Samenstelling

Samenstelling

Advies

De initiële behandeling van depressieve klachten bestaat uit voorlichting. Bij een depressie ook uit dagstructurering, activiteitenplanning en een kortdurende psychologische behandeling. Start in de eerstelijnszorg alleen een antidepressivum bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit én als er een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat. Bij (jong)volwassenen zijn de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline voorkeursmiddelen; bij ouderen zijn dit citalopram of sertraline. Switch bij onvoldoende of geen respons naar een andere SSRI van voorkeur. Bij goede respons de behandeling ten minste 6 maanden (ten minste 1 jaar bij recidief depressie) voortzetten na bereiken van remissie. Bouw daarna het antidepressivum af.

Start in de tweedelijnszorg (basis gegeneraliseerde GGZ of gespecialiseerde GGZ) eventueel met een tricyclisch antidepressivum (TCA), een SSRI, een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), bupropion, mirtazapine of vortioxetine. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur.

Bij een angststoornis met een geringe ziektelast volstaan voorlichting en zelfhulpadviezen. Bij onvoldoende effect daarvan of bij ernstige ziektelast zijn cognitieve gedragstherapie, een antidepressivum of beide aangewezen. Er is een lichte voorkeur voor SSRI’s boven serotonerge TCA’s vanwege een geringere kans op ernstige bijwerkingen. Bij sociale fobie komen TCA’s niet in aanmerking. Na herstel van de angststoornis is begeleiding bij het stoppen van het antidepressivum en terugvalpreventie belangrijk. Bij examenangst/plankenkoorts kan incidenteel propranolol gegeven worden.

De plaats van een antidepressivum bij de behandeling van een depressieve episode van een bipolaire stoornis is in algemene zin controversieel vanwege relatief weinig bewijs voor effectiviteit. Als een antidepressivum wordt toegevoegd, hebben SSRI’s (uitgezonderd paroxetine) en bupropion de voorkeur. Het toevoegen van een serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) (uitgezonderd imipramine) pas overwegen als andere antidepressiva niet effectief zijn gebleken. Antidepressiva kunnen een manie uitlokken. Voor de standaardbehandeling van een bipolaire stoornis, zie Bipolaire stoornis.

Offlabel: De behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) is vooral niet-medicamenteus. Alle behandelingen zijn slechts bij een deel van de patiënten effectief. Bij PDS waarbij obstipatie op de voorgrond staat (PDS-C), zijn de medicamenteuze opties het gebruik van laxantia en bij onvoldoende effect linaclotide. Bij PDS waarbij diarree op de voorgrond staat (PDS-D), zijn de medicamenteuze opties volumevergrotende laxantia en als symptomatische behandeling een onderhoudsdosering met loperamide. Bij PDS waarbij pijnklachten op de voorgrond staan, kunnen paracetamol en pepermuntolie worden overwogen. Bij alle vormen van PDS kan als laatste stap bij uitzondering een antidepressivum worden overwogen, naast de psychologische behandeling van een eventuele onderliggende stemmingsstoornis.

Advies

De initiële behandeling van depressieve klachten bestaat uit voorlichting. Bij een depressie ook uit dagstructurering, activiteitenplanning en een kortdurende psychologische behandeling. Start in de eerstelijnszorg alleen een antidepressivum bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit én als er een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat. Bij (jong)volwassenen zijn de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline voorkeursmiddelen; bij ouderen zijn dit citalopram of sertraline. Switch bij onvoldoende of geen respons naar een andere SSRI van voorkeur. Bij goede respons de behandeling ten minste 6 maanden (ten minste 1 jaar bij recidief depressie) voortzetten na bereiken van remissie. Bouw daarna het antidepressivum af.

Start in de tweedelijnszorg (basis gegeneraliseerde GGZ of gespecialiseerde GGZ) eventueel met een tricyclisch antidepressivum (TCA), een SSRI, een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), bupropion, mirtazapine of vortioxetine. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur.

Bij een angststoornis met een geringe ziektelast volstaan voorlichting en zelfhulpadviezen. Bij onvoldoende effect daarvan of bij ernstige ziektelast zijn cognitieve gedragstherapie, een antidepressivum of beide aangewezen. Er is een lichte voorkeur voor SSRI’s boven serotonerge TCA’s vanwege een geringere kans op ernstige bijwerkingen. Bij sociale fobie komen TCA’s niet in aanmerking. Na herstel van de angststoornis is begeleiding bij het stoppen van het antidepressivum en terugvalpreventie belangrijk. Bij examenangst/plankenkoorts kan incidenteel propranolol gegeven worden.

De plaats van fluoxetine bij de behandeling van boulimia nervosa is nog onduidelijk. Op korte termijn kan een hoge dosering fluoxetine het aantal eetaanvallen en de braakfrequentie doen afnemen. Gegevens ontbreken over effectiviteit op lange termijn (> 4 maanden); bij staken van de behandeling is er een grote terugval. Bij boulimia nervosa staat in alle gevallen niet-medicamenteuze behandeling (psycho-educatie (voorlichting en opvoeding), psychotherapie) op de voorgrond; in sommige situaties kan het kortdurend worden aangevuld met fluoxetine. Een eventueel ‘extra’ effect met fluoxetine als toevoeging aan een vorm van psychotherapie is echter niet aangetoond.

De plaats van een antidepressivum bij de behandeling van een depressieve episode van een bipolaire stoornis is in algemene zin controversieel vanwege relatief weinig bewijs voor effectiviteit. Als een antidepressivum wordt toegevoegd, hebben SSRI’s (uitgezonderd paroxetine) en bupropion de voorkeur. Het toevoegen van een serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) (uitgezonderd imipramine) pas overwegen als andere antidepressiva niet effectief zijn gebleken. Antidepressiva kunnen een manie uitlokken. Voor de standaardbehandeling van een bipolaire stoornis, zie Bipolaire stoornis.

Offlabel: De behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) is vooral niet-medicamenteus. Alle behandelingen zijn slechts bij een deel van de patiënten effectief. Bij PDS waarbij obstipatie op de voorgrond staat (PDS-C), zijn de medicamenteuze opties het gebruik van laxantia en bij onvoldoende effect linaclotide. Bij PDS waarbij diarree op de voorgrond staat (PDS-D), zijn de medicamenteuze opties volumevergrotende laxantia en als symptomatische behandeling een onderhoudsdosering met loperamide. Bij PDS waarbij pijnklachten op de voorgrond staan, kunnen paracetamol en pepermuntolie worden overwogen. Bij alle vormen van PDS kan als laatste stap bij uitzondering een antidepressivum worden overwogen, naast de psychologische behandeling van een eventuele onderliggende stemmingsstoornis.

Indicaties

• Depressieve episoden;
• Paniekstoornis met of zonder agorafobie;
• Sociale angststoornis (sociale fobie);
• Gegeneraliseerde-angststoornis;
• Obsessieve compulsieve stoornis (OCS);
• Offlabel: Prikkelbaredarmsyndroom.

Gerelateerde informatie

• angststoornissen
• bipolaire stoornis
• depressie
• prikkelbaredarmsyndroom

Indicaties

Volwassenen

• Depressie, vooral met vitale kenmerken;
• Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS);
• Als adjuvans bij psychotherapie bij boulimia nervosa;
• Offlabel: Prikkelbaredarmsyndroom.

Kinderen ≥ 8 jaar

• In combinatie met psychotherapie bij een matige tot ernstige depressie, met onvoldoende effect van 4–6 sessies psychotherapie.

Gerelateerde informatie

• angststoornissen
• bipolaire stoornis
• depressie
• prikkelbaredarmsyndroom

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op selectieve serotonine heropnameremmers van tdm-monografie.org.

Pas bij CYP2C19-polymorfisme zonodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker. (Volgens de fabrikant wordt bij poor CYP2C19-metabolizers een begindosering van 5 mg/dag aanbevolen gedurende de eerste 14 dagen, waarna afhankelijk van de respons verhoogd kan worden tot 10 mg.)

Verminderde nierfunctie: Bij lichte of matige nierfunctiestoornis is geen dosisaanpassing nodig. Wees voorzichtig bij een ernstige nierfunctiestoornis (klaring < 30 ml/min).

Verminderde leverfunctie: Bij lichte of matige leverfunctiestoornis is de begindosering 5 mg 1×/dag gedurende de eerste twee behandelweken, indien nodig verhogen tot 10 mg per dag. Wees voorzichtig bij een ernstige leverfunctiestoornis.

Afbouwen: Zie voor informatie over geleidelijk afbouwen het multidisciplinair document het afbouwen van SSRI's en SNRI's van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Voorbeelden van afbouwschema's zijn weergegeven in tabel 2 en 3 van het document.

Overschakelen: Zie voor informatie over overschakelen naar andere antidepressiva de switchtabel van psychiatrienet.nl.

Toediening

• De druppels eventueel mengen met water, sinaasappelsap of appelsap.
• Innemen met of zonder voedsel.

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op SSRI (selectieve serotonine heropnameremmers) van tdm-monografie.org.

Bij ouderen: 20–40 mg/dag, max. 60 mg per dag; wees extra voorzichtig bij dosisverhogingen.

Verminderde leverfunctie: lager óf minder frequent doseren (bv. 20 mg om de dag).

Verminderde nierfunctie (klaring ≥ 10 ml/min): een dosisaanpassing is niet nodig.

Bij comedicatie met kans op interacties: lager óf minder frequent doseren (bv. 20 mg om de dag).

Afbouwen: Zie voor informatie over geleidelijk afbouwen, het multidisciplinair document het afbouwen van SSRI's en SNRI's (2018) van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Voorbeelden van afbouwschema's zijn weergegeven in tabel 2 en 3 van het document.

Overschakelen: Zie voor informatie over overschakelen naar andere antidepressiva deswitchtabel van psychiatrienet.nl.

Toediening: De dosis kan in één keer of verdeeld over meerdere giften worden ingenomen; tussen de maaltijden door of tijdens. De tablet valt in water uiteen.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn. Misselijkheid.

Vaak (1-10%): af- of toegenomen eetlust, gewichtstoename. Angst, rusteloosheid, abnormale dromen, daling libido. ejaculatiestoornis, erectiestoornis, bij vrouwen anorgasmie. Slapeloosheid, slaperigheid, duizeligheid, paresthesie, tremor. Sinusitis, geeuwen. Droge mond, braken, diarree, obstipatie. Hyperhidrose. Spierpijn, gewrichtspijn. Vermoeidheid, koorts.

Soms (0,1-1%): gewichtsdaling. Bruxisme, agitatie, zenuwachtig gevoel, paniekaanval, verwardheid. Smaakstoornis, syncope, slaapstoornis. Mydriase, visusstoornis. Tinnitus. Tachycardie. Bloedneus. Gastro-intestinale bloeding (incl. rectale bloeding), huiduitslag, urticaria, jeuk, alopecia. Metrorragie, menorragie. Oedeem.

Zelden (0,01-0,1%): anafylactische reactie. Agressie, depersonalisatie, hallucinatie. Serotoninesyndroom. Bradycardie.

Verder zijn gemeld: trombocytopenie. SIADH, hyperprolactinemie. Hyponatriëmie, anorexie. Manie, suïcidaal gedrag (tijdens behandeling en vlak na staken). Dyskinesie, bewegingsstoornis, convulsie, psychomotorische onrust/acathisie, Verlengd QT-interval, ventriculaire aritmie, incl. 'torsade de pointes' (vooral bij vrouwen, hypokaliëmie en hartziekten). Orthostatische hypotensie. Hepatitis, afwijkende leverfunctie. Ecchymose, angio-oedeem. Urineretentie. Galactorroe, priapisme, post-partumbloeding. Botbreuken (vooral boven een leeftijd van 50 jaar, bij gebruik van een SSRI of TCA). Abstinentiesyndroom bij het staken van antidepressiva.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): slapeloosheid. Hoofdpijn. Misselijkheid, diarree. Vermoeidheid, asthenie.

Vaak (1-10%): afgenomen eetlust, anorexie. Angst, nervositeit, rusteloosheid, spanning, afgenomen libido, slaapstoornis, abnormale dromen. Aandachtsstoornis, duizeligheid, dysgeusie, lethargie, slaperigheid, tremor. Vertroebelde visus. Palpitaties, verlengd QT-interval. Opvliegers. Geeuwen. Droge mond, dyspepsie, braken. Huiduitslag, urticaria, jeuk, hyperhidrose. Frequente mictie, pollakisurie. Gynaecologische bloedingen (zoals cervixbloeding, uteriene-, vaginale- en genitale bloeding, metrorragie, menorragie, polymenorroe, postmenopauzaal bloedverlies), erectiestoornis, ejaculatiestoornis. Koude rillingen. Gewichtsafname.

Soms (0,1-1%): depersonalisatie, euforie, abnormale gedachten, abnormaal orgasme, bruxisme, suïcidale gedachten en gedrag (tijdens behandeling en vlak na staken). Psychomotorische hyperactiviteit, dyskinesie, ataxie, evenwichtsstoornis, myoclonus, geheugenstoornis. Mydriase. Tinnitus. Hypotensie. Dyspneu, bloedneus. Slikstoornis, gastro-intestinale bloeding (zoals tandvleesbloeding, hematemese. bloedend maagulcus, melena, rectale bloeding). Alopecia, sneller blauwe plekken, koud zweet. Dysurie. Seksuele disfunctie (houdt af en toe aan na staken). Malaise, zich abnormaal voelen, het koud hebben, het warm hebben. Stijging transaminasen, stijging γGT.

Zelden (0,01-0,1%): trombocytopenie, neutropenie, leukopenie. anafylactische reactie, serumziekte. SIADH. Hyponatriëmie. Hallucinaties, (hypo)manie, agitatie, paniekaanvallen, verwardheid, spraakstoornis, agressie. Convulsies, acathisie, buccoglossaal syndroom, serotoninesyndroom. Ventriculaire aritmie incl. 'torsade de pointes'. Vasculitis, vasodilatatie. Faryngitis, longaandoening (ontstekingsprocessen van diverse histopathologie en/of fibrose, waaronder atelectase, pneumonie en interstitiële longziekte). Oesofageale pijn. Idiosyncratische hepatitis. Angio-oedeem, ecchymose, lichtgevoeligheidsreactie, purpura, erythema multiforme, Stevens-Johnson-syndroom, toxische epidermale necrolyse. Spierpijn. Urineretentie, plasproblemen. Galactorroe, hyperprolactinemie, priapisme. Slijmvliesbloeding.

Verder zijn gemeld: post-partumbloeding. Botbreuk (vooral boven een leeftijd van 50 jaar, bij gebruik van een SSRI of TCA). Abstinentiesyndroom na staken van antidepressiva.

Bij kinderen en adolescenten behandeld met antidepressiva werden, in vergelijking met placebo, suïcidaal gedrag, suïcidale gedachten, angst, prikkelbaarheid, agressie, agitatie, opwinding, (hypo)manie (zonder eerdere episoden) en epistaxis vaker waargenomen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdig gebruik met middelen die het QT-interval verlengen, zoals klasse Ia en III anti-aritmica, antipsychotica (fenothiazinen, pimozide, haloperidol), tricyclische antidepressiva, bepaalde antibiotica (moxifloxacine, erytromycine i.v., pentamidine) en antihistaminica (hydroxyzine, mizolastine) is gecontra-indiceerd.

Gelijktijdig gebruik met MAO-remmers is gecontra-indiceerd om het risico van het 'serotoninesyndroom' met ernstige verschijnselen als agitatie, hyperthermie, tremor, convulsies en delirium te vermijden. Niet binnen zeven dagen na staken van escitalopram starten met een niet-selectieve MAO-remmer (incl. selegiline, moclobemide en methyleenblauw). Niet gebruiken binnen twee weken na behandeling met een irreversibele MAO-remmer (incl. selegiline); na gebruik van een reversibele MAO-remmer kan men een kortere onttrekkingsperiode dan 14 dagen aanhouden. Gelijktijdig gebruik met de zwakke reversibele MAO-remmer linezolid vermijden.

Gelijktijdig gebruik van serotonerge geneesmiddelen, zoals opioïden (zoals tramadol) en triptanen (zoals sumatriptan) kan de serotonerge werking mogelijk versterken en leiden tot het serotoninesyndroom. Gelijktijdig gebruik van SSRI's met lithium of tryptofaan kan leiden tot een hogere incidentie van bijwerkingen.

Wees voorzichtig met middelen die hypokaliëmie of hypomagnesiëmie induceren en middelen die de convulsiedrempel verlagen (antipsychotica, antidepressiva, mefloquine, bupropion, tramadol).

Wees voorzichtig met gelijktijdig gebruik met geneesmiddelen die het risico op bloedingen verhogen (zoals vitamine K-antagonisten, NSAID's, acetylsalicylzuur, dipyridamol, fenothiazinen, atypische antipsychotica en de meeste tricyclische antidepressiva).

Bij gelijktijdig gebruik van een geneesmiddel met sint-janskruid is er meer kans op bijwerkingen.

Escitalopram is een remmer van CYP2D6; wees voorzichtig met middelen die door dit enzym worden omgezet en een smalle therapeutische breedte hebben zoals flecaïnide, propafenon, metoprolol, clomipramine, nortriptyline, risperidon en haloperidol. Wees voorzichtig met CYP2C19-remmers als cimetidine en omeprazol; cimetidine kan de plasmaspiegel van escitalopram matig (tot 70%) verhogen en omeprazol met 50%.

Interacties

Algemene informatie: Houd rekening met de lange eliminatiehalfwaardetijd bij beoordelingen van interacties. Fluoxetine en zijn metaboliet zijn sterke remmers van CYP2D6 en CYP2C19 en remt enigszins CYP3A4. Fluoxetine is substraat voor CYP2D6 (hoofdroute), CYP2C9 en CYP2C19.

Gecontra-indiceerd: Gelijktijdig gebruik en gebruik binnen 2 weken na staken van een irreversibele, niet-selectieve MAO-remmer (zoals tranylcypromine, fenelzine), vanwege kans op het serotoninesyndroom. Niet binnen vijf weken na staken van een behandeling met fluoxetine starten met een MAO-remmer; bij chronisch gebruik van fluoxetine of in hoge dosering dit interval eventueel verlengen.

Gebruik ontraden: Gelijktijdig gebruik met reversibele MAO-A-remmers (zoals moclobemide en linezolid); na staken van deze middelen kan een interval van 1 dag worden aangehouden. Gelijktijdig gebruik en gebruik binnen 2 weken na staken van selegiline (irreversibele MAO-B-remmer). Gelijktijdig gebruik met alcohol. Het kan de werkzaamheid van tamoxifen verminderen: een reductie tot 75% van de actieve vorm (endoxifen) is gemeld.

Overige interacties: Bij gelijktijdig gebruik of gebruik binnen vijf weken na staken van fluoxetine dienen middelen met een smalle therapeutische breedte die door CYP2D6 worden gemetaboliseerd (zoals flecaïnide, propafenon, nebivolol), maar ook atomoxetine, carbamazepine, TCA's en risperidon, lager worden gedoseerd. Bij gelijktijdig gebruik met fenytoïne kan de serumspiegel van fenytoïne stijgen, in enkele gevallen zijn toxiciteitsverschijnselen gemeld; zorgvuldige bewaking wordt aanbevolen.

Gelijktijdig gebruik met middelen die de hemostase beïnvloeden (zoals vitamine K-antagonisten, trombocytenaggregatieremmers) kan leiden tot een verhoogd bloedingsrisico; het INR-niveau dient vaker te worden bepaald. Wees voorzichtig bij combinatie met middelen die ook hyponatriëmie induceren (zoals diuretica, desmopressine, carbamazepine, oxcarbazepine) of die ook de convulsiedrempel verlagen (zoals TCA's, tramadol, bupropion, butyrofenonen, fenothiazinen, mefloquine, chloroquine). Wees voorzichtig met middelen die het QT-interval verlengen, zoals klasse Ia en III-antiaritmica, antipsychotica (fenothiazinen, pimozide, haloperidol), tricyclische antidepressiva, bepaalde antibiotica (moxifloxacine, erytromycine i.v., pentamidine) en antihistaminica (mizolastine). Gelijktijdig gebruik met andere serotonerge geneesmiddelen (zoals lithium, tramadol, triptanen, tryptofaan, buprenorfine, sint-janskruid) kan leiden tot een zwak serotoninesyndroom; voorzichtig toepassen met frequentere klinische monitoring.

Zwangerschap

Teratogenese: Een licht verhoogd risico op specifieke (hart)afwijkingen is niet uitgesloten.

Farmacologisch effect: Het optreden van persisterende pulmonale hypertensie bij de neonaat (PPHN) is beschreven bij het gebruik van SSRI’s. Na langdurig gebruik van antidepressiva tot aan de bevalling kunnen neonatale onthoudingsverschijnselen optreden (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen); de verschijnselen zijn doorgaans mild, van voorbijgaande aard en dosisafhankelijk. Er is onvoldoende bekend over lange-termijneffecten bij het kind na gebruik van een SSRI tijdens de zwangerschap. Observationele gegevens laten een verschil zien van post-partumbloedingen, namelijk bijna tweemaal vaker na blootstelling aan een SSRI/SNRI in de maand voorafgaand aan de geboorte.

Advies: Maak een zorgvuldige afweging tussen de nadelige gevolgen van de depressie voor moeder en kind, tegen die van het geneesmiddel. Het abrupt staken of switchen van een antidepressivum tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. Het niet behandelen van een depressie tijdens de zwangerschap kan nadelige gevolgen hebben voor moeder en kind, zoals vroeggeboorte of een te laag geboortegewicht. In verband met veranderende farmacokinetiek in de zwangerschap is het aan te raden om regelmatig plasmaspiegels te bepalen. In het 2^e en met name het 3^e trimester kunnen de plasmaspiegels dalen en is dosisverhoging misschien noodzakelijk. Controleer de pasgeborene op onthoudingsverschijnselen en verschijnselen van PPHN, zoals blauwe verkleuring en ademhalingsproblemen.

Vruchtbaarheid: Er zijn aanwijzingen dat sommige SSRI's bij mannen de kwaliteit van het sperma (reversibel) veranderen. Er is geen effect op de vruchtbaarheid bij de mens waargenomen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Een licht verhoogd risico op specifieke (hart)afwijkingen is niet uitgesloten.

Farmacologisch effect: Het optreden van persisterende pulmonale hypertensie bij de neonaat (PPHN) is beschreven bij het gebruik van SSRI’s. Na langdurig gebruik van antidepressiva tot aan de bevalling kunnen neonatale onthoudingsverschijnselen optreden (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen); de verschijnselen zijn doorgaans mild, van voorbijgaande aard en dosisafhankelijk. Er is onvoldoende bekend over lange-termijneffecten bij het kind na gebruik van een SSRI tijdens de zwangerschap. Observationele gegevens laten een verschil zien van post-partumbloedingen, namelijk bijna tweemaal vaker na blootstelling aan een SSRI/SNRI in de maand voorafgaand aan de geboorte.

Advies: Maak een zorgvuldige afweging tussen de nadelige gevolgen van de depressie voor moeder en kind, tegen die van het geneesmiddel. Het abrupt staken of switchen van een antidepressivum tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. Het niet behandelen van een depressie tijdens de zwangerschap kan nadelige gevolgen hebben voor moeder en kind, zoals vroeggeboorte of een te laag geboortegewicht. In verband met veranderende farmacokinetiek in de zwangerschap is het aan te raden om regelmatig plasmaspiegels te bepalen. In het 2^e en met name het 3^e trimester kunnen de plasmaspiegels dalen en is dosisverhoging misschien noodzakelijk. Controleer de pasgeborene op onthoudingsverschijnselen en verschijnselen van PPHN, zoals blauwe verkleuring en ademhalingsproblemen.

Vruchtbaarheid: Er zijn aanwijzingen dat sommige SSRI's bij mannen de kwaliteit van het sperma (reversibel) veranderen. Er is geen effect op de vruchtbaarheid bij de mens waargenomen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja; in geringe hoeveelheden. Relatieve kinddosis is ca. 5%.

Farmacologisch effect: Bloedspiegels van escitalopram bij de zuigeling waren zeer laag of niet aantoonbaar.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. Controleer voor de zekerheid de zuigeling de eerste weken op slecht slapen, sufheid, geïrriteerdheid, veel huilen, koliek, slecht drinken en slecht groeien.

Overige: Met alle antidepressiva is onvoldoende ervaring opgedaan om een uitspraak te kunnen doen over de effecten op de lange termijn.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja. Relatieve kinddosis is relatief hoog, namelijk > 10%.

Farmacologisch effect: De lange half­waardetijd van fluoxetine en van de werkzame metaboliet kan leiden tot relevante spiegels bij de neonaat.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. Als dit middel al tijdens de zwangerschap is gebruikt, kan het worden voortgezet tijdens de borstvoedingsperiode. Controleer voor de zekerheid de zuigeling de eerste weken op slecht slapen, sufheid, geïrriteerdheid, veel huilen, koliek, slecht drinken en slecht groeien.

Overige: Met alle antidepressiva is onvoldoende ervaring opgedaan om een uitspraak te kunnen doen over de effecten op de lange termijn.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• verlengd QT-interval.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Contra-indicaties

• gelijktijdig gebruik van metoprolol bij hartfalen.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Acathisie: Indien acathisie ontstaat, kan een verhoging van de dosering schadelijk zijn.

Serotoninesyndroom: Zelden is bij SSRI's een serotoninesyndroom gemeld; bij een combinatie van symptomen als agitatie, tremor, myoklonie en hyperthermie dient men hierop verdacht te zijn en de medicatie te staken.

Psychiatrische effecten: Een onderliggende manie kan manifest worden of verergeren. Staak de behandeling bij intreden van een manie. Bij paniekstoornis kunnen in het begin van de behandeling de angstgevoelens verergeren; bij een lage startdosering vermindert de kans op dit anxiogene effect.

Suïciderisico: Bij suïcidaal gedrag in de voorgeschiedenis, evenals bij patiënten jonger dan 25 jaar is extra controle aangewezen, met name in de eerste weken van de therapie (als het middel nog onvoldoende effectief is) en na dosisaanpassingen. Er is een groter suïciderisico in het vroege stadium van herstel.

Seksuele disfunctie: SSRI's en SNRI's kunnen symptomen van langdurige seksuele disfunctie geven, met symptomen die blijven aanhouden nadat de behandeling is gestaakt.

Epilepsie: Staak de behandeling bij intreden of verergeren van convulsies. Gebruik bij epilepsie nauwgezet controleren en vermijd gebruik bij instabiele epilepsie.

Verlengde QT-tijd: Verlenging van het QT-interval en ventriculaire aritmie (als 'torsade de pointes') zijn met name gemeld bij vrouwen, bij hypokaliëmie, bestaande verlenging van het QT-interval of andere hartziektes. Wees voorzichtig bij meer kans op het ontwikkelen van aritmieën zoals bij bradycardie, congestief hartfalen, recent myocardinfarct, of (risicofactoren voor) hypokaliëmie of hypomagnesiëmie. Bij patiënten met een stabiele hartziekte vóór de start van de behandeling het maken van een ECG overwegen. Bij symptomen van een abnormaal hartritme behandeling staken en een ECG maken.

Metabole effecten: Bij diabetes mellitus kan een SSRI de bloedsuikerspiegel doen verhogen.

Bloedingen: Toegenomen bloedingstijd en/of abnormale bloedingen, zoals ecchymose, gynaecologische, gastro-intestinale, cutane en mucosale en post-partumbloeding zijn gemeld bij gebruik van SSRI's. Wees voorzichtig bij een verhoogde bloedingsneiging en bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die de bloedplaatjesfunctie beïnvloeden (zie ook de rubrieken Interacties en Zwangerschap).

Comorbiditeit: Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van abnormale bloedingen, bij nauwe kamerhoekglaucoom of een voorgeschiedenis van glaucoom en gelijktijdige ECT. Wees voorzichtig bij risicofactoren voor hyponatriëmie, zoals hogere leeftijd en cirrose, en bij gelijktijdig gebruik met middelen die hyponatriëmie geven.

Afbouwen: Vanwege onthoudingsverschijnselen een behandeling niet plotseling staken, maar de dosis afbouwen gedurende ten minste 2–4 weken, zie ook de rubriek Doseringen. Bij afbouwen niet om de dag doseren, omdat door de relatief korte halfwaardetijd van dit middel dan onthoudingsverschijnselen kunnen optreden. Risicofactoren voor het krijgen van onthoudingsverschijnselen zijn: behandeling met hogere doses dan de minimale effectieve dosis; het ervaren van onthoudingsverschijnselen bij een gemiste dosis; eerdere mislukte stoppoging.

Onderzoeksgegevens: Niet gebruiken bij kinderen en jongeren < 18 jaar vanwege een toegenomen kans op suïcidaal gedrag en vijandigheid, terwijl de werkzaamheid niet voldoende is vastgesteld en er onvoldoende gegevens zijn over het effect op groei en op de seksuele, cognitieve en emotionele ontwikkeling. Bij ouderen is de werkzaamheid niet onderzocht bij sociale angststoornis. Wees voorzichtig bij coronaire hartziekte vanwege de beperkte klinische ervaring.

Rijvaardigheid: Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Waarschuwingen en voorzorgen

Staak de behandeling bij:

• het optreden van overgevoeligheidsverschijnselen (zoals huiduitslag);
• manifesteren of verergeren van onderliggende manie;
• het optreden of toenemen van convulsies;
• het optreden van het serotoninesyndroom (een combinatie van symptomen als agitatie, tremoren, myoklonieën en hyperthermie);
• symptomen van een abnormaal hartritme. Maak tevens een ECG.

Acathisie: Bij acathisie kan verhoging van de dosis schadelijk zijn.

Gewicht: Controleer bij anorexie regelmatig het gewicht.

Metabole effecten: Bij diabetici kan de glykemische controle veranderen, waardoor aanpassing van de dosering insuline of oraal bloedglucoseverlagend middel nodig kan zijn.

Cardiovasculaire effecten: Wees voorzichtig bij veel kans op het ontwikkelen van aritmieën zoals bij congenitaal QT-syndroom, voorgeschiedenis van QT-verlenging in de familie, bradycardie, congestief hartfalen, recent myocardinfarct, of (risicofactoren voor) hypokaliëmie of hypomagnesiëmie. Bij het optreden van aritmie de behandeling staken en een ECG maken. Bij patiënten met een stabiele hartziekte vóór de start van de behandeling het maken van een ECG overwegen.

Suïciderisico: Bij suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten in de voorgeschiedenis, evenals bij patiënten jonger dan 25 jaar is extra controle aangewezen, met name in de eerste weken van de therapie (als het middel nog onvoldoende effectief is) en na dosisaanpassingen. Er is een groter suïciderisico in het vroege stadium van herstel.

Comorbiditeit: Wees voorzichtig bij epilepsie, acute hartstoornissen, verhoogde intra-oculaire druk, bij kans op nauwe-kamerhoekglaucoom, ECT, een voorgeschiedenis van bloedingsstoornissen.

Afbouwen: Vanwege onthoudingsverschijnselen een behandeling niet plotseling staken, maar de dosis afbouwen gedurende ten minste 2–4 weken, zie ook de rubriek Dosering. Risicofactoren voor het krijgen van onthoudingsverschijnselen zijn: behandeling met hogere doses dan de minimale effectieve dosis; het ervaren van onthoudingsverschijnselen bij een gemiste dosis; eerdere mislukte stoppoging.

Onderzoeksgegevens: Bij kinderen en adolescenten is controle op groei en ontwikkeling nodig omdat er onvoldoende gegevens zijn over het effect op groei en op de seksuele, cognitieve en emotionele ontwikkeling. Bij vertraging van de groei en/of ontwikkeling van puberteit verwijzen naar een kinderarts. De werkzaamheid is bij OCS niet vastgesteld op de langere termijn van meer dan 24 weken, en evenmin bij boulimia nervosa op de langere termijn van meer dan drie maanden.

Rijvaardigheid: Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Symptomen

Er zijn weinig klinische gegevens: coma, aritmieën, verlengd QT-interval. Fatale gevallen zijn meestal in combinatie met andere middelen opgetreden.

Therapie

Zie voor meer symptomen en behandeling de monografie op vergiftigingen.info en toxicologie.org.

Overdosering

Zie voor symptomen en behandeling de monografie op vergiftigingen.info en toxicologie.org.

Eigenschappen

Specifieke serotonineheropnameremmer (SSRI). Het remt selectief de heropname van serotonine in het neuron. Het is de actieve, links draaiende isomeer van het racemaat citalopram. Bij opvallend weinig werkzaamheid kan sprake zijn van een CYP2C19-polymorfisme.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Specifieke serotonineheropnameremmer (SSRI). Het remt de heropname van serotonine in het neuron.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

escitalopram hoort bij de groep serotonineheropnameremmers, selectief.

• citalopram (N06AB04) Vergelijk
• dapoxetine (G04BX14) Vergelijk
• fluoxetine (N06AB03) Vergelijk
• fluvoxamine (N06AB08) Vergelijk
• paroxetine (N06AB05) Vergelijk
• sertraline (N06AB06) Vergelijk

Groepsinformatie

fluoxetine hoort bij de groep serotonineheropnameremmers, selectief.

• citalopram (N06AB04) Vergelijk
• dapoxetine (G04BX14) Vergelijk
• escitalopram (N06AB10) Vergelijk
• fluvoxamine (N06AB08) Vergelijk
• paroxetine (N06AB05) Vergelijk
• sertraline (N06AB06) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• serotonineheropnameremmers, selectief

Indicaties

• angststoornissen
• bipolaire stoornis
• depressie
• prikkelbaredarmsyndroom

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• serotonineheropnameremmers, selectief

Indicaties

• angststoornissen
• bipolaire stoornis
• depressie
• prikkelbaredarmsyndroom

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen