Samenstelling

Samenstelling

Advies

De initiële behandeling van depressieve klachten bestaat uit voorlichting. Bij een depressie ook uit dagstructurering, activiteitenplanning en een kortdurende psychologische behandeling. Start in de eerstelijnszorg alleen een antidepressivum bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit én als er een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat. Bij (jong)volwassenen zijn de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline voorkeursmiddelen; bij ouderen zijn dit citalopram of sertraline. Switch bij onvoldoende of geen respons naar een andere SSRI van voorkeur. Bij goede respons de behandeling ten minste 6 maanden (ten minste 1 jaar bij recidief depressie) voortzetten na bereiken van remissie. Bouw daarna het antidepressivum af.

Start in de tweedelijnszorg (basis gegeneraliseerde GGZ of gespecialiseerde GGZ) eventueel met een tricyclisch antidepressivum (TCA), een SSRI, een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), bupropion, mirtazapine of vortioxetine. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur.

Bij de TCA’s gaat de voorkeur uit naar een middel waarmee veel ervaring is opgedaan: amitriptyline, nortriptyline, imipramine en (bij een comorbide angststoornis) clomipramine.

De plaats van een antidepressivum bij de behandeling van een depressieve episode van een bipolaire stoornis is in algemene zin controversieel vanwege het beperkte bewijs voor effectiviteit. Als een antidepressivum wordt toegevoegd, hebben SSRI’s (uitgezonderd paroxetine) en bupropion de voorkeur. Het toevoegen van een serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) (uitgezonderd imipramine) pas overwegen als andere antidepressiva niet effectief zijn gebleken. Antidepressiva kunnen een manie uitlokken. Voor de standaardbehandeling van een bipolaire stoornis, zie Bipolaire stoornis.

De respons op farmacotherapie is bij neuropathische pijn vaak matig; niet-medicamenteuze behandeling staat centraal.

Bij trigeminusneuralgie is carbamazepine, of eventueel oxcarbazepine (offlabel) de eerste keus.

Volgens de richtlijn Pijnlijke diabetische neuropathie bestaat bij deze neuropathie een lichte voorkeur om te beginnen met een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI): duloxetine, of eventueel venlafaxine (offlabel).

Kies bij polyneuropathie, uitgezonderd HIV-neuropathie, conform de richtlijn Polyneuropathie uit de hierna beschreven drie farmacologische groepen. Kies het middel dat het beste past bij het profiel van de patiënt, uitgaande van de contra-indicaties en de te verwachten bijwerkingen. Kies een tricyclisch antidepressivum, namelijk amitriptyline en bij ouderen nortriptyline; of een SNRI, namelijk duloxetine of eventueel venlafaxine (offlabel); of een anti-epilepticum, namelijk gabapentine of pregabaline. Overweeg als een van deze middelen wel enig, maar onvoldoende effect heeft, een combinatie met een middel uit een andere farmacologische groep. Overweeg als lokale klachten op de voorgrond staan, de cutane toepassing van capsaïcine of lidocaïne.

De NHG-Standaard Pijn maakt geen onderscheid in de behandeling van diabetische neuropathie of polyneuropathie. De Standaard beveelt als eerste keus een TCA aan; als tweede keus gabapentine en als derde keus pregabaline of duloxetine.

Bij HIV-neuropathie zijn bovengenoemde middelen, mogelijk de capsaïcine-pleister uitgezonderd, niet effectief.

Als profylaxe van episodische migraine zijn metoprolol en candesartan (offlabel) middelen van eerste keus. Vervolgens komt amitriptyline als alternatief in aanmerking en in de tweedelijnszorg ook de anti-epileptica, topiramaat of valproïnezuur (alleen bij mannen, offlabel). Bij profylaxe van chronische migraine in geval van medicatieovergebruikshoofdpijn eerst stoppen met het gebruik van alle hoofdpijnmedicatie gedurende 2–3 maanden (detoxificatie). Herevalueer na detoxificatie de primaire hoofdpijndiagnose en start zo nodig profylaxe voor episodische migraine of, indien toch sprake is van chronische migraine, met topiramaat of valproïnezuur (in de tweedelijnszorg).

Bij spanningshoofdpijn kan zowel verandering van levensstijl als relaxatie-training effect hebben. Treedt spanningshoofdpijn op, dan kan kortdurend paracetamol of een NSAID gebruikt worden. Wees bij chronische spanningshoofdpijn terughoudend met gebruik van analgetica in verband met medicatieovergebruikshoofdpijn. Profylaxe met amitriptyline is een mogelijke alternatieve behandeling.

Behandel bedplassen (enuresis nocturna) niet-medicamenteus, met gedragstherapeutische maatregelen. Overweeg, alleen bij het ontbreken van alternatieven, incidenteel een kortdurende medicamenteuze behandeling met oraal desmopressine, zoals bij een logeerpartij of (school)kamp.

Overweeg amitriptyline voor de behandeling van bedplassen in de tweedelijnszorg bij onvoldoende effect van alle overige behandelopties.

Offlabel: De behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) is vooral niet-medicamenteus. Alle behandelingen zijn slechts bij een deel van de patiënten effectief. Bij PDS waarbij obstipatie op de voorgrond staat (PDS-C), zijn de medicamenteuze opties het gebruik van laxantia en bij onvoldoende effect linaclotide. Bij PDS waarbij diarree op de voorgrond staat (PDS-D), zijn de medicamenteuze opties volumevergrotende laxantia en als symptomatische behandeling een onderhoudsdosering met loperamide. Bij PDS waarbij pijnklachten op de voorgrond staan, kunnen paracetamol en pepermuntolie worden overwogen. Bij alle vormen van PDS kan als laatste stap bij uitzondering een antidepressivum worden overwogen, naast de psychologische behandeling van een eventuele onderliggende stemmingsstoornis.

Advies

De initiële behandeling van depressieve klachten bestaat uit voorlichting. Bij een depressie ook uit dagstructurering, activiteitenplanning en een kortdurende psychologische behandeling. Start in de eerstelijnszorg alleen een antidepressivum bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit én als er een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat. Bij (jong)volwassenen zijn de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline voorkeursmiddelen; bij ouderen zijn dit citalopram of sertraline. Switch bij onvoldoende of geen respons naar een andere SSRI van voorkeur. Bij goede respons de behandeling ten minste 6 maanden (ten minste 1 jaar bij recidief depressie) voortzetten na bereiken van remissie. Bouw daarna het antidepressivum af.

Start in de tweedelijnszorg (basis gegeneraliseerde GGZ of gespecialiseerde GGZ) eventueel met een tricyclisch antidepressivum (TCA), een SSRI, een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), bupropion, mirtazapine of vortioxetine. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur.

Bij de TCA’s gaat de voorkeur uit naar een middel waarmee veel ervaring is opgedaan: amitriptyline, nortriptyline, imipramine en (bij een comorbide angststoornis) clomipramine.

De plaats van een antidepressivum bij de behandeling van een depressieve episode van een bipolaire stoornis is in algemene zin controversieel vanwege relatief weinig bewijs voor effectiviteit. Als een antidepressivum wordt toegevoegd, hebben SSRI’s (uitgezonderd paroxetine) en bupropion de voorkeur. Het toevoegen van een serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) (uitgezonderd imipramine) pas overwegen als andere antidepressiva niet effectief zijn gebleken. Antidepressiva kunnen een manie uitlokken. Voor de standaardbehandeling van een bipolaire stoornis, zie Bipolaire stoornis.

Indicaties

Volwassenen

• ernstige depressie;
• neuropatische pijn, incl. (diabetische) polyneuropathie;
• profylaxe van chronische spanningshoofdpijn (CTTH);
• profylaxe van migraine;
• offlabel: prikkelbaredarmsyndroom.

Kinderen

• enuresis nocturna (bedplassen) bij kinderen ≥ 6 jaar, wanneer organische oorzaken (zoals spina bifida) zijn uitgesloten en bij afwezigheid van respons bij alle andere (niet-medicamenteuze/medicamenteuze) behandelingen.

Gerelateerde informatie

• bedplassen
• bipolaire stoornis
• depressie
• migraine, onderhoudsbehandeling volwassenen
• neuropathische pijn
• prikkelbaredarmsyndroom
• spanningshoofdpijn

Indicaties

Depressie, vooral met vitale kenmerken.

Gerelateerde informatie

• bipolaire stoornis
• depressie

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Tricyclische antidepressiva van tdm-monografie.org (van NVZA).

Overweeg een ECG vóór start van de behandeling, vooral bij ouderen en bij bestaande cardiovasculaire aandoeningen.

Bij enuresis nocturna (bedplassen): sluit QT-verlenging uit middels een ECG, vóór de start van de behandeling. Bij langdurige behandeling is elke 3 maanden medische herevaluatie noodzakelijk.

Niet alle doseerschema's kunnen worden bereikt met de beschikbare sterkten. Kies de juiste sterkte voor de dosisverhogingen.

Pas bij CYP2D6-polymorfisme zo nodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.

Zie voor informatie over overschakelen van en naar andere antidepressiva de switchtabel van psychiatrienet.nl.

Zie voor informatie over geleidelijk afbouwen het multidisciplinaire document, via Afbouwen overige antidepressiva (2023). De Praktische toelichting ‘Afbouwen overige antidepressiva’ geeft een handig overzicht van de afbouwstappen.

Wees voorzichtig met de combinatie met sterke CYP2D6-remmers; overweeg afhankelijk van de individuele respons van de patiënt en aan de hand van de plasmaspiegel een lagere dosis amitriptyline. Combinatie met terbinafine is gecontra-indiceerd. Zie ook de rubriek Interacties.

Bij een licht tot matig verminderde leverfunctie voorzichtig doseren en zo mogelijk de plasmaspiegel bepalen. Bij ernstige leverfunctiestoornis is gebruik gecontra-indiceerd.

Bij een verminderde nierfunctie is een dosisaanpassing niet nodig.

Toediening: De tabletten heel doorslikken met water.

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Tricyclische antidepressiva van tdm-monografie.org.

Zie voor informatie over overschakelen van en naar andere antidepressiva de switchtabel van psychiatrienet.nl.

Zie voor informatie over geleidelijk afbouwen het multidisciplinaire document, via Afbouwen overige antidepressiva (2023). De Praktische toelichting ‘Afbouwen overige antidepressiva’ geeft een handig overzicht van de afbouwstappen.

Toediening: Tabletten heel doorslikken met voldoende vloeistof.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): anticholinerge effecten (zoals droge mond, misselijkheid, obstipatie, accommodatiestoornis, palpitaties en tachycardie), (orthostatische) hypotensie. Gewichtstoename, sedatie, slaperigheid, duizeligheid, hoofdpijn, tremor, spraakaandoening (dysartrie). Verstopte neus, overmatige transpiratie, agressie.

Vaak (1-10%): cardiovasculaire afwijkingen (bv. geleidingsstoornis, ventriculaire disfunctie, atrioventriculair blok, abnormaal ECG zoals verlengd QT- en QRS-complex). Concentratiestoornis, smaakstoornis, paresthesie, ataxie, verwardheid, agitatie, onrust. Vermoeidheid, dorst. Verminderde libido, erectiestoornis. Mydriase, mictiestoornissen, hyponatriëmie.

Soms (0,1-1%): verhoogde intraoculaire druk, convulsie, oorsuizen. Hypertensie, verergering van hartfalen, andere aritmieën, flauwvallen. Braken, diarree, leverinsufficiëntie (waaronder cholestase). Tongoedeem, gezichtsoedeem, huiduitslag, urticaria. (Hypo)manie, angst, slapeloosheid, nachtmerries. Galactorroe, urineretentie.

Zelden (0,1-0,01%): verminderde eetlust, vergroting speekselklieren, paralytische ileus, gewichtsafname. Geelzucht, stijging levertransaminasewaarden en alkalische fosfatase. Beenmergdepressie, agranulocytose, trombocytopenie, leukopenie, eosinofilie. Suïcidaal gedrag, delier (bij ouderen), hallucinaties (m.n. bij schizofrenie). Alopecia, gynaecomastie, fotosensibilisatie, koorts.

Zeer zelden (< 0,01%): Cardiomyopathie, 'torsade de pointes', acathisie, polyneuropathie. Alveolitis, Löffler-syndroom. Acuut glaucoom. Na start behandeling of na dosisverhoging, syndroom dat lijkt op antipsychotisch maligne syndroom (spierstijfheid, koorts, tachycardie, tremor).

Verder zijn gemeld: Myocardinfarct, myocarditis door overgevoeligheid, syncope, hyperthermie. Abnormaal EEG, coma, perifere neuropathie, myoclonus, extrapiramidale stoornis, dysartrie, expressieve afasie, beroerte. Droge ogen. Ontsteking van het mondslijmvlies, opgezette oorspeekselklier, zwarte tong, buikpijn, anorexie, hiatus hernia, cholestase, hepatitis. Jeuk, purpura, kaalheid. Ejaculatiestoornis, orgasmestoornis bij vrouw, testiculaire zwelling, urethradilatatie, ureterdilatatie, pollakisurie, SIADH. Asthenie, oedeem, veranderd bloedglucose. Agitatie, rusteloosheid, desoriëntatie, wanen, paranoia. Bij gebruik van SSRI's en TCA's neemt, vooral bij een leeftijd > 50 jaar, de kans op botfracturen toe.

Bij enuresis nocturna (bedplasssen) zijn de meest frequente bijwerkingen: slaperigheid, anticholinerge effecten, lichte transpiratie en jeuk.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (≥ 10%): slaperigheid, duizeligheid, hoofdpijn, tremor, myoclonus. Droge mond. Vermoeidheid.

Vaak (1-10%): slaapstoornis, nachtmerries, depressie, rusteloosheid, agressie, (hypo)manie. Sedatie, concentratiestoornis, geheugenverlies, dysartrie, paresthesie. Wazig zien, accomodatiestoornis. Sinustachycardie, hartkloppingen, opvliegers, orthostatische hypotensie. Misselijkheid, braken, buikklachten, obstipatie. Mictiestoornis, potentiestoornis. Verhoogde eetlust, gewichtstoename. Spierzwakte. Allergische dermatitis, huiduitslag, urticaria, fotosensibilisatie, hyperhidrose. Koorts. ECG-afwijkingen (zoals ST-verandering, T-golfverandering).

Zelden (0,01-0,1%): nervositeit, verwardheid, hallucinaties (vooral bij ouderen), delier, convulsies, ataxie, acathisie. Diarree. Hypertensie, aritmie. Afwijkende leverfunctiewaarden.

Zeer zelden (< 0,01%): psychose, depersonalisatie. Dyskinesie, syncope, dysgeusie, afwijkende coördinatie. Neiging tot vallen. Tinnitus. Tandcariës, stomatitis. Neuscongestie, allergische alveolitis, bronchospasmen. Prikkelgeleidingstoornis (zoals AV-blok, verwijding QRS-complex, PQ-verandering, QT-verlenging), ventrikeltachycardie, ventrikelfibrilleren, 'torsade-de-pointes'. Borsthypertrofie, galactorroe. Hepatitis. Urineretentie, syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). Jeuk, erythema multiforme, cutane vasculitis, syndroom van Stevens-Johnson, toxische epidermale necrolyse, alopecia. Oedeem (lokaal of gegeneraliseerd). Leukopenie, agranulocytose, eosinofilie, trombocytopenie, purpura. Afwijkend EEG.

Verder zijn gemeld: suïcidale gedachten en suïcidaal gedrag.

Bij ouderen komen cardiale, neurologische en psychiatrische bijwerkingen vaker voor. Na plotseling staken de volgende symptomen optreden: ernstige hypotensie, hoofdpijn, slapeloosheid, angst, misselijkheid, braken, buikpijn, diarree.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Amitriptyline is vooral een substraat voor CYP2D6 en CYP2C19.

Gecontra-indiceerd

Gelijktijdig gebruik van amitriptyline met MAO-remmers (niet-selectieve en selectieve MAO-A (moclobemide) en MAO-B (selegiline)), in verband met risico van het serotonine-syndroom met o.a. agitatie, verwardheid, tremor, hyperthermie en myoclonus.

Behandeling met amitriptyline pas beginnen 14 dagen na de laatste gift van een irreversibele niet-selectieve MAO-remmer en minimaal één dag na de laatste gift van de reversibele MAO-remmer moclobemide. De MAO-remmer pas starten na 14 dagen na staken van amitriptyline.

Niet aanbevolen

Gelijktijdig gebruik met sympathicomimetica waaronder adrenaline, isoprenaline, noradrenaline en fenylefrine, kan de cardiovasculaire effecten versterken.

TCA's verminderen de bloeddrukverlagende werking van centraal werkende antihypertensiva zoals methyldopa en clonidine.

Wees voorzichtig met de combinatie met andere geneesmiddelen die het QT–interval verlengen zoals amiodaron, kinidine, disopyramide, sotalol, domperidon, sommige antipsychotica (vooral pimozide en sertindol), methadon, macrolide antibiotica, fluorchinolonen, enkele antimycotica, selectieve serotonine 5HT₃- receptorantagonisten (granisetron, ondansetron). Wees ook voorzichtig bij het gelijktijdig toedienen van geneesmiddelen die de elektrolytenhuishouding verstoren (zie ook de rubriek Waarschuwingen en Voorzorgen).

TCA's versterken het effect van anticholinergica op het oog, het centraal zenuwstelsel, de darmen en de blaas. Ook is er meer kans op hyperpyrexie, vooral bij warm weer. Bij enuresis nocturna amitriptyline niet gelijktijdig gebruiken met een anticholinergicum.

Antimycotica: onder andere fluconazol (een CYP2C9-remmer) en terbinafine (een CYP2D6-remmer) verhogen de plasmaspiegels en daarmee toxiciteit van TCA's. Syncope en 'torsade de pointes' zijn gemeld.

Gelijktijdig gebruik met serotonerge geneesmiddelen, zoals SSRI's SNRI's, TCA's, bepaalde opioïden (zoals buprenorfine) verhoogt het risico op het serotoninesyndroom, wat levensbedreigend kan zijn. Bij gelijktijdig gebruik, met name bij de start en bij elke dosisverhoging, de patiënt nauwlettend controleren op veranderingen in mentale status, autonome instabiliteit, neuromusculaire abnormaliteiten en gastro-intestinale symptomen.

Gelijktijdig gebruik met tramadol vermeerdert de kans op insulten en het serotoninesyndroom.

Gelijktijdig gebruik met de sterke CYP1A2-remmer fluvoxamine kan de plasmaconcentraties van amitriptyline verhogen.

Overige interacties

Gelijktijdig gebruik met valproïnezuur kan de plasmaconcentratie van amitriptyline verhogen; klinische monitoring is aanbevolen.

De werking van alcohol, barbituraten en andere centraal dempende stoffen kan worden versterkt. Er is bij de aanwezigheid van ethanol een toename van de vrije plasmaconcentraties van amitriptyline en nortriptyline gemeld.

Gelijktijdig gebruik met antipsychotica kan de convulsiedrempel verlagen, het kan nodig zijn om de dosering van deze middelen aan te passen.

Elektroconvulsieve therapie kan risico's van de behandeling vergroten.

Anesthetica kunnen bij gelijktijdig gebruik met tri-/tetracyclische antidepressiva het risico op aritmieën en hypotensie verhogen. Zo mogelijk wordt dit geneesmiddel enkele dagen voor een operatie gestaakt. In het geval van een spoedoperatie dient de anesthesist te worden ingelicht dat de patiënt hiermee wordt behandeld.

CYP2D6-remmers, waaronder bepaalde antipsychotica, SSRI's, β-blokkers en antiaritmica kunnen een aanzienlijke toename in de plasmaconcentraties veroorzaken. Voorbeelden van sterke CYP2D6-remmers zijn onder meer bupropion, fluoxetine, paroxetine en kinidine. Overweeg om bij gelijktijdige toediening met sterke CYP2D6-remmers de TCA-plasmaspiegels te meten. Wees voorzichtig met gelijktijdig gebruik van duloxetine (een matige CYP2D6-remmer).

Overige CYP-remmers zoals cimetidine, methylfenidaat en calciumkanaalblokkers (bv. diltiazem en verapamil) kunnen de plasmaspiegels van TCA's en daarmee de toxiciteit verhogen. Klinisch significante interacties zijn te verwachten bij gelijktijdig gebruik van sterke CYP3A4-remmers, zoals ketoconazol, itraconazol en ritonavir.

CYP-inductoren zoals rifampicine, fenytoïne, barbituraten, carbamazepine en sint-janskruid (Hypericum perforatum) kunnen door verhoogde metabolisme van TCA's leiden tot lagere plasmaspiegels en verminderde reactie op TCA's.

Interacties

Algemene informatie:

Maprotiline is een substraat van CYP2D6 en in zekere mate van CYP1A2.

Gecontra-indiceerd:

Gelijktijdig gebruik van én gebruik binnen 2 weken na gebruik van MAO-remmers.

Invloed van andere middelen op maprotiline:

De plasmaspiegel van propranolol, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, citalopram kan sterk toenemen, waarschijnlijk door remming van CYP2D6 en/of CYP1A2; dosisaanpassing kan noodzakelijk zijn. Enzyminducerende stoffen zoals barbituraten en carbamazepine kunnen de plasmaspiegel van maprotiline verlagen. Cimetidine kan mogelijk de plasmaspiegel doen stijgen; dosisaanpassing kan noodzakelijk zijn. Comedicatie met antipsychotica (bv. fenothiazinen, risperidon) kan de plasmaspiegel van maprotiline verhogen en de convulsiedrempel verlagen. Schildklierhormonen versterken de werking.

Invloed van maprotiline op andere middelen:

De werking van alcohol en andere centraal dempende stoffen kan worden versterkt. De cardiovasculaire werking van sympathicomimetica (zoals (nor)adrenaline, efedrine, lokaal anesthetica of methylfenidaat) en de activiteit van parasympathicolytica kunnen worden versterkt. De effecten van anticholinergica (fenothiazinederivaten, antiparkinsonmiddelen, atropine, antihistaminica) kunnen worden versterkt. De serumconcentratie van fenytoïne kan verhoogd zijn. Een verminderd antihypertensief effect van clonidine kan optreden, met kans op rebound-hypertensie.

Klasse I-anti-aritmica, β-blokkers en calciumantagonisten, met name verapamil, hebben een potentiërend effect op de AV-geleidingstijd en negatieve inotropie. Bij combinatie met klasse I-anti-aritmica en diuretica is controle van de kaliumspiegel aangewezen vanwege een te verwachten verlenging van de QT-tijd.

Zwangerschap

Amitriptyline en de actieve metaboliet nortriptyline passeren de placenta.

Teratogenese: Ruime ervaring met amitriptyline tijdens de zwangerschap wijst niet op een toegenomen kans op aangeboren afwijkingen.

Farmacologisch effect: Bij langdurig gebruik tot aan de partus kunnen, meestal in de loop van de eerste dagen, neonatale onthoudingsverschijnselen optreden (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen). Soms vertoond de neonaat anticholinerge verschijnselen (urineretentie, obstipatie). Er is onvoldoende bekend over lange-termijneffecten bij het kind na gebruik van een TCA tijdens de zwangerschap.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt in het 1^e en 2^e trimester, er is een mogelijk risico bij gebruik in het 3^e trimester. Het niet behandelen van een depressie tijdens de zwangerschap kan nadelige gevolgen hebben voor moeder en kind, zoals vroeggeboorte of een te laag geboortegewicht. Het abrupt staken of switchen van een antidepressivum tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. In verband met veranderende farmacokinetiek in de zwangerschap is het aan te raden om regelmatig plasmaspiegels te bepalen. In het 2^e en met name het 3^e trimester kunnen de plasmaspiegels dalen en is dosisverhoging misschien noodzakelijk. Wees alert op toxische of onthoudingsverschijnselen bij de pasgeborene.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, onvoldoende gegevens.

Farmacologisch effect:Bij langdurig gebruik tot aan de partus kunnen, meestal in de loop van de eerste dagen, neonatale onthoudingsverschijnselen optreden (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen). Soms vertoond de neonaat anticholinerge verschijnselen (urineretentie, obstipatie). Er is onvoldoende bekend over lange-termijneffecten bij het kind na gebruik van een TCA tijdens de zwangerschap..

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Het abrupt staken of switchen van een antidepressivum tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. Het niet behandelen van een depressie tijdens de zwangerschap kan nadelige gevolgen hebben voor moeder en kind, zoals vroeggeboorte of een te laag geboortegewicht. In verband met veranderende farmacokinetiek in de zwangerschap is het aan te raden om regelmatig plasmaspiegels te bepalen. In het 2e en met name het 3e trimester kunnen de plasmaspiegels dalen en is dosisverhoging misschien noodzakelijk. Wees alert op toxische of onthoudingsverschijnselen bij de pasgeborene.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden (amitriptyline, nortriptyline), overeenkomend met 0,6-1% van de maternale dosis.

Farmacologisch effect: Er is één melding geweest van ernstige sedatie en slecht drinken bij de zuigeling bij een dosering van slechts 10 mg/dag. Met alle psychofarma is onvoldoende ervaring opgedaan om een uitspraak te kunnen doen over effecten op lange termijn.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. De voorkeur gaat uit naar monotherapie in zo laag mogelijke dosering. Controleer voor de zekerheid de zuigeling de eerste weken op slecht slapen, sufheid, geïrriteerdheid, veel huilen, slecht drinken en slecht groeien.

Overige: De periode na de bevalling zijn vrouwen extra gevoelig voor psychische stoornissen; 10-15% van de vrouwen krijgt een post partum-depressie. Het gebruik van antidepressiva hoeft geen reden te zijn om met het geven van borstvoeding te stoppen. Bij gelijktijdig gebruik van psychofarmaca en het geven van borstvoeding, gaat de voorkeur gaat uit naar monotherapie in een zo laag mogelijke dosering. Met alle antidepressiva is onvoldoende ervaring opgedaan om een uitspraak te kunnen doen over de effecten op de lange termijn.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja.

Farmacologisch effect: Over maprotiline zijn onvoldoende gegevens bekend om een uitspraak te kunnen doen over de mogelijke risico’s.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

Overige: Controleer bij gebruik voor de zekerheid de zuigeling de eerste weken op slecht slapen, sufheid, geïrriteerdheid, veel huilen, slecht drinken en slecht groeien.De periode na de bevalling zijn vrouwen extra gevoelig voor psychische stoornissen; 10-15% van de vrouwen krijgt een post partum-depressie. Het gebruik van antidepressiva hoeft geen reden te zijn om met het geven van borstvoeding te stoppen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• overgevoeligheid voor tricyclische antidepressiva;
• recent myocardinfarct, hartblokkade, hartritmestoornis, coronaire insufficiëntie;
• ernstige leverfunctiestoornis.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Contra-indicaties

• (kruis)overgevoeligheid voor andere tri- en tetracyclische antidepressiva;
• acuut myocardinfarct;
• hartgeleidingsstoornis, inclusief Lange-QT-syndroom.

Waarschuwingen en voorzorgen

Comorbiditeit: Wees terughoudend bij cardiale aandoeningen, vasculaire aandoeningen, hypotensie, epilepsie, paranoïde symptomen, paralytische ileus, urineretentie, prostaathypertrofie, pylorusstenose, hyperthyroïdie, behandeling met schildkliermedicatie, lever- en nierfunctiestoornis.

Een hartritmestoornis (waaronder QT-verlenging) en ernstige hypotensie komen relatief vaak voor bij hoge dosering. Ze kunnen zich ook voordoen bij een normale dosering bij reeds bestaande hartaandoeningen. Regelmatige controle van de bloeddruk is nodig. Vóór aanvang van de behandeling een ECG overwegen om een lang-QT-syndroom uit te sluiten (bij behandeling van enuresis nocturna standaard uitvoeren). Wees voorzichtig bij risicofactoren voor QT-verlenging zoals hypocalciëmie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, relevante hartziekte, bradycardie, comedicatie met geneesmiddelen die QT-interval verlengen en congenitaal of verworven QT-verlenging; wees extra voorzichtig bij ouderen, omdat bij hen sprake kan zijn van pro-aritmische aandoeningen. Ook bij hyperthyroïdie of bij gebruik van schildkliermedicatie kan een hartritmestoornis voorkomen. Zie voor andere interacties die een hartritmestoornis kunnen geven de rubriek Interacties. Bij aanwezigheid van niet te behandelen risicofactoren regelmatig elektrolyten controleren en ECG beoordelen. Informeer naar plots overlijden van jonge familieleden, omdat dit een indicatie kan zijn van een aangeboren verlengde QT-tijd.

Er is een groter suïciderisico in het vroege stadium van herstel. Bij suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten in de voorgeschiedenis, evenals bij patiënten jonger dan 25 jaar is extra controle aangewezen, met name in de eerste weken van de therapie (als het middel nog onvoldoende effectief is) en na dosisaanpassingen. De patiënt dient daarnaast niet over grote hoeveelheden antidepressiva te kunnen beschikken. Bij verergering van de aandoening, bij suïcidale neigingen of andere psychiatrische symptomen overwegen om de therapie te wijzigen. Patiënten (en zorgverleners) moeten op de hoogte worden gebracht om onmiddellijk medisch advies in te winnen als dergelijke symptomen zich voordoen. TCA's niet gebruiken voor depressie bij personen < 18 jaar; studies hebben geen gunstig effect van TCA's laten zien in deze leeftijdsgroep, en suïcidaliteit en vijandig gedrag kwamen vaker voor.

Bij een manisch-depressieve patiënt kan een verschuiving naar een manische fase optreden. Indien dit gebeurt, de behandeling met amitriptyline staken.

Pupildilatatie kan een aanval van acuut glaucoom uitlokken bij patiënten met een zeldzame oogafwijking, zoals een ondiepe voorste oogkamer of een nauwe kamerhoek.

Bij enuresis nocturna niet gebruiken bij kinderen < 6 jaar. Bij deze indicatie vóór de start van de behandeling met amitriptyline lang-QT syndroom door middel van een ECG uitsluiten. Tevens amitriptyline niet combineren met een anticholinergicum. Ook bij enuresis nocturna kan gebruik van amitriptyline leiden tot suïcidale gedachten/gedrag; dan dezelfde voorzorgen nemen zoals beschreven onder de alinea 'Suïcide'

Elektroconvulsieve therapie kan de risico's van de behandeling vergroten.

Wees voorzichtig bij ouderen vanwege een verhoogde gevoeligheid voor orthostatische hypotensie, anticholinerge en cardiovasculaire bijwerkingen. Vanwege meer kans op cariës is gebitscontrole aangewezen.

De dosering langzaam afbouwen om onthoudingsverschijnselen zoals hoofdpijn, malaise, misselijkheid, prikkelbaarheid en slaapstoornissen te voorkomen.

Depressie en amitriptyline zelf beïnvloeden de glucosespiegel. Een aanpassing van antidiabetische medicatie kan nodig zijn.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Waarschuwingen en voorzorgen

Controles

Controleer regelmatig de lever- en nierfunctie bij langdurig gebruik.

Controleer regelmatig de hartfunctie en ECG bij ouderen en bij cardiovasculaire aandoeningen, vooral bij hooggedoseerd en langdurig gebruik.

Controleer regelmatig de bloeddruk bij orthostatische hypotensie.

Controleer regelmatig de bloedglucosewaarden bij diabetespatiënten.

Controleer bij optreden van keelpijn, koorts en symptomen van influenza tijdens de behandeling het bloedbeeld, vanwege de kans op agranulocytose.

Overige waarschuwingen

Anesthesie: Voordat lokale of algehele anesthesie wordt toegepast, moet de anesthesist op de hoogte worden gesteld van het gebruik van maprotiline.

Comorbiditeit: Wees extra voorzichtig bij epilepsie en verlaagde convulsiedrempel, acute manie, delirium, verhoogde intra-oculaire druk, nauwe-kamerhoekglaucoom, contactlensdragers, pylorusstenose, ernstige onbehandelde hypo- of hypertensie, cardiovasculaire aandoeningen (zoals ritmestoornissen, geleidingsstoornissen en ischemische hartziekten), ernstige lever- en nierfunctiestoornis, paralytische ileus, prostaathypertrofie, urineretentie, hematopoëtische stoornissen, metabole aandoeningen (zoals hyperthyroïdie, diabetes mellitus), acute intoxicatie met alcolhol, opioïden, hypnotica en psychoactieve middelen en gelijktijdige behandeling met elektroconvulsietherapie. Epileptische insulten zijn ook bij patiënten zonder voorgeschiedenis van epilepsie waargenomen. Bij hyperthyroïdie kunnen cardiovasculaire bijwerkingen worden verergerd.

Suïciderisico: Bij suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten in de voorgeschiedenis, evenals bij patiënten < 25 jaar is extra controle aangewezen, met name in de eerste weken van de therapie (als het middel nog onvoldoende effectief is) en na dosisaanpassingen. Er is een groter suïciderisico in het vroege stadium van herstel. De patiënt dient daarnaast niet over grote hoeveelheden antidepressiva te kunnen beschikken. Bij verergering van de aandoening, bij suïcidale neigingen of andere psychiatrische symptomen overwegen om de therapie te wijzigen. Patiënten (en zorgverleners van patiënten) moeten op de hoogte worden gebracht om onmiddellijk medisch advies in te winnen als dergelijke symptomen zich voordoen. TCA's niet gebruiken voor depressie bij personen < 18 jaar; studies hebben geen gunstig effect van TCA's laten zien in deze leeftijdsgroep, en suïcidaliteit en vijandig gedrag kwamen vaker voor.

Psychiatrische effecten: Een onderliggende psychose of manie kan verergeren.

Tandheelkundige effecten: Vanwege een meer kans op cariës is gebitscontrole aangewezen.

Gastro-enterale effecten: Bij het optreden van obstipatie moet een geschikte behandeling worden gekozen om een paralytische ileus te voorkómen.

Afbouwen: Bij staken de behandeling geleidelijk afbouwen. Plotseling staken kan leiden tot ernstige hypotensie.

Onderzoeksgegevens: De veiligheid en werkzaamheid van maprotiline zijn niet vastgesteld bij kinderen < 18 jaar.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Symptomen

Mydriase, urineretentie, droge slijmvliezen, verminderde darmmotiliteit, ernstige hypotensie, hyponatriëmie, hypokaliëmie, convulsies, ademhalingsdepressie, ernstige aritmieën, cardiale shock, metabole acidose en coma. Tijdens postmarketingsurveillance en in de literatuur zijn gevallen gemeld waarin het Brugada-syndroom aan het licht is gekomen en zijn Brugada-ECG-patronen gezien bij overdosering. Kinderen zijn met name gevoelig voor coma, cardiotoxiciteit, ademhalingsdepressie, insulten, hyponatriëmie, lethargie, sinustachycardie, sufheid, misselijkheid, braken en hyperglykemie. Verandering in het ECG is een belangrijke indicator voor toxiciteit.

Zie voor meer symptomen en behandeling toxicologie.org/tricyclische antidepressiva en vergiftigingen.info.

Overdosering

Symptomen

treden gewoonlijk binnen 4 uur na inname op en bereiken na 24 uur een maximum; door vertraagde absorptie (anticholinerg effect) en enterohepatische kringloop kan patiënt 4–6 dagen in gevaar blijven. Hartafwijkingen en neurologische stoornissen zijn de belangrijkste complicaties. Verder: koorts, ademhalingsdepressie en coma. Bij kinderen moet elke inname, onafhankelijk van de hoeveelheid, worden beschouwd als ernstig en mogelijk fataal.

Therapie

Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling de stofmonografie op vergiftigingen.info en toxicologie.org/TCA.

Eigenschappen

Tricyclisch antidepressivum (TCA) met sterk antihistaminerge en sterk anticholinerge werking. Het remt de synaptische heropname van noradrenaline en serotonine in de hersenen, wat waarschijnlijk een rol speelt in de antidepressieve werking. Tevens matig-sterke α₁-blokkerende werking.

Amitriptyline heeft ook een blokkerend effect op de natrium-, kalium- en NMDA-ionkanalen, zowel op centraal niveau als in het ruggenmerg. Dit induceert het pijnstillende effect bij de behandeling van neuropathische pijn, profylaxe van chronische spanningshoofdpijn en profylaxe van migraine.

Bij opvallend weinig werkzaamheid kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.

Werking: de antidepressieve en analgetische effecten meestal na 2–4 weken; bij enuresis nocturna al in de eerste dagen.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Wordt met een aantal fundamentele eigenschappen van de tricyclische antidepressiva (TCA's) ingedeeld bij de TCA's. Maprotiline is een krachtige en selectieve remmer van de heropname van noradrenaline. Verder heeft het een sterke affiniteit tot de α₁-adrenoreceptoren, een antihistaminerge werking en een matig anticholinerg effect. Werking: na 1–2 weken merkbaar.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

amitriptyline hoort bij de groep tricyclische antidepressiva.

• clomipramine (N06AA04) Vergelijk
• dosulepine (N06AA16) Vergelijk
• imipramine (N06AA02) Vergelijk
• maprotiline (N06AA21) Vergelijk
• nortriptyline (N06AA10) Vergelijk

Groepsinformatie

maprotiline hoort bij de groep tricyclische antidepressiva.

• amitriptyline (N06AA09) Vergelijk
• clomipramine (N06AA04) Vergelijk
• dosulepine (N06AA16) Vergelijk
• imipramine (N06AA02) Vergelijk
• nortriptyline (N06AA10) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• tricyclische antidepressiva

Indicaties

• bedplassen
• bipolaire stoornis
• depressie
• migraine, onderhoudsbehandeling volwassenen
• neuropathische pijn
• prikkelbaredarmsyndroom
• spanningshoofdpijn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• tricyclische antidepressiva

Indicaties

• bipolaire stoornis
• depressie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Geneesmiddelen bij ouderen