Samenstelling

Samenstelling

Advies

Propranolol kan toegepast worden wanneer systemische behandeling nodig is voor infantiel hemangioom in de prolifererende fase. Dit betreft levens- of functiebedreigend hemangioom, geülcereerd hemangioom met pijn en/of gebrek aan respons op eenvoudige maatregelen voor wondverzorging en hemangioom met een risico op blijvende littekens of ontsiering. Behandeling moet gestart worden tussen de leeftijd van 5 weken en 5 maanden met inachtneming van voorzorgsmaatregelen en monitoring. De behandelduur is maximaal 6 maanden. Extra voorzorg is nodig bij kinderen met PHACE syndroom. Veel contra-indicaties van propranolol zijn onderzocht bij volwassenen.

• ZIN-rapport 2015 propranolol Hemangiol® infantiele hemangiomen

Advies

Bij hypertensie verlagen angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazidediuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Bij > 2 aanvallen van stabiele angina pectoris (AP) per week is een onderhoudsbehandeling met een selectieve, lipofiele β-blokker of dihydropyridine-calciumantagonist aangewezen. Kies afhankelijk van patiëntkenmerken en -voorkeur. Stap bij bijwerkingen of contra-indicaties over op het andere middel of geef een langwerkend nitraat. Hoog bij onvoldoende effect de dosering op, of voeg het alternatief toe. Overweeg onder voorwaarden een derde middel (β-blokker, dihydropyridine of langwerkend nitraat) toe te voegen.

De behandeling van ritmestoornissen is afhankelijk van de soort ritmestoornis, de prognose en het bestaan van objectieve klachten. Behandeling vindt voornamelijk plaats in de tweede- of derdelijnszorg. Deze is meestal medicamenteus met antiaritmica. Soms komen niet-medicamenteuze behandelopties in aanmerking, zoals elektrische cardioversie, katheterablatie, pacemaker of ICD. Zie voor meer informatie over de behandeling van een ventriculaire ritmestoornis de ESC-richtlijn: Ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death en over de behandeling van een supraventriculaire stoornis de ESC-richtlijn: Supraventricular tachycardia.

Bij een indicatie voor verlaging van de ventrikelvolgfrequentie bij atriumfibrilleren is metoprolol met vertraagde afgifte eerste keus. Bij een contra-indicatie voor een bètablokker overweeg een non-dihydropyridine calciumantagonist. Kies bij (instabiel) hartfalen voor digoxine. Bij stabiel hartfalen is ook metoprolol een optie. Overweeg een combinatie van de hierboven genoemde middelen indien een enkele middel in maximale dosering onvoldoende effect heeft. Het NHG geeft bij frequentiecontrole vanwege ervaring, de voorkeur aan de selectieve β-blokker metoprololsuccinaat met vertraagde afgifte, tweede keus is atenolol.

Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.

Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.

Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. De patiënt krijgt levenslang acetylsalicylzuur in combinatie met een P2Y12-remmer gedurende in principe 12 maanden. Verder bestaat de behandeling in het algemeen uit een cholesterolverlager, een lipofiele selectieve β-blokker en een ACE-remmer.

Start bij hartfalen met matige (‘midrange’) of verminderde (‘reduced’) ejectiefractie (HFmrEF of HFrEF) met een ACE-remmer en geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum. Voeg een selectieve bètablokker toe als de patiënt klinisch stabiel is (met name geen tekenen van overvulling). Overweeg bij persisterende klachten ondanks adequate instelling, toevoeging van een aldosteronantagonist. Een combinatie van deze middelen verlicht de klachten en kan een vroegtijdige mortaliteit en de kans op ziekenhuisopname door hartfalen verminderen. De behandeling van hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF) is vooral symptomatisch; geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum en behandel eventuele cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire comorbiditeit.

Bij hyperthyroïdie door de ziekte van Graves heeft medicamenteuze behandeling met carbimazol of thiamazol, met of zonder levothyroxine, in eerste instantie de voorkeur. Bij een recidief zijn de drie bovengenoemde opties gelijkwaardig. Bij veel klachten kan in de eerste weken ter overbrugging (tot het bereiken van euthyroïdie) een β-blokker worden toegevoegd, bv. atenolol (offlabel), metoprolol succinaat met gereguleerde afgifte of propranolol. De keuze voor welke β-blokker is afhankelijk van de comorbiditeit. In het geval van een toxisch adenoom of multinodulair struma gaat de voorkeur uit naar behandeling met radioactief jodium of een operatieve ingreep. De behandeling van een subacute granulomateuze thyroïditis is gericht op het verminderen van de pijn/ontsteking met in eerste instantie een NSAID. Bij deze vorm van thyroïditis en bij subacute lymfocytaire thyroïditis kan bij veel klachten een β-blokker worden gegeven.

Als profylaxe van episodische migraine zijn metoprolol en candesartan (offlabel) middelen van eerste keus. Vervolgens komt amitriptyline als alternatief in aanmerking en in de tweedelijnszorg ook de anti-epileptica, topiramaat of valproïnezuur (alleen bij mannen, offlabel). Bij profylaxe van chronische migraine in geval van medicatieovergebruikshoofdpijn eerst stoppen met het gebruik van alle hoofdpijnmedicatie gedurende 2–3 maanden (detoxificatie). Herevalueer na detoxificatie de primaire hoofdpijndiagnose en start zo nodig profylaxe voor episodische migraine of, indien toch sprake is van chronische migraine, met topiramaat of valproïnezuur (in de tweedelijnszorg).

Binnen de groep van de β-blokkers bestaan grote prijsverschillen.

Indicaties

De behandeling van prolifererend infantiel hemangioom waarvoor systemische therapie vereist is, bij:

• levens- of functiebedreigend hemangioom;
• geülcereerd hemangioom met pijn en/of gebrek aan respons op eenvoudige maatregelen voor wondverzorging;
• hemangioom met kans op blijvende littekens of ontsiering.

De behandeling starten in de leeftijd van 5 weken tot 5 maanden.

Indicaties

Oraal

• Hypertensie bij volwassenen en kinderen van 6–18 jaar.
• Onderhoudsbehandeling van angina pectoris.
• Hartritmestoornissen zoals supraventriculaire tachycardie, verhoogde ventriculaire frequentie bij atriumfibrilleren en ventriculaire extrasystole.
• Na een myocardinfarct, indien veel kans aanwezig is dat re-infarcering of plotselinge dood optreedt (o.a. groot infarct, ernstige vroege aritmieën).
• Mild tot ernstig chronisch hartfalen (NYHA-klasse II–IV) met verminderde systolische ventrikelfunctie (ejectiefractie ≤ 40%) als aanvulling op ACE-remmers, diuretica en eventueel digoxine, zowel ter verlaging van de mortaliteit als ter vermindering van het aantal ziekenhuisopnamen.
• Behandeling van bepaalde symptomen van hyperthyroïdie in afwachting van de uitwerking van thyrostatische therapie.
• Onderhoudsbehandeling van migraine.

Intraveneus

• Ritmestoornissen, vooral supraventriculaire tachycardieën.
• Tachy-aritmieën door digoxine-intoxicatie.
• Vroege interventie (binnen 12 uur) bij vermoeden van acuut myocardinfarct.

Gerelateerde informatie

• Behandeling van een NSTEMI/IAP ACS
• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
• Onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris
• atriumfibrilleren
• hartfalen, chronisch
• hyperthyroïdie
• migraine, onderhoudsbehandeling volwassenen
• primaire hypertensie
• ritmestoornissen

Doseringen

Aanbevolen wordt om de dosis over te slaan als het kind niet eet of als hij/zij braakt. Bij uitbraken of niet geheel innemen van de dosis geen andere dosis geven en wachten tot de volgende geplande dosis.

Het staken van de behandeling met propranolol hoeft bij infantiel hemangioom niet geleidelijk te gebeuren.

Toediening:

• De fles niet schudden voor gebruik.
• De drank tijdens of onmiddellijk na een voeding toedienen, om hypoglykemie te vermijden. Toedienen rechtstreeks in de mond van het kind met behulp van de meegeleverde gegradueerde doseerspuit. Indien nodig mag het verdund worden met een kleine hoeveelheid (baby)melk of appel- of sinaasappelsap. Het geneesmiddel mag niet in de volle fles gedaan worden. Voor kinderen ≤ 5 kg mag het worden gemengd met één theelepel (ca. 5 ml) melk. Voor kinderen > 5 kg mag het gemengd worden met een eetlepel (ca. 15 ml) melk of vruchtensap; dit mengsel wordt dan in de zuigfles aan het kind gegeven. Het mengsel binnen 2 uur gebruiken.

Doseringen

De afgifte van de tabletten met gereguleerde afgifte tartraat is niet gelijkmatig genoeg voor een dosering eenmaal per dag bij die aandoeningen, waarbij een zo constant mogelijke bloedspiegel essentieel is. Daarom moeten deze tabletten, net als de gewone tabletten, doorgaans meerdere malen per dag gedoseerd worden, zie hieronder. Bij hypertensie geeft de fabrikant echter aan dat een eenmaaldaagse dosering mogelijk is.

De dosering dient individueel te worden ingesteld; het verdient aanbeveling met een zo laag mogelijke dosering te beginnen om eventuele decompensatieverschijnselen of bronchiale moeilijkheden vroegtijdig te kunnen opmerken; dit geldt vooral voor ouderen en bij lichte tot matige bronchospastische aandoeningen. Hogere doses dan hier aangegeven vergroten het therapeutisch effect in het algemeen niet.

Pas bij CYP2D6-polymorfisme zo nodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.

Bij ernstig verminderde leverfunctie kan het noodzakelijk zijn de dosering te verlagen.

Bij ouderen of bij mensen met een verminderde nierfunctie is dosisaanpassing niet nodig.

Beëindiging – ook tijdelijk – van een behandeling met β-blokkers dient, zo mogelijk, geleidelijk plaats te vinden door de dosering stapsgewijs te halveren gedurende ten minste 2 weken. De laagste dosering ten minste 4 dagen innemen alvorens de behandeling te staken.

Toediening: De hele of gehalveerde tabletten met gereguleerde afgifte innemen zonder kauwen met ruim water.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): bronchitis, slaapstoornissen (ca. 17%: insomnia, slaap van slechte kwaliteit en hypersomnie). Diarree (ca. 17%), braken (ca. 12%).

Vaak (1-10%): nachtmerries, agitatie, prikkelbaarheid, sufheid. Verlaagde bloeddruk. Koude handen en voeten. Bronchospasme, bronchiolitis. Obstipatie, buikpijn. Erytheem, luierdermatitis. Verminderde eetlust.

Soms (0,1-1%): AV-blok, verlaagde hartfrequentie. Urticaria, alopecia. Hypoglykemie. Neutropenie.

Verder zijn gemeld: hypoglykemisch insult. Bradycardie, hypotensie, vasoconstrictie, fenomeen van Raynaud. Psoriaforme dermatitis. Agranulocytose, hyperkaliëmie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): vermoeidheid, (orthostatische) hypotensie.

Vaak (1-10%): duizeligheid, hoofdpijn. Bradycardie, palpitaties, evenwichtsstoornissen, dyspneu bij inspanning, koude handen en voeten, fenomeen van Raynaud. Misselijkheid, buikpijn, diarree, obstipatie.

Soms (0,1-1%): oedeem en precordiale pijn, toename hartfalen, eerstegraads hartblok, cardiogene shock bij bestaand acuut myocardinfarct. Braken. Bronchospasmen (ook bij patiënten zonder obstructieve longziekte). Huiduitslag zoals urticaria, psoriasisachtige en dystrofische laesies van de huid, toegenomen zweetproductie. Paresthesie, spierkrampen. Verminderde alertheid, slaapstoornissen, nachtmerries, depressie. Gewichtstoename.

Zelden (0,01-0,1%): hartaritmieën, hartgeleidingsstoornissen, syncope. Droge mond, droge/geïrriteerde ogen, visusstoornissen, conjunctivitis, rinitis. Haaruitval. Nervositeit, angst. Erectiele of seksuele disfunctie, ziekte van Peyronie. Verslechtering van diabetes mellitus. Gestoorde leverfunctie.

Zeer zelden (< 0,01%): gangreen bij al bestaande ernstige perifere doorbloedingsstoornissen, verergering van claudicatio intermittens. Trombocytopenie, leukopenie. Oorsuizen, gehoorproblemen. Smaakstoornissen, retroperitoneale fibrose. Fotosensibilisatie, verergering psoriasis. Overgevoeligheid. Artralgie, artritis. Hepatitis. Geheugenverlies, verwardheid, depersonalisatie, hallucinaties. Libido–en potentiestoornissen.

Verder zijn gemeld: afname HDL, toename triglyceriden in bloed.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Er zijn geen interactiegegevens bij kinderen. Genoemde interacties zijn gezien bij volwassenen.

Wees voorzichtig bij kinderen met infantiel hemangioom bij gelijktijdige behandeling met corticosteroïden of gebruik van corticosteroïden in de voorgeschiedenis, omdat bijniersuppressie kan leiden tot verlies van de tegenregelende cortisolrespons en het risico op hypoglykemie kan verhogen. Dit is ook van toepassing op kinderen die borstvoeding krijgen van moeders die behandeld worden met corticosteroïden in een hoge dosering of langer durende behandeling.

Inhalatie-anesthetica kunnen het negatief-inotroop effect van β-blokkers versterken, daarom ten minste 48 uur voor toediening van inhalatie-anesthetica de behandeling met propranolol stoppen.

Door de combinatie met niet-selectieve α-blokkers is er meer kans op (orthostatische) hypotensie, tachycardie en palpitaties.

Gelijktijdige toediening vermijden met bradycardie-inducerende calciumantagonisten (diltiazem, verapamil), vanwege versterking van de remmende werking op de AV-geleiding en de antihypertensieve werking wat kan leiden tot ernstige bradycardie, AV-blok en ventriculaire aritmie. Indien de combinatie niet te vermijden is, deze klinisch onder strikte monitoring instellen.

Combinatie met amiodaron kan ernstige sinusbradycardie veroorzaken; dit kan vanwege de extreem lange halfwaardetijd van amiodaron ook nog lang na staken van amiodarongebruik optreden.

Digoxine en β-blokkers vertragen de AV-geleiding, zodat bij gelijktijdig gebruik AV-dissociatie kan optreden. Combinatie met digoxine kan leiden tot een verlengde AV-geleidingstijd en bradycardie.

Antihypertensiva, fenobarbital, fenothiazinen, niet-selectieve MAO-remmers, MAO-B-remmers, primidon en tricyclische antidepressiva kunnen het risico op hypotensie verhogen.

Combinatie met clonidine vermeerdert de kans op een 'rebound'-hypertensie.

Combinatie met propafenon kan de plasmaspiegel van propranolol met 100% verhogen; combinatie wordt afgeraden, ook omdat propafenon eveneens negatief inotrope effecten heeft.

Kinidine kan door CYP2D6 remming de plasmaspiegel van propranolol verhogen.

Propranolol kan het metabolisme van lidocaïne remmen.

Niet-selectieve β-blokkers en β-sympathicomimetica kunnen elkaars werking verminderen; wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van β-sympathicomimetica die bij astma of COPD worden toegepast, zie β₂-sympathicomimetica.

Propranolol kan het bloedglucoseverlagende effect van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen versterken.

De bloedspiegel van propranolol kan afnemen bij gelijktijdige toediening van enzyminducerende geneesmiddelen zoals rifampicine of fenobarbital.

Gelijktijdige toediening van colestyramine met propranolol resulteerde in een daling tot 50% van de concentraties van propranolol.

Lopinavir en ritonavir remmen het metabolisme van propranolol.

Interacties

Vermijd de combinatie met calciumantagonisten die de contractiliteit en de AV-geleiding negatief beïnvloeden (zoals (oraal) verapamil en in mindere mate diltiazem) vanwege de kans op hypotensie, AV-geleidingsstoornissen en insufficiëntie van de linkerventrikel; bij gestoorde hartfunctie is de combinatie gecontra-indiceerd. Ook is de combinatie met intraveneus verapamil of continue of intermitterende inotrope therapie met β–agonisten gecontra-indiceerd.

Metoprolol kan het bloeddrukverlagende effect versterken van andere geneesmiddelen die een antihypertensieve werking hebben, zoals α₁-blokkers.

Alcohol verhoogt de bloedspiegel van β-blokkers, die in de lever worden gemetaboliseerd.

Inhalatie-anesthetica kunnen het negatief-inotroop effect van β-blokkers versterken.

Metoprolol is een substraat voor CYP2D6. Sterke CYP2D6-remmers (zoals cimetidine, fluoxetine, paroxetine, sertraline, kinidine, ritonavir en terbinafine) en andere geneesmiddelen die voornamelijk door CYP2D6 worden gemetaboliseerd (zoals antihistaminica, sommige antidepressiva en antipsychotica, propafenon, COX-2-remmers) kunnen de bloedspiegel van metoprolol verhogen. CYP2D6-inductoren zoals rifampicine kunnen de bloedspiegel van metoprolol verlagen.

Fingolimod verlaagt de hartslag; bij combinatie met een β–blokker kan de hartslag extra verlagen.

De kans op rebound-hypertensie bij staken van clonidinetoediening neemt toe; daarom eerst de β-blokker stoppen, clonidine nog enige dagen gebruiken.

β-Blokkers en andere negatief-chronotrope en -dromotrope stoffen (bv. anti-aritmica zoals amiodaron) kunnen elkaars effect versterken. Digoxine en β-blokkers vertragen de AV-geleiding, zodat bij gelijktijdig gebruik AV-dissociatie kan optreden.

NSAID's kunnen het bloeddrukverlagend effect verminderen.

De eliminatie van lidocaïne kan worden vertraagd.

β-Blokkers kunnen door ergotaminegebruik veroorzaakte doorbloedingsstoornissen in de extremiteiten versterken.

Mogelijk moet de dosering van insuline en orale bloedsuikerverlagende middelen worden aangepast.

Niet-selectieve β-blokkers versterken de α-pressorreactie van adrenaline met hypertensie en bradycardie, omdat het β-effect van adrenaline wordt geremd.

Zwangerschap

Gezien de geregistreerde indicatie in principe niet van toepassing.

Advies: Voor een advies over het gebruik van propranolol voor andere indicaties, zie propranolol (cardiovasculair of neurologisch)#zwangerschap.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid. Enkele studies suggereren een verhoogd risico op specifieke afwijkingen waaronder hartafwijkingen, schisis en neuralebuisdefecten. Dit wordt echter in andere studies niet bevestigd; mogelijk is het onderliggende ziektebeeld hiervan de oorzaak.

Farmacologisch effect: Verminderde placentadoorbloeding. Langdurig gebruik van metoprolol is in verband gebracht met groeivertraging. Bij gebruik tijdens het 3^e trimester van de zwangerschap en tijdens de bevalling kunnen bij de foetus en pasgeborene o.a. nog optreden: hypotensie, hypoglykemie en bradycardie; het pasgeboren kind gedurende 24–48 uur na de geboorte strikt controleren.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt in het 1^e en 2^e trimester. Tijdens het 3^e trimester alleen op strikte indicatie gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Gezien de geregistreerde indicatie in principe niet van toepassing.

Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden.

Advies: Gezien de geregistreerde indicatie is gebruik tijdens de lactatie niet aan de orde. Voor een advies over het gebruik van propranolol voor andere indicaties, zie propranolol (cardiovasculair of neurologisch)#lactatie.

Overig: Gebruik is gecontra-indiceerd bij kinderen jonger dan 1 jaar die borstvoeding krijgen, als de moeder behandeld wordt met geneesmiddelen die overgaan in de moedermelk en gecontra-indiceerd zijn met propranolol.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in moedermelk: Ja, in zeer geringe mate (één liter moedermelk bevat < 1 mg metoprolol).

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. De zuigeling controleren op slaperigheid, bleekheid, loomheid, slecht drinken en groei.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• sick-sinussyndroom inclusief sinoatriaal blok;
• tweede- en derdegraads AV-blok;
• cardiogene shock;
• Prinzmetal-angina-pectoris;
• hypotensie (kind 0–3 maanden < 65/45 mmHg, kind 3–6 maanden < 70/50 mmHg, kind 6–12 maanden < 80/55 mmHg);
• bradycardie (kind 0–3 maanden < 100 slagen/min, kind 3–6 maanden < 90 slagen/min, kind 6–12 maanden < 80 slagen/min);
• onbehandeld hartfalen;
• onbehandeld feochromocytoom;
• ernstige verstoringen van de perifere arteriële bloedsomloop (fenomeen van Raynaud);
• astma, bronchospasmen in de voorgeschiedenis;
• prematuren < 1 jaar bij wie de gecorrigeerde leeftijd van 5 weken niet bereikt is (de gecorrigeerde leeftijd wordt berekend door het aantal weken prematuriteit af te trekken van de reële leeftijd);
• kinderen die gevoelig zijn voor hypoglykemie.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Lactatie.

Contra-indicaties

• sick-sinussyndroom (behalve bij een permanente pacemaker), tweede en derdegraads AV-blok, hypotensie, cardiogene shock, klinisch relevante sinusbradycardie (hartfrequentie < 50 slagen/min);
• instabiel of onbehandeld hartfalen;
• myocardinfarct met een hartfrequentie < 45 slagen/min, een PQ-interval > 0,24 s, een systolische bloeddruk < 100 mmHg en/of ernstig hartfalen;
• onbehandeld feochromocytoom;
• ernstige bronchiale astma of ernstige bronchospasmen in de voorgeschiedenis;
• ernstige perifere circulatiestoornissen;
• overgevoeligheid voor β–blokkers.

Waarschuwingen en voorzorgen

Voor begin van de behandeling de medische voorgeschiedenis analyseren en een algemeen lichamelijk onderzoek uitvoeren. Sluit bij vermoeden van een hartafwijking een onderliggende contra-indicatie uit.

Hartfalen kan mogelijk verergeren door behandeling met propranolol; verwijs naar een cardioloog. Onbehandeld hartfalen is een contra-indicatie voor de behandeling met dit middel.

Kinderen met een groot faciaal hemangioom vooraf door een gespecialiseerde arts laten onderzoeken op het PHACE-syndroom; bij deze kinderen komen ernstige cerebrovasculaire anomalieën vaker voor en daardoor is er meer kans op een CVA.

Propranolol kan de ernst van anafylactoïde reacties vergroten, daarom voorzichtig zijn bij ernstige overgevoeligheidsreacties in de anamnese.

Bij een acute bronchopulmonale anomalie de behandeling uitstellen.

Na de eerste inname én na elke dosisverhoging het kind elk uur gedurende minstens 2 uur klinisch monitoren, inclusief meting van de bloeddruk en de hartslag. Bij symptomatische of ernstige bradycardie (< 80 slagen/min) of hypotensie de behandeling staken en advies van een specialist vragen.

Propranolol kan de adrenerge symptomen van hypoglykemie (in het bijzonder tachycardie, beven, angst en honger) maskeren, terwijl herstel van de glucosespiegel na hypoglykemie kan worden vertraagd. Het kan hypoglykemie bij kinderen verergeren, in het bijzonder tijdens een periode van vasten (bv. slechte orale voedselinname, infectie, braken), als de glucosebehoefte verhoogd is (bv. bij kou, stress, infecties) of bij (relatieve) overdosering. Bij klinische verschijnselen van hypoglykemie direct de hypoglykemie behandelen (bv. door een suikerhoudende vloeistof te laten drinken) en tijdelijk de behandeling staken. Monitor het kind tot de symptomen verdwenen zijn. In uitzonderlijke gevallen kan hypoglykemie door propranolol leiden tot stuipen en/of coma. Bij diabetes de bloedglucosespiegel vaker controleren en zo nodig verwijzen naar de endocrinoloog.

Hyperkaliëmie is gemeld bij patiënten met een groot geülcereerd hemangioom.

Ademhalingsstoornissen: Onderbreek de behandeling bij een infectie van de onderste luchtwegen in combinatie met dyspneu en piepende ademhaling; bij volledig herstel kan de behandeling worden hervat. Bij een recidief of bij een geïsoleerd bronchospasme de behandeling permanent staken.

Bij algehele anesthesie de anesthesist informeren over het gebruik van propranolol; als het noodzakelijk is propranolol te staken voor de operatie, minimaal 48 uur voor de operatie stoppen met propranolol.

Bij opnieuw optreden van de hemangioom-klachten na het staken van de behandeling, kan de behandeling opnieuw begonnen worden.

Onderzoeksgegevens: Er zijn geen gegevens betreffende werkzaamheid en veiligheid bij zuigelingen < 5 weken en voor het starten van de behandeling bij zuigelingen en kinderen > 5 maanden. Er zijn tevens geen gegevens bij een verminderde lever- of nierfunctie; gebruik hierbij wordt afgeraden.

Hulpstof: Wees voorzichtig met propyleenglycol, in de drank, bij zuigelingen < 4 weken, zeker in combinatie met andere middelen die een substraat van alcoholdehydrogenase, zoals propyleenglycol of ethanol, bevatten.

• Rij Veilig met Medicijnen

Waarschuwingen en voorzorgen

De i.v.-toediening dient klinisch te worden toegepast onder controle van ECG en bloeddruk. Te snelle i.v.-toediening kan leiden tot ernstige hypotensie en shock. Controleer bij de behandeling van een (vermoed) myocardinfarct na elke i.v.-dosis van 5 mg ECG en bloeddruk.

Controle: Instelling op orale therapie dient onder controle van de polsslag en de bloeddruk te geschieden (bv. 1×/w. gedurende 3–4 w.). Verlaag de dosering als de hartfrequentie afneemt tot 50–55 slagen/min. Bij 'ernstiger' bradycardie (< 50 slagen/min) de toediening staken. Plotseling staken kan leiden tot ernstige aritmieën of verergering van angina pectoris of hartfalen.

Het antihypertensief effect van orale toediening kan pas na zes weken worden beoordeeld.

De selectiviteit neemt af met het hoger worden van de dosering.

Bij hartfalen bij iedere dosis-verhoging de patiënt zorgvuldig evalueren; bij optreden van hypotensie kan een tijdelijke verlaging van de dosering nodig zijn of een verlaging van de dosering van de gelijktijdig gebruikte medicatie. Er is geen ervaring met het gebruik van metoprolol bij hartfalen met restrictieve en hypertrofische cardiomyopathie, met een aangeboren hartafwijking, met hemodynamisch significante organische hartklepafwijkingen, met sterk verminderde nier- en leverfunctie, met een myocardinfarct binnen drie maanden en met een leeftijd < 40 of > 80 jaar.

Wees voorzichtig bij een eerstegraads AV–blok vanwege een negatief effect op de AV–geleiding.

Bij chronische obstructieve longziekten kan benauwdheid verergeren; eventueel de dosering aanpassen van gelijktijdig toegediende bronchusverwijdende middelen.

β-Blokkers kunnen de adrenerge symptomen van hyperthyroïdie en van hypoglykemie maskeren. Herstel van de glucosespiegel na hypoglykemie kan worden vertraagd; de selectieve β-blokkers hebben dit effect in veel mindere mate dan de niet–selectieve β-blokkers.

Bij een voorgeschiedenis van psoriasis, perifere circulatiestoornissen of Prinzmetal-angina-pectoris terughoudend zijn met β-blokkers vanwege kans op verergering van de klachten.

Bij algehele anesthesie de anesthesist informeren over het gebruik van metoprolol; als het noodzakelijk is metoprolol te staken voor de operatie, de dosering stapsgewijs afbouwen, dit moet minimaal 48 uur voor de operatie afgerond zijn.

Wees voorzichtig bij ernstige overgevoeligheidsreacties in de voorgeschiedenis en tijdens desensibilisatietherapie, omdat vooral niet-selectieve β-blokkers de gevoeligheid voor allergenen en de ernst van anafylactoïde reacties kunnen doen toenemen.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Symptomen

bradycardie, hypotensie, acuut hartfalen, geleidingsstoornissen, aritmieën, syncope. Bronchospasmen, ademhalingsdepressie, longoedeem, cyanose. Braken. Slaperigheid, verwardheid, hallucinaties, verwijde pupillen. Gegeneraliseerde convulsies en coma. Zelden: hypoglykemie, hypocalciëmie.

Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling vergiftigingen.info en/of toxicologie.org/bèta-blokkers.

Overdosering

Symptomen

Bradycardie, hartstilstand, hypotensie, acute hartinsufficiëntie, bronchospasmen, hypoglykemie, hyperkaliëmie, gegeneraliseerde convulsies en coma. Effecten van een massieve overdosering kunnen gedurende enkele dagen blijven bestaan, ondanks het feit dat plasmaconcentraties afgenomen zijn. 20 minuten tot 2 uur na inname treden de eerste symptomen op.

Therapie

Zie voor meer symptomen en de behandeling de monografie Bètablokkers op toxicologie.org/bètablokkers of via vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Er zijn verschillende mogelijke werkingsmechanismen beschreven van propranolol bij prolifererend infantiel hemangioom, die allemaal nauw met elkaar verband houden. Hier volgen er drie:

• een lokaal hemodynamisch effect (vasoconstrictie als gevolg van de β–adrenerge blokkerende werking en een daling van de perfusie van het infantiel hemangioom);
• een anti-angiogeen effect (daling van de proliferatie van de vasculaire endotheelcellen, afname van de neovascularisatie en vorming van vasculaire tubuli, afname van de secretie van matrixmetalloprotease 9);
• een apoptose-uitlokkend effect op capillaire endotheelcellen (een afname van zowel de VEGF als bFGF-signalerende routes en daaropvolgend angiogenese/proliferatie).

Propranolol verkort bij infantiele hemangiomen het natuurlijke beloop en vermindert de duur en het aantal van de complicaties. Propranolol maakt ook operatieve behandeling of langdurig gebruik van glucocorticoïden overbodig. Behandeling starten in de leeftijd van 5 weken tot 5 maanden. Verbetering treedt gewoonlijk op binnen 7–14 dagen; in onderzoek was na 3 maanden bij ca. 36% van de patiënten het te behandelen hemangioom verdwenen. Bij vroegtijdige behandeling in de groeifase van het infantiele hemangioom heeft propranolol het meeste effect en treedt regressie eerder in. Ook in een latere fase heeft het enig effect; de kleur en de zwelling nemen af en de tumor wordt verzacht.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Lipofiele selectieve β-blokker zonder intrinsieke sympathicomimetische activiteit (ISA). Het vermindert de invloed van adrenerge prikkels op het hart. Het hartminuutvolume en het cardiale zuurstofverbruik nemen af. Tevens wordt de AV-geleiding vertraagd en treedt een antihypertensief effect op.

In de tablet met gereguleerde afgifte succinaat is de werkzame stof aanwezig in microgranules. Deze zijn omhuld door een membraan, die de afgifte van de stof regelt waardoor gedurende 24 uur gelijkmatige serumconcentraties worden verkregen.

Anti-hypertensieve werking: meestal maximaal binnen 1 week. Na stoppen van een chronische therapie kan het effect nog vier weken aanhouden.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

propranolol (bij hemangioom) hoort bij de groep bètablokkers, systemisch.

• acebutolol (C07AB04) Vergelijk
• atenolol (C07AB03) Vergelijk
• bisoprolol (C07AB07) Vergelijk
• carvedilol (C07AG02) Vergelijk
• celiprolol (C07AB08) Vergelijk
• esmolol (C07AB09) Vergelijk
• labetalol (C07AG01) Vergelijk
• landiolol (C07AB14) Vergelijk
• metoprolol (C07AB02) Vergelijk
• nebivolol (C07AB12) Vergelijk
• propranolol (cardiovasculair of neurologisch) (C07AA05) Vergelijk
• sotalol (C07AA07) Vergelijk

Groepsinformatie

metoprolol hoort bij de groep bètablokkers, systemisch.

• acebutolol (C07AB04) Vergelijk
• atenolol (C07AB03) Vergelijk
• bisoprolol (C07AB07) Vergelijk
• carvedilol (C07AG02) Vergelijk
• celiprolol (C07AB08) Vergelijk
• esmolol (C07AB09) Vergelijk
• labetalol (C07AG01) Vergelijk
• landiolol (C07AB14) Vergelijk
• nebivolol (C07AB12) Vergelijk
• propranolol (bij hemangioom) (C07AA05) Vergelijk
• propranolol (cardiovasculair of neurologisch) (C07AA05) Vergelijk
• sotalol (C07AA07) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• bètablokkers, systemisch

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• bètablokkers, systemisch

Indicaties

• Behandeling van een NSTEMI/IAP ACS
• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
• Onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris
• atriumfibrilleren
• hartfalen, chronisch
• hyperthyroïdie
• migraine, onderhoudsbehandeling volwassenen
• primaire hypertensie
• ritmestoornissen

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen