ook achtergrondinformatie constitutioneel eczeem).

Behandeldoel

Doel van de behandeling is om zoveel mogelijk oorzakelijke contactfactoren te vermijden en de symptomen te verlichten.

Uitgangspunten

Contacteczeem verdwijnt meestal spontaan binnen 4 tot 6 weken na het volledig vermijden van blootstelling aan contactfactoren. Dit is echter niet altijd of slechts gedeeltelijk mogelijk. Bovendien is de huid beschadigd, daardoor extra kwetsbaar en verhoogd doorgankelijk, waardoor er een vicieuze cirkel kan ontstaan.

Naast het vermijden van de contactfactoren, vormen indifferente (vet)crèmes en zalven de basis van de behandeling. Ze herstellen de beschadigde huidbarrière, verhogen de vochtigheid van de huid en verminderen jeuk en irritatie. Tevens werken ze preventief door minder intensief contact van de huid met contactfactoren (allergenen en irritantia). Daarnaast lijkt door deze middelen minder corticosteroïd nodig te zijn. Afhankelijk van de ernst van het eczeem wordt daarnaast lokale therapie met corticosteroïden ingezet om de ontstekingsreactie te onderdrukken en de jeuk te bestrijden. Echter voorzichtigheid is geboden met langdurig gebruik van met name de sterk werkende dermatocorticosteroïden, omdat hierdoor het herstel van de huidbarrière mogelijk wordt geremd (irreversibele huidatrofie) en zo de opname van irritantia en allergenen mogelijk wordt bevorderd. Wanneer het contacteczeem niet vermindert of zelfs toeneemt bij gebruik van lokale corticosteroïden, moet men rekening houden met sensibilisatie voor het dermatocorticosteroïd of bestanddelen van de basis, zoals wolvet(-afgeleiden) en wolalcoholen (o.a. cetyl- en stearylalcohol) 3.

Verwijs voor aanvullende diagnostiek (plakproeven) indien behandeling na zes tot acht weken geen effect heeft. Verwijs ook naar de dermatoloog indien afbouwen met dermatocorticosteroïden niet lukt.

Adviseer bij werkgerelateerd contacteczeem contact op te nemen met de bedrijfsarts.

Behandeling in de tweedelijnszorg

Naast de algemene richtlijn Contacteczeem (2013) heeft de NVDV separaat een richtlijn Handeczeem (2019) opgesteld. Aangezien de richtlijn voor handeczeem recenter is, een uitgebreider medicamenteus stappenbeleid beschrijft en contacteczeem veelal de handen betreft, is de behandeling in de tweedelijnszorg toegespitst op contacteczeem aan de handen. Klasse 3- en 4-dermatocorticosteroïden zijn de eerste keus in de medicamenteuze behandeling van handeczeem in de tweedelijnszorg. Indien dermatocorticosteroïden bijwerkingen geven, gecontra-indiceerd zijn of bij corticofobie , kan behandeling met tacrolimuszalf 0,1% (offlabel) worden overwogen. Bij onvoldoende effect kan systemische behandeling noodzakelijk zijn om de klachten voldoende onder controle te krijgen. Lichttherapie kan een behandeloptie zijn voor patiënten met contra-indicaties voor systemische therapie, of eventueel als tussenstap voordat op systemische therapie wordt overgegaan bij gemotiveerde en goed voorgelichte patiënten. Alitretinoïne is de eerstekeus systemische behandeling bij ernstig gefissureerd of hyperkeratotisch handeczeem dat niet of onvoldoende reageert op dermatocorticosteroïden. Ciclosporine (offlabel) kan worden overwogen bij ernstig vesiculeus handeczeem bij onvoldoende respons op dermatocorticosteroïden. Bij therapieresistent contacteczeem kan als laatste optie nog immunosuppressieve medicatie zoals azathioprine (offlabel), methotrexaat (offlabel) of acitretine (offlabel) worden overwogen.

Geneesmiddelen

calcineurineremmers Toon kosten

corticosteroïden, cutaan/oromucosaal Toon kosten

corticosteroïden, systemisch Toon kosten

immunosuppressiva, overige Toon kosten

indifferente middelen Toon kosten

purinederivaten Toon kosten

retinoïden, systemisch Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NVDV. Patiëntenfolder: Handeczeem, 2020. Via nvdv.nl.
  2. 2 NVAB. Richtlijn Contacteczeem, 2020. Via nvab-online.nl.
  3. 3 NVDV. Leidraad Dermatocorticosteroïden, 2019. Via nvdv.nl.
  4. 4 Deenen, N. et al. Diagnostiek en behandeling van handeczeem, 2015. Via henw.org.
  5. 5 Bakker I, et al. Zalf of crème? De behandeling van eczeem, 2019. Via henw.org.
  6. 6 NHG-Standaard Eczeem, 2014. Via richtlijnen.nhg.org.
  7. 7 NVDV. Richtlijn Contacteczeem, 2013. Via richtlijnendatabase.nl
  8. 8 NVDV. Richtlijn Handeczeem, 2019. Via richtlijnendatabase.nl