Samenstelling

Samenstelling

Advies

De initiële behandeling van depressieve klachten bestaat uit voorlichting. Bij een depressie ook uit dagstructurering, activiteitenplanning en een kortdurende psychologische behandeling. Start in de eerstelijnszorg alleen een antidepressivum bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit én als er een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat. Bij (jong)volwassenen zijn de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline voorkeursmiddelen; bij ouderen zijn dit citalopram of sertraline. Switch bij onvoldoende of geen respons naar een andere SSRI van voorkeur. Bij goede respons de behandeling ten minste 6 maanden (ten minste 1 jaar bij recidief depressie) voortzetten na bereiken van remissie. Bouw daarna het antidepressivum af.

Start in de tweedelijnszorg (basis gegeneraliseerde GGZ of gespecialiseerde GGZ) eventueel met een tricyclisch antidepressivum (TCA), een SSRI, een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), bupropion, mirtazapine of vortioxetine. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur.

Paroxetine is volgens het NHG geen voorkeursmiddel omdat het lastiger af te bouwen is dan de andere SSRI’s. Het kan in specifieke gevallen in de tweedelijnszorg worden voorgeschreven.

Bij een angststoornis met een geringe ziektelast volstaan voorlichting en zelfhulpadviezen. Bij onvoldoende effect daarvan of bij ernstige ziektelast zijn cognitieve gedragstherapie, een antidepressivum of beide aangewezen. Er is een lichte voorkeur voor SSRI’s boven serotonerge TCA’s vanwege een geringere kans op ernstige bijwerkingen. Bij sociale fobie komen TCA’s niet in aanmerking. Na herstel van de angststoornis is begeleiding bij het stoppen van het antidepressivum en terugvalpreventie belangrijk. Bij examenangst/plankenkoorts kan incidenteel propranolol gegeven worden.

Advies

De initiële behandeling van depressieve klachten bestaat uit voorlichting. Bij een depressie ook uit dagstructurering, activiteitenplanning en een kortdurende psychologische behandeling. Start in de eerstelijnszorg alleen een antidepressivum bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit én als er een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat. Bij (jong)volwassenen zijn de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline voorkeursmiddelen; bij ouderen zijn dit citalopram of sertraline. Switch bij onvoldoende of geen respons naar een andere SSRI van voorkeur. Bij goede respons de behandeling ten minste 6 maanden (ten minste 1 jaar bij recidief depressie) voortzetten na bereiken van remissie. Bouw daarna het antidepressivum af.

Start in de tweedelijnszorg (basis gegeneraliseerde GGZ of gespecialiseerde GGZ) eventueel met een tricyclisch antidepressivum (TCA), een SSRI, een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), bupropion, mirtazapine of vortioxetine. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur.

Bij een angststoornis met een geringe ziektelast volstaan voorlichting en zelfhulpadviezen. Bij onvoldoende effect daarvan of bij ernstige ziektelast zijn cognitieve gedragstherapie, een antidepressivum of beide aangewezen. Er is een lichte voorkeur voor SSRI’s boven serotonerge TCA’s vanwege een geringere kans op ernstige bijwerkingen. Bij sociale fobie komen TCA’s niet in aanmerking. Na herstel van de angststoornis is begeleiding bij het stoppen van het antidepressivum en terugvalpreventie belangrijk. Bij examenangst/plankenkoorts kan incidenteel propranolol gegeven worden.

De plaats van een antidepressivum bij de behandeling van een depressieve episode van een bipolaire stoornis is in algemene zin controversieel vanwege relatief weinig bewijs voor effectiviteit. Als een antidepressivum wordt toegevoegd, hebben SSRI’s (uitgezonderd paroxetine) en bupropion de voorkeur. Het toevoegen van een serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) (uitgezonderd imipramine) pas overwegen als andere antidepressiva niet effectief zijn gebleken. Antidepressiva kunnen een manie uitlokken. Voor de standaardbehandeling van een bipolaire stoornis, zie Bipolaire stoornis.

Indicaties

• Depressie;
• Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS);
• Paniekstoornis met of zonder agorafobie;
• Sociale fobie (sociale angststoornis);
• Gegeneraliseerde-angststoornis;
• Posttraumatische-stressstoornis.

Gerelateerde informatie

• angststoornissen
• bipolaire stoornis
• depressie

Indicaties

• Depressieve episoden. Preventie van heroptreden van depressieve episoden;
• Paniekstoornis, met of zonder agorafobie;
• Obsessieve-compulsieve stoornis bij volwassenen en kinderen ≥ 6 jaar;
• Sociale fobie (sociale angststoornis);
• Posttraumatische stressstoornis.

Gerelateerde informatie

• angststoornissen
• bipolaire stoornis
• depressie

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op SSRI (selectieve serotonine heropnameremmers) van tdm-monografie.org.

Bij CYP2D6-polymorfisme: Pas zo nodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.

Bij ouderen is de max. dosering 40 mg/dag.

Bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min): dosis beperken tot het lage uiteinde van het doseringsbereik.

Bij een verminderde leverfunctie: dosis beperken tot het lage uiteinde van het doseringsbereik.

Zie voor informatie over geleidelijk afbouwen het multidisciplinaire document het afbouwen van SSRI's en SNRI's (2018) van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Voorbeelden van afbouwschema's zijn weergegeven in tabel 2 en 3 van het document.

Zie voor informatie over overschakelen naar andere antidepressiva de switchtabel van psychiatrienet.nl.

Toediening: Bij voorkeur 's ochtends met voedsel innemen; de tabletten heel innemen, niet kauwen of vermalen.

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op selectieve serotonine heropnameremmers van tdm-monografie.org.

Pas bij CYP2C19-polymorfisme zo nodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.

Bij zwangerschap: zie voor het doseeradvies de informatie van Lareb.

Bij ouderen voorzichtig doseren vanwege de kans op hyponatriëmie. Ouderen kunnen gevoeliger zijn voor de bijwerkingen.

Bij verminderde nierfunctie is een dosisaanpassing niet nodig.

Bij verminderde leverfunctie lager of minder frequent doseren.

Zie voor informatie over geleidelijk afbouwen het multidisciplinair document het afbouwen van SSRI's en SNRI's van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Voorbeelden van afbouwschema's zijn weergegeven in tabel 2 en 3 van het document.

Zie voor informatie over overschakelen van en naar andere antidepressiva de switchtabel van psychiatrienet.nl.

Toediening: Het concentraat moet vóór gebruik worden verdund en is met name bedoeld als tabletten niet gebruikt kunnen worden.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): misselijkheid. Seksuele disfunctie.

Vaak (1-10%): toename cholesterolspiegel, minder eetlust. Slapeloosheid, slaperigheid, agitatie, abnormale dromen (zoals nachtmerries). Duizeligheid, tremor, hoofdpijn, concentratieverlies. Troebel zicht. Gapen. Droge mond, braken, obstipatie, diarree. Transpiratie. Asthenie, gewichtstoename.

Soms (0,1-1%): abnormale bloeding, met name van huid en slijmvliezen (zoals ecchymose en gynaecologische bloeding), leukopenie. Veranderde glykemische controle bij diabetes-mellituspatiënten. Verwardheid, hallucinaties. Extrapiramidale stoornis (zoals orofaciale dystonie, soms met onderliggende bewegingsstoornis). Mydriase. Sinustachycardie. Voorbijgaande bloeddrukstijgingen of -dalingen (meestal bij bestaande hypertensie of angst), orthostatische hypotensie. Huiduitslag, jeuk. urineretentie, urine-incontinentie.

Zelden (0,01-0,1%): hyponatriëmie (vooral bij ouderen en soms het gevolg van SIADH). Manie, angst, depersonalisatie, paniekaanval, akathisie. Convulsie, restless-legssyndroom. Bradycardie. Stijging serumtransaminasewaarden. Hyperprolactinemie, galactorroe, menstruatiestoornis (zoals menorragie, metrorragie, amenorroe, vertraagde of onregelmatige menstruatie). Spierpijn, gewrichtspijn.

Zeer zelden (< 0,01%): trombocytopenie. Ernstige en potentieel fatale allergische reacties (zoals anafylactische reactie, angio-oedeem). SIADH. Serotoninesyndroom, Acuut glaucoom. Gastro-intestinale bloeding. Leveraandoening (zoals hepatitis, soms geassocieerd met geelzucht en/of leverfalen). Ernstige huidreactie (zoals erythema multiforme, Stevens-Johnson-syndroom, toxische epidermale necrolyse), urticaria, overgevoelig voor licht. Priapisme. Perifeer oedeem.

Verder zijn gemeld: suïcidale gedachten en gedrag (tijdens en kort na de behandeling), agressie, bruxisme. Tinnitus. Microscopische colitis. Post-partumbloeding. Botbreuken (vooral bij patiënten > 50 jaar bij gebruik van SSRI of TCA). Bij kinderen tevens: automutilatie, toegenomen vijandigheid, emotionele labiliteit.

