jeuk

Advies

De aanpak bij chronische jeuk van onbekende oorsprong is gericht op symptoombestrijding. Lokale indifferente middelen hebben een verzachtende, verkoelende en jeukstillende werking. Voeg eventueel levomenthol en/of een lokaal anestheticum toe. Start orale antihistaminica bij onvoldoende effect. Bij falen van lokale middelen en orale antihistaminica kunnen in de tweedelijnszorg enkele andere opties overwogen worden.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Bespreek mogelijke exogene factoren:
      • Adviseer zoveel mogelijk overmatig zeepgebruik, heet water, overmatig wassen, een droge omgevingslucht en irriterende (bv. geparfumeerde) producten te vermijden.
      • Adviseer badproducten te gebruiken met bij voorkeur een lagere pH en direct na het baden de huid droog te deppen.
    • Vermijd krabben/wrijven en houd nagels kort.

    Ga naar de volgende stap bij jeuk die het dagelijks functioneren verstoort en indien er geen aanwijzingen zijn voor een onderliggende dermatose of ziekte.

  2. Geef lokaal indifferent middel/emolliens

    Ga naar stap 3 bij onvoldoende effect.

    Let op

    In sommige indifferente preparaten wordt propyleenglycol als conserveermiddel gebruikt. Dit kan bij sommige patiënten een branderige irritatie geven. Vervang een preparaat met propyleenglycol evt. door een preparaat met sorbinezuur.

    Toelichting

    Indifferente middelen/emollientia worden veelvuldig ingezet ter preventie en behandeling van xerosis cutis (droge huid) en de jeuk die hierdoor kan ontstaan. Emollientia bevorderen vochtretentie en de barrièrefunctie van een gezonde epidermis en hebben een verzachtende, verkoelende en jeukstillende werking. De toepassing is gebaseerd op klinische ervaring. Er bestaat geen uitgesproken voorkeur. Bovenstaande middelen zijn volgens de NHG-behandelrichtlijn pruritus senilis de meest gebruikte indifferente middelen 2.

  3. Overweeg lokaal gebruik specifiek middel

    Bij jeuk op grote huidoppervlakken:

    Bij gelokaliseerde jeuk:

    Ga naar stap 4 indien met lokale middelen onvoldoende resultaat bereikt wordt.

    Let op

    Lidocaïne/levomenthol gel en pramocaïne/zinkoxide crème niet op grote oppervlakken gebruiken, vanwege de kans op systemische opname.

    Toelichting

    Overweeg levomenthol-houdende FNA-preparaten als aanvulling bij chronische jeuk; deze hebben een tijdelijk jeukstillend effect. Ze hebben geen plaats als monotherapie 1.

    Polidocanol-ureum vetcrème kan worden ingezet bij chronische jeuk van onbekende oorsprong en chronische jeuk als gevolg van xerosis cutis 1. Het is als doorgeleverde bereiding verkrijgbaar als over-the-counter-middel in de apotheek. Doorgeleverde bereidingen zijn niet-geregistreerde geneesmiddelen die in een apotheek worden gemaakt en worden doorgeleverd aan een andere apotheek waar dit geneesmiddel aan de patiënt kan worden verstrekt.

  4. Start een antihistaminicum

  5. Niet-sederend (offlabel)

    Geef een tweedegeneratie-antihistaminicum als een sederend effect niet gewenst is. Kies één van de volgende middelen:

    Bij zwangerschap en lactatie

  6. Sederend (offlabel, behalve hydroxyzine)

    Overweeg sederend antihistaminicum indien chronische jeuk het slaapvermogen beïnvloedt. Kies één van de volgende middelen:

    Bij zwangerschap (niet vlak voor de partus) en lactatie:

    Bij veel bijwerkingen eerst proberen te switchen van antihistaminicum. Overweeg switchen van antihistaminicum of ga naar stap 5 indien behandeling met een antihistaminicum onvoldoende effect heeft.

    Let op

    Sederende eerstegeneratie-antihistaminica bij ouderen vermijden 1 2.

    Toelichting

    Indien de chronische jeuk ook de slaap beïnvloedt, kunnen sederende antihistaminica voor de nacht worden overwogen 1. Hydroxyzine is het meest gebruikte antihistaminicum van de eerste generatie dat sederend werkt met een anxiolytisch en antipruritisch effect.

