Samenstelling

Samenstelling

Advies

Bij hypertensie verlagen angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazide-diuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Bij > 2 aanvallen van stabiele angina pectoris (AP) per week is een onderhoudsbehandeling met een selectieve, lipofiele β-blokker of dihydropyridine-calciumantagonist aangewezen. Kies afhankelijk van patiëntkenmerken en -voorkeur. Stap bij bijwerkingen of contra-indicaties over op het andere middel of geef een langwerkend nitraat. Hoog bij onvoldoende effect de dosering op, of voeg het alternatief toe. Overweeg onder voorwaarden een derde middel (β-blokker, dihydropyridine of langwerkend nitraat) toe te voegen.

Start bij hartfalen met matige (‘midrange’) of verminderde (‘reduced’) ejectiefractie (HFmrEF of HFrEF) met een ACE-remmer en geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum. Voeg een selectieve β-blokker toe als de patiënt klinisch stabiel is (met name geen tekenen van overvulling). Overweeg bij persisterende klachten ondanks adequate instelling, toevoeging van een aldosteronantagonist. Een combinatie van deze middelen verlicht de klachten en kan een vroegtijdige mortaliteit en de kans op ziekenhuisopname door hartfalen verminderen. De behandeling van hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF) is vooral symptomatisch; geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum en behandel eventuele cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire comorbiditeit.

Offlabel: Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.

Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.

Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. De patiënt krijgt levenslang acetylsalicylzuur in combinatie met een P2Y12-remmer gedurende in principe 12 maanden. Verder bestaat de behandeling in het algemeen uit een cholesterolverlager, een lipofiele selectieve β-blokker en een ACE-remmer.

Binnen de groep van de β-blokkers bestaan grote prijsverschillen.

Advies

Omdat ritmecontrole geen meerwaarde op overleving heeft in vergelijking met frequentiecontrole, heeft herstel van het sinusritme door elektro- of medicamenteuze cardioversie alleen een plaats bij klachten ten gevolge van het atriumfibrilleren en ter verbetering van de kwaliteit van leven. Dit in aanvulling op trombo-embolie preventie, frequentiecontrole en de behandeling van cardiovasculaire risicofactoren. Middelen die gebruikt kunnen worden voor medicamenteuze cardioversie zijn o.a. amiodaron, flecaïnide, ibutilide, propafenon en vernakalant. Als onderhoudsbehandeling voor ritmecontrole komen o.a. amiodaron, flecaïnide, propafenon en sotalol in aanmerking. Zie ook de NVVC-richtlijn Atriumfibrilleren. Sotalol wordt bij atriumfibrilleren/-flutter niet geadviseerd bij frequentiecontrole, maar wel bij ritmecontrole.

De behandeling van ritmestoornissen is afhankelijk van de soort ritmestoornis, de prognose en het bestaan van objectieve klachten. Behandeling vindt voornamelijk plaats in de tweede- of derdelijnszorg. Deze is meestal medicamenteus met antiaritmica. Soms komen niet-medicamenteuze behandelopties in aanmerking, zoals elektrische cardioversie, katheterablatie, pacemaker of ICD. Zie voor meer informatie over de behandeling van een ventriculaire ritmestoornis de ESC-richtlijn: Ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death en over de behandeling van een supraventriculaire stoornis de ESC-richtlijn: Supraventricular tachycardia.

Indicaties

• Essentiële hypertensie;
• Onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris;
• Aanvullende behandeling bij matig tot ernstig stabiel hartfalen.

Gerelateerde informatie

• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
• Onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris
• hartfalen, chronisch
• primaire hypertensie

Indicaties

• Behandeling van levensbedreigende of symptomatische ventriculaire tachyaritmieën;
• Profylaxe van paroxismale atriumtachycardie en paroxismaal atriumfibrilleren, paroxismale AV-knoop re-entry tachycardie via accessoire banen en paroxismale supraventriculaire tachycardie na hartchirurgie;
• Handhaving van het normale sinusritme na conversie van atriumfibrilleren of atriumflutter;
• Intraveneus: tijdelijke substitutie als orale inname niet mogelijk is;
• Offlabel: behandeling van foetale hartritmestoornissen (atriale flutter of supraventriculaire tachycardie) (Lareb).

Gerelateerde informatie

• atriumfibrilleren
• ritmestoornissen

Doseringen

Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.

Bij matig of ernstig verminderde leverfunctie kan verlaging van de dosering nodig zijn. Gebruik bij een klinisch manifeste leverfunctiestoornis is gecontra-indiceerd.

Beëindiging – ook tijdelijk – van een behandeling met β-blokkers dient, zo mogelijk, geleidelijk plaats te vinden gedurende 2 weken, zeker bij patiënten met een ischemische hartziekte. Voor meer informatie zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Toediening: De tabletten bij voorkeur innemen met wat voedsel, zodat de absorptie langzamer en de kans op orthostatische hypotensie kleiner is. Niet innemen met grapefruit-/pompelmoessap vanwege een mogelijke versterking van het bloeddrukverlagend effect.

Doseringen

Verminderde nierifunctie: creatinineklaring 30–60 ml/min: de helft van de normale dosering; creatinineklaring 10–30 ml/min: een kwart van de normale dosering. Bij creatinineklaring < 10 ml/min is gebruik gecontra-indiceerd.

Verminderde leverfunctie: geen dosisaanpassing nodig.

Beëindiging – ook tijdelijk – van een behandeling met β-blokkers dient, zo mogelijk, geleidelijk plaats te vinden gedurende 1–2 weken, in ieder geval bij patiënten met ischemische hartziekten.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10 %): duizeligheid, hoofdpijn, asthenie (meestal mild, in begin van de behandeling). Hartfalen. (Orthostatische) hypotensie.

Vaak (1-10%): verstoring van de perifere circulatie (koude extremiteiten, perifere occlusie, verergering van claudicatio intermittens of fenomeen van Raynaud). Bradycardie, (pré-)syncope, hypertensie. Hypervolemie, vochtophoping. Misselijkheid, braken, diarree, dyspepsie, buikpijn. Luchtweginfecties, longoedeem, dyspneu. Urineweginfectie, mictiestoornissen. Nierfunctiestoornis of nierfalen (bij diffuse vasculaire afwijkingen en/of onderliggende nierinsufficiëntie). Verminderd zicht, verminderde traanvochtproductie, oogirritatie. Gewichtstoename, hypercholesterolemie. Vooral bij diabetes hyperglykemie, hypoglykemie (een latente diabetes kan manifest worden). Anemie. Depressieve stemming. Pijn (aan ledematen), zwelling.

Soms (0,1-1%): AV-blok, angina pectoris. Paresthesie. Obstipatie. Huidreacties (allergisch exantheem, dermatitis, urticaria, jeuk, psoriasisachtige en nodulaire huidlaesies). Erectiestoornis. Slaapstoornis, nachtmerries, verwarring.

Zelden (0,01-0,1%): neuscongestie. Droge mond. Trombocytopenie.

Zeer zelden (< 0,01%): leukopenie. Allergische reacties. Psychose. Verhoogde serumconcentraties van ALAT, ASAT en γ-GT. Reversibele urine-incontinentie bij vrouwen. Bij congestief hartfalen kunnen progressie van hartfalen en vochtretentie voorkomen tijdens het instellen van de behandeling.

Verder zijn gemeld: ernstige huidreacties (incl. erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse), sinusarrest, alopecia, hyperhidrose, hallucinaties.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): depressie, slaapstoornissen, stemmingswisselingen, angst, verwardheid. Duizeligheid, licht gevoel in het hoofd, hoofdpijn, paresthesie, smaakstoornissen. Visusstoornissen, gehoorstoornissen. Bradycardie, dyspneu, pijn op de borst, hartkloppingen, oedeem, ECG-afwijkingen (zoals Torsade de pointes, QT-verlenging, AV-geleidingsstoornis, verbreding van het QRS-complex), ventriculaire tachycardie, exacerbatie van angina pectoris, proaritmie, (pre)syncope, hartfalen. Hypotensie, koude ledematen, verergering van perifeer arterieel vaatlijden. Misselijkheid, braken, diarree, dyspepsie, buikpijn, flatulentie. Huiduitslag. Spierspasmen. Seksuele disfunctie, erectiestoornis. Koorts, vermoeidheid, asthenie.

Verder zijn gemeld: hypoglykemie, afname HDL-cholesterol, toename totaal cholesterol en triglyceriden in bloed. Trombocytopenie. Hartstilstand. Hallucinaties, abnormale dromen. Bronchoconstrictie. Wazig zicht, (kerato-)conjunctivitis, droge ogen (vooral bij contactlenzen). Droge mond. Alopecia, hyperhidrose. Verergering psoriasis.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Combinatie met intraveneus verapamil of diltiazem is gecontra-indiceerd, wegens meer kans op hypotensie, AV-geleidingsstoornissen en insufficiëntie van de linkerventrikel. Bij combinatie met oraal diltiazem of verapamil, bloeddruk, hartslag en ECG zorgvuldig controleren.

Combinatie met dihydropyridinen alleen onder zorgvuldige controle vanwege kans op hartfalen en ernstige hypotensie.

Carvedilol verhoogt de plasmaconcentratie van oraal ciclosporine; controleer de ciclosporineplasmaspiegel en pas de dosering zo nodig aan.

De farmacokinetiek van tacrolimus kan beïnvloed worden door carvedilol omdat tacrolimus een substraat is van Pgp en CYP3A4.

Carvedilol verhoogt de plasmaconcentratie van oraal digoxine (met max. 20%); dit effect is groter bij mannen dan bij vrouwen. Verder voorzichtig zijn bij combinatie van carvedilol met digoxine omdat beiden de AV-geleidingstijd kunnen verlengen; controleer regelmatig de digoxinespiegel bij starten, wijzigen of beëindigen van de carvedilolbehandeling.

Carvedilol is zowel een Pgp-substraat als een Pgp-remmer. Daardoor kan de biologische beschikbaarheid van middelen die ook door Pgp getransporteerd worden (zoals ciclosporine), toenemen bij gelijktijdige toediening. Pgp-remmers kunnen de biologische beschikbaarheid van carvedilol verhogen, Pgp-inductoren (zoals rifampicine) kunnen de biologische beschikbaarheid verlagen.

Sterke CYP450-remmers (van vnl. CYP2D6 en CYP2C9) zoals amiodaron (2,2-voudige toename van de dalspiegel van S-carvedilol), cimetidine, fluconazol, ketoconazol, fluoxetine, paroxetine, erytromycine, haloperidol en verapamil kunnen de plasmaspiegel van carvedilol verhogen. CYP450-inductoren (van vnl. CYP2D6 en CYP2C9) zoals rifampicine (verlaging carvedilolspiegel met ca. 60%), carbamazepine of barbituraten kunnen de plasmaspiegel verlagen.

β-Blokkers kunnen het bloedsuikerverlagende effect van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen versterken.

Carvedilol kan het bloeddrukverlagende effect versterken van andere geneesmiddelen die een antihypertensieve werking hebben, zoals α₁-blokkers, diuretica, nitraten of middelen met antihypertensieve bijwerkingen (barbituraten, TCA's, alcohol). Omdat carvedilol slechts matig oplosbaar is in water, maar oplosbaar in alcohol, kan de aanwezigheid van alcohol de snelheid en/of mate van intestinale absorptie van carvedilol beïnvloeden.

β-Blokkers en andere negatief-chronotrope en -dromotrope stoffen (bv. antiaritmica) kunnen elkaars effect versterken; bloeddruk, hartslag en ECG zorgvuldig controleren.

Inhalatie-anesthetica kunnen het negatief-inotrope effect van β-blokkers versterken.

De bronchusverwijdende effecten van β-agonisten worden tegengegaan; zorgvuldige controle is aangewezen.

Voorzichtig bij combinatie met methyldopa, vanwege meer kans op ernstige hypotensie en/of bradycardie; controleer de vitale functies.

Combinatie met MAO–remmers (m.u.v. MAO B-remmers) vermijden vanwege meer kans op hypotensie en/of bradycardie door depletie van catecholaminen.

NSAID's, oestrogenen en corticosteroïden kunnen het bloeddrukverlagend effect verminderen.

De kans op rebound-hypertensie bij staken van clonidinetoediening neemt toe; daarom eerst de β-blokker stoppen en de behandeling met clonidine nog enkele dagen voortzetten.

Neuromusculaire blokkade wordt verlengd bij combinatie met carvedilol.

Niet-selectieve β-blokkers versterken de α-pressorreactie van adrenaline (epinefrine) met hypertensie en (reflex)bradycardie, omdat het β-effect van adrenaline wordt geremd.

Interacties

Combinatie met middelen die 'torsade de pointes' kunnen veroorzaken is gecontra-indiceerd: klasse Ia- en klasse III-anti-aritmica (zoals kinidine, disopyramide, procaïnamide, flecaïnide, amiodaron, ibutilide), verschillende antipsychotica (chloorpromazine, levomepromazine, sulpiride, pimozide, haloperidol, droperidol) en andere geneesmiddelen (erytromycine i.v., mizolastine, moxifloxacine).

Combinatie met pentamidine, methadon of een fluorchinolon moet vermeden worden, omdat de kans op ventriculaire aritmieën toeneemt. Indien de combinatie met een ander middel dat 'torsade de pointes' kan veroorzaken onvermijdelijk is, het QT-interval vooraf meten en het ECG controleren tijdens de behandeling.

Combinatie met calciumantagonisten die voornamelijk een negatief-inotroop, -chronotroop en -dromotroop effect uitoefenen (zoals verapamil en in mindere mate diltiazem) moet wegens het risico van hypotensie, AV-geleidingsstoornissen en insufficiëntie van de linkerventrikel worden vermeden; indien de combinatie onvermijdelijk is, zorgvuldige ECG-monitoring uitvoeren met name bij ouderen en in het begin van de behandeling.

Bij combinatie met andere negatief-chronotrope stoffen (bv. clonidine, methyldopa, digoxine, klasse Ic-anti-aritmica, mefloquine, rivastigmine, galantamine, neostigmine, pyridostigmine, pilocarpine, andere β-blokkers) is het risico van ventriculaire aritmieën (in het bijzonder 'torsades') groter; klinische en ECG-monitoring zijn vereist.

Bij combinatie met propafenon is klinische en ECG-monitoring vereist vanwege remming van de compensatoire sympatische mechanismen.

Bij combinatie met middelen die de kaliumspiegel verlagen (laxantia, kaliumuitdrijvende diuretica zoals thiazide-diuretica, systemische glucocorticoïden, tetracosactide, amfotericine B i.v.) is er meer kans op ventriculaire aritmieën; bij deze combinatie klinische –, elektrolyten- en ECG-monitoring uitvoeren en elke daling van de kaliumspiegel corrigeren voordat sotalol wordt toegediend.

Inhalatie-anesthetica kunnen het negatief-inotroop effect van β-blokkers versterken.

β-Blokkers kunnen bij diabetes de symptomen van een acute hypoglykemie maskeren en het herstel na een hypoglykemie vertragen. Door vermindering van de insulinegevoeligheid kan sotalol ook hyperglykemie veroorzaken; dosering van insuline of orale bloedglucoseverlagende middelen eventueel aanpassen op geleide van de bloedglucosespiegel.

Bij combinatie met baclofen, tricyclische antidepressiva, fenothiazinen, amifostine, opioïden, dipyridamol i.v. is het antihypertensief effect verhoogd.

Bij combinatie met lidocaïne is klinische en ECG-monitoring vereist vanwege een verminderde lidocaïne-klaring.

NSAID's kunnen het bloeddrukverlagend effect verminderen.

Voorzichtig zijn bij combinatie met bepaalde calciumantagonisten (dihydropyridinen) o.a. vanwege een versterking van het negatief inotrope effect van sotalol.

Bij combinatie met een β₂-agonist kan het nodig zijn de dosering van de β₂-agonist te verhogen.

Het risico van rebound-hypertensie bij staken van clonidinetoediening kan worden vergroot; daarom eerst de β-blokker stoppen.

Zwangerschap

Carvedilol passeert de placenta.

Teratogenese: Onvoldoende gegevens. Bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid bij supra-therapeutische doses.

Farmacologisch effect: Contractie van de uterus, verminderde uterus- en placentadoorbloeding, intra-uteriene dood en remming van foetale autonome reflexen. Bij gebruik tijdens zwangerschap en partus kunnen bij foetus en neonaat o.a. nog optreden: hypotensie, hypoglykemie en bradycardie.

Advies: Gebruik ontraden. Als carvedilol toch gebruikt moet worden, de behandeling 2–3 dagen voor de verwachte bevalling stoppen; als dit niet mogelijk is, de pasgeborene de eerste 2–3 dagen extra controleren (hypoglykemie, hypotensie en bradycardie).

Vruchtbaarheid: Bij dieren is een verminderde vruchtbaarheid van de vrouw aangetoond.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Sotalol passeert de placenta.

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Farmacologisch effect: Remming van foetale autonome reflexen, contractie van de uterus, verminderde uterus- en placentadoorbloeding mogelijk leidend tot vroeggeboorte of intra-uteriene vruchtdood. Bij gebruik tijdens zwangerschap en partus kunnen bij foetus en neonaat onder andere nog optreden: hypoglykemie, hypotensie en bradycardie; deze kunnen tot enkele dagen na de bevalling optreden. Door vermindering van compensatoire cardiovasculaire reacties kan hartfalen optreden.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken; het pasgeboren kind gedurende 48–72 uur na de geboorte nauwkeurig controleren. Volgens Lareb kan sotalol gebruikt worden tijdens de zwangerschap ter behandeling van foetale hartritmestoornissen; zie voor het doseeradvies de informatie van Lareb en de rubriek Dosering.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren. De meeste β–blokkers, vooral de lipofiele verbindingen, worden in de moedermelk uitgescheiden (in wisselende hoeveelheden).

Farmacologisch effect: Bradycardie, hypoglykemie.

Advies: Het gebruik van dit middel of het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in relatief grote hoeveelheden.

Farmacologisch effect: Hypoglykemie, hypotensie en bradycardie mogelijk.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden. Als sotalol tóch gebruikt moet worden, de baby controleren op slaperigheid, bleekheid, loomheid, slecht drinken en groei.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• instabiel/gedecompenseerd hartfalen;
• sick-sinussyndroom (incl. SA-blok);
• tweede- en derdegraads AV-blok (zonder pacemaker);
• ernstige hypotensie (systolische bloeddruk < 85 mmHg);
• cardiogene shock;
• klinisch relevante sinusbradycardie (hartfrequentie < 50/min);
• COPD of astma;
• metabole acidose;
• onbehandeld feochromocytoom;
• klinisch manifeste leverfunctiestoornis.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Contra-indicaties

• sick-sinussyndroom, tweede- en derdegraads AV-blok zonder pacemaker, hypotensie (behalve door aritmie), cardiogene shock, bradycardie (< 50 slagen/min);
• congenitale of verworven verlengde QT-syndromen; 'torsade de pointes';
• anesthesie die myocardiale depressie veroorzaakt;
• onbehandeld feochromocytoom;
• ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/min);
• onbehandeld hartfalen;
• metabole acidose;
• perifere arteriële circulatiestoornissen (M. Raynaud);
• overgevoeligheid voor sulfonamiden;
• Prinzmetal-angina pectoris.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Voorzichtig toepassen bij een eerstegraads AV-blok vanwege de negatief dromotrope werking.

Bij een voorgeschiedenis van psoriasis, perifere circulatiestoornissen of perifere vaataandoeningen terughoudend zijn met β-blokkers vanwege een mogelijke verergering van de klachten.

Voorzichtig toepassen bij een vermoeden van Prinzmetal-angina-pectoris vanwege een mogelijke verergering van de klachten.

Tevens voorzichtig toepassen bij ernstige overgevoeligheidsreacties in de voorgeschiedenis en tijdens desensibilisatietherapie, omdat met name niet-selectieve β-blokkers (zoals carvedilol) de gevoeligheid voor allergenen en de ernst van anafylactoïde reacties kunnen vergroten.

Staak de behandeling bij symptomen van ernstige huidreacties en overweeg een alternatieve behandeling; ernstige huidreacties zoals Stevens-Johnsonsyndroom (SJS) en toxische necrolyse (TEN) zijn gemeld bij gebruik van carvedilol.

Wees voorzichtig bij toepassing bij ouderen.

Controles: controleer vooral tijdens dosistitratie regelmatig de nierfunctie en het trombocytenaantal.

Bij hartfalen na de eerste dosis en bij iedere dosis-verhoging de patiënt zorgvuldig evalueren gedurende ca. 2 uur; bij optreden van hypotensie kan tijdelijke verlaging van de dosering nodig zijn of verlaging van de dosering van gelijktijdig gebruikte medicatie. De kans op een verhoogde bloeddrukdaling is groter bij ernstig hartfalen (NYHA > III), zout- en/of vloeistoftekort (bv. bij combinatie met een hoge dosering van een diureticum), ouderen (≥ 70 jaar) of bij een lage bloeddruk (systolisch < 100 mmHg).

Bij patiënten met hartfalen én een lage bloeddruk (systolisch < 100 mmHg), ischemische hartziekte, algemene atherosclerose en/of een onderliggende nierinsufficiëntie is een reversibele achteruitgang van de nierfunctie waargenomen; aangeraden wordt tijdens instelling de nierfunctie te controleren en bij achteruitgang van de nierfunctie de dosering te verlagen of de behandeling te staken.

Bradycardie: indien de hartfrequentie afneemt tot < 55 slagen/min, de dosering verlagen. Bij 'ernstiger' bradycardie (< 50 slagen/min) de toediening staken.

Behandeling staken: beëindiging – ook tijdelijk – van een behandeling met β-blokkers dient, zo mogelijk, geleidelijk plaats te vinden gedurende 2 weken, zeker bij patiënten met een ischemische hartziekte. Plotseling staken kan leiden tot ernstige aritmieën of verergering van angina pectoris.

Bronchospasmen kunnen optreden door een verhoogde weerstand van de luchtwegen; wees voorzichtig bij patiënten die een hoger risico op bronchospasmen hebben.

β-Blokkers kunnen de adrenerge symptomen van hyperthyroïdie en van hypoglykemie maskeren. Herstel van de glucosespiegel na hypoglykemie kan worden vertraagd; de selectieve β-blokkers hebben dit effect in veel mindere mate. Controleer regelmatig de glucosespiegel bij diabetici, vooral in het begin van de behandeling en bij een dosisverandering, en tijdens een lange periode van vasten.

Bij continuering van toediening van een β-blokker tijdens algemene anesthesie rekening houden met meer kans op hypotensie.

Bij feochromocytoom carvedilol alleen toedienen ná adequate α-receptorblokkade. Hoewel carvedilol ook een α-blokkerende werking heeft, is er onvoldoende ervaring met carvedilol bij deze aandoening.

Niet gebruiken bij labiele of secundaire hypertensie, orthostase, acute inflammatoire hartziekte, hemodynamisch relevante obstructie van de hartkleppen of het uitstroom-kanaal, laatste fase van een perifere arteriële aandoening.

Bij kinderen < 18 jaar zijn de werkzaamheid en veiligheid niet vastgesteld.

Waarschuwingen en voorzorgen

Controle: Vóór het begin van de behandeling en vóór verandering van de dosering wordt ECG-controle met meting van het gecorrigeerde QT-interval, bepaling van de nierfunctie en elektrolytbalans aanbevolen. Eventuele hypokaliëmie of hypomagnesiëmie eerst corrigeren. Klinische instelling bij gebruik van tabletten is nodig bij aanhoudende ventriculaire tachyaritmieën en bij dosisverhoging.

Gedurende de behandeling de patiënt regelmatig monitoren en ECG-controle uitvoeren. Heroverweeg de behandeling als de ECG-parameters gaan afwijken (≥ 25% verlenging van het QRS- of QT-interval, ≥ 50% verlenging van het PQ-interval of bij QT_c-interval > 480 ms) of bij verergering van de aritmieën. Vermijd excessieve verlenging van het QT-interval (> 550 ms); dit kan een teken van toxiciteit zijn. De kans op ernstige pro-aritmie ('torsade de pointes' of hernieuwd aanhoudend VT/VF) is bij doses tot 320 mg kleiner dan 2%; bij hogere doses is die kans meer dan verdubbeld. 'Torsade de pointes' komt meestal binnen 7 dagen na aanvang van de therapie of dosisverhoging naar voren, maar kan ook optreden na een langere periode van behandeling. 'Torsade de pointes' eindigt meestal spontaan; 'torsade de pointes' kan echter in zeldzamere gevallen leiden tot ventriculaire fibrillatie. De ervaring is dat de kans op 'torsade de pointes' toeneemt bij verlengd QT-interval (> 450 ms), bradycardie (< 60 slagen/min), hoge sotalolplasmaconcentratie (bv. door overdosering of gestoorde nierfunctie), combinatie met andere middelen die 'torsade de pointes' bevorderen (zoals antidepressiva en klasse I anti-aritmica), hartfalen in de voorgeschiedenis, ernstige ventriculaire aritmieën, hypokaliëmie of hypomagnesiëmie (ernstige langdurige diarree en gebruik van diuretica kunnen dit risico vergroten). Vrouwen hebben meer kans op 'torsade de pointes'.

Bij linkerventrikeldisfunctie beginnen met een lagere dosering en deze voorzichtig verhogen. Bij een linkerventrikelejectiefractie ≤ 40% zonder ernstige ventriculaire aritmieën het gebruik vermijden.

Bij hartfalen kan sotalol door de β-blokkerende werking de myocardiale contractiliteit verder doen afnemen en een plotselinge decompensatie van ernstige hartinsufficiëntie veroorzaken.

Voorzichtig toepassen bij eerstegraads AV-blok.

Indien de hartfrequentie afneemt tot 50–55 slagen/min in rust en de patiënt met bradycardie samenhangende symptomen vertoont, de dosering verlagen. Bij 'ernstiger' bradycardie (< 50 slagen/min) de toediening staken.

Bij obstructieve aandoeningen van de luchtwegen sotalol uitsluitend toepassen onder adequaat toezicht. Overweeg de β-blokker te staken bij een verhoging van de luchtwegweerstand. Bij chronische obstructieve longziekten kan de benauwdheid verergeren; indien een acute astma-aanval optreedt het gebruik eventueel staken.

β-Blokkers kunnen de adrenerge symptomen van thyrotoxicose en van hypoglykemie maskeren, terwijl herstel van de glucosespiegel na hypoglykemie kan worden vertraagd, vooral door de niet-selectieve β-blokkers.

Bij continuering van toediening van een β-blokker tijdens algehele anesthesie rekening houden met een veranderde hemodynamische respons op stress. Als het noodzakelijk is sotalol te staken voor de operatie, de dosering stapsgewijs afbouwen, dit moet minimaal 48 uur voor de operatie afgerond zijn.

Wees voorzichtig bij ernstige overgevoeligheidsreacties in de voorgeschiedenis en tijdens desensibilisatietherapie, omdat vooral niet-selectieve β-blokkers de gevoeligheid voor allergenen en de ernst van anafylactoïde reacties kunnen doen toenemen.

Bij een voorgeschiedenis van psoriasis, perifere circulatiestoornissen of Prinzmetal-angina-pectorisfF terughoudend zijn met β-blokkers vanwege kans op verergering van de klachten.

Behandeling staken: Beëindiging – ook tijdelijk – van een behandeling met β-blokkers dient, zo mogelijk, geleidelijk plaats te vinden gedurende 1–2 weken, in ieder geval bij patiënten met ischemische hartziekten. Plotseling staken kan leiden tot ernstige aritmieën, myocardinfarct en plotselinge dood of kan een latente coronaire hartziekte tot uiting laten komen.

Bij gebruik van de fotometrische bepaling van metanefrine in de urine kan de uitkomst verstoord zijn. Voor screening van urine bij verdenking op feochromocytoom dient een HPLC-bepaling met 'solid phase'-extractie te worden gebruikt.

Overdosering

Symptomen

ernstige hypotensie, bradycardie, hartfalen, cardiogene shock, sinusarrest, hartstilstand. Bronchospasmen, braken, bewustzijnsstoornis, gegeneraliseerde epileptische aanvallen.

Zie voor meer symptomen en behandeling vergiftigingen.info en/of toxicologie.org/carvedilol.

Overdosering

Symptomen

Bradycardie, congestief hartfalen, hypotensie, bronchospasmen, hypoglykemie. Bij extreme overdosering (2–16 g) tevens: AV-blok, verlenging QT-interval, premature ventriculaire complexen, ventriculaire tachycardie, 'torsade de pointes'.

Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling de stofmonografie van sotalol via vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Carvedilol is een sterk lipofiele, niet-selectieve β-blokker met membraanstabiliserende werking zonder intrinsieke sympathicomimetische activiteit (ISA). Het vermindert de invloed van adrenerge prikkels op het hart. Verder wordt de plasmarenine-activiteit onderdrukt door de niet-selectieve β-blokkade. Carvedilol is een racemisch mengsel van twee stereo-isomeren, de β-blokkerende werking wordt vooral toegeschreven aan de linksdraaiende isomeer (S(-)-enantiomeer), beide enantiomeren hebben α-blokkerende eigenschappen. De 4-hydroxyfenolmetaboliet is als β-blokker 13× potenter dan carvedilol, de plasmaconcentratie ervan is echter 10× lager dan die van carvedilol.

Carvedilol heeft een perifeer vaatverwijdend effect, dat vnl. berust op een α₁-blokkerende werking. Dit verlaagt de perifere vaatweerstand.

Carvedilol heeft potente anti-oxidante eigenschappen, het ruimt reactieve zuurstofradicalen op en heeft anti-proliferatieve effecten op vasculaire gladde spiercellen. Twee hydroxycarbazolmetabolieten die ontstaan na metabolisering van carvedilol, zijn 30-80× sterkere anti-oxidanten dan carvedilol zelf.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Niet-selectieve hydrofiele β-blokker zonder intrinsieke sympathicomimetische activiteit (ISA); daarnaast heeft het klasse III-anti-aritmische eigenschappen. Sotalol is een racemisch mengsel van D- en L-sotalol. D- en L-sotalol hebben beiden klasse III-anti-aritmische eigenschappen. De β-blokkerende eigenschappen worden veroorzaakt door L-sotalol. Sotalol vermindert de invloed van adrenerge prikkels op het hart. Het hartminuutvolume en het cardiale zuurstofverbruik nemen af. Tevens wordt de AV-geleiding vertraagd en treedt een antihypertensief effect op. De effectieve refractaire periode in atrium, ventrikel en accessoire banen wordt verlengd, waardoor QT_c-(QT-interval gecorrigeerd voor de hartfrequentie) en PQ-interval zijn verlengd, zonder verandering van QRS-duur.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

carvedilol hoort bij de groep bètablokkers, systemisch.

• acebutolol (C07AB04) Vergelijk
• atenolol (C07AB03) Vergelijk
• bisoprolol (C07AB07) Vergelijk
• celiprolol (C07AB08) Vergelijk
• esmolol (C07AB09) Vergelijk
• labetalol (C07AG01) Vergelijk
• landiolol (C07AB14) Vergelijk
• metoprolol (C07AB02) Vergelijk
• nebivolol (C07AB12) Vergelijk
• propranolol (bij hemangioom) (C07AA05) Vergelijk
• propranolol (cardiovasculair of neurologisch) (C07AA05) Vergelijk
• sotalol (C07AA07) Vergelijk

Groepsinformatie

sotalol hoort bij de groep bètablokkers, systemisch.

• acebutolol (C07AB04) Vergelijk
• atenolol (C07AB03) Vergelijk
• bisoprolol (C07AB07) Vergelijk
• carvedilol (C07AG02) Vergelijk
• celiprolol (C07AB08) Vergelijk
• esmolol (C07AB09) Vergelijk
• labetalol (C07AG01) Vergelijk
• landiolol (C07AB14) Vergelijk
• metoprolol (C07AB02) Vergelijk
• nebivolol (C07AB12) Vergelijk
• propranolol (bij hemangioom) (C07AA05) Vergelijk
• propranolol (cardiovasculair of neurologisch) (C07AA05) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• bètablokkers, systemisch

Indicaties

• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
• Onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris
• hartfalen, chronisch
• primaire hypertensie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• bètablokkers, systemisch

Indicaties

• atriumfibrilleren
• ritmestoornissen

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen