Samenstelling

Samenstelling

Advies

Behandel endometriose-gerelateerde pijn farmacologisch met een analgeticum (paracetamol en/of een NSAID) en/of een gecombineerd hormonaal anticonceptivum of progestageen (oraal, IUD, implantaat). In de tweedelijnszorg kan een gonadoreline-agonist worden gegeven. Overweeg operatieve behandeling afhankelijk van individuele voorkeur, effectiviteit en risico’s.

Advies

Bij abnormaal vaginaal bloedverlies wordt zo mogelijk de oorzaak behandeld. Bij hevig menstrueel bloedverlies door myomen of zonder (verdenking op) een specifieke oorzaak zijn er verschillende gelijkwaardige medicamenteuze opties, namelijk: een IUD met levonorgestrel, een combinatiepil (voorkeur 30 microg ethinylestradiol en 150 microg levonorgestrel), NSAID’s (naproxen of ibuprofen) en tranexaminezuur. De keuze wordt bepaald door specifieke kenmerken van de medicatie en de voorkeur van de patiënt. Bij acuut hevig vaginaal bloedverlies in de reproductieve levensperiode waarbij een direct effect gewenst is, gaat de voorkeur uit naar kortdurend gebruik van een oraal progestageen.

Behandel endometriose-gerelateerde pijn farmacologisch met een analgeticum (paracetamol en/of een NSAID) en/of een gecombineerd hormonaal anticonceptivum of progestageen (oraal, IUD, implantaat). In de tweedelijnszorg kan een gonadoreline-agonist worden gegeven. Overweeg operatieve behandeling afhankelijk van individuele voorkeur, effectiviteit en risico’s.

Indicaties

• Endometriose.

Gerelateerde informatie

• endometriose

Indicaties

• Disfunctionele uterusbloeding.
• Menstruatieverschuiving.
• Aanvulling bij oestrogeentherapie bij de behandeling van primaire en secundaire amenorroe.
• Endometriose.

Gerelateerde informatie

• Vaginaal bloedverlies
• endometriose

Doseringen

De behandeling beginnen op een willekeurige dag van de menstruele cyclus. Vóór aanvang van de behandeling elke vorm van hormonale anticonceptie staken.

Bij verminderde nierfunctie is geen dosisaanpassing nodig.

Gemiste doses: Bij vergeten van een tablet, of braken en/of diarree binnen 3–4 uur na tabletinname, de tablet zo snel mogelijk alsnog of opnieuw innemen, en de dag erna het normale schema hervatten. Bij het vergeten van meerdere tabletten, slechts één vergeten tablet alsnog innemen.

Toediening: de tablet bij voorkeur elke dag op een vast tijdstip innemen, met of zonder voedsel.

Doseringen

Tijdens behandeling is een ovulatie niet geheel uit te sluiten; gebruik van een niet-hormonaal voorbehoedmiddel (bv. condoom) is aangewezen. Bij uitblijven van een onttrekkingsbloeding zwangerschap uitsluiten voordat de toediening wordt gecontinueerd.

De tabletten na de maaltijd met wat vloeistof innemen om misselijkheid te voorkomen.

Bij vergeten van een tablet vóór het tijdstip van de volgende dosisinname, de vergeten dosis alsnog innemen en de volgende tablet op het gebruikelijke tijdstip.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): gewichtstoename. Depressieve stemming, veranderde stemming, slaapstoornis, nervositeit, libidoverlies. Hoofdpijn, migraine. Misselijkheid, braken, buikpijn, opgezette buik, flatulentie. Acne, alopecia. Rugpijn. Gevoelige borsten, ovariumcyste, opvliegers, uteriene of vaginale bloeding (incl. 'spotting'). Asthenie, prikkelbaarheid.

Soms (0,1-1%): anemie. Gewichtsafname, toegenomen eetlust. Angst, depressie, stemmingswisselingen. Stoornis in autonome zenuwstelsel, aandachtsstoornis. Droge ogen, tinnitus. Palpitaties, hypotensie. Dyspneu. Gingivitis, maag-darmontsteking, buikklachten, diarree, obstipatie. Droge huid, hyperhidrose, jeuk, hirsutisme, onychoclase, hoofdroos, dermatitis, abnormale haargroei, lichtgevoeligheidsreactie, pigmentatiestoornis. Botpijn, spierspasmen, pijn of zwaar gevoel in ledematen. Urineweginfectie. Vaginale candidiase, vulvovaginale droogte, genitale afscheiding, pijn in kleine bekken, atrofische vulvovaginitis, borsttumor, fibrocysteuze borstziekte, borstverharding. Oedeem.

De meerderheid van de patiënten ervaart veranderingen in het menstruele bloedingspatroon, zoals onregelmatig bloedverlies of bloedverlies met gewijzigde frequentie. Voornamelijk gedurende de eerste 3 maanden kan verlengd bloedverlies optreden, en amenorroe voornamelijk na 3 maanden.

Bij adolescenten (12–18 j.) is na 12 maanden gebruik een afname van de botmineraaldichtheid in de lumbale wervelkolom aangetoond. Bij herhaalde meting 6 maanden na staken van de behandeling werd een trend naar herstel gezien.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): uteriene of vaginale bloeding (incl. doorbraakbloedingen), hypomenorroe.

Vaak (1-10%): amenorroe. Misselijkheid en braken. Hoofdpijn, oedeem.

Soms (0,1-1%): migraine.

Zelden (0,01-0,1%): overgevoeligheidsreacties, urticaria, huiduitslag. Geelzucht, verandering van leverfunctiewaarden.

Zeer zelden (< 0,01%): visusstoornissen, dyspneu. Voorts kunnen optreden: verandering van het libido en bij chronische en hoge doseringen: acne, (verergeren van) depressie, water- en zoutretentie, gewichtstoename en hirsutisme.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Dienogest wordt voornamelijk gemetaboliseerd door CYP3A4.

Tijdens en tot 4 weken na gebruik van leverenzyminducerende middelen zoals carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, primidon, rifampicine, sint-janskruid en mogelijk ook felbamaat, griseofulvine, oxcarbazepine en topiramaat, kan de werking van dienogest afnemen.

Veel combinaties van HIV-proteaseremmers en niet-nucleoside reverse-transcriptase remmers, incl. combinaties met HCV-remmers, kunnen de plasmaspiegel van progestagenen verhogen of verlagen; raadpleeg de voorschrijfinformatie van deze middelen.

De klinische relevantie van mogelijke interacties met enzymremmers is onbekend. Bij gelijktijdig gebruik met de sterke CYP3A4-remmer ketoconazol of met de matige CYP3A4-remmer erytromycine neemt de blootstelling aan dienogest toe.

Het gebruik kan de uitslag van bepaalde laboratoriumtesten (o.a. lever-, schildklier-, bijnier- en nierfunctie, lipiden, koolhydraatmetabolisme, bloedstolling) beïnvloeden; over het algemeen blijven de waarden binnen het normaalbereik.

Interacties

Tijdens en tot 4 weken na gebruik van leverenzyminducerende stoffen zoals bosentan, carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, primidon, rifabutine, rifampicine, sint-janskruid en mogelijk ook felbamaat, griseofulvine, oxcarbazepine en topiramaat, kan de werking van norethisteron afnemen.

Veel HIV-proteaseremmers en niet-nucleoside reverse-transcriptase remmers kunnen de plasmaspiegel van progestagenen verlagen of verhogen; raadpleeg de voorschrijfinformatie van deze middelen.

Sterke of matige CYP3A4 remmers (o.a. ketoconazol, itraconazol, claritromycine) kunnen de plasmaspiegel van progestagenen verhogen.

Door gebruik van progestagenen kan de plasmaspiegel van lamotrigine dalen en die van ciclosporine stijgen.

Het gebruik kan bepaalde laboratoriumtesten beïnvloeden.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Farmacologisch effect: Per ongeluk doorgebruik van dienogest in het begin van de zwangerschap heeft waarschijnlijk geen nadelige effecten.

Advies: Gebruik ontraden, omdat de behandeling van endometriose tijdens de zwangerschap niet noodzakelijk is.

Vruchtbaarheid: Dienogest remt bij de meerderheid van de patiënten de ovulatie, maar is geen anticonceptiemiddel. Als anticonceptie gewenst is, dan een niet-hormonale methode gebruiken. De menstruele cyclus normaliseert zich binnen 2 maanden na staken van de behandeling.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens aanwijzingen voor schadelijkheid (tijdelijke clitorishypertrofie).

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.

Overige: Tijdens behandeling is een ovulatie niet geheel uit te sluiten; gebruik van een niet-hormonaal voorbehoedmiddel (bv. condoom) is aangewezen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Bij onderzoek naar orale anticonceptie tijdens de borstvoeding worden lage hoeveelheden progestagenen in melk gemeten. Er worden dan ook geen nadelige effecten verwacht op de zuigeling die borstvoeding krijgt of op de hoeveelheid borstvoeding.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja.

Farmacologisch effect: Norethisteron kan in hoge dosis de borstvoeding onderdrukken; tevens kan het de kwaliteit van de moedermelk nadelig beïnvloeden.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• actieve veneuze trombo-embolische aandoening;
• actuele of doorgemaakte arteriële of cardiovasculaire aandoening (bv. myocardinfarct, CVA, ischemische hartziekte);
• diabetes mellitus met vaatproblemen;
• actuele of doorgemaakte ernstige leverziekte voor zover de leverfunctiewaarden niet zijn genormaliseerd;
• actuele of doorgemaakte levertumor (goed- of kwaadaardig);
• (vermoeden van) geslachtshormoonafhankelijke maligne aandoening;
• onverklaard vaginaal bloedverlies.

Contra-indicaties

• Bestaande of eerder doorgemaakte ernstige leveraandoeningen zolang de leverfunctiewaarden niet zijn genormaliseerd.
• Goed- of kwaadaardige levertumoren in de anamnese.
• Actuele of doorgemaakte veneuze trombose (diepveneuze trombose, longembolie).
• Actuele of doorgemaakte arteriële trombose (zoals myocardinfarct) of prodromale aandoeningen (zoals angina pectoris en TIA).
• Actuele of doorgemaakte CVA.
• Veel kans op veneuze of arteriële trombose.
• Al dan niet erfelijke predispositie voor veneuze of arteriële trombose, zoals geactiveerd proteïne C (APC)-resistentie, proteïne C–, proteïne S– of antitrombinedeficiëntie, hyperhomocysteïnemie en aanwezigheid van anti-fosfolipide-antilichamen.
• Migraine met focale neurologische symptomen in de anamnese.
• Diabetes mellitus met vaatproblemen.
• Geslachtshormoonafhankelijke maligne tumoren.
• Onverklaarde vaginale bloedingen.
• Acute porfyrie.
• Anamnese van icterus, herpes gestationis en verergering van otosclerose tijdens zwangerschap of gebruik van geslachtshormonen.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Interacties, Zwangerschap en Lactatie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Ernstige uteriene bloedingen: Uteriene bloedingen, bv. bij vrouwen met adenomyosis uteri of uteriene leiomyomata, kunnen tijdens het gebruik verergeren. In geval van anemie (door hevig en continu bloedverlies) overwegen de behandeling te staken.

Circulatoire aandoeningen: Bij gebruik van preparaten met alleen een progestageen kan bij vrouwen met hypertensie het risico op een CVA enigszins zijn verhoogd. Sommige onderzoeken wijzen op een lichte toename van het risico op veneuze trombo-embolie bij gebruik van preparaten met alleen een progestageen, hoewel dit niet statistisch significant is. In geval van langdurige immobilisatie de behandeling onderbreken (bij een electieve ingreep minstens 4 weken van te voren) en niet eerder dan 2 weken na volledige mobilisatie hervatten.

Levertumoren: Bij gebruiksters van hormonale stoffen zoals een progestageen zijn in zeldzame gevallen levertumoren gemeld. Bij hevige pijn in de bovenbuik, leververgroting of symptomen van een abdominale bloeding de mogelijkheid van een levertumor in de diagnosestelling betrekken.

Staak het gebruik bij de eerste symptomen van trombo-embolie, aanhoudende hypertensie, cholestatische geelzucht en/of pruritis.

Osteoporose: Bij adolescenten (12–18 j.) is na 12 maanden gebruik een afname van de botmineraaldichtheid aangetoond (zie rubriek Bijwerkingen). Bij een verhoogd risico op osteoporose een zorgvuldige afweging van de risico's en voordelen van de behandeling maken, omdat tijdens het gebruik de endogene oestrogeenspiegel enigszins daalt. Voor alle vrouwen is voldoende inname van calcium en vitamine D van belang.

Andere aandoeningen:

• Bij depressie in de voorgeschiedenis zorgvuldig controleren op symptomen hiervan en staak de behandeling indien de depressie in ernstige mate terugkeert.
• Bij diabetes, met name bij zwangerschapsdiabetes in de anamnese, zorgvuldig controleren, omdat dienogest een gering effect kan hebben op de perifere insulineresistentie en de glucosetolerantie.
• Bij predispositie voor melasma blootstelling aan zonlicht of UV-straling vermijden.
• Bij vrouwen met een extra-uteriene zwangerschap of een aandoening van de eileiders in de voorgeschiedenis, een zorgvuldige afweging van de risico's en voordelen van de behandeling maken, omdat er meer kans is op een ectopische zwangerschap.

Ovariumcysten: Tijdens het gebruik kunnen zich persisterende ovariële follikels (functionele ovariumcysten) voordoen. De meeste van deze follikels zijn asymptomatisch, hoewel dit soms bekkenpijn geeft.

Waarschuwingen en voorzorgen

Staak de toediening bij hevige hoofdpijn, voor het eerst optreden van migraineuze hoofdpijn, bij plotselinge visus- of gehoorstoornissen, bij de eerste tekenen van tromboflebitis of trombo-embolie, bij sterke stijging van de bloeddruk, bij geelzucht, hepatitis en gegeneraliseerde jeuk. Bij hevige pijn in de bovenbuik, leververgroting of symptomen van een abdominale bloeding de mogelijkheid van een levertumor in de diagnosestelling betrekken.

Comorbiditeit: Wees voorzichtig bij hartfalen, lever- of nierfunctiestoornis, epilepsie en migraine in verband met mogelijke vochtretentie. Behandeling met progestagenen kan een daling van de glucosetolerantie geven; daarom bij diabetes mellitus de bloedglucosespiegel nauwlettend controleren. Patiënten met depressie in de anamnese zorgvuldig observeren; staak de behandeling indien de depressie in ernstige mate terugkeert. Bij predispositie voor melasma blootstelling aan zonlicht of UV-straling vermijden.

Norethisteron wordt gedeeltelijk gemetaboliseerd tot ethinylestradiol; daarom kunnen de volgende waarschuwingen met betrekking tot gecombineerde orale anticonceptiva ook van toepassing zijn.

Bij aanwezigheid van risicofactoren voor veneuze of arteriële aandoeningen, het gebruik afwegen. Het gebruik kan de kans op veneuze trombo–embolische aandoeningen verhogen, met name in het eerste jaar; de kans neemt toe bij toenemende leeftijd, positieve familie-anamnese (veneuze trombo-embolie op lage leeftijd bij een eerstegraads familielid), bij immobilisatie, operatie (m.n. van de benen), grote traumata, recente bevalling of miskraam in het tweede trimester, obesitas (BMI > 30 kg/m²) en mogelijk bij oppervlakkige flebitis en varicosis. Er bestaat tevens meer kans op arteriële complicaties (myocardinfarct of beroerte), maar dit is sterk afhankelijk van de aanwezigheid van andere risicofactoren zoals hogere leeftijd, roken (m.n. bij vrouwen > 35 j.), dyslipoproteïnemie, obesitas (BMI > 30 kg/m²), hypertensie, migraine, diabetes mellitus, positieve familie-anamnese (arteriële trombo-embolie op lage leeftijd bij een eerstegraads familielid), hartklepziekte en atriumfibrilleren. Wees voorzichtig bij andere aandoeningen waarbij vaatstoornissen kunnen optreden zoals systemische lupus erythematodes, hemolytisch uremisch syndroom, chronische inflammatoire darmziekte en sikkelcelanemie.

Tumoren: In epidemiologisch onderzoek is toename van de kans op borstkanker gerapporteerd, alsmede van optreden van cervixcarcinoom bij langerdurend gebruik van OAC's. De toegenomen kans op borstkanker en cervixcarcinoom verdwijnt binnen 10 jaar na staken van de inname.

Andere aandoeningen: Erfelijk angio–oedeem kan verergeren door exogene oestrogenen. Bij hypertriglyceridemie, of een positieve familie-anamnese hiervoor, bedacht zijn op meer kans op pancreatitis.

Eigenschappen

Progestageen met anti-androgene activiteit (ca. ⅓ van cyproteronacetaat). Heeft geen mineralocorticoïde of glucocorticoïde activiteit. De werking bij endometriose berust op het reduceren van de endogene oestradiolproductie, waardoor de trofische effecten van oestradiol op (ectopisch) endometrium worden onderdrukt. Continue toediening leidt initieel tot decidualisatie van het endometriale weefsel (het in de secretiefase komen), gevolgd door atrofie van endometrioselaesies.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Steroïd met progestagene werking. Brengt een endometrium, dat onder invloed van oestrogenen tot ontwikkeling is gebracht, in de secretiefase. Bij continue toediening worden zowel de ovulatie als de menstruatie onderdrukt.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

dienogest hoort bij de groep progestagenen, excl. anticonceptiva.

• dydrogesteron (G03DB01) Vergelijk
• lynestrenol (G03DC03) Vergelijk
• medroxyprogesteron (bij maligne aandoening) (L02AB02) Vergelijk
• medroxyprogesteron (oraal) (G03DA02) Vergelijk
• megestrol (L02AB01) Vergelijk
• norethisteron (G03DC02) Vergelijk
• progesteron (oraal) (G03DA04) Vergelijk
• progesteron (parenteraal) (G03DA04) Vergelijk
• progesteron (vaginaal) (G03DA04) Vergelijk
• tibolon (G03CX01) Vergelijk

Groepsinformatie

norethisteron hoort bij de groep progestagenen, excl. anticonceptiva.

• dienogest (G03DB08) Vergelijk
• dydrogesteron (G03DB01) Vergelijk
• lynestrenol (G03DC03) Vergelijk
• medroxyprogesteron (bij maligne aandoening) (L02AB02) Vergelijk
• medroxyprogesteron (oraal) (G03DA02) Vergelijk
• megestrol (L02AB01) Vergelijk
• progesteron (oraal) (G03DA04) Vergelijk
• progesteron (parenteraal) (G03DA04) Vergelijk
• progesteron (vaginaal) (G03DA04) Vergelijk
• tibolon (G03CX01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• progestagenen, excl. anticonceptiva

Indicaties

• endometriose

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• progestagenen, excl. anticonceptiva

Indicaties

• Vaginaal bloedverlies
• endometriose

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)