COPD, aanvalsbehandeling

Advies

Geef bij een ernstige COPD-longaanval (indien ABCDE-stabiel) salbutamol en bij onvoldoende verbetering ook ipratropium. Geef bij verbetering een orale prednisolonkuur; verhoog de dosering van de luchtwegverwijders en/of pas de toedieningsvorm aan. Geef indien nodig een antibioticumkuur.

Verhoog bij een minder ernstige longaanval de dosering van de luchtwegverwijders. Geef afhankelijk van de mate van dyspneu een orale prednisolonkuur.

Behandelplan

ABCDE-instabiel

Er is sprake van uitputting, cyanose en bewustzijnsdaling.

Bel een ambulance met A1-indicatie

Geef alvast:
- Zuurstof 10–15 L/min (streef naar een saturatie van ≥ 94%).
- Verneveling salbutamol en ipratropium (indien niet beschikbaar: via dosisaerosol met voorzetkamer).
- Breng zo mogelijk een infuusnaald in en spuit door met ten minste 2 ml 0,9% NaCl.
Overweeg (indien voldoende tijd):
- Eénmalig oraal prednisolon of i.v. of i.m. dexamethason
Let op

Wees alert op bijkomend hartfalen, zie ook Hartfalen.

Toelichting

Bij een acute longaanval is ter directe bestrijding van (ernstige) acute dyspneuklachten, afhankelijk van de ernst en de beschikbare toedieningswijze, een SAMA, een SABA of een combinatie van beide geïndiceerd. Als er geschikte vernevelapparatuur beschikbaar is, heeft een combinatiepreparaat om praktische redenen de voorkeur. Het doel is om bij zeer ernstige longaanvallen of instabiliteit een mogelijk additioneel effect te bewerkstelligen, ondanks gebrek aan bewijs hiervoor. Volgens het NHG weegt de mogelijke meerwaarde op tegen het geringe risico op bijwerkingen. Een SABA werkt sneller dan een SAMA; na 90 minuten is er geen verschil.

Het inbrengen van de infuusnaald heeft meer prioriteit dan het toedienen van prednisolon of dexamethason..

ABCDE-stabiel, ernstige COPD-longaanval

Start kortwerkende luchtwegverwijder

Geef eerst:
- salbutamol dosisaerosol (met voorzetkamer) of via verneveling
Geef bij onvoldoende effect ook:
- ipratropium dosisaerosol (met voorzetkamer) of via verneveling
Verwijs bij onvoldoende effect binnen een half uur. Zie toelichting voor meer redenen om te verwijzen.

Ga naar stap 2 bij verbetering.
Toelichting

Verwijs de patiënt ook in geval van:
- onvoldoende verbetering binnen een half uur;
- onvoldoende zorgmogelijkheden thuis;
- ernstige interfererende comorbiditeit;
- bij risicofactoren voor een ernstig beloop:
  - leeftijd ≥ 65 jaar;
  - fors verhoogde ademhalingsfrequentie;
  - eerdere ziekenhuisopname.
Bij verbetering
Geef oraal corticosteroïd
- prednisolon
gedurende 5 dagen.

Herevalueer de volgende dag. Indien nodig de kuur verlengen tot max. 14 dagen.

Ga naar stap 3 bij infectieverschijnselen, kwetsbare ouderen en/of eerdere ernstige longaanvallen waarvoor steeds antibiotica nodig waren.

Let op

Controleer na het geven van een oraal corticosteroïd éénmalig de bloedglucosespiegel bij diabetici, en patiënten waarbij een potentiële hyperglykemie wordt verwacht.

Toelichting

Controleer de oorzaak van de exacerbatie, onderzoek de longen en stel eventueel het beleid bij.
Verhoog de dosis luchtwegverwijders en/of pas toedieningsvorm aan

Verhoog de dosering luchtwegverwijders gedurende de eerste 24 uur (bv. dubbele dosis of hogere frequentie) en/of pas de toedieningsvorm aan (let op de juiste inhalatietechniek).

Overweeg gebruik van een dosisaerosol met voorzetkamer in plaats van poederinhalatie.

Ga naar stap 3 bij infectieverschijnselen, kwetsbare ouderen en/of eerdere ernstige longaanvallen waarvoor steeds antibiotica nodig waren.

Let op

Controleer na het geven van een oraal corticosteroïd ten minste éénmalig de bloedglucosespiegel bij diabetici, en bij patiënten waarbij een hyperglykemie kan worden verwacht.

Toelichting

Controleer de oorzaak van de longaanval, onderzoek de longen en stel eventueel het beleid bij.
Geef antibioticum
- amoxicilline of amoxicilline/clavulaanzuur óf
- doxycycline
Zie voor de behandelcriteria en keuze van het antibioticum de Toelichting 1 2 3 4 5 6.

Controleer bij voorkeur de volgende dag 1.
Toelichting

Omdat matig tot ernstig zieke patiënten het meeste baat hebben bij antibiotica, adviseert het NHG de behandeling van een longaanval met antibiotica te reserveren voor kwetsbare patiënten of patiënten met: ernstig COPD, een voorgeschiedenis van longaanvallen waarvoor steeds antibiotica nodig was, of klinische infectieverschijnselen (temperatuur > 38 °C of algemeen ziekzijn) 1 2. Voor de keuze van het antibioticum verwijst het NHG naar hun Standaard Acuut Hoesten 3. Hierin wordt toegelicht dat amoxicilline het middel van eerste keus is vanwege toenemende resistentie tegen doxycycline en macroliden (richtlijn uit 2011). De keuze van het antibioticum is empirisch en wordt mede bepaald door de vraag of ambulante behandeling mogelijk is. Dit kan volgens het NHG worden ingeschat op basis van risicofactoren voor een ernstig beloop:
- leeftijd ≥ 65 jaar;
- ademhalingsfrequentie ≥ 30/min;
- systolische bloeddruk < 90 mmHg;
- desoriëntatie in tijd, plaats of persoon;
- nierfunctiestoornis en/of risico van een Legionella-infectie.
Onderzoek naar de behandeling van een longaanval van COPD met klinische infectieverschijnselen ontbreekt; de meerwaarde voor antibiotica is onzeker. Volgens het NHG is er is geen overtuigend bewijs dat Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis bij COPD vaak de oorzaak van een pneumonie zijn, de behandeling hoeft volgens het NHG daarom niet specifiek op deze verwekkers gericht te zijn. Er is onvoldoende onderzoek naar de optimale duur van de antibioticakuur. Een duur van 7–10 dagen is volgens het NHG gebruikelijk 1.

SWAB geeft amoxicilline+clavulaanzuur of doxycyline (beide gedurende 7 dagen) aan als mogelijke middelen bij een COPD-longaanval. Volgens de SWAB is de resistentie van H. influenzae voor doxycycline een stuk lager dan voor amoxicilline. Bij een β-lactamallergie noemt SWAB doxycycline (7 d.), claritromycine (7 d.) of azitromycine (3 d.) als mogelijke middelen 5.

De NVALT-richtlijn Diagnostiek en behandeling COPD-longaanval in het ziekenhuis adviseert antibiotica bij patiënten die opgenomen zijn i.v.m. een COPD-longaanval als er klinisch (koorts en sputumconversie) en/of radiologische tekenen zijn van bacteriële infectie. Overweeg antibiotica indien er sprake is van een verlaagd bewustzijn, desoriëntatie, een ademhalingsfrequentie hoger dan 30 per minuut, hoge leeftijd, relevante comorbiditeit, ernstig verlaagd FEV₁. De NVALT adviseert in principe te starten met doxycycline (5–10 dagen), vanwege het resistentiepatroon van H. influenzae in Nederland anno 2016, en indien hiervoor contra-indicaties zijn met amoxicilline+clavulaanzuur, tenzij er gegronde redenen zijn om hier van af te wijken 4.

Zie voor de meest recente resistentiecijfers Nethmap 6.

Minder ernstige COPD-longaanval

Verhoog de dosis luchtwegverwijder en/of pas de toedieningsvorm aan

Verhoog de dosering luchtwegverwijders gedurende de eerste 24 uur (bv. dubbele dosis) en/of pas de toedieningsvorm aan (let op de juiste inhalatietechniek).

Bepaal bij het eerste consult, of na herbeoordeling of een kuur met een oraal corticosteroïd nodig is. Dit is afhankelijk van de mate van dyspneu.

Ga naar stap 2 als er een indicatie voor een oraal corticosteroïd is.
Geef oraal corticosteroïd
- prednisolon
gedurende 5 dagen.

Herevalueer na 2–5 dagen. Indien nodig de kuur verlengen tot max. 14 dagen.

Let op

Controleer na het geven van een oraal corticosteroïd ten minste éénmaal de bloedglucosespiegel bij diabetici en patiënten waarbij een potentiële hyperglykemie kan worden verwacht.

Achtergrond

Definitie

Een COPD-longaanval is een verslechtering van de conditie van de patiënt binnen één of enkele dagen, gekenmerkt door een toename van dyspneu en/of hoesten die groter is dan de normale dagvariabiliteit.

De NHG-Standaard COPD gaat voor longaanvallen uit van de ABCDE-methodiek; een werkwijze waarbij hulp wordt verleend volgens het principe ’treat first what kills first’. ABCDE staat voor ademweg (Airway), ademhaling (Breathing), circulatie (Circulation), het bewustzijn of andere acute neurologische uitval (Disabilities) en omgevingsfactoren (Exposure/environment).

ABCDE-instabiel betekent dat één of meer van bovenstaande klinische parameters afwijkend is. Er is sprake van cyanose, bewustzijnsdaling en/of uitputting. Dit bepaalt samen met de klinische context of er een direct levensbedreigende situatie bestaat.

Als de patiënt ABCDE-stabiel is, is er sprake van een ernstige longaanval bij ≥ 1 van de volgende criteria:

(een toename van de) dyspneu in rust, moeite met uitspreken van een hele zin, niet plat kunnen liggen;
sterk toegenomen ademarbeid, dit uit zich in een hoge ademfrequentie of gebruik van hulpademhalingsspieren;
versnelde hartslag > 100/minuut;
Saturatie: zuurstof < 94% .

Bij een minder ernstige longaanval is er duidelijk toegenomen dyspneu maar ontbreken deze criteria voor een ernstige longaanval.

Uitgangspunten

De behandeling van een COPD-longaanval wordt bepaald door de ernst van het actuele klinische beeld en het effect van eerdere behandeling van longaanvallen. Bij frequente longaanvallen (die behandeld zijn met ten minste twee kuren met prednis(ol)on of één antibioticum per jaar) én zeer adequate coping kan de patiënt in principe zelf starten met medicatie bij een verergering van de symptomen. De huisarts schat de mogelijkheden hiervoor in, aan de hand van de ziektelast en de mate van mantelzorg en zelfmanagement.

Advies

Behandelplan

ABCDE-instabiel

Bel een ambulance met A1-indicatie

ABCDE-stabiel, ernstige COPD-longaanval

Start kortwerkende luchtwegverwijder

Bij verbetering

Geef oraal corticosteroïd

Verhoog de dosis luchtwegverwijders en/of pas toedieningsvorm aan

Geef antibioticum

Minder ernstige COPD-longaanval

Verhoog de dosis luchtwegverwijder en/of pas de toedieningsvorm aan

Geef oraal corticosteroïd

Achtergrond

Definitie

Uitgangspunten

Geneesmiddelen