Samenstelling

Samenstelling

Advies

Volg bij pijnbehandeling een stapsgewijze aanpak en ga bij onvoldoende pijnstilling, contra-indicaties of een specifieke indicatie over naar de volgende stap.

Begin met paracetamol. De volgende stap is een NSAID (diclofenac, ibuprofen of naproxen) eventueel in combinatie met paracetamol. De daaropvolgende stap is tramadol, bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De volgende stap is een sterkwerkend opioïd, oraal (morfine) of transdermaal fentanylpleister), bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De laatste medicamenteuze stap is subcutane of intraveneuze toediening van een sterkwerkend opioïd (morfine).

Bij pijn met een oncologische oorzaak wordt meestal gelijk met sterkwerkende opioïden gestart, bij voorkeur gecombineerd met paracetamol en/of een NSAID. Zorg bij doorbraakpijn dat, naast een effectieve onderhoudsbehandeling, ook snelwerkende pijnstilling als rescue-medicatie beschikbaar is (wees bedacht op het sterk verslavende effect). Neem eventueel contact op met het palliatieteam.

Bij dysmenorroe kan plaatselijke warmte de pijn verlichten; als geneesmiddel kan paracetamol of een NSAID (ibuprofen, naproxen, diclofenac) worden gebruikt. NSAID’s lijken effectiever door remming van de prostaglandineproductie en daarmee de uteruscontractie. Hormonale anticonceptie (sub-50 combinatiepil, hormoonspiraal) kan de pijn ook verlichten.

Houdt bij het voorschrijven rekening met de kosten.

Advies

Algemeen: Diclofenac heeft van de klassieke NSAID's het laagste gastro-intestinale en hoogste cardiovasculaire risico. Diclofenac is gecontra-indiceerd bij congestief hartfalen, ischemische hartziekte en/of cerebrovasculair lijden en mag alleen met de kortst mogelijke behandelduur en de laagste effectieve dagdosering worden toegepast. Het kaliumzout biedt geen therapeutische voordelen boven de andere orale toedieningsvormen van diclofenac. De geclaimde snellere werking bij een eerste toediening is niet relevant voor de therapie.

Bij acute nociceptieve pijn

Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.

Bij acute hevige nociceptieve pijn

(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.

Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn

Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.

Bij chronische kanker-gerelateerde pijn

Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.

Behandeling van artrose bestaat primair uit oefentherapie. Bij mensen met artrose van de knie en overgewicht is gewichtsreductie aan te bevelen. Medicamenteuze therapie begint met intermitterend gebruik van paracetamol en/of een cutane NSAID, waarbij de voorkeur afhangt van de lokatie van de artrose. Bij onvoldoende effect kan intermitterend een oraal NSAID worden toegepast (diclofenac, ibuprofen of naproxen). Incidenteel is een intra-articulaire injectie met een corticosteroïd mogelijk, als bovengenoemde middelen onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd zijn. Overweeg in de tweedelijnszorg, afhankelijk van het aangedane gewricht (zie behandelplan), (offlabel) toepassing van duloxetine, predniso(lo)n, intra-articulair hyaluronzuur of eventueel tramadol.

Bij dysmenorroe kan plaatselijke warmte de pijn verlichten; als geneesmiddel kan paracetamol of een NSAID (ibuprofen, naproxen, diclofenac) worden gebruikt. NSAID’s lijken effectiever door remming van de prostaglandineproductie en daarmee de uteruscontractie. Hormonale anticonceptie (sub-50 combinatiepil, hormoonspiraal) kan de pijn ook verlichten.

Stimuleer ter preventie van (verergering van) met jicht geassocieerde cardiovasculaire en metabole aandoeningen een gezonde leefstijl. Behandel een acute jichtaanval kortdurend met een hoge dosering klassieke NSAID’s oraal (diclofenac of naproxen), orale glucocorticoïden of colchicine, afhankelijk van de comorbiditeit en comedicatie van de patiënt. Wissel van middel als na 3–5 dagen geen verbetering optreedt. Overweeg intra-articulaire corticosteroïdinjectie bij onvoldoende effect. Start, indien de diagnose voldoende zeker is, bij recidiverende jichtaanvallen of jichttophi profylaxe met allopurinol als urinezuurverlagende therapie. Behandel een ondanks profylaxe optredende jichtaanval als een acute jichtaanval. Overweeg bij hoge frequentie van tussentijdse aanvallen langdurige behandeling met een NSAID of colchicine.

Bij de behandeling van migraineaanvallen gaat op grond van de bijwerkingen, de voorkeur uit naar paracetamol in voldoende hoge dosering. Tweede keus middelen met een vergelijkbare werkzaamheid maar meer bijwerkingen zijn NSAID's (ibuprofen, naproxen) en derde keus orale triptanen (sumatriptan, rizatriptan, zolmitriptan). Bij misselijkheid en braken kan zo nodig tegelijk met de pijnstiller een anti-emeticum (domperidon, metoclopramide) worden ingenomen. Bij twee of meer aanvallen per maand is profylaxe te overwegen.

Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit, met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat (MTX) is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd (GC). Switch bij onvoldoende resultaat naar een andere ‘conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug’ (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een ‘targeted synthetic’ DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit om, wanneer het behandeldoel is bereikt, de dosis van geneesmiddelen bij combinatietherapie te reduceren of volledig af te bouwen.

Bij spanningshoofdpijn kan zowel verandering van leefstijl als relaxatie-training effect hebben. Treedt spanningshoofdpijn op, dan kan kortdurend paracetamol of bij onvoldoende effect hiervan een NSAID gebruikt worden. Bij chronische spanningshoofdpijn is terughoudendheid geboden met gebruik van analgetica in verband met medicatieovergebruikshoofdpijn. Profylaxe met amitriptyline is een mogelijke alternatieve behandeling.

De medicamenteuze behandeling van een urinesteenaanval bestaat uit pijnstilling en bevordering van de steenlozing. Ten aanzien van de acute pijnstilling heeft diclofenac intramusculair de voorkeur. Kies bij onvoldoende effect of een contra-indicatie morfine subcutaan of intramusculair. Geef hierna voor recidiverende pijn gedurende enkele dagen een NSAID (oraal of rectaal) of opioïd (oraal). Overweeg ter bevordering van de steenlozing, offlabel, kortdurend een α1-blokker (voorkeur tamsulosine). In de tweedelijnszorg wordt na beeldvorming een α1-blokker alleen aanbevolen bij distale ureterstenen.

Indicaties

Koorts en pijn bij griep, verkoudheid en na vaccinatie, hoofdpijn, kiespijn en pijn na kaakchirurgische ingrepen, menstruatiepijn, spierpijn.

Indicaties

(Na-zout) Volwassenen

• Inflammatoire en degeneratieve vormen van reuma zoals (juveniele) reumatoïde artritis, artrose incl. spondyloartrose;
• Periarthritis humeroscapularis;
• Acute jichtaanval;
• Nierkoliek en galsteenkoliek;
• De injectie kan ook worden toegepast als intraveneuze infusie bij intramurale behandeling van matige tot hevige postoperatieve pijn.

(Na- en K-zout) Volwassenen en jongeren ≥ 14 jaar

• Pijnlijke postoperatieve en posttraumatische ontsteking en zwelling (bv. tandheelkunde en orthopedie);
• Primaire dysmenorroe;
• Met koorts gepaard gaande ziekten, speciaal voor kortstondig gebruik als adjuvans bij de chemotherapie bij infectieziekten met een ontstekingscomponent;
• Koorts en pijn bij griep, keelontsteking en verkoudheid en na vaccinatie;
• Hoofdpijn, spierpijn en acute lage rugpijn;
• Offlabel: Migraine-aanval (volwassenen).

(Na-zout) Kinderen

• Juveniele idiopatische artritis;
• Acute post-operatieve pijn na kleine operatieve ingrepen;
• Kortdurende symptomatische behandeling van pijn, gerelateerd aan keel-, neus- of oorontsteking;
• (Koorts zonder ontstekingscomponent is geen indicatie).

De retardtabletten zijn niet geschikt voor acute indicaties of wanneer snelle pijnstilling gewenst is.

Gerelateerde informatie

• artrose
• dysmenorroe
• jicht
• migraine, aanvalsbehandeling volwassenen
• pijn
• reumatoïde artritis
• spanningshoofdpijn
• urinesteenaanval

Doseringen

Doseer zo laag mogelijk gedurende een zo kort mogelijke periode om het optreden van bijwerkingen te beperken.

Heel innemen tijdens de maaltijd met een glas water.

Doseringen

Pas de dosering individueel aan, in het bijzonder bij kwetsbare ouderen (> 65 jaar) of ouderen met een laag lichaamsgewicht. Om bijwerkingen te beperken zo laag mogelijk doseren en zo kort mogelijk behandelen, met name bij ouderen.

Ter vermijding van nachtelijke pijn en ochtendstijfheid kan een gecombineerde behandeling plaatsvinden met tabletten overdag en een retardtablet of zetpil voor het slapen gaan. Het verdient aanbeveling eerst na te gaan of 1 retardtablet of zetpil voor het slapen gaan alléén reeds voldoende verlichting geeft.

Als een zetpil noodzakelijk is: 25 mg oraal komt overeen met 25 mg rectaal.

Volgens de NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies (2024): bij vaginaal bloedverlies de drie dagen van de menstruatie met de hevigste klachten gebruiken.

Verminderde leverfunctie: Er kan geen specifieke dosisaanpassing gedaan worden, wees voorzichtig bij een mild tot matig verminderde leverfunctie, diclofenac is gecontra-indiceerd bij een ernstige leverfunctiestoornis of leverfalen.

Verminderde nierfunctie: Er kan geen specifieke dosisaanpassing gedaan worden, wees voorzichtig bij een mild tot matig verminderde nierfunctie, diclofenac is gecontra-indiceerd bij een ernstige nierfunctiestoornis of nierfalen.

Toediening

• Oraal: De tabletten niet delen of kauwen, heel doorslikken met een ruime hoeveelheid water; de retardtabletten bij voorkeur tijdens of na de maaltijd, om gastro-intestinale bijwerkingen te beperken. De 'gewone' tabletten bij voorkeur vóór de maaltijd innemen; de aanwezigheid van voedsel vertraagt de passage door de maag, maar inname tijdens de maaltijd is ook mogelijk.
• I.m.: De i.m.-injectie diep intragluteaal toedienen.
• Intraveneus: De injectie niet geven als i.v.-bolusinjectie. Voor i.v.-infusie de injectievloeistof onmiddellijk voor gebruik verdunnen met fysiologisch zout of glucose 5%-infusieoplossing, gebufferd met natriumwaterstofcarbonaat.

Bijwerkingen

Vaak (1–10%): dyspepsie, misselijkheid, braken, buikpijn.

Soms (0,1–1%): obstipatie, diarree, flatulentie, gastritis. Hoofdpijn, duizeligheid, slaperigheid, vermoeidheid. Oedeem, huiduitslag, jeuk.

Zelden (0,01–0,1%): stomatitis, ulcus pepticum. Paresthesie, tinnitus. Bronchospasme, astma. Verhoging van leverfunctiewaarden, hepatitis. Wazig zien. Verhoogde serum-bilirubine en -ureumwaarden, verhoogd creatinine, proteïnurie. Gewichtstoename. Hemorragische anemie, leukopenie mogelijk met agranulocytose.

Zeer zelden (< 0,01%): interstitiële nefritis, nefrotisch syndroom, acuut nierfalen. Angio-oedeem, ernstige huiduitslag met blaarvorming (waaronder Stevens-Johnsonsyndroom en toxische epidermale necrolyse). Convulsies.

Verder zijn gemeld: anafylactische reacties en shock. Cardiovasculaire effecten (hypertensie, tachycardie, vasodilatatie en hartfalen). Kortademigheid. Acuut nierfalen. Maag-darmbloedingen en perforatie, occult bloedverlies met de feces, haematemesis, exacerbatie colitis en M. Crohn, smaakstoornis, droge mond. Rinitis, branderig gevoel in de ogen. Stemmingsverandering, depressie. Dysurie, vochtretentie. Haaruitval, fotosensibilisatie, allergische huidreacties, urticaria. Slaperigheid, slapeloosheid, agitatie, asthenie. Speekselvloed, transpiratie. Trombocytopenie, beenmergaplasie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): hoofdpijn, duizeligheid. Vertigo. Misselijkheid, braken, diarree, dyspepsie, buikpijn, buikkrampen, flatulentie, anorexie. Huiduitslag. Verhoging van transaminasen.

Soms (0,1-1%): (in deze frequentie met name bij langdurig gebruik van hoge doses): palpitaties, pijn op de borst, hartfalen, myocardinfarct.

Zelden (0,01-0,1%): overgevoeligheid, anafylactische en anafylactoïde systemische reacties (waaronder hypotensie en shock). Astma (inclusief dyspneu). Gastritis, gastro-intestinale bloeding, hematemese, bloederige diarree, melena, gastro-intestinale ulcera (met of zonder bloeding of perforatie). Hepatitis, geelzucht, leverafwijking. Slaperigheid. Oedeem. Urticaria. Daling van het Hb-gehalte en de hematocriet, eosinofilie.

Zeer zelden (< 0,01%): angio-oedeem (waaronder gezichtsoedeem). Desoriëntatie, depressie, slapeloosheid, nachtmerries, prikkelbaarheid, psychotische aandoeningen. CVA. Hypertensie, vasculitis. Pneumonitis. Acuut nierfalen, nefrotisch syndroom, interstitiële nefritis, hematurie, proteïnurie, renale papillaire necrose. Fulminante hepatitis, levernecrose, leverfalen. Colitis, waaronder hemorragische en ischemische colitis en exacerbatie van colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn, obstipatie, stomatitis, aftose, glossitis, oesofageale laesies, diafragma-achtige intestinale vernauwing, pancreatitis. Paresthesie, geheugenstoornissen, convulsies, angst, tremor, aseptische meningitis, smaakstoornissen. Visusstoornissen, wazig zien, diplopie. Tinnitus, beschadigd gehoor. Dermatitis bullosa, eczeem, erytheem, erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse (TEN; Lyell-syndroom), exfoliatieve dermatitis, haaruitval, fotosensibilisatie, purpura, Henoch-Schönlein purpura, jeuk. Trombocytopenie, leukopenie, anemie (waaronder hemolytische en aplastische anemie), agranulocytose.

Verder zijn gemeld: ischemische colitis. Necrose op de injectieplaats. Embolia cutis medicamentosa (Nicolau-syndroom), vooral na onbedoelde s.c.-toediening. Kounis-syndroom. Stijging van alkalisch fosfatase, stijging glucosespiegel.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdig gebruik met andere NSAID's, SSRI's, orale corticosteroïden en alcohol kan gastro-intestinale bijwerkingen potentiëren (m.n. ouderen zijn hiervoor gevoelig). Overweeg combinatie met beschermende middelen.

Bij combinatie met diuretica, vooral bij gedehydreerde patiënten, neemt de kans op nierfalen toe, door afname van de renale bloedstroom door prostaglandineremming. Rehydreer voorafgaand aan de behandeling en controleer de nierfunctie.

Bij een verminderde nierfunctie kan combinatie met een ACE-remmer of RAAS-remmer de nierfunctie verder verslechteren, mogelijk leidend tot acuut nierfalen.

Ketoprofen kan de antihypertensieve werking van furosemide en andere diuretica, RAAS-remmers en β-blokkers verminderen (vooral bij gestoorde nierfunctie), door remming van het vaatverwijdend effect door prostaglandinen.

Controleer bij gelijktijdig gebruik van vitamine K-antagonisten of plaatjesaggregatieremmers het effect op de bloedstolling. Ook bij combinatie met pentoxifylline neemt de kans op bloedingen toe, frequente klinische controle en controle van de bloedingstijd zijn aangewezen.

Ketoprofen kan de plasmaspiegels van lithium en methotrexaat (met name bij doses ≥ 15 mg/week) verhogen (soms met fatale toxiciteit). Controleer zorgvuldig als de combinatie niet te vermijden is. Controleer bij combinatie met methotrexaatdoses ≤ 15 mg/week tijdens de eerste weken wekelijks het volledige bloedbeeld; bij ouderen of verandering van nierfunctie vaker controleren.

Ketoprofen kan het glucoseverlagende effect van sulfonyl-ureumderivaten versterken door verdringing van het plasma-eiwit .

De plasmaspiegel van ketoprofen kan worden verlaagd door gelijktijdig gebruik van salicylaten.

Probenecide kan de klaring van ketoprofen verminderen.

Interacties

Bij gelijktijdig gebruik van anticoagulantia (DOA's, vitamine K-antagonisten) kan een toegenomen bloedingsrisico optreden. Nauwlettende monitoring wordt aanbevolen.

Bij gelijktijdig gebruik met SSRI's, trombocytenaggregatieremmers zoals acetylsalicylzuur en vitamine K-antagonisten en orale corticosteroïden kunnen gastro-intestinale bijwerkingen potentiëren (m.n. ouderen > 65 jaar zijn hiervoor gevoelig).

Gelijktijdige behandeling met kaliumsparende diuretica, ciclosporine, tacrolimus of trimethoprim kan leiden tot een verhoogd plasmakaliumgehalte; regelmatige controle van de kaliumspiegel is aangewezen.

NSAID's kunnen het effect van bloeddrukverlagende middelen (diuretica, β-blokkers, RAAS-remmers) verminderen. Controleer daarom vooral bij ouderen > 65 jaar periodiek de bloeddruk.

Vooral bij een verminderde nierfunctie of bij volumedepletie kan door de combinatie met diuretica of RAAS-remmers de nierfunctie (verder) achteruit gaan.

Diclofenac kan de plasmaspiegel van lithium, digoxine en methotrexaat verhogen. Voorzichtig zijn bij de toepassing van diclofenac binnen 24 uur voor of na methotrexaat.

Diclofenac kan de nefrotoxiciteit van ciclosporine doen toenemen, ciclosporine kan de plasmaconcentratie van diclofenac met 100% verhogen; verlaag bij comedicatie de dosering van diclofenac.

Bij comedicatie met orale bloedglucoseverlagende middelen wordt controle van de bloedglucosewaarden aanbevolen; hyper- en hypoglykemische effecten zijn gemeld.

Bij gelijktijdig gebruik van fluorchinolonen is er meer kans op convulsies.

Controleer bij comedicatie met fenytoïne de plasmaconcentratie van fenytoïne; een stijging wordt verwacht.

Comedicatie met CYP2C9 remmers (zoals fluconazol, amiodaron en voriconazol) kan hogere plasmaspiegels van diclofenac geven.

Bij comedicatie met CYP2C9-inductoren, zoals rifampicine, kan de plasmaconcentratie van diclofenac dalen.

Colestyramine kan de absorptie van diclofenac vertragen of verminderen. Daarom diclofenac ten minste 1 uur vóór of 4 tot 6 uur na toediening van colestyramine innemen.

Zwangerschap

Ketoprofen passeert de placenta.

Teratogenese: Epidemiologisch onderzoek suggereert dat door gebruik van NSAID's in de vroege fase van de zwangerschap de kans op miskramen, cardiale malformaties en gastroschisis toeneemt. Bij dieren is een verhoogd pre- en post-implantatie verlies, toegenomen embryo-foetale letaliteit en een verhoogde incidentie van malformaties gezien.

Farmacologisch effect: Bij gebruik tijdens het 3^e trimester is weeënremming en verlenging van de bloedingstijd bij de moeder en bij de foetus voortijdige (intra-uteriene) sluiting van de ductus arteriosus Botalli, pulmonale hypertensie, bloedstollingsstoornis met als gevolg bloeding, nierfunctiestoornissen of nierinsufficiëntie met oligohydramnie mogelijk.

Advies: Tijdens het 1^e en 2^e trimester uitsluitend gebruiken op strikte indicatie en in een zo laag mogelijke dosering en zo kort mogelijk. Gebruik is gecontra-indiceerd tijdens het 3^e trimester.

Vruchtbaarheid: Het gebruik van een NSAID kan door een effect op de ovulatie de conceptiekans verkleinen en wordt ontraden bij vrouwen die zwanger willen worden. Dit effect is reversibel na staken. Als gebruik noodzakelijk is, zo kort mogelijk en zo laag mogelijk doseren.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Diclofenac en zijn metabolieten passeren de placenta.

Teratogenese: Epidemiologisch onderzoek suggereert dat gebruik van NSAID's in de vroege fase van de zwangerschap kan leiden tot meer kans op een miskraam, cardiale malformatie en gastroschisis.

Farmacologisch effect: Bij gebruik tijdens het 3^e trimester kunnen bij de foetus voortijdige sluiting van de ductus arteriosus (vernauwing in het 2^e trimester), pulmonale hypertensie, verminderde nierfunctie of nierinsufficiëntie met oligohydramnie (vanaf week 20) optreden; bij de moeder weeënremming, en bij moeder en kind verlenging van de bloedingstijd.

Advies: Tijdens de eerste helft van de zwangerschap uitsluitend gebruiken op strikte indicatie, in een zo laag mogelijke dosering en zo kort mogelijk (max. 1 week). Gebruik is gecontra-indiceerd tijdens het 3^e trimester. Overweeg als NSAID's op indicatie langdurig of in een hoge dosering worden gebruikt (zoals bij reumatoïde artritis), vanaf 20 weken prenatale controles op oligohydramnie en vernauwing van de ductus arteriosus.

Vruchtbaarheid: Het gebruik van een NSAID kan door een effect op de ovulatie de conceptiekans verkleinen en wordt ontraden bij vrouwen die zwanger willen worden. Dit effect is reversibel na staken.

Overig: De injectievloeistof bevat benzylalcohol. Omdat benzylalcohol de placenta kan passeren moet rekening worden gehouden met de mogelijke toxiciteit ervan voor prematuren na toediening vlak voor of tijdens een bevalling of sectio caesarea. Benzylalcohol kan zich ophopen en leiden tot metabole acidose. Propyleenglycol (in de injectievloeistof) bij voorkeur niet toepassen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend.

Advies: Gebruik ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden (schatting van de opname door het kind: 0,03 mg/kg/dagdosering).

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

Overig: Benzylalcohol (in de injectievloeistof) kan zich ophopen en leiden tot metabole acidose. Propyleenglycol (in de injectievloeistof) bij voorkeur niet toepassen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• ulcus pepticum of maag-darmbloedingen, zowel actief als in de voorgeschiedenis. Gastro-intestinale bloeding of perforatie als gevolg van gebruik van NSAID's;
• cerebrovasculaire of andere bloedingen;
• hemorragische diathese;
• voorgeschiedenis van overgevoeligheidsreacties zoals bronchospasmen, astma-aanval, urticaria, angio-oedeem, neuspoliepen of rinitis na gebruik van acetylsalicylzuur of andere NSAID's;
• ernstig gestoorde lever- of nierfunctie;
• ernstig hartfalen.

Zie ook de rubriek Zwangerschap.

Contra-indicaties

• ulcus pepticum (actief of in de voorgeschiedenis), maag-darmbloedingen (actief of in de voorgeschiedenis), maag-darmperforatie, gastritis;
• actieve colitis ulcerosa of M. Crohn; proctitis (zetpil);
• actieve bloedingen of bloedingsstoornissen;
• bloeddyscrasieën, zowel actief als in de voorgeschiedenis;
• beenmergdepressie;
• aangetoond congestief hartfalen (NYHA-klasse II-IV), ischemische hartziekten (zoals angina pectoris), perifeer arterieel vaatlijden, cerebrovasculaire bloedingen of andere cerebrovasculaire aandoeningen;
• ernstig verminderde nierfunctie (glomerulaire filtratiesnelheid < 30 ml/min);
• ernstige leverfunctiestoornis;
• optreden van astma-aanval, urticaria, angio-oedeem, neuspoliepen of rinitis na gebruik van acetylsalicylzuur of andere NSAID's;
• overgevoeligheid voor sulfiet in de voorgeschiedenis.

Zie ook onder Zwangerschap.

Waarschuwingen en voorzorgen

Alleen na zorgvuldige afweging toepassen bij patiënten met significante risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen (o.a. hypertensie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, roken).

Gastro-intestinale bloeding, ulceratie en perforatie, die fataal kunnen zijn, komen voor bij NSAID's op elk moment van de behandeling, met of zonder waarschuwende symptomen of eerder optreden van ernstige gastro-intestinale bijwerkingen.

Epidemiologische gegevens brengen ketoprofen in verband met meer kans op gastro-intestinale toxiciteit in vergelijking met sommige andere NSAID's.

Wees voorzichtig bij meer kans op gastro-intestinale complicaties; begin met de laagst mogelijke dosering en overweeg combinatie met beschermende middelen.

Wees verder ook voorzichtig bij ouderen, bij colitis ulcerosa, M Crohn, stollingsstoornissen, hartfalen, ongecontroleerde hypertensie en andere condities die tot vochtretentie leiden, ischemische hartziekten, cerebrovasculaire aandoeningen en bij gestoorde lever- en nierfunctie. Ketoprofen kan de renale bloedstroom doen afnemen wat kan leiden tot nierfalen.

Staak de behandeling bij de eerste tekenen van huiduitslag, mucosale laesies of andere tekenen van overgevoeligheid, aangezien met name in de eerste maand van de behandeling ernstige en soms fatale huidreacties met NSAID's zijn gemeld.

Het is aan te raden regelmatig controle van bloedbeeld, lever- en nierfunctie uit te voeren. Pas zo nodig bij een gestoorde nierfunctie en bij ouderen de dosering aan.

Staak de behandeling als bloedbeeldafwijkingen, gastro-intestinale ulceratie of bloedingen, ernstige leverfunctiestoornissen of visusstoornissen optreden.

Arteriële trombose (bv. myocardinfarct of beroerte) komt iets vaker voor bij sommige NSAID's (vooral bij hoge doses en langdurig gebruik); er zijn onvoldoende gegevens over ketoprofen om dit risico uit te sluiten.

Ketoprofen kan de symptomen van een infectie maskeren. Bij bacteriële complicaties bij varicella-infectie en bij community-acquired pneumonie is verergering van de infectie waargenomen (bv. ontwikkeling van fasciitis necroticans) na vertraagd starten van een passende behandeling.

Verminderde effectiviteit van het spiraaltje is gemeld.

Niet toepassen bij kinderen jonger dan 15 jaar.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij gebruik van diclofenac neemt de kans op arteriële trombose toe, met name bij hoge dosering (150 mg/dag) en bij langdurige behandeling. Vochtretentie en oedeemvorming zijn gemeld. Pas alleen toe na zorgvuldige afweging bij patiënten met congestief hartfalen (NYHA-klasse I), vastgestelde ischemische hartziekte, perifeer vaatlijden, cerebrovasculaire ziekte of significante risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (o.a. hypertensie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, roken). Het cardiovasculaire risico kan toenemen met de dosis en duur van blootstelling; doseer zo laag en behandel zo kort mogelijk, herevalueer de respons periodiek. Wees voorzichtig bij een hersenbloeding in de voorgeschiedenis, verminderde linkerventrikelfunctie of hypertensie, bij oedeem en andere condities die tot vochtretentie leiden. Instrueer de patiënt om bij signalen van arteriële trombotische voorvallen (zoals pijn op de borst, dyspneu, zwakte, vertraagd spreken) direct een arts te raadplegen. Patiënten met hypertensie en/of congestief hartfalen (NYHA-klasse I) nauwlettend controleren in verband met mogelijke vochtretentie en oedeemvorming. Herken het voorkomen van hypertensie als een bijwerking van het chronisch gebruik van NSAID’s en voorkom een voorschrijfcascade.

NSAID's kunnen de trombocytenaggregatie remmen en de bloedingstijd verlengen.

Wees voorzichtig bij ouderen (> 65 jaar) en andere patiënten met meer kans op gastro-intestinale complicaties; begin met de laagst mogelijke dosering, houd rekening met de medische conditie van de patiënt en overweeg combinatie met beschermende middelen. Staak de behandeling als een maag-darmbloeding of ulceratie optreedt. Bij ouderen komen gastro-intestinale bloedingen en perforaties meer voor en deze kunnen fataal zijn.

Wees voorzichtig bij patiënten met colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn, hun toestand kan verergeren.

NSAID's worden in verband gebracht met een vergrote kans op een gastro-intestinaal anastomose-lek; bij toepassing na een gastro-intestinale operatieve ingreep is nauwlettend medisch toezicht aangewezen.

Voorzichtig toepassen bij patiënten met een milde tot matige nierfunctiestoornis. Vochtretentie en oedeem komen voor. Wees ook extra voorzichtig bij patiënten met een substantieel extracellulair volumeverlies, bv. peri-operatief; controleer de nierfunctie zorgvuldig.

Voorzichtig toepassen bij patiënten met een milde tot matige leverfunctiestoornis. Bij langere therapieduur is aan te raden regelmatig controle van bloedbeeld, leverfunctie uit te voeren. Indien een gestoorde leverfunctie blijft bestaan of verslechtert, de behandeling met diclofenac staken. Hepatitis kan zonder prodromale verschijnselen optreden.

Bij patiënten met astma, seizoensgebonden allergische rinitis, zwelling van de neusmucosa (bv. neuspoliepen), chronisch obstructieve longaandoeningen of een chronische infectie van de luchtwegen (in het bijzonder wanneer gerelateerd aan allergische rinitis-achtige symptomen) komen reacties op NSAID's, zoals astma-exacerbaties (zogenaamde intolerantie voor analgetica/analgetica-astma), angio-oedeem of urticaria vaker voor dan bij andere patiënten. Daarom worden speciale voorzorgen geadviseerd bij deze patiënten (gereedheid bij noodgeval), in het bijzonder bij parenterale toediening. De dosering dient bij deze risicogroepen insluipend plaats te vinden.

Wees voorzichtig bij dyshemopoëse in de voorgeschiedenis, stollingsstoornissen, systemische lupus erythematodes (SLE) en MCTD ('mixed connective tissue disease'). Wees ook voorzichtig bij patiënten met hepatische porfyrie, omdat diclofenac een aanval van acute porfyrie kan uitlokken.

Staak bij de eerste tekenen van huiduitslag, mucosale laesies of andere tekenen van overgevoeligheid de behandeling, omdat ernstige en soms fatale huidreacties met NSAID's zijn gemeld. Overgevoeligheidsreacties kunnen leiden tot het Kounissyndroom, een ernstige allergische reactie die een myocardinfarct kan veroorzaken. Een van de symptomen is pijn op de borst in samenhang met een allergische reactie.

Gebruik vermijden bij varicella, vanwege mogelijke verergering van complicaties van huid en weke delen.

Op grond van farmacodynamische eigenschappen kunnen de symptomen van een infectie worden gemaskeerd.

Langdurig gebruik van pijnstillers tegen hoofdpijn kan hoofdpijn door overmatig geneesmiddelengebruik veroorzaken, dan de behandeling staken.

Volg de aanwijzingen voor i.m.-injectie om spierzwakte, spierverlamming, hypo-esthesie, necrose op de injectieplaats en embolia cutis medicamentosa (Nicolau-syndroom) te voorkomen.

Hulpstoffen

• Benzylalcohol, in de injectievloeistof, bij voorkeur niet gebruiken bij pasgeborenen (< 4 weken) vanwege ernstige bijwerkingen (zoals het ‘gasping’-syndroom) én niet langer dan één week gebruiken bij jonge kinderen (< 3 jaar), vanwege stapeling. Gebruik van benzylalcohol bij nier- of leverfunctiestoornis kan door ophoping leiden tot metabole acidose.
• Castorolie, in sommige tabletten, kan maagklachten en diarree geven.
• Natriummetabisulfiet, in sommige injectievloeistoffen, kan in zeldzame gevallen bronchospasmen geven.
• Propyleenglycol, in de injectievloeistof, bij een nier- of leverfunctiestoornis alleen gebruiken met extra controle op achteruitgang. Wees voorzichtig met propyleenglycol bij kinderen < 5 jaar, zeker in combinatie met andere middelen die propyleenglycol of een substraat van alcoholdehydrogenase zoals ethanol bevatten. Wees (extra) voorzichtig bij zuigelingen < 4 weken.

Overdosering

Voor symptomen en behandeling zie ook vergiftigingen.info.

Symptomen

lethargie, slaperigheid, maagpijn, misselijkheid, braken en diarree die met bloed gepaard kunnen gaan, hoofdpijn, duizeligheid, nystagmus, diplopie, oorsuizen, nierfunctiestoornis, hypotensie, coma.

Therapie

Maagspoelen bij recente inname > 5 gram ketoprofen (volwassene) of > 100 mg/kg lichaamsgewicht (kind). Eventueel actieve kool en natriumsulfaat, zo nodig meerdere keren herhalen. Bij nierfalen eventueel hemodialyse.

Voor meer informatie zie NSAID's van toxicologie.org of Vergiftigingen van het Nationaal vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Therapie

Overweeg actieve kool of maaglediging. Geforceerde diurese, dialyse of hemoperfusie hebben waarschijnlijk geen nut.

Zie voor meer informatie over de symptomen en behandeling de monografie op toxicologie.org: toxicologie.org/NSAID's en/of vergiftigingen.info.

Eigenschappen

NSAID (prostaglandinesynthetaseremmer). Propionzuurderivaat met analgetische, antiflogistische en antipyretische werking. Ketoprofen remt de trombocytenaggregatie.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

NSAID (prostaglandinesynthetaseremmer). Diclofenac is een fenylazijnzuurderivaat met een analgetische, antiflogistische en antipyretische werking.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

ketoprofen hoort bij de groep NSAID's, systemisch.

• aceclofenac (M01AB16) Vergelijk
• dexketoprofen (M01AE17) Vergelijk
• diclofenac (systemisch) (M01AB05) Vergelijk
• fenylbutazon (M01AA01) Vergelijk
• flurbiprofen (R02AX01) Vergelijk
• ibuprofen (systemisch) (M01AE01) Vergelijk
• indometacine (systemisch) (M01AB01) Vergelijk
• meloxicam (M01AC06) Vergelijk
• metamizol (N02BB02) Vergelijk
• nabumeton (M01AX01) Vergelijk
• naproxen (M01AE02) Vergelijk
• piroxicam (M01AC01) Vergelijk

Groepsinformatie

diclofenac (systemisch) hoort bij de groep NSAID's, systemisch.

• aceclofenac (M01AB16) Vergelijk
• dexketoprofen (M01AE17) Vergelijk
• fenylbutazon (M01AA01) Vergelijk
• flurbiprofen (R02AX01) Vergelijk
• ibuprofen (systemisch) (M01AE01) Vergelijk
• indometacine (systemisch) (M01AB01) Vergelijk
• ketoprofen (M01AE03) Vergelijk
• meloxicam (M01AC06) Vergelijk
• metamizol (N02BB02) Vergelijk
• nabumeton (M01AX01) Vergelijk
• naproxen (M01AE02) Vergelijk
• piroxicam (M01AC01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• NSAID's, systemisch

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• NSAID's, systemisch

Indicaties

• artrose
• dysmenorroe
• jicht
• migraine, aanvalsbehandeling volwassenen
• pijn
• reumatoïde artritis
• spanningshoofdpijn
• urinesteenaanval

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen