jicht

Advies

Stimuleer ter preventie van (verergering van) met jicht geassocieerde cardiovasculaire en metabole aandoeningen een gezonde leefstijl. Behandel een acute jichtaanval kortdurend met colchicine, een hoge dosering van een oraal klassiek NSAID (diclofenac of naproxen) of oraal predniso(lo)n, afhankelijk van de comorbiditeit en comedicatie. Wissel van middel als na 3–5 dagen geen verbetering optreedt. Start indien de diagnose voldoende zeker is bij een indicatie voor urinezuurverlagende therapie met allopurinol, eventueel met tijdens de instellingsperiode colchicine of een NSAID.

Behandelplan

Acute jichtaanval

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Bij jichtaanval:

    • bewegen op geleide van de pijn;
    • eventueel gewricht koelen met ijs.

    Verwijs naar Ik heb jicht op Thuisarts.nl.

    Voor voedingsadviezen, zie Wat kan ik eten bij jicht?

    Stimuleer een gezonde leefstijl ter preventie van (verergering van) met jicht geassocieerde aandoeningen (zoals metabool syndroom, diabetes mellitus, hypertensie, hyperlipidemie). Stel bij patiënten met jicht een cardiovasculair risicoprofiel op. Zie voor meer informatie de NHG-Standaard CVRM.

    Evalueer medicatiegebruik als bijdragende factor aan een verhoogd urinezuurgehalte.

    Combineer bij acute jicht niet-medicamenteuze adviezen altijd met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Toelichting

    Koelen van het gewricht verlicht de pijn enigszins en kan als aanvullende behandeling worden gezien.

    Stimuleer een gezonde leefstijl: gewichtsreductie bij overgewicht, gevarieerde voeding, ruime vochtinname, geen alcoholgebruik (of anders maximaal 1 glas per dag), niet roken en voldoende lichaamsbeweging.

    Bepaalde voedingsmiddelen zoals purinerijke voeding (bv. orgaanvlees of grote hoeveelheden vlees, zeevruchten), alcoholische dranken en koolzuurhoudende frisdranken lijken van invloed te zijn, maar een causale relatie is niet gevonden. Een purine-beperkt dieet wordt daarom door het NHG niet algemeen aanbevolen 1. De Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR) doet de aanbeveling de adviezen van het Voedingscentrum voor patiënten met jicht (Schijf van Vijf) te benoemen 2.

    Jicht is geassocieerd met een verhoogd risico op cardiovasculaire ziekten. Stel daarom bij patiënten met jicht een cardiovasculair risicoprofiel op. Overweeg bij twijfel over de behandelindicatie voor CVRM (eerder) over te gaan tot behandeling van het risico op hart- en vaatziekten indien iemand jicht heeft 3.

    Lis- en thiazide-diuretica en RAAS-remmers (behalve losartan) kunnen een urinezuurverhogend effect hebben. Overweeg eventueel om over te stappen van een ACE-remmer of ARB anders dan losartan, naar losartan omdat dit middel het urinezuur kan verlagen 2. Het alternatief is een andere bloeddrukverlager dan lis- en thiazide-diuretica en RAAS-remmers.

  2. Start medicamenteuze behandeling

    Kies afhankelijk van de patiëntkarakteristieken (zie Toelichting) één van de volgende middelen:

    Ga na of er een indicatie is voor een protonpompremmer, zie maagbescherming.

    Stop wanneer de klachten zijn verdwenen.

    Overweeg te wisselen van middel als na 3–5 dagen geen enkele verbetering optreedt.

    Heroverweeg de diagnose acute jicht als ook dan de klachten niet verminderen.

    Let op

    Stop de behandeling met colchicine bij de eerste tekenen van toxiciteit (maag-darmklachten zoals branderig gevoel in de keel, misselijkheid, buikkrampen en diarree) of als de klachten na 5 dagen niet verminderd zijn 1.

    Geef bij sterk verminderde nierfunctie (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) geen NSAID’s, ook niet kortdurend.

    Toelichting

    Keuze van de behandeling:

    De keuze tussen colchicine, een NSAID of predniso(lo)n bij de behandeling van een acute jichtaanval hangt vooral af van eventuele comorbiditeit (cardiovasculair, diabetes mellitus, gastro-intestinaal, nierfunctie), comedicatie en voorgaande ervaringen van de patiënt. Bespreek voor het vervolg dat een patiënt eventueel al kan starten met medicatie om vertraging in de behandeling van de acute jichtaanval te voorkomen, indien de patiënt eerder al een jichtaanval heeft gehad.

    Colchicine heeft een iets minder gunstig veiligheidsprofiel, het NHG adviseert om eerst een NSAID of prednis(ol)on te geven 1. Volgens de NVR gaat bij patiënten met hart- en vaatziekten en/of cardiovasculaire risicofactoren de voorkeur uit naar colchicine (voorkeur boven NSAID’s of corticosteroïden bij een doorgemaakt cardiovasculair event) of corticosteroïden. De NVR adviseert bij voorkeur het gebruik van NSAID’s bij patiënten met jicht die een cardiovasculair event hebben doorgemaakt of met een verhoogd cardiovasculair risico te vermijden, omdat NSAID’s het cardiovasculair risico verhogen. Er zijn echter geen jicht-specifieke gegevens voorhanden en NSAID’s zijn bij chronisch gebruik en in hoge doses in verband gebracht met een iets hoger risico op hart- en vaatziekten. Áls een NSAID kortdurend wordt ingezet bij deze patiënten omdat colchicine of prednis(ol)on geen optie is, gaat de voorkeur uit naar naproxen 2. Diclofenac heeft meerdere cardiovasculaire contra-indicaties.

    De verschillende NSAID’s hebben een vergelijkbaar pijnstillend effect 1 2. Zie voor de verschillen in bijwerkingen NSAID's, systemisch#typerende bijwerkingen. Naproxen heeft het hoogte risico op gastro-intestinale complicaties en diclofenac het laagste risico. Diclofenac en naproxen zijn geregistreerd voor de behandeling van een acute jichtaanval en ibuprofen niet. Tabletten met een vertraagde afgifte waarbij pas na langere tijd een maximale serumspiegel wordt bereikt, worden ontraden bij een acute aanval van jicht.

    Er is bewijs dat orale glucocorticoïden bij een jichtaanval een vergelijkbaar pijnstillend effect hebben als NSAID’s. Orale glucocorticoïden hebben de voorkeur in geval van relatieve of absolute contra-indicaties voor NSAID’s, zoals hoge leeftijd, cardiovasculaire belasting en verminderde nierfunctie 1. Neem hierbij de cumulatieve hoeveelheid corticosteroïden in overweging vanwege de lange termijn bijwerkingen hiervan.

    Duur van de behandeling:

    Meestal vermindert de pijn binnen 1–2 dagen na aanvang van de behandeling. Na circa 5 dagen kan het effect van de medicatie pas goed beoordeeld worden. Verleng behandeling met orale corticosteroïden eventueel tot 10 dagen bij verbetering, maar onvoldoende herstel.

Een intra-articulaire injectie met een corticosteroïd kan eventueel door een arts die ervaring heeft met intra-articulaire injecties, worden toegepast bij acute jicht monoartritis indien NSAID’s, orale corticosteroïden en colchicine onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd zijn 1 2, of als het gewricht om diagnostische redenen toch al aangeprikt moet worden.

Anakinra kan in de tweedelijnszorg offlabel overwogen worden bij complexe patiënten met acute jicht die andere medicamenteuze behandelingen niet kunnen verdragen, of bij wie deze geen effect hebben of ze gecontra-indiceerd zijn 2.

Canakinumab is geregistreerd voor de symptomatische behandeling van volwassenen met frequente aanvallen van jichtartritis (≥ 3 aanvallen in de afgelopen 12 maanden), bij wie NSAID's, colchicine en herhaalde kuren met corticosteroïden niet in aanmerking komen. Het wordt echter niet meer ingezet voor jichtbehandeling vanwege de zeer hoge kosten 2.

Recidiverende jicht

Overweeg profylactische, langdurige urinezuurverlagende therapie wanneer preventieve interventies onvoldoende toereikend zijn (zie Stap 1 van het Stappenplan Acute jichtaanval) bij ≥1 van de volgende factoren: een voor de patiënt onaanvaardbare aanvalsfrequentie (≥2 per jaar 2, het NHG noemt >3 per jaar als norm 1), jichttophi 1 2, urolithiase in de voorgeschiedenis 1, chronische jicht (d.w.z. persisterend gewrichtsinflammatie door jicht) 2, gewrichtsschade 2 en/of een verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 60 ml/min) 2.

Behandel een acute jichtaanval tijdens de instelfase als in Behandelplan acute jicht.

Bij een onaanvaardbare frequentie van tussentijdse aanvallen tijdens de instellingsperiode adviseert het NHG langdurig te behandelen met een NSAID of colchicine totdat het urinezuurgehalte ≤ 0,35 mmol/l is bereikt 1.

De NVR daarentegen adviseert tijdens de opbouwfase van urinezuurverlagende therapie profylaxe met colchicine te overwegen ter voorkoming van nieuwe jichtaanvallen. Als profylaxe met colchicine tijdens de opbouwfase gecontra-indiceerd is of niet verdragen wordt, kan overwogen worden predniso(lo)n in te zetten echter, het bewijs voor de effectiviteit hiervan is beperkt 2. Bij profylaxe tijdens de opbouwfase werd voorheen een termijn van minimaal 6 maanden aangehouden maar in de praktijk wordt het vaak bij bevredigende instelling en rustige ziekte gestaakt.

  1. Geef allopurinol

    Volgens de NVR is het streefdoel van het urinezuurgehalte ≤ 0,36 mmol/l en indien snellere oplossing van jichtkristallen wenselijk is, bv. bij complexe/tofeuze jicht, is het streefdoel van het urinezuurgehalte ≤ 0,30 mmol/l 2.

    Ga naar de volgende stap bij een contra-indicatie voor allopurinol, onvoldoende resultaat met of onaanvaardbare bijwerkingen van allopurinol.

    Let op

    Monitor het bloedbeeld (Hb, leukocyten en trombocyten), creatinine en ALAT vóór start van de therapie met urinezuurverlagende middelen en daarna periodiek aan de hand van het klinisch oordeel 2.

    Evalueer het therapeutisch effect op basis van het aantal jichtaanvallen en/of verdwijnen van eventuele jichttophi. Bepaal voor ophogen van de dosering gedurende de instelfase om de vier weken het serumurinezuur, totdat de aanvalsfrequentie aanvaardbaar is (aan te houden referentiewaarde: ≤ 0,35 mmol/l). Monitor serumurinezuur vervolgens jaarlijks 1.

    Bij optreden van huiduitslag of andere overgevoeligheidsreacties bij gebruik van allopurinol de behandeling onmiddellijk staken.

    Lis- en thiazide-diuretica en RAAS-remmers (behalve losartan) kunnen een urinezuurverhogend effect hebben. Overweeg eventueel om over te stappen van een ACE-remmer of ARB anders dan losartan naar losartan omdat dit middel het urinezuur kan verlagen 2. Het alternatief is een andere bloeddrukverlager dan lis- en thiazide-diuretica en RAAS-remmers.

    Toelichting

    Vooral vanwege het vrijwel ontbreken van placebogecontroleerd onderzoek is er nauwelijks wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van allopurinol in vermindering van het aantal jichtaanvallen of tophi. Onderzoek laat wel zien dat met 300 mg allopurinol per dag (zo nodig opgevoerd tot 600 mg per dag) na ca. vijf maanden in 85% van de patiënten een serumurinezuurwaarde van ≤ 0,35 mmol/l wordt bereikt. Bij een serumurinezuurwaarde beneden deze streefwaarde is de kans op een recidief sterk afgenomen. Het helemaal voorkómen van jichtrecidieven, ook als de streefwaarde wordt behaald, lukt echter niet altijd.

    Ondanks het gebrek aan bewijs op harde eindpunten heeft allopurinol de voorkeur, omdat met dit middel wereldwijd de meeste ervaring is opgedaan.

  2. Vervang allopurinol door febuxostat of voeg benzbromaron toe (meestal tweedelijnszorg)

    Maak de keuze tussen febuxostat en benzbromaron op basis van beschikbaarheid, aanwezigheid van contra-indicaties 1 2 4 en werkingsmechanisme. Verwijs hiervoor eventueel naar de tweedelijnszorg. Febuxostat is een alternatief voor allopurinol (bv. bij contra-indicaties voor allopurinol). Febuxostat kan, net als allopurinol, gecombineerd worden met het uricosuricum benzbromaron, indien behandeling met alleen febuxostat of allopurinol onvoldoende effectief is. Het is niet zinvol twee xanthine-oxidaseremmers (allopurinol en febuxostat) te combineren.

    Toelichting

    Febuxostat of benzbromaron komen in aanmerking als allopurinol niet kan worden toegepast vanwege contra-indicaties of overgevoeligheidsreacties en worden bij voorkeur alleen gestart door een arts met voldoende ervaring met deze middelen. Een vergelijking tussen febuxostat en benzbromaron is lastig, omdat slechts beperkt klinische studies beschikbaar zijn.

    Allopurinol en febuxostat zijn xanthine-oxidaseremmers; de vorming van urinezuur neemt af. Benzbromaron werkt als uricosuricum; de uitscheiding van urinezuur met de urine wordt bevorderd.

  3. Febuxostat

    Volgens de NVR is het streefdoel van het urinezuurgehalte ≤0,36 mmol/l en indien snellere oplossing van jichtkristallen wenselijk is, bv. bij complexe/topheuze jicht, is het streefdoel van het urinezuurgehalte ≤0,30 mmol/l 2.

    Let op

    Monitor het bloedbeeld (Hb, leukocyten en trombocyten), creatinine en ALAT vóór start van de therapie met urinezuurverlagende middelen en daarna periodiek aan de hand van het klinisch oordeel 2.

    Lis- en thiazide-diuretica en RAAS-remmers (behalve losartan) kunnen een urinezuurverhogend effect hebben. Overweeg eventueel om over te stappen van een ACE-remmer of ARB anders dan losartan naar losartan omdat dit middel het urinezuur kan verlagen 2. Het alternatief is een andere bloeddrukverlager dan lis- en thiazide-diuretica en RAAS-remmers.

    Toelichting

    Febuxostat heeft zowel met betrekking tot de primaire uitkomstmaat verlaging van het serumurinezuur ≤ 0,35 mmol/l, als met betrekking tot de reductie in de frequentie van jichtaanvallen, een vergelijkbaar effect als allopurinol (tot 300 mg) bij de behandeling van volwassen patiënten met hyperurikemie, uraatafzetting en klachten van jicht. Febuxostat wordt goed verdragen en er treden slechts zelden ernstige bijwerkingen op 4.

  4. Benzbromaron

    Volgens de NVR is het streefdoel van het urinezuurgehalte ≤0,36 mmol/l en indien snellere oplossing van jichtkristallen wenselijk is, bv. bij complexe/tofeuze jicht, is het streefdoel van het urinezuurgehalte ≤0,30 mmol/l 2.

    Let op

    Wees terughoudend bij jichtpatiënten met nierstenen in de voorgeschiedenis, neem dan aanvullende maatregelen (alkaliseren van de urine, ruime vochtinname).

    Monitor het bloedbeeld (Hb, leukocyten en trombocyten), creatinine en ALAT vóór start van de therapie met urinezuurverlagende middelen en daarna periodiek aan de hand van het klinisch oordeel 2.

    Lis- en thiazide-diuretica en RAAS-remmers (behalve losartan) kunnen een urinezuurverhogend effect hebben. Overweeg eventueel om over te stappen van een ACE-remmer of ARB anders dan losartan naar losartan omdat dit middel het urinezuur kan verlagen 2. Het alternatief is een andere bloeddrukverlager dan lis- en thiazide-diuretica en RAAS-remmers.

    Toelichting

    Er zijn onvoldoende onderzoeksgegevens beschikbaar over de effectiviteit van benzbromaron in het voorkomen van jichtaanvallen. Echter, volgens gegevens met een beperkte bewijskracht, kan benzbromaron tophi laten verdwijnen en is de effectiviteit wat betreft het behalen van serumurinezuur-streefwaarden vergelijkbaar met allopurinol. Met benzbromaron wordt in 87% van de gevallen een serumurinezuurwaarde bereikt van ≤ 0,35 mmol/l na ca. vijf maanden.

Het gebruik van rasburicase kan offlabel overwogen worden bij therapie refractaire jicht in centra met expertise. De effectiviteit en veiligheid zijn nog onvoldoende onderzocht 2.

Het gebruik van probenecide wordt niet genoemd als behandeloptie bij jicht in de geldende richtlijnen 1 2.

Achtergrond

Definitie

Jicht, ook wel jichtartritis genoemd, is een inflammatoire, steriele gewrichtsaandoening, veroorzaakt door intra-articulaire vorming en neerslag van natriumuraatkristallen. In deze tekst wordt de behandeling van jicht in de eerste- en tweedelijnszorg besproken. Voor informatie over therapie-refractaire jicht, zie de NVR-richtlijn Diagnostiek en behandeling van jicht in de tweede lijn. 2

Symptomen

Jicht manifesteert zich bij meer dan 90% van de patiënten als een acute mono-artritis met klassieke ontstekingssymptomen zoals heftige pijn, zwelling, warmte, roodheid en functiebeperking van het gewricht. Bij 50–70% van de patiënten gaat het om het basisgewricht van de grote teen (podagra), maar jicht kan zich ook uiten als mono- of oligoartritis in bijvoorbeeld de middenvoet, enkel, knie of pols. Minder frequent (5–10%) uit de ziekte zich door de vorming van extra-articulaire kristaldepots, of jichttophi. Deze tophi zijn krijtwitte doorschemerende vaste knobbeltjes, meestal onderhuids, op de strekzijde van vingers en tenen, oorschelp, knie, onderarm en/of hiel.

Jicht gaat bijna altijd samen met te hoge urinezuurspiegels in het bloed (hyperurikemie), als gevolg van een disbalans tussen de opname, synthese en uitscheiding van urinezuur. Een acute jichtaanval kan één tot drie weken duren, waarna volledig herstel optreedt. Jicht recidiveert echter vaak en wordt beschouwd als een systemische, auto-inflammatoire, metabole aandoening.

Behandeldoel

Het doel van de behandeling van een jichtaanval is remming van de ontstekingsreactie en (daarmee) verlichting van pijn en zwelling. Bij recidiverende jicht is de urinezuurverlagende behandeling gericht op preventie van nieuwe jichtaanvallen, het verminderen of doen verdwijnen van tophi, het beperken van verdere gewrichtsschade, en het tegengaan van nefrologische en urologische complicaties zoals nierstenen en uraatnefropathie.

Uitgangspunten

Bij de medicamenteuze behandeling van een acute jichtaanval worden geneesmiddelen gebruikt die een anti-inflammatoire en pijnstillende werking hebben. Maak de keuze tussen colchicine, een NSAID en predniso(lo)n afhankelijk van comorbiditeit, comedicatie en eventuele voorgaande ervaringen van de patiënt. Bij chronische jicht is het medicamenteuze beleid gericht op het verlagen van het urinezuurgehalte.

Jicht is geassocieerd met cardiovasculaire aandoeningen. Daarom wordt aangeraden om extra aandacht te schenken aan de preventie van (verergering van) met jicht geassocieerde comorbiditeit, zoals coronaire hartziekte, adipositas, metabool syndroom, diabetes mellitus, hypercholesterolemie en hypertensie.

Bij patiënten met chronische jicht die in remissie zijn gekomen, d.w.z. afwezigheid van jichtaanvallen gedurende ten minste 1 jaar en resolutie van eventueel voorheen aanwezige tophi, heeft het de voorkeur om de urinezuurverlagende therapie voor onbepaalde tijd voort te zetten. Bespreek de keuze met de patiënt en laat deze onder andere afhangen van de belasting voor de patiënt, en van of de kans reëel is dat jichtaanvallen terugkeren als de urinezuurverlagende therapie wordt gestopt 2.

Geneesmiddelen

colchicine (groep) Toon kosten

corticosteroïden, systemisch Toon kosten

coxib's Toon kosten

detoxificantia bij oncolytica Toon kosten

interleukine-remmers Toon kosten

NSAID's, systemisch Toon kosten

urinezuurverlagende middelen, overige Toon kosten

xanthine-oxidaseremmers Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NHG-Standaard Artritis, 2017. Via richtlijnen.nhg.org.
  2. 2 NVR. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van jicht in de 2e lijn, september 2024. Via richtlijnendatabase.nl.
  3. 3 NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement, 2019. Aanpassing september 2024, via richtlijnen.nhg.org.
  4. 4 Zorginstituut Nederland. GVS-rapport Febuxostat (Adenuric) bij chronische hyperurikemie. Diemen, 2014. Via zorginstituutnederland.nl.
  5. 5 Ephor. NSAID’s. Geraadpleegd maart 2025, via ephorapp.nl.