    Volgens de NVDV-richtlijn Chronische jeuk 2022 gaat bij zwangerschap de voorkeur uit naar (levo)cetirizine en (des)loratadine omdat deze middelen geen sederende werking hebben. Als het sederende effect gewenst is, dan kan er gekozen worden voor clemastine, promethazine (in een lage dosering) of hydroxyzine (deze middelen niet vlak voor de partus gebruiken) 1.

    Lareb geeft bij zwangerschap de voorkeur aan cetirizine en loratadine. Desloratadine en levocetirizine kunnen waarschijnlijk ook gebruikt worden echter daar is minder ervaring mee opgedaan. Aanvullend onderzoek moet nog bevestigen dat desloratadine en levocetirizine ook geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen geven 3. Van de sederende antihistaminica geeft Lareb bij zwangerschap de voorkeur aan clemastine (eerste en tweede trimester) en promethazine (lage dosering, eerste en tweede trimester). Bij lactatie geeft Lareb aan dat (levo)cetirizine en (des)loratadine waarschijnlijk veilig zijn, promethazine een mogelijk risico geeft en dat het gebruik van clemastine en hydroxyzine niet veilig is 4.

  7. Verwijs naar de tweedelijnszorg

    Geef hoge dosering tweedegeneratie-antihistaminicum (offlabel); kies één van de volgende middelen:

    Doseer zoals bij de behandeling van chronische urticaria, tot maximaal 4× de standaarddosering.

    Toelichting

    De NVDV verwijst voor doseringsadviezen naar de bestaande urticaria-richtlijn. De tweede stap in het steppedcaremodel chronische spontane urticaria is het ophogen van tweedegeneratie-antihistaminica tot 4× de standaarddosering. Bij de behandeling van chronische spontane urticaria is hier in de praktijk veel ervaring mee opgedaan en dit wordt als veilig en effectief beschouwd. Antihistaminica waarvan de effectiviteit van een hogere dosering dan de geregistreerde dosering is onderzocht zijn cetirizine, ebastine, rupatadine, fexofenadine, levocetirizine en desloratadine. Het voorschrijven van hoge doses tweedegeneratie-antihistaminica bij chronische jeuk van onbekende oorsprong is offlabel en dient altijd gepaard te gaan met uitleg over de therapie en mogelijke bijwerkingen 5.

  8. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    Medicamenteuze behandelopties voor chronische jeuk van onbekende oorsprong in de tweedelijnszorg zijn o.a.:

    Let op

    TCA’s bij ouderen bij voorkeur vermijden i.v.m. anticholinerge bijwerkingen 1.

    Toelichting

    Een systemisch glucocorticosteroïd, met name oraal predniso(lo)n 30–40 mg per dag, kan als korte termijn (inductie-)behandeling van refractaire chronische jeuk worden ingezet. Een kortdurende predniso(lo)nkuur kan helpen inventariseren of de chronische jeuk reageert op anti-inflammatoire behandeling 1.

    Voor patiënten met chronische jeuk van onbekende oorsprong en niet reagerend op conventionele behandeling wordt paroxetine 20 mg per dag genoemd als effectieve behandeling 1.

    Aprepitant wordt binnen de dermatologie offlabel ingezet bij refractaire chronische jeuk 1.

    Volgens de NVDV zou naltrexon overwogen kunnen worden bij refractaire chronische jeuk, in het bijzonder bij cholestatische jeuk 1. Zakboek Dermatologie noemt naltrexon als optie om als experimenteel middel in te zetten bij ernstige jeuk van onbekende oorzaak die op geen enkele therapie reageert 6.

    De NVDV geeft aan dat de Europese richtlijn binnen de TCA’s, amitriptyline aanbeveelt bij refractaire chronische jeuk van onbekende oorsprong 1. De Nederlandse werkgroep heeft binnen de TCA’s, op basis van klinische expertise en op basis van het bijwerkingenprofiel, een voorkeur voor amitriptyline en nortriptyline. Daarnaast wordt het tetracyclisch antidepressivum mirtazapine benoemd als optie voor de behandeling van refractaire chronische jeuk van onbekende oorsprong.

Lokale corticosteroïden worden bij de behandeling van jeukklachten zonder aanwezigheid van huidafwijkingen in principe ontraden.

Toelichting

Bij jeuk zonder aanwezigheid van een omschreven dermatose wordt het gebruik van lokale corticosteroïden in principe ontraden, omdat er in deze patiëntengroep onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor werkzaamheid is en er zeker bij langdurig gebruik bijwerkingen op kunnen treden 1. Op individuele basis kan echter toch voor behandeling met lokale corticosteroïden worden gekozen, bijvoorbeeld het klasse-1-corticosteroïd hydrocortison 1%, toegevoegd aan een indifferente basis, vanwege het jeukstillende effect van corticosteroïden. Dit is in overeenstemming met de richtlijn van het NHG 2.

Achtergrond

Definitie

Jeuk is een veelvoorkomend symptoom en is geassocieerd met veel verschillende (huid)ziekten. Jeuk is gedefinieerd als de sensatie die krabben uitlokt, waaronder ook wrijven, knijpen of anderszins beschadigen van de huid, met of zonder hulp van een voorwerp verstaan wordt. Als de jeuk langer dan 6 weken aanhoudt, wordt de term chronische pruritus gehanteerd 1. Jeuk begint vaak als een symptoom van een onderliggende (huid)ziekte, maar kan chronisch worden en zichzelf onafhankelijk van de onderliggende ziekte onderhouden. In dat geval is de jeuk een op zichzelf staande entiteit geworden en zal ook als dusdanig behandeld moeten worden. Als de onderliggende dermatose of ziekte is geïdentificeerd, is het belangrijk de richtlijn(en) voor behandeling van die specifieke aandoening te volgen, zoals bij urticaria, atopisch eczeem, psoriasis of polycytemia vera of bij patiënten in de terminale fase.

Deze achtergrondinformatie is gericht op ‘jeuk van onbekende oorsprong’ / ’chronic pruritus of unknown origin’ (CPUO), vroeger omschreven als pruritus sine materia. In ongeveer 20% van de gevallen van chronische jeuk is er sprake van chronische pruritus van onbekende oorsprong.

Zie voor een overzicht van de meest voorkomende systemische oorzaken van chronische jeuk en aanbevolen diagnostiek de richtlijn Chronische jeuk 2022 van de NVDV 1. Zie voor het stroomdiagram, voor de aanpak van een patiënt met chronische jeuk, Zakboek Dermatologie 6.

Behandeldoel

De medicamenteuze behandeling van chronische jeuk zonder onderliggende dermatose of ziekte is gericht op symptoombestrijding.

Uitgangspunten

Deze achtergrondinformatie betreft chronische jeuk van onbekende oorsprong. In veel gevallen echter wordt de jeuk veroorzaakt door een onderliggende aandoening.

Bij jeuk met primaire huidafwijkingen zoals constitutioneel eczeem en psoriasis dient de onderliggende dermatose behandeld te worden. Hierbij spelen lokale corticosteroïden een prominente rol. Zie hiervoor de betreffende achtergrondinformatie, richtlijnen van het NHG en/of de NVDV afhankelijk van de dermatologische diagnose.

Het gebruik van de meeste geneesmiddelen bij chronische jeuk van onbekende oorsprong is offlabel. In de tweedelijnszorg kunnen meerdere middelen overwogen worden, echter zonder duidelijke voorkeur in volgorde, omdat er beperkte bewijskracht is voor de effectiviteit van deze middelen. Het gebruik van lokale calcineurine-remmers, lokale cannabinoïden, lokaal amitriptyline, 5HT3-antagonisten, thalidomide en monoklonale antilichamen wordt ontraden vanwege geen of nauwelijks bewijs voor de werkzaamheid 1. Middelen zoals ciclosporine, methotrexaat, azathioprine en tacrolimus kunnen uitsluitend ingezet worden op grond van de expertise van de behandelend specialist 1.

Bij ouderen gelden in het algemeen de algemene behandelprincipes. Echter, de NVDV-richtlijn geeft aan dat meer onderzoek nodig is naar de pathogenese en behandeling van jeuk op hogere leeftijd 1. Oudere patiënten met chronische jeuk hebben speciale aandacht nodig, onder andere vanwege comorbiditeit en polyfarmacie. Daarnaast is er meestal een zekere mate van xerosis cutis aanwezig. Dit dient in ieder geval behandeld te worden met emollientia. Niet-medicamenteuze maatregelen (nagels kort houden, minderen in wassen, zeep vermijden of beperken, en vlak na het wassen de huid insmeren met een vette basiszalf) zijn bij ouderen extra belangrijk, omdat zij vaak een zekere mate van droge huid hebben. Houd bij het voorschrijven van systemische medicatie rekening met de mate van sedatie (bij antihistaminica). UVB-lichttherapie is in het algemeen een goede behandeloptie; houd bij ouderen rekening met eventuele toegenomen fotosensitiviteit of fototoxiciteit veroorzaakt door polyfarmacie.

Verwijs kinderen met chronische jeuk zonder huidafwijkingen naar de kinderarts voor (verdere) diagnostiek.

Voor het beleid bij perianale jeuk zie de NHG-behandelrichtlijn Pruritus ani. De NVDV-richtlijn geeft aan dat bij gelokaliseerde vormen van chronische jeuk in de anogenitale regio zinkpreparaten overwogen kunnen worden 1.

Uremische jeuk

Zie voor de behandeling van uremische jeuk de NVDV-richtlijn Chronische jeuk 1. Onder andere SSRI’s kunnen effectief zijn bij de behandeling van refractaire uremische jeuk. Voor de palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen zie Palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen via palliaweb.nl.

Cholestatische jeuk of jeuk bij hepatobiliaire ziekte

Het beleid bij cholestatische jeuk hangt geheel af van de onderliggende oorzaak zoals galsteenlijden, primaire scleroserende cholangitis of obstructie door een maligniteit. Verschillende leverziekten kunnen gepaard gaan met chronische jeuk waarbij cholestase niet aanwezig hoeft te zijn. De jeukklachten kunnen een eerste uiting zijn van een leverziekte, zoals bij primaire biliaire cholangitis.

Chronische jeuk bij zwangerschap

Jeuk is een relatief veelvoorkomende klacht tijdens de zwangerschap en kan op verschillende manieren worden veroorzaakt, bijvoorbeeld door een specifieke zwangerschapsdermatose zoals polymorphic eruption of pregnancy of door intrahepatische cholestase tijdens de zwangerschap. Daarnaast kunnen sommige huidaandoeningen tijdens de zwangerschap verergeren. Een voorbeeld hiervan is een exacerbatie van generaliseerde psoriasis pustulosa. Voor meer informatie over chronische jeuk bij zwangerschap zie de NVDV-richtlijn Chronische jeuk 1 en de NVOG-richtlijn Zwangerschapscholestase, beide op richtlijnendatabase.nl.

Zie voor meer informatie over jeuk met een vermoedelijk neuropathische oorzaak de NVDV-richtlijn Chronische jeuk 1. Bij neuropathische jeuk lijken antihistaminica en lokale corticosteroïden weinig effectief. Een van de meest effectieve behandelingen van neuropathische jeuk zijn gabapentine en pregabaline. Bij refractaire, gelokaliseerde vormen van chronische jeuk met een vermoede neuropathische oorzaak kan lokale toediening van botulinetoxine worden overwogen. Bij notalgia paresthetica wordt capsaïcine in crème of pleisters aanbevolen.

Voor het beleid bij jeuk in de palliatieve fase zie de Pallialine-Richtlijn Jeuk in de palliatieve fase op palliaweb.nl. De systemische medicamenteuze symptomatische behandeling is hierbij sterk afhankelijk van de onderliggende oorzaak 7.

Geneesmiddelen

adstringentia Toon kosten

anesthetica, lokaal via huid of slijmvlies Toon kosten

antihistaminica, lokaal Toon kosten

antihistaminica, systemisch Toon kosten

corticosteroïden, cutaan/oromucosaal Toon kosten

dermatica, overige Toon kosten

galzuurbindende harsen Toon kosten

indifferente middelen Toon kosten

ureumpreparaten Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NVDV. Richtlijn Chronische jeuk, 2022. Via richtlijnendatabase.nl.
  2. 2 NHG-behandelrichtlijn Pruritus senilis. 2007. Via richtlijnen.nhg.org.
  3. 3 Lareb. Orale antihistaminica bij allergie tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd oktober 2022, via lareb.nl.
  4. 4 Lareb. Orale antihistaminica bij allergie tijdens de borstvoedingsperiode. Geraadpleegd oktober 2022, via lareb.nl.
  5. 5 NVDV. Behandeling/Stepped-care - Spontane urticaria. 2015. Via richtlijnendatabase.nl.
  6. 6 Zakboek Dermatologie (Mekkes JR). Pruritus (jeuk). Geraadpleegd oktober 2022, via huidziekten.nl.
  7. 7 NIV. Richtlijn Jeuk in de palliatieve fase. 2022. Via palliaweb.nl.