Na staken zijn de volgende (vaak lichte tot matige en zelfbeperkende) ontwenningsverschijnselen gezien: vaak: duizeligheid, sensorische aandoening (zoals paresthesie, elektrische schoksensaties en tinnitus), slaapstoornis, angst, hoofdpijn; soms: agitatie, irritatie, emotionele instabiliteit (incl. automutilatie en suïcidaliteit), visuele stoornis, tremor, verwardheid, buikpijn, misselijkheid, diarree, transpiratie, palpitaties.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): slapeloosheid, slaperigheid, hoofdpijn, duizeligheid. Droge mond, misselijkheid, diarree. Ejaculatiestoornis. Vermoeidheid.

Vaak (1-10%): bovensteluchtweginfectie, rinitis, faryngitis. Minder eetlust, meer eetlust. Angst, depressie, agitatie. verminderd libido, nervositeit, depersonalisatie, nachtmerries. Tremor, bewegingsstoornis (waaronder extrapiramidale symptomen, zoals hyperkinesie, hypertonie, dystonie, bruxisme, wankelend lopen), paresthesie, concentratiestoornis, dysgeusie. Visuele stoornis. Tinnitus. Palpitaties. Opvliegers. Geeuwen. Braken, dyspepsie, buikpijn, flatulentie, obstipatie. Hyperhidrose, huiduitslag, acne. Rugpijn, spierpijn, gewrichtspijn. Menstruatiestoornis. Erectiestoornis. Malaise, borstpijn, asthenie, koorts. Gewichtstoename.

Soms (0,1-1%): gastro-enteritis, otitis media. Neoplasma. Overgevoeligheid, seizoensgebonden allergie. Hypothyroïdie. Suïcidale gedachten en gedrag, psychose, abnormale gedachten, apathie, hallucinaties, agressie, eurofie, paranoia. Amnesie, hypo-esthesie, onvrijwillige spiertrekkingen, syncope, hyperkinesie, migraine, convulsie, houdingsafhankelijke duizeligheid, coördinatiestoornis, spraakstoornis. Mydriase. Oorpijn. Tachycardie, hartritmestoornis. Abnormale bloeding (zoals gastro-intestinale bloeding), hematurie, hypertensie, blozen. Neusbloeding, bronchospasme, dyspneu. Melena, tandafwijking, oesofagitis, glossitis, aambeien, speekselvloed, dysfagie, eructatie, tongafwijking. Peri-orbitaal oedeem, urticaria, alopecia, jeuk, purpura, dermatitis, droge huid, gezichtsoedeem, koud zweet. Osteoartritis, spiertrekking, spierkramp, spierzwakte. Pollakisurie, mictiestoornis, urineretentie, urine-incontinentie, polyurie, nycturie. Seksuele disfunctie, menorragie, vaginale bloeding. Perifeer oedeem, rillingen, verstoorde gang, dorst. Stijging ALAT en ASAT. Gewichtsverlies. Bij kinderen tevens: anemie, cystitis, herpes simplex, otitis externa, oorpijn, oogpijn, albuminurie, apathie, abnormale dromen.

Zelden (0,01-0,1%): diverticulitis. Lymfadenopathie, trombocytopenie, leukopenie. Anafylactoïde reactie. Hyperprolactinemie, SIADH. Hypercholesterolemie, diabetes mellitus, hypoglykemie, hyperglykemie, hyponatriëmie (vooral bij ouderen). Conversiestoornis, morbide dromen, geneesmiddelafhankelijkheid, abstinentiesyndroom (bij staken van antidepressiva), slaapwandelen, voortijdige ejaculatie. Coma, acathisie, dyskinesie, hyperesthesie, cerebrovasculaire spasmen (incl, reversibel cerebraal vasoconstrictiesyndroom en Call-Fleming-syndroom, psychomotorische rusteloosheid, zintuiglijke stoornis, choreoathetose, serotoninesyndroom, neuroleptisch maligne syndroom. Scotoom, glaucoom, diplopie, fotofobie, hemoftalmie, ongelijke pupillen, abnormaal zicht, traanklierafwijking. Myocardinfarct, 'torsade de pointes', bradycardie, Verlengd QT_c-interval. Perifere ischemie. Hyperventilatie, hypoventilatie, interstitiële longziekte, eosinofiele pneumonie. laryngospasme, dysfonie, stridor, hik. Mondulcera, pancreatitis, hematochezie, tongulcera, stomatitis. gestoorde leverfunctie (incl. hepatitis, geelzucht en leverfalen). Ernstige huidreactie (zoals Stevens-Johnson-syndroom, epidermale necrolyse) huiduitslag, fotosensibilisatie, angio-oedeem, abnormale haartextuur, abnormale huidgeur, bulleuze dermatitis, folliculaire uitslag. Rabdomyolyse, botafwijking. Oligurie, aarzeling om te plassen. Galactorroe, atrofische vulvovaginitis, genitale afscheiding, balanopostitis, gynaecomastie, priapisme. Hernia, verminderde geneesmiddeltolerantie. Stijging bloedalcohol, afwijkende laboratoriumwaarden, abnormaal sperma, veranderde bloedplaatjesfunctie. Vaatverwijdingsprocedure.

Verder zijn gemeld: Botbreuken (vooral bij patiënten > 50 jaar bij gebruik van SSRI of TCAO), maculopathie. Microscopische colitis. Trismus. Post-partumbloeding. Enurese bij kinderen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Algemene informatie:

Paroxetine is een krachtige remmer van CYP2D6.

Gecontra-indiceerd:

Gelijktijdig gebruik met pimozide, omdat via remming van CYP2D6 paroxetine de bloedspiegel van pimozide (met smalle therapeutische index) kan verhogen en dit het QT-interval kan verlengen.

Gelijktijdig gebruik – en gebruik binnen twee weken na behandeling – met een niet-selectieve, irreversibele MAO-remmer, vanwege de kans op het 'serotoninesyndroom' met ernstige en mogelijk fatale verschijnselen.

Vermijden:

Niet binnen 24 uur na een reversibele MAO-remmer (moclobemide, linezolid, methylthionine) gebruiken. Niet binnen een week na staken van paroxetine starten met een MAO-remmer. Gelijktijdig gebruik met moclobemide en selegiline wordt sterk ontraden, vanwege de kans op het serotoninesyndroom en omdat beiden via CYP2D6 worden gemetaboliseerd. Vermijd gelijktijdig gebruik met tamoxifen; paroxetine kan door CYP2D6-remming een afname van de plasmaspiegel van de actieve metaboliet (endoxifen) veroorzaken. Vermijd vanwege de kans op een serotoninesyndroom de combinatie met serotonineprecursors (L-tryptofaan, oxitriptan) Linezolid alleen gelijktijdig gebruiken indien er strikte controle is op symptomen van het serotoninesyndroom en de bloeddruk.

Overige interacties:

Het risico op QT-verlenging en/of ventriculaire aritmie (zoals 'torsade de pointes') kan verhoogd zijn bij gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (zoals bepaalde antiaritmica en antipsychotica).

Paroxetine kan de werking van middelen die via CYP2D6 worden gemetaboliseerd, zoals klasse I_C-anti-aritmica, andere SSRI's, antipsychotica (risperidon, perfenazine), atomoxetine en tricyclische antidepressiva mogelijk versterken.

Gelijktijdig gebruik met serotonerge geneesmiddelen (zoals andere SSRI's, SNRI's, TCA's, triptanen, tramadol, pethidine, buprenorfine, lithium, preparaten met sint-janskruid) verhoogt het risico op het potentieel levensbedreigende serotoninesyndroom. Wees ook voorzichtig met fentanyl bij algehele anesthesie of behandeling van chronische pijn. Bij gelijktijdig gebruik met serotonerge geneesmiddelen, met name bij de start en bij elke dosisverhoging, de patiënt nauwlettend controleren op veranderingen in mentale status, autonome instabiliteit, neuromusculaire abnormaliteiten en gastro-intestinale symptomen.

Middelen die het microsomale enzymsysteem van de lever remmen, zoals cimetidine, kunnen de biologische beschikbaarheid doen verhogen.

Gelijktijdig gebruik van fenytoïne en andere anticonvulsiva kan leiden tot stijging van de incidentie van bijwerkingen.

Fosamprenavir of ritonavir kan de plasmaconcentratie met 55% verlagen.

Wees voorzichtig met gelijktijdig gebruik van orale anticoagulantia, NSAID's, acetylsalicylzuur, COX-2-remmers, atypische antipsychotica zoals clozapine, de meeste TCA's, fenothiazinen; deze middelen kunnen de functie van bloedplaatjes beïnvloeden en/of de kans op een bloeding verhogen.

Bij gebruik van middelen die de bloedstolling verminderen (zoals orale anticoagulantia, NSAID's, acetylsalicylzuur, COX-2-remmers, atypische antipsychotica zoals clozapine, de meeste TCA's, fenothiazine), dient men rekening te houden met een mogelijk verlengde bloedingstijd door SSRI's.

Bij gelijktijdig gebruik met pravastatine kan de bloedglucosespiegel stijgen.

Met de suspensie voorzichtig zijn met gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die de pH van de maag verhogen.

Interacties

Gelijktijdig gebruik met pimozide is gecontra-indiceerd, omdat sertraline via een onbekend mechanisme de pimozideconcentratie verhoogt en pimozide een nauwe therapeutische breedte heeft.

Het concentraat is vanwege het alcoholgehalte gecontra-indiceerd tijdens gelijktijdig gebruik van disulfiram of binnen 14 dagen na stoppen van een behandeling met disulfiram.

Gelijktijdig gebruik met irreversibele MAO-remmers is gecontra-indiceerd, vanwege het risico op het 'serotoninesyndroom' met ernstige verschijnselen als agitatie, hyperthermie, tremor, convulsies en delirium. Niet binnen 7 dagen na staken van sertraline starten met een MAO-remmer (incl. moclobemide, methyleenblauw). Niet gebruiken binnen twee weken na behandeling met een irreversibele MAO-remmer (tranylcypromine, fenelzine, selegiline); na gebruik van een reversibele MAO-A-remmer (moclobemide) kan men een onttrekkingsperiode van 1 dag aanhouden. Niet gelijktijdig gebruiken met de zwakke reversibele MAO-remmer linezolid.

In combinatie met andere serotonerge middelen (zoals opioïden (fentanyl, tramadol, buprenorfine), amfetaminen, triptanen, sint-janskruid en andere serotonerge antidepressiva) neemt de kans op serotonerge bijwerkingen toe.

Gelijktijdig gebruik met alcohol vermijden.

Gelijktijdig gebruik met grapefruit-/pompelmoessap vermijden, omdat inname van 3 glazen per dag de plasmaconcentratie sertraline met 100% verhoogt.

Gelijktijdig gebruik van SSRI’s met lithium neemt de kans op tremoren toe.

Wees voorzichtig met gelijktijdig gebruik met geneesmiddelen die het risico op bloedingen verhogen (zoals anticoagulantia, acetylsalicylzuur, NSAID's, TCA's, atypische antipsychotica en fenothiazinen).

Sertraline remt CYP2D6 dosis-afhankelijk, waardoor interacties kunnen optreden met door CYP2D6 gemetaboliseerde geneesmiddelen (propafenon, flecaïnide, TCA's, antipsychotica).

Bij poor metabolizers van CYP2C19 is de plasmaconcentratie van sertraline met circa 50% verhoogd ten opzichte van normal metabolizers.

Gelijktijdig gebruik met krachtige CYP3A4-remmers wordt afgeraden vanwege een mogelijk verhoogde sertraline-blootstelling.

Gelijktijdig gebruik met CYP3A4-inductoren als carbamazepine, fenytoïne en metamizol (ook een CYP2B6-inductor) kan de sertralinespiegel verlagen. Controleer bij gebruik van metamizol de klinische respons en/of de geneesmiddelspiegels. Meet bij gebruik van fenytoïne de fenytoïnespiegel na starten van behandeling met sertraline. Het is niet uitgesloten CYP3A4-inductoren als fenobarbital, rifampicine en sint-janskruid (Hypericum perforatum) een afname van de sertralinepiegel kunnen veroorzaken.

De kans op QT_c-verlenging en/of ventriculaire aritmieën neemt toe bij gelijktijdig gebruik met andere middelen die QT-interval verlengen, zoals bepaalde antipsychotica en antibiotica. SSRI's kunnen door remming van de choline-esteraseactiviteit de werking van neuromusculaire blokkers verlengen.

Zwangerschap

Teratogenese: Een licht verhoogd risico op specifieke (hart)afwijkingen is niet uitgesloten.

Farmacologisch effect: Het optreden van persisterende pulmonale hypertensie bij de neonaat (PPHN) is beschreven bij het gebruik van SSRI’s. Na langdurig gebruik van antidepressiva tot aan de bevalling kunnen neonatale onthoudingsverschijnselen optreden (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen); de verschijnselen zijn doorgaans mild, van voorbijgaande aard en dosisafhankelijk. Er is onvoldoende bekend over lange-termijneffecten bij het kind na gebruik van een SSRI tijdens de zwangerschap. Observationele gegevens laten een verschil zien van post-partumbloedingen, namelijk bijna tweemaal vaker na blootstelling aan een SSRI/SNRI in de maand voorafgaand aan de geboorte.

Advies: Maak een zorgvuldige afweging tussen de nadelige gevolgen van de depressie voor moeder en kind, tegen die van het geneesmiddel. Het abrupt staken of switchen van een antidepressivum tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. Het niet behandelen van een depressie tijdens de zwangerschap kan nadelige gevolgen hebben voor moeder en kind, zoals vroeggeboorte of een te laag geboortegewicht. In verband met veranderende farmacokinetiek in de zwangerschap is het aan te raden om regelmatig plasmaspiegels te bepalen. In het 2^e en met name het 3^e trimester kunnen de plasmaspiegels dalen en is dosisverhoging misschien noodzakelijk. Controleer de pasgeborene op onthoudingsverschijnselen en verschijnselen van PPHN, zoals blauwe verkleuring en ademhalingsproblemen.

Vruchtbaarheid: Er zijn aanwijzingen dat sommige SSRI's bij mannen de kwaliteit van het sperma (reversibel) veranderen. Er zijn geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op vroeggeboorte en aangeboren afwijkingen bij gebruik van een SSRI door de vader.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Een licht verhoogd risico op specifieke (hart)afwijkingen is niet uitgesloten.

Farmacologisch effect: Het optreden van persisterende pulmonale hypertensie bij de neonaat (PPHN) is beschreven bij het gebruik van SSRI’s. Na langdurig gebruik van antidepressiva tot aan de bevalling kunnen neonatale onthoudingsverschijnselen optreden (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen); de verschijnselen zijn doorgaans mild, van voorbijgaande aard en dosisafhankelijk. Er is onvoldoende bekend over lange-termijneffecten bij het kind na gebruik van een SSRI tijdens de zwangerschap. Observationele gegevens laten een verschil zien van post-partumbloedingen, namelijk bijna tweemaal vaker na blootstelling aan een SSRI/SNRI in de maand voorafgaand aan de geboorte.

Advies: Maak een zorgvuldige afweging tussen de nadelige gevolgen van de depressie voor moeder en kind, tegen die van het geneesmiddel. Het abrupt staken of switchen van een antidepressivum tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. Het niet behandelen van een depressie tijdens de zwangerschap kan nadelige gevolgen hebben voor moeder en kind, zoals vroeggeboorte of een te laag geboortegewicht. Zie voor het doseeradvies de informatie van Lareb. Controleer de pasgeborene op onthoudingsverschijnselen en verschijnselen van PPHN, zoals blauwe verkleuring en ademhalingsproblemen.

Vruchtbaarheid: Er zijn aanwijzingen dat sommige SSRI's bij mannen de kwaliteit van het sperma (reversibel) veranderen. Er is geen effect op de vruchtbaarheid bij de mens waargenomen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja; in geringe hoeveelheden. Relatieve kinddosis is < 3%.

Farmacologisch effect: Bloedspiegels van paroxetine bij de zuigeling waren in verschillende studies zeer laag of niet aantoonbaar.

Advies: Kan veilig worden gebruikt. Controleer voor de zekerheid de zuigeling de eerste weken op slecht slapen, sufheid, geïrriteerdheid, veel huilen, koliek, slecht drinken en slecht groeien.

Overige: De periode na de bevalling zijn vrouwen extra gevoelig voor het ontwikkelen van een depressie of andere psychische stoornis; 10–15% van de vrouwen krijgt een post partum-depressie. Het gebruik van antidepressiva hoeft geen reden te zijn om met het geven van borstvoeding te stoppen. Bij gelijktijdig gebruik van psychofarmaca en het geven van borstvoeding, gaat de voorkeur gaat uit naar monotherapie in een zo laag mogelijke dosering. Met alle antidepressiva is onvoldoende ervaring opgedaan om een uitspraak te kunnen doen over de effecten op de lange termijn.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja; in geringe hoeveelheden. Relatieve kinddosis is < 3%.

Farmacologisch effect: Bloedspiegels van sertraline bij de zuigeling waren in de meeste studies niet aantoonbaar.

Advies: Kan veilig worden gebruikt. Controleer voor de zekerheid de zuigeling de eerste weken op slecht slapen, sufheid, geïrriteerdheid, veel huilen, koliek, slecht drinken en slecht groeien.

Overige: Wees voorzichtig met ethanol (in het concentraat). Met alle antidepressiva is onvoldoende ervaring opgedaan om een uitspraak te kunnen doen over de effecten op de lange termijn.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

Zie voor contra-indicaties de rubriek Interacties.

Contra-indicaties

Zie voor contra-indicaties de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Staak de behandeling bij optreden van insulten, gestoorde leverfunctie, manie, het 'serotoninesyndroom' of het neuroleptisch maligne syndroom. Bij optreden van een combinatie van symptomen als agitatie, tremoren, myoklonieën en hyperthermie dient men verdacht te zijn op het serotoninesyndroom.

Indien acathisie ontstaat, kan een verhoging van de dosering schadelijk zijn.

Comorbiditeit: Wees voorzichtig bij epilepsie, diabetes mellitus, hartaandoeningen en risico op hyponatriëmie. Een onderliggende manie kan verergeren of manifest worden.

Er is een groter suïciderisico in het vroege stadium van herstel. Bij suïcidaal gedrag in de voorgeschiedenis, evenals bij patiënten jonger dan 25 jaar is extra controle aangewezen, met name in de eerste weken van de therapie (als het middel nog onvoldoende effectief is) en na dosisaanpassingen. Ter preventie van suïcidepogingen dient de patiënt niet over grote hoeveelheden antidepressiva te kunnen beschikken.

QT-verlenging is gemeld. Wees voorzichtig bij (familiaire) voorgeschiedenis van QT-verlenging of relevante hartziekten (zoals hartfalen, ischemische hartziekten, hartblok of ventriculaire aritmie, bradycardie), hypokaliëmie of hypomagnesiëmie en gelijktijdig gebruik met antiaritmische geneesmiddelen en geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen.

Abnormale bloedingen, zoals ecchymose, purpura, gynaecologische, gastro-intestinale en post-partumbloeding zijn gemeld bij gebruik van SSRI's. Ouderen kunnen een verhoogd risico hebben op bloedingen die niet gerelateerd zijn aan de menstruatie. Wees voorzichtig bij een verhoogde bloedingsneiging en bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die de bloedstolling verminderen, zie ook de rubriek Interacties.

Herken het optreden van slapeloosheid als een bijwerking van SSRI's en SNRI's en voorkom een voorschrijfcascade.

SSRI's kunnen symptomen van langdurige seksuele disfunctie geven, met symptomen die blijven aanhouden nadat de behandeling is gestaakt.

De dosis afbouwen gedurende ten minste 2–4 weken om onthoudingsverschijnselen te voorkomen, zie ook de rubriek Doseringen. Bij afbouwen niet om de dag doseren, omdat door de relatief korte halfwaardetijd van dit middel dan onthoudingsverschijnselen kunnen optreden. Risicofactoren voor het krijgen van onthoudingsverschijnselen zijn: behandeling met hogere doses dan de minimale effectieve dosis, het ervaren van onthoudingsverschijnselen bij een gemiste dosis, eerdere mislukte stoppoging.

Bij overschakelen van tablet naar suspensie dient men rekening te houden dat bij de suspensie het vrijkomen van de actieve stof afhankelijk is van de zuurgraad van de maag.

Onderzoeksgegevens: Niet gebruiken bij kinderen < 18 jaar vanwege meer kans op suïcidaal gedrag en vijandigheid, terwijl de werkzaamheid niet voldoende is aangetoond en er onvoldoende gegevens zijn over het effect op groei en op de seksuele, cognitieve, emotionele ontwikkeling. De werkzaamheid op de lange termijn is bij sociale angststoornis, gegeneraliseerde-angststoornis en posttraumatische-stressstoornis nog onvoldoende aangetoond. Met gelijktijdige toepassing van ECT ('electro convulsive therapy') bestaat weinig ervaring.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij acathisie kan het schadelijk zijn om de dosis te verhogen.

Patiënten controleren op voortekenen/symptomen van een serotoninesyndroom of neuroleptisch maligne syndroom; bij een combinatie van symptomen als agitatie, tremoren, myoklonieën en hyperthermie dient men hierop bedacht te zijn.

Staak de behandeling bij insulten.

Overweeg de behandeling te staken bij symptomen van hyponatriëmie (zoals hoofdpijn, concentratiestoornis, verwardheid, hallucinatie, valneiging, insult en coma).

Wees voorzichtig bij overschakelen van andere (vooral langwerkende) antidepressiva en middelen tegen obsessieve stoornissen naar sertraline.

Comorbiditeit: Wees voorzichtig bij epilepsie, diabetes mellitus, leverinsufficiëntie, gesloten kamerhoekglaucoom en bij een voorgeschiedenis van (hypo)manie of glaucoom.

Toegenomen bloedingstijd en/of abnormale bloedingen, zoals ecchymose, gynaecologische, gastro-intestinale, cutane en mucosale en post-partumbloeding zijn gemeld bij gebruik van SSRI's. Wees voorzichtig bij een verhoogde bloedingsneiging en bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die de bloedplaatjesfunctie beïnvloeden (zie ook de rubrieken Interacties en Zwangerschap).

Wees voorzichtig bij aanwezigheid van risicofactoren voor QT-verlenging zoals hypocalciëmie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, relevante hartziekte, bradycardie, comedicatie met geneesmiddelen die QT-interval verlengen, en congenitaal of verworven QT-verlenging.

Psychiatrische effecten: Een onderliggende manie kan manifest worden. Psychotische symptomen kunnen verergeren bij patiënten met schizofrenie.

Herken het optreden van slapeloosheid als een bijwerking van SSRI's of SNRI's en voorkom een voorschrijfcascade.

Er zijn meldingen geweest van langdurige seksuele disfunctie bij gebruik van SSRI's, die bleef aanhouden na het staken van de behandeling.

Bij suïcidaal gedrag in de voorgeschiedenis, evenals bij patiënten jonger dan 25 jaar is extra controle aangewezen, met name in de eerste weken van de therapie (als het middel nog onvoldoende effectief is) en na dosisaanpassingen. Er is een groter suïciderisico in het vroege stadium van herstel.

Sertraline kan tot enkele dagen na staken fout-positieve resultaten geven van urine-immunoassay-onderzoeken op benzodiazepinen; bevestiging kan gekregen worden met behulp van gaschromatografie/massaspectrometrie.

Vanwege onthoudingsverschijnselen een behandeling niet plotseling staken, maar de dosis afbouwen gedurende ten minste 2–4 weken, zie ook de rubriek Doseringen. Bij afbouwen niet om de dag doseren, omdat door de relatief korte halfwaardetijd van dit middel dan onthoudingsverschijnselen kunnen optreden. Risicofactoren voor het krijgen van onthoudingsverschijnselen zijn: behandeling met hogere doses dan de minimale effectieve dosis, het ervaren van onthoudingsverschijnselen bij een gemiste dosis, eerdere mislukte stoppoging.

Onderzoeksgegevens: Over gelijktijdige toepassing van ECT ontbreken onderzoeksgegevens. Niet gebruiken bij kinderen < 18 jaar (behalve voor obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) in de leeftijd van 6–17 jaar) vanwege een toegenomen kans op suïcidaal gedrag en vijandigheid, terwijl de werkzaamheid niet voldoende is vastgesteld. De veiligheid op de lange termijn met betrekking tot de cognitieve, emotionele, fysieke en puberale rijping bij kinderen en adolescenten in de leeftijd van 6 tot 16 jaar met OCS werd geëvalueerd in een observationeel langetermijnonderzoek gedurende maximaal 3 jaar. Controleer tijdens (vooral aan het begin van) de behandeling op suïcidale symptomen en controleer bij langdurig gebruik de groei en ontwikkeling. Vanwege onvoldoende klinische gegevens niet gebruiken bij een ernstige leverfunctiestoornis.

Hulpstoffen

• Wees voorzichtig met ethanol, in het concentraat, bij alcoholisme, zwangerschap, lactatie en jonge kinderen. Ethanol kan een effect op andere medicatie hebben. Wees bij risicogroepen voorzichtig met gelijktijdig gebruik van andere middelen die een substraat van alcoholdehydrogenase, zoals ethanol of propyleenglycol, bevatten.
• Glycerol, in het concentraat, kan hoofdpijn, maagklachten en diarree veroorzaken.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Zie voor symptomen en behandeling de monografie op vergiftigingen.info en toxicologie.org/SSRI's.

Overdosering

Symptomen

Overdosering kan het QT-interval verlengen. Daarom wordt ECG-monitoring aanbevolen in alle gevallen van overdosering. Na sertraline overdoses alleen of in combinatie met andere middelen en/of alcohol zijn doden gemeld.

Zie voor meer symptomen en behandeling de monografie op vergiftigingen.info en toxicologie.org.

Eigenschappen

Specifieke serotonineheropnameremmer (SSRI). Het remt selectief de heropname van serotonine. Het bezit zwak anticholinerge eigenschappen. Werking: na twee weken merkbaar.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Specifieke serotonineheropnameremmer (SSRI). Het remt de heropname van serotonine in het neuron. Werking is pas na 1–2 weken merkbaar.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

paroxetine hoort bij de groep serotonineheropnameremmers, selectief.

• citalopram (N06AB04) Vergelijk
• dapoxetine (G04BX14) Vergelijk
• escitalopram (N06AB10) Vergelijk
• fluoxetine (N06AB03) Vergelijk
• fluvoxamine (N06AB08) Vergelijk
• sertraline (N06AB06) Vergelijk

Groepsinformatie

sertraline hoort bij de groep serotonineheropnameremmers, selectief.

• citalopram (N06AB04) Vergelijk
• dapoxetine (G04BX14) Vergelijk
• escitalopram (N06AB10) Vergelijk
• fluoxetine (N06AB03) Vergelijk
• fluvoxamine (N06AB08) Vergelijk
• paroxetine (N06AB05) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• serotonineheropnameremmers, selectief

Indicaties

• angststoornissen
• bipolaire stoornis
• depressie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Geneesmiddelen bij ouderen

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• serotonineheropnameremmers, selectief

Indicaties

• angststoornissen
• bipolaire stoornis
• depressie